TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

Anatomía del abdomen

ABDOMEN ANTERIOR  Area entre los rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales y la sínfisis pubiana por
debajo y las líneas axilares anteriores por fuera.

REGIÓN TORACOABDOMINAL  Delimitada anteriormente por el área inferior a la línea trasmamilar, por detrás por el
borde inferior de las escapulas y abajo por la línea inferior que pasa por los rebordes costales. En esta región encontramos:
Diafragma, hígado,bazo y estomago.

FLANCO  Área entre líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercosatal hasta la cresta ilíaca.

DORSO  Área entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las crestas iliacas.

Los flancos y el dorso contienen los órganos retroperitoneales, contienen la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor
parte del duodeno, páncreas, riñones y uréteres, paredes posteriores del colon ascendente y del descendente y componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica.

Este espacio no es evaluado por el Lavado Periotoneal Diagnostico, tampoco visualizado bien con el FAST.

CAVIDAD PELVICA  Rodeada por los huesos pélvicos, contiene: Recto, vejiga,vasos ilíacos y en las mujeres los órganos
reproductivos.

TRAUMA CERARDO

IMPACTO DIRECTO
 Puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y la pelvis
 También deforman órganos tanto huecos como sólidos y pueden producir ruptura hemorragia contaminación por
contenido visceral y peritonitis

CIZALLAMIENTO – LESIONES POR DESACELERACIÓN

 Movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles, a nivel de sus ligamentos de fijación. EJ: laceraciones de hígadoy
bazo, asa de balde en el intestino delgado.

ORGANOS LESIONADOS CON FRECEUNCIA EN PACIENTES QUE SUFREN TRAUMA CERRADO

1. Bazo
2. Hígado
3. Intestino delgado
4. Hematoma retroperitoneal en 15% quienes se somenten a laparotomía
 TRAUMA PENETRANTE
 ARMA BLANCA Y ARMA DE FUEGO POR PROYECTILES DE BAJA VELOCIDAD: Lacera y corta tejidos
 PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD: Trasfieren energía cinética a las vísceras abdominales cavitación temporal
alrededor del trayecto del proyectil

LAS LESIONES POR ARMA BLANCA: Lesionan más comunmente:

 Hígado 40%
 Intestino delgado 30%
 Diafragma 20%
 Colón 15%

ARMA DE FUEGO: Además peuden causar lesiones intrabdominales adicionales debidas a la trayectoria, el efecto de
cavitación y la posibilidad de fragmentación del proyectil. Organos lesionados má sfreceuntemente:
 Intestino delgado 50%
 Colon 40%
 Hígado 30%
 Estructuras vasculares abdomianles25%

EXPLOSIONES: Puede haber lesiones penetrantes , cerradas y lesiones de viseras huecas secundaruias al auemnto de presión
que causa la onda expansiva de la explosión, que pueden manifestarse de forma tardía.

EXAMEN FISICO
1. inspección
2. auscultación
3. percusión
4. palpación
5. estabilidad pelvica
6. examen uretral
7. perineal
8. rectal
9. vaginal
10. gluteos

INSPECCION
 Sangre en meato uretral
 Laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina, recto o región glútea
SUGIEREN FRACTURA PÉLVICA ABIERTA

NOTA: La hipotermia contribuye a la coagulopatía y a la persistencia del sangrado

 AUSCULTACION

Sangre o contenido gastrointestinal puede producir ileo, sin embargo no es especifico ni sensible este hallazgo

PERCUSIÓN Y PALPACIÓN

Buscar signos de irritación peritoneal(bloomberg (+) y defensa involuntaria de la musculatura abdominal)

EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD PÉLVICA

 Hipotensión + inestabilidad del complejo ligamentario posterior

 Evidencia de ruptura de uretra(próstata alta, hemaoma escrotal, sangre en el meato uretral)
 Diferencia en el largo de miembros inferiores
 Rotación del miembro en ausencia de fracturas
 MANIOBRA PARA COMPROBAR INESTABILIDAD MECÁNICA DE LA PELVIS; hallazgos:La hemipelvis inestable se desplaza en
sentido céfalico debido a las fuerzas musculares, y se rota hacia aduera por acción de la gravedad.
Debido a esta rotación externa, es posible cerrar el anillo pelviano empujando las crestas ilíacas hacia adentro a nivel de las
espinas iliacas anterosuperiores, se siente movimiento si se empuja y rota hacia adentro y luego hacia afuera. (MANIOBRA
DE COMPRESIÓN/ELONGACIÓN)

Con la ruptura de los ligamentos posteriores, la hemipelvis afectada puede ser empujada en sentido cefálico, así como
traccionada en sentido caudal. Este movimiento puede sentirse palpando la espina iliaca posterior y la tuberosidad
isquiática mientras se tracciona y empuja la hemipelvis inestable.

 Alteraciones neurológicas
 Heridas abiertas en flancos, periné o recto
 Heridas en vagina sospecha de fractura de pelvis

LA CONFIRMACIÓN DEL DX: Rx AP de pelvis

EXAMEN URETRAL, PERINEAL Y RECTAL

Sangre en meato uretral, equimosis o hematomas en escroto  LESIÓN URETRAL

EXAMEN RECTAL EN TRAUMA CERRADO:

 Tono del esfínter anal

 Integridad de mucosa rectal
 Posición de la próstata si es alta sospecha de trauma uretral
 Identificación de fragmentos oseos

EXAMEN RECTAL EN TRAUMA CERRADO

 Tono de esfínter
 Presencia de sangre  perforación intestinal

NOTA: NO SE DEBE COLOCAR SONDA VESICAL EN LOS PACIENTES CON HEMATOMA PERINEAL O PRÓSTATA ALTA

LAS HERIDAS EN EL GLUTEO PUEDEN ESTAR AFECTADAS HASTA EN 50% ORGANOS INTRAABDOMINALES INCLUYENDO
RECTO

SONDA GASTRICA:

 Alivia dilatación gástrica aguda

 Descomprime estomago antes de efectuar LPD
 Extraer contenido gástrico
 Si hay sangre en contenido gástrico  lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyo sangrado en nasofaringe

SONDA VESICAL
 Aliviar retención urinaria
 Descomprimir vejiga antes del LPD
 Permitir control de débito urinario como indicador de perfusión tisular
 Antes de colocar sonda hay que hacer uretrografia retrograda en: imposibilidad de orinar, fracturas inestables de pelvis,
sange en meato urinario, hematoma escrotal, equimosis perineal, próstata alta

OTROS ESTUDIOS

 RX AP TORAX DE PIE: Excluir neumotórax o hemotorax asociado, neumoperitoneo

 FAST: identifica hemoperitoneo. Las indicaciones son las mismas que para el LPD, identifica taponamiento cardiaco. Se
obtiene imágenes de:
o Fosa hepatorrenal
o Fosa explenorrenal
o Pelvis
o Fondo de saco de Douglas
 LAVADO PERITONEAL DX: Detecta sangrado intra´peritoneal se usa en trauma cerrado compensado o descompensado si no
se dispone de TAC o ECO en los cerrados.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LPD
o Cirugías abdominales previas
o Obesidad mórbida
o Cirrosis avanzada
o Coagulopatía previa

EN PACEINTES CON ALTERACIONES HEMODINAMICAS CON ASPIRACÓN DE SANGRE A TRAVÉS DEL CATETER O DE
CONTENIDO INTESTINAL, FIBRAS VEGETALES O BILIS ES INDICACIÓN DE LAPAROTOMIA.

LUEGO SE ENVIA EL LIQUIDO A LABORATIOR ES POSITIVO SI:

- >100.000 GLOBULOS ROJOS MM3

- >500 LEUCOS MM3
- TINCIÓN POSITIVA DE GRAM PARA BACTERIAS
 TAC: Ptes estables + sin indicación aparente de laparotomía de emergencia. Dx lesiones de órganos retroperitoneales,
pelvianos más que el FAST y LPD
 Uretrografia: Lesion uretral
 Cistografia: Lesión vesical

NOTA: EN LA MAYORÍA DE LAS LESIONES ABDOMINALES POR ARMA DE FUEGO ESTÁ INDICADA LA LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA, YA QUE , CUANDO EXISTE PENETRACIÓN DEL PERITONEO, LA INCIDENCIA DE UNA LESIÓN
INTRAPERITONEAL IMPORTANTE SE ACERCA AL 98%.

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA EN PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN:

 Alteración hemodinámica
 Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria trasperitoneal
 Signos de irritación peritoneal
 Signos de penetración de la fascia

HERIDAS TORACOABDOMINALES: Pte asintomático con posible lesión en diafragma y estructuras abdominales superiores
se deben hacer exámenes físicos seriados, Rx torax seriadas, toracoscopia, laparoscopia y TAC para las heridas en el lado
derecho.

EXPLORACIÓN LOCAL DE LAS HERIDAS Y EXAMEN FISICO ABDOMINAL SERIADO.

55 a 60% de ptes con heridas por arma blanca que penetran el peritoneo anterior tienen alguno de estos hallazgos:

 Hipotensión
 Peritonitis Laparotomía de
 Evisceración de epiplón o intestino delgado urgencia

Opciones dx para pacientes relativamente asintomáticos (dolor en sitio de herida):

 Exámenes físicos seriados durante 24 h: índice de certeza 94Lavado peritoneal dx : índice de certeza > 96% cuando se usan
parámetros célulares
 Laparoscopia dx: confirma o excluye la penetración peritoneal

Un FAST (-) no excluye la posibilidad de lesión intraabdominal significativa que produzca volúmenes pequeños de líquidos.

EXAMEN FÍSICO SERIADO VS TAC CON CONTRASTE DOBLE (oral e intravenoso) O TRIPLE (oral, iv, rectal)

EXAMEN FISICO TAC

%, Se ve que los pacientes en principio sin asintomáticos
-Valora
y luego
mejor el segmento retroperitoneal
sintomáticos -Brinda un dx más temprano
-A los pacientes a quienes por los hallazgos se ha dado de alta hay que
hacerles seguimientos por el riesgo bajo de lesiones no detectadas
-hay que observar a los pacientes 24h

En lesiones de zonas de flanco y región lumbar además de el examen físico y la TAC un LPD también puede ser usado como
prueba de evaluación temprana. UN LPD POSITIVO ES INDICACIÓN DE REALIZACIÓN DE LAPAROTOMIA DE URGENCIA.

¿EN QUE PACIENTES SE JUSTIFICA LA LAPAROTOMIA?

 Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal
 Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
 Hipotensión con herida abdominal penetrante
 Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retro peritoneo visceral/vascular
 Evisceración
 Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
 Peritonitis
 Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
 TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la vejiga, lesión del pedículo renal o
lesión parenquimatosa visceral grave, después de trauma abdominal cerrado o penetrante

ORGANOS INVOLUCRADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

 Hígado
 Riñones
 Bazo

EL USO INCORRECTO DEL CINTURON AUMENTA:

 Perforación de víscera hueca

 Lesión de la columna lumbar
 Ruptura uterina

LESIONES DIAFRAGMATICAS

 El desgarro al lado izquierdo es el más frecuente en su porción posterolateral

 Hallazgos en rx tórax:
o elevación o borramiento del diafragma
o Hemotórax
o Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma
o Sonda nasogástrica posicionada en el tórax
o Puede ser normal
 Se debe confirmar el dx en cualquier herida toracoabdomianl, debe ser confirmado por laparotomía, toracoscopia o
laparoscopia.

LESIONES DUODENALES

 Ruptura duodenal se enceuntra en el conducto sin cinturón que reciben golpes directos al abdomen
 Hallazgos que aumentan la sospecha:
o Aspiración de contenido gástrico sanguinolento
o Presencia de aire retroperitoneal en una rx simple o TAC abdominal
 Si hay alto riesgo de estas lesiones, está indicada una seriada de gastroduodenal o una TAC con contraste

LESIONES PANCREÁTICAS

 Ocurre generalmente por golpe directo en epigastrio que comprime el órgano contra la columna vertebral
 La amilasa normal en evaluación inicial no excluye lesión pancreática mayor
 Persistencia de amilasa elevada o aumento requiere evaluación pancreática
 TAC con doble contraste puede no identificar lesión pancreática hasta después de 8 horas, por ello debe ser repetida sui hay
sospecha
 Si quedan dudas luego de la TAC se recomienda la exploración qx

LESIONES GENITOURINARIAS

 Golpes directos en espalda o flancos que  hematomas o equimosis indican lesiones renales y requieren una TAC o
pielografia IV

OTRAS INDICACIONES PARA EVALUAR EL APARATO GENITOURINARIO

 Hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con:

o Herida penetrante abdominal
o Episodio de hipotensión (PAS < 90 mmHg) en trauma abd cerrado
o Lesiones intraabdominales asociadas en trauma cerrado
 En pacientres con episodio de SHOCK la hematuria abundante y microscopuca son n indicador de riesgo de presentar
lesiones abd no renales
 TAC e: 95%
 Ocasiones en las que puede no haber hematuria (se dx con TAC, pielografia IV, arteriografía renal):
o Trombosis de la arteria renal
o Disrupción del pedículo renal secundaria a desaceleración
 Las lesiones uretrales se asocian a fractura pélvica anterior
o Por encima (posteriores) al diafragma urogenital: ocurren en pacientes con lesiones múltiples y con fracturas pélvicas
o Por debajo (anteriores) al diafragma urogenital: Consecuencia de impacto a horcajadas y pude ser una lesión aislada

LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS

 Lesiones intestinales por trauma cerrado ocurren por: Desaceleración brusca

Hallazgos que alertan sobre posible lesión intestinal

 Equimosis lineal o trasversal de abdomen (signo de cinturón de seguridad)

 Presencia radiológica de fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)

LESIONES DE ORGANOS SOLIDOS (HÍGADO, BAZO Y RIÑON)

 Si hay shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones de laparotomía de urgencia

FRACTURAS PÉLVIAS Y LESIONES OSEAS ASOCIADAS

 Hipotensión + fracturas pélvicas  alta mortalidad

 Fracturas pélvicas + hemorragia, presentan ruptura del complejo ligamentario óseo posterior (sacroilíaco,
sacroespinoso,sacrotuberoso y piso pélvico fibromuscular) por fracturas o luxaciones sacroiliacas complejas o por fractura
sacra.
 Ruptura del anillo pelviano compromete:
o Plexo venoso pélvico
o Arteria ilíaca interna (lesión por compresión AP)
 Desplazamiento vertical de unión sacroilíaca puede lesionar vasos ilíacos
 Lesiones del anillo pelviano pueden ocurrir en:
o Colisiones de motocicleta
o Colisiones de peatones por automotores
o Aplastamiento directo de pelvis
o Caídas mayores a 4 metros
 En colusuibes vehiculares la fractura se presenta por fuerza lateral aplicada a cara externa de la pelvis, que rota
internamente la hemipelvis incolucrada. Este movimiento impacta:
o Pubis
o Vejiga
o Uretra

MECANISMO DE LESIÓN / CLASIFICACIÓN

Patrones de lesión que provocan fracturas:

1. Compresión AP: Puede ser causada por atropellamiento, por accidente en moto, por lesión directa por aplastamiento de
pelvis o por caída de altura mayor a 4 metros.

Ruptura de sínfisis pubiena, se asocia a ruptura de complejo ligamentosos óseos posteriores (sacroiliaco, sacroespinoso,
sacrotberoso y piso pélvico fibromuscular) por fractura y/o luxación sacroiliaca o sacra.

2. Compresión lateral: A menuda producida por colisión vehicular y causa rotación interna de la hemipelvis afectada.

3. Cizallamiento vertical: La energía aplicada provoca cizallamiento de la pelvis, con ruptura de los ligamentos sacroespinosos
y sacrotuberosos,lo que  inestabilidad pélvica mayor. Se ve en las caídas de altura

4. Complejo (combinado)
 TRTAMIENTO

Tratamiento inicial de ruptura pélvica+ hemorragia:

 Control de pérdida hemática: Se logra a través de la estabilización mecánica del anillo pélvico y compresión externa.
o Tracción longitudinal sobre piel o huesos es el método de primera elección, con soporte directo(sábana, inmovilizador
pélvico u otrors a la altura de los trocánteres mayores del fémur)
 Reanimación con fluidos

Cuidado definitico lo da el cirujano de trauma, ortopedista y radiólogo intervencionista

 Embolización angiografica la mejor opción frecuentemente para hemorragias secundarias a trauma

CONCLUSIONES
 Los pacientes hemodinámicamente descompensados con lesiones multiples con truama cerrado deben ser evaluados
rápidamente buscando evidencias de hemorragia intraabdominal o contaminación por contenido proveniente del tubo
digestivo, realizando un FAST o un LPD
 Las indicaciones de TAC en pacientes hemodinamicamente compensados son:
o Imposibilidad de evaluar el abdomen
o Dolor espontáneo o a la palpación abdominal
 Pacientes que requieren laparotomía urgente:
o Hipotensión
o Peritonitis
o Evisceración
o Herida por arma de fuego que atravesó cavidad peritoneal o área vascular/visceral
 Los pacientes asintomáticos con heridas punzocortantes en flanco o dorso que no son claramente superficiales deben ser
evaluados con examen clínico seriado o con TAC con contraste. La laparotomía también es una opción aceptable en estos
casos.

GRABACIÓN- COSAS DICHAS POR EL DR

 En Colombia el trauma más frecuente es el penetrante

 REGION TORACOABDOMINAL: Cinturón que va desde el 5to al 7mo espacio intercostal anterior, 7 a 9 y 9 a 11 posterior
porque por ahí va el diafragma y este asciende con la respiración. ANTERIOR DEL 5 AL 7, LATERAL DEL 7 AL 9, POSTERIOR
DEL 9 AL 11 espacio intercostal.
El diafragma nace entre T2-T10 y L1 y en el otro lado entre T10 y T12
 La bala cuando pasa hace una cavidad temporal y hace una permanente que es el hueco que deja. Sobre todo en armas de
alta velocidad
 RX se piden sobre todo en politrauma. RX de columna cervical (lateral y AP y con apertura oral para ver la apófisis
odontoides)
 En TX penetrante NUNCA se pide placa de nada
 En tórax si se pide placa de tórax
 Trauma uretral: Retención urinaria, hematuria, fx de pelvis, uretrorragia, si no encuentro al tacto la próstata, equimosis
perineal.
 Signos de irritación peritoneal: defensa involuntaria de la pared muscular (abdomen en tabla) , dolor al rebote.
 La ausencia de ruidos intestinales tiene baja especificidad y sensibilidad
 Contraindicación de sonda nasogástrica: si hay traumas faciales
 Contraindicaciones de sonda vesical: los signos de trauma de uretra (retención urinaria, hematuria, …, )
 Tenemos que saber el cuadro de diferencias entre LPD, e l que está arriba

LO PRÁCTICO DEL DÍA DEL TRUMA

 Mecánismo cerrado o abierto (que supere la aponeurosis del trasverso ó el peritoneo parietal)

HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE O CORTOCONTUNDENTE

 ¿Signos vitales estables?
PACIENTE INESTABLE
Taquicardico
si no
PAS: <90
PAM < 65
PACIENTE CON SIGNOS
Frío
VITALES NORMALES =
Pálido
ESTABLE
Sudorosos
Alteración del estado de
conciencia

Alteración de conciencia
¿Es quirúrgico, TIENE SIGNOS DE
QUE SEA CX?
Laparotomía de
no si urgencia
Signos de irritación
PACIENTE INESTABLE peritoneal
Si tiene herida estable pero no estoy Sangrado por orificios
Taquicardico
seguro si penetro todas las capas naturales
PAS: <90
Lo exploro Eviscerado
PAM < 65
-Le explico Epiplocele
Frío
-Lavo Pálido
-Campos Alteración de conciencia
-Infiltro
Exploro: pedir un equipo de pequeña
cx, amplio un poco la hda
Pte estable pero con SIGNOS DE QUE SEA QUIRÚRGICO: Si sale materia fecal por hda qca, Sangrado por
orificios naturales dependiendo la hda, signos de irritación peritoneal sobre todo lejos de la hda,
evisceración, epiplocele.
 En San José se entra con Farabeuf se abre, se mete el dedo o un isopo y se mira si atravieso la aponeurosis (si fue penetrante)

no si

Pa’ la casa, le suturo Cirugía porque si paso la

la herida antitetánica aponeurosis como estoy seguro
y chao de que no le cogió algo?

MANEJO SELECTIVO (Solo cuando hay muchos heridos y lo sé hacer). Se hace cuando haya multitud de heridos, si se tiene
pericia para hacerlo.

EJEMPLO: Varios pacientes con epiplocele

 A los que tienen alteración hemodinámica: reanimar

 A los otros estables, lavar el epiplón, ligarlo, lo meto, cierro la aponeurosis, lo dejo en OBS y luego lo soluciono

Si hace signos de irritación peritoneal o

esta inestable si tenía algo y la paso a cx
 Si esta medio hipotenso, le paso líquidos y se estabiliza lo puedo explorar, si se pone malo lo paso a CX.

HERIDA POR ARMA DE FUEGO

INESTABLE ESTABLE

Cirugía Firma consentimiento informado. Igual a cirugía porque la

probabilidad de que el tiro haya afectado órganos vecinos
es alta. Todo quien tenga un tiro es para cx porque no sé
Excepciones – Manejo selectivo la trayectoria del tiro.
-Herida en hipocondrio derecho que
sospechemos sea tangencial El 85% al 90% de las heridas por arma de fuego
-Gordos perforan el intestino
-Sospecha de q sea tangencial
(entre orificio de entrada y salida
sea > 10 cm

ANTE LA DUDA SE OPERA SIEMPRE

TAC SI TIENE ORIFICIO DE ENTRADA Y NO DE SALIDA LE TOMO UNA PLACA
 TRAUMA CERRADO
(Se cayó de altura, mi novio me pega, accidente de tránsito)

INESTABLE ESTABLE

Cirugía ¿Signos que sea qx?

no sí

ESTUDIO -Signos de irritación peritoneal

-Sangrado por orificios naturales
-LPD : Solo si no hay eco
-FAST: mira liquido Si no hay solo observo al paciente.
Si si hay líquido toca mirar de donde =TAC.
Si está negativo y sigue sintomática se repite
-TAC: Se pide con doble o triple contraste. Mira víscera
hueca y sólida

VISCERA VISCERA
HUECA SOLIDA

Si tiene: Hay que hacer el organ injury scale

-Neumoperitoneo (I a V)
-Salida de medio de contraste -Riñon
-Hígado
-Bazo
Perforación y necesita cirugía -Pancreas
Del I al III se puede dar tto médico
(UCI intermedio, monitorizo, Hg y
Hto cada 6 h)
Los otros del IV al V cirugía

-Signos de irritación peritoneal? TRATAMIENTO MEDICO

Cirugía -SE anemisa > 2 gr? -Llevo al paciente a UCI intermedios
-Hipotenso? -Tomo Hb , HTO c/6 h
-Lo observo
-Radiología intervencionista
Todo se aplica así excepto el trauma multicavitario en donde depende el estado de conciencia

GLASGOW < 8 GLASGOW > 8

Requiere Tiene alterado el estado de conciencia

intubación pero debo saber si es porque está
hipotenso, hipovolémico por el
sangrado o si es alteración central (la
cabeza- “la torre”)

Le hago FAST

Cuando es politrauma valorable o no valorable, se toma un Glasgow mayor o menor de 12. Si tiene tx
multicavitario (cabeza, tórax y abdomen) y llegó con TA 60/40 qué le abro?

Si Glasgow menor de 12 empiezo por la cabeza, hago una TAC de cabeza

Si tiene Glasgow mayor de 12 empiezo por lo otro (abdomen o tórax)