Resumen El virus del dengue (DENV) es el agente causal de la enfermedad conocida como

dengue, que es la principal enfermedad viral transmitida por artrópodos en el mundo. El DENV es
un flavivirus que ingresa por endocitosis y se replica en el citoplasma de la célula infectada,
originando tres proteínas estructurales y siete proteínas no estructurales, sobre las cuales se
conocen sólo algunas de sus funciones en la replicación viral o en la infección. El ciclo viral que
ocurre en las células infectadas hasta ahora está comenzando a aclararse y su conocimiento
permitirá en el futuro próximo diseñar racionalmente moléculas que lo intervengan y eviten la
replicación del virus. Durante la infección, el individuo puede presentar fiebre indiferenciada o, en
otros casos, puede presentar un proceso generalizado de activación de la respuesta inmune
innata y adquirida, lo cual provoca la liberación de factores inflamatorios solubles que alteran la
fisiología de los tejidos, principalmente el endotelio, conllevando al desarrollo de manifestaciones
clínicas graves. Aunque se ha identificado un gran número de factores del individuo asociados al
desarrollo de la enfermedad por DENV, queda por identificar el papel de las diferentes proteínas
virales en la patogenia de la enfermedad. En la presente revisión, se presenta una breve
actualización sobre la estructura y biología del DENV, de su ciclo viral intracelular y, finalmente,
se introducen algunos conceptos sobre la inmunopatogenia de la enfermedad producida por este
agente.

Palabras clave: virus del dengue, estructura, ensamblaje, inmunopatogenia.

Resumen El virus del dengue (DENV) es responsable de la entidad clínica conocida como dengue
que constituye una gran preocupación para la economía y la salud pública de los países
tropicales.

Este flavivirus es un virus de ARN monocatenario que después de su traducción y replicación en

las células huésped produce tres proteínas estructurales y siete no estructurales con función
específica en el proceso de replicación o unión celular que describiremos aquí. El ciclo viral
intracelular ha comenzado a describirse y este conocimiento impactará en el diseño racional de
nuevos fármacos antivirales. Los pacientes que padecen dengue pueden presentar una fiebre
indiferenciada o en los casos graves, mostrar un proceso de activación inmunológica aberrante
que conduce a la secreción de mediadores inflamatorios solubles, afectando la función tisular,
principalmente el endotelio. Esta disfunción orgánica se asocia con extravasación plasmática y
desequilibrio coagulatorio. A pesar de que recientemente se han descrito algunos factores del
huésped asociados con la gravedad de la infección, aún se desconocen algunos aspectos de la
biología viral o el papel de las proteínas del DENV en la patogénesis de la enfermedad. Este
artículo pretende hacer una revisión actualizada sobre la estructura del DENV, el ciclo viral celular
e introducir algunos conceptos sobre la inmunopatogénesis del dengue.

Palabras clave: Virus del dengue, estructura, ensamblaje, inmunopatogénesis.

Introducción

El virus del dengue (DENV, acrónimo oficial) pertenece al serocomplejo dengue, género
Flavivirus, familia Flaviviridae . Este serocomplejo está conformado por cuatro serotipos
denominados DENV1 a DENV4. Los cuatro serotipos circulan periódicamente en áreas endémicas
e hiperendémicas y, sin distinción alguna, todos causan la enfermedad conocida como dengue (1)

El DENV es transmitido por mosquitos hembra del género Aedes (especies aegypti y albopictus ),
distribuidos actualmente en todos los países tropicales y subtropicales del mundo, lo que permite
que circulen, cada vez con menos restricciones ecológicas, tanto el virus como el mosquito (2 ,3) .
La circulación del DENV entre humanos y mosquitos se presenta cuando el mosquito se alimenta
con la sangre de un individuo virémico. Así, el mosquito, al ingerir sangre humana infectada,
favorece la infección de las células epiteliales de su intestino; luego, las partículas virales
producidas en estas células, son liberadas al hemocele y hacia algunos órganos del mosquito,
como las glándulas salivares, las cuales se convierten en órganos reservorios para el virus. La
infección en el humano se presenta cuando este mosquito infectado pica nuevamente para
alimentarse, liberando saliva y virus.

Luego de cuatro o cinco días, el paciente desarrolla fiebre y dolores generalizados, y se puede
detectar virus en la sangre (viremia); Después, hay un período de disminución de la fiebre y de
recuperación que no deja secuelas (4,5) . Sin embargo, durante la infección, otros pacientes
desarrollan cuadros clínicos más graves, como hemorragias y choque hipovolémico, que pueden
dejar secuelas o incluso causar la muerte.

En Colombia, el aumento de casos de dengue en los últimos 10 años ha sido considerable. El

Instituto Nacional de Salud reportó para el año 2000 un total de 22.775 casos por dengue, de los
cuales, 1.093 fueron dengue grave (manifestaciones más críticas de la enfermedad), con 14
personas fallecidas, mientras que para el año 2009, se reportaron 55.592 casos, de los cuales,
7.131 fueron dengue grave y fallecieron 52 personas.

Para el año 2010, se reportó una epidemia en la que se informó más de 150.000 casos de
dengue, de los cuales, el 94% (143.791) fue dengue clásico y el 6% restante correspondió a
dengue grave, con una mortalidad de 2,24. % (217 casos letales), muy por encima de lo que se
reporta normalmente (máximo, 2%).

Los departamentos más afectados por la enfermedad en el 2010 fueron: Antioquia (17,7%),
Valle (13,2%), Santander (12,9%), Risaralda (7,7%), Tolima (6,8%). ) y Quindío (6,0%).
Además, durante este período se identificaron en circulación los cuatro serotipos de DENV; los
más frecuentes fueron DENV1 y DENV2, y la población más afectada por la enfermedad fueron
los menores de 15 años (6,7) .

Esta situación pone de relieve que en nuestro país el dengue sigue siendo una seria preocupación
en salud, pues los factores que agravan el problema están lejos de solucionarse. Entre estos
factores, que hacen previsible la continuidad en el aumento de la morbilidad y mortalidad, se
cuentan, por ejemplo, la infestación del mosquito en más del 90% del territorio nacional, el
cambio climático y la circulación simultánea de los cuatro serotipos. El aumento en los índices de
presencia de mosquitos podría deberse a la resistencia que han venido adquiriendo los vectores
al insecticida temefos (8) , y al poco impacto que tienen las políticas de prevención y control del
vector en las áreas endémicas y en riesgo. Además, el aumento de las poblaciones del vector
podría deberse a los cambios en el estilo de vida de las personas, que favorecen la presencia del
mosquito en los domicilios que, junto con los cambios climáticos, han hecho que los ciclos
epidemiológicos sean más cortos. La pobreza extrema y el conflicto armado han obligado al
desplazamiento forzado de algunas poblaciones hacia regiones endémicas o con presencia del
mosquito, lo cual aumenta las probabilidades de infección y reinfección; esto último podría
explicar el aumento de casos por dengue con manifestaciones hemorrágicas (9) .

Dada la importancia clínica y epidemiológica que tiene el dengue en nuestro país y en países de
Centroamérica y Suramérica, la presente revisión del tema pretende entregar información
actualizada sobre el microorganismo en términos de su estructura y ciclo viral, además de
algunos elementos generales sobre la inmunopatogenia. de la infección por DENV, con el
propósito de que sirva como herramienta a los profesionales del sector salud y los profesores y
estudiantes, para comprender mejor el reto al cual nos enfrentamos.

Virus del dengue

El DENV es un virus icosaedro de 50 nm, aproximadamente, conformado por una membrana

lipídica (obtenida de las células del huésped), sobre la cual se insertan las proteínas de
membrana y de envoltura. El interior del virus contiene el complejo riboproteico conformado por
la proteína de la cápside y el genoma viral que consiste en una única hebra de ARN de sentido
positivo que codifica para un polipéptido único, que contiene tanto las proteínas estructurales,
que harán parte de la partícula. viral, como las proteínas no estructurales, que intervienen
durante los procesos de ensamblaje y replicación del ARN genómico, entre otras ( figura 1 ) (1) .

Proteínas virales

Proteínas estructurales. Proteína C. La proteína de la cápside, también conocida como

proteína core o de cubierta, pesa 11 kDa, aproximadamente.
Su estructura secundaria consiste en cuatro hélices alfa que cumplen diferentes funciones: las
hélices 3 y 4 son hidrofóbicas y anclan la proteína a la membrana del retículo endoplásmico.

La hélice 1, ubicada en el extremo N-terminal de la proteína y orientada hacia el citoplasma,

posee aminoácidos de carácter básico que se asocian y unen fuertemente al ARN genómico
recién sintetizado; de esta manera, se forma el complejo riboproteico o nucleocápside que
protege al ARN viral de la degradación y promueve la organización del ARN en el interior de la
partícula viral en formación. La nucleocápside se estabiliza por la interacción de varios
homodímeros antiparalelos de la proteína C, que rodean con gran afinidad y especificidad a la
hebra de ARN viral (10) .

La hélice 2 posee una naturaleza muy hidrofóbica que interviene durante el ensamblaje de la
ribonucleoproteína y de la partícula viral. En el primer caso, actúa como una bisagra que
favorece el acercamiento del ARN viral al resto de la proteína C anclada en la membrana del
retículo endoplásmico. Por otro lado, la hélice 2 recluta pequeñas gotas lipídicas ( lipid droplets ),
presentes en el citoplasma, que promueven la formación de la partícula viral (11) . Además, la
proteína de la cápside anclada en el retículo endoplásmico interactúa con las proteínas
precursoras de membrana (prM) y de envoltura, para favorecer y completar el ensamblaje de las
partículas virales (1,12,13) .

Proteína precursora de membrana (prM) y proteína de membrana (M). La proteína

precursora de membrana (prM) tiene un peso molecular de 26 kDa y está presente en los
viriones inmaduros y junto con la proteína M, participa principalmente en el proceso de
maduración de la partícula viral. La proteína precursora de membrana es procesada después de
la transducción por la proteasa celular furina, que la divide en dos y géneros, por un lado, el
péptido pr, y por otro, la proteína M, que queda con un peso molecular de 8 kDa. (1,14) . La
proteína tiene dos dominios transmembrana y un ectodominio de 40 aminoácidos,
aproximadamente (1,15) . Este último, según lo descrito por Catteau et al ., puede inducir
apoptosis en diferentes líneas celulares tumorales. Con el fin de precisar la región del
ectodominio que induce la apoptosis, mediante técnicas de biología molecular, estos
investigadores identifican un péptido de nueve aminoácidos que corresponde a los residuos 32 al
40 del dominio externo, que fue llamado ApoptoM, como el responsable de inducir la muerte de
las celulas. La señal pro-apoptótica de ApoptoM se induce solamente cuando este dominio es
transportado por la ruta secretoria de la célula y se puede inhibir cuando el ectodominio se ancla
al retículo endoplásmico o cuando se le adiciona el péptido señal KDEL, que marca a las
proteínas para ser devueltas al retículo endoplásmico. Estos resultados sugieren que el péptido
ApoptoM de la proteína M podría estar involucrado en la muerte celular y el daño tisular sufrido
durante la infección (15) .

Proteína de envoltura E. La proteína de envoltura tiene un peso molecular de 50 kDa, posee tres
dominios denominados I, II y III, y se distribuye sobre la superficie del virus, formando
complejos homodiméricos de tipo cabeza-cola. Los dominios II y III de cada uno de las proteínas
del homodímero son determinantes para las interacciones entre el virus y los receptores de las
células vulnerables. Por otra parte, la glucoproteína E es el principal inmunógeno del virus, por lo
tanto estimula la respuesta inmune del individuo e induce la producción de anticuerpos
neutralizadores.

La importancia funcional de la proteína E radica en que es la única proteína viral que interactúa
con las moléculas receptoras de la membrana plasmática de las células vulnerables que
favorecen la endocitosis del virus. Por lo tanto, las mutaciones y modificaciones posteriores a la
transducción que sufre esta proteína en cada ciclo de replicación, pueden afectar directamente la
eficiencia de la replicación, la virulencia y el tropismo del DENV, al igual que puede regular el
establecimiento y el control de la infeccion por parte del sistema inmunitario (4,16-23) .

Proteínas no estructurales. NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. La función o
funciones de cada una de las proteínas no estructurales ( NS, non estructural Proteins ) del DENV
se han definido parcialmente. A continuación, se describen brevemente algunas de las funciones
conocidas de las proteínas no estructurales.

La proteína NS1 (46 kDa) forma dímeros o hexámeros asociados a balsas lipídicas ( rafts ) de la
membrana plasmática (24) . También, se puede encontrar soluble en el citoplasma y en el espacio
extracelular; Por esta razón, el NS1 puede estimular el sistema inmunológico.

Varios autores han demostrado en el suero de pacientes infectados con DENV o con el virus de
encefalitis japonesa (JVE), la presencia de inmunoglobulinas dirigidas contra la proteína NS1.
Estos sueros se han evaluado in vitro y se ha demostrado que las Ig contra la proteína NS1 de
ambos virus pueden estimular la lisis mediada por el complemento y dependiente de anticuerpos,
tanto en células infectadas como no infectadas.

Este último fenómeno podría explicar, por lo menos en parte, los daños funcionales del endotelio,
que conducen al sangrado y la extravasación plasmática, como se ha demostrado en los
pacientes con diagnóstico de dengue grave (21,25-28) .

La NS2A es una proteína de 22 kDa, aproximadamente, que in vitro promueve el ensamblaje y la

replicación viral. Al parecer, la NS2A coordina de un modo aún no muy bien definido, si el ARN
genómico producido en cada ciclo de replicación se utiliza como nueva plantilla para generar las
formas replicativas y los intermediarios replicativos o si se asocia dentro de la nucleocápside
durante el ensamblaje virales (1) . Por su parte, la proteína NS2B (14 kDa) posee una región
hidrofóbica que ancla a la membrana del retículo endoplásmico el complejo NS2B/NS3 y luego,
por un procesamiento proteolítico, un pequeño dominio hidrofílico de NS2B recién liberado
interactúa con el dominio proteasa de la proteína NS3 para actuar como cofactor de ésta (1,29,30) .

La proteína NS3 (70 kDa) es una proteína bipartita que posee en el extremo N-terminal un
dominio proteasa similar a la tripsina (NS3pro) y en el extremo C-terminal posee un dominio con
diferentes actividades enzimáticas, que actúa como trifosfatasa de nucleótidos estimulada por
ARN (NTPasa) y como helicasa del ARN (NS3Hel); ambas funciones son indispensables en la
replicación viral (31,32) . El dominio NS3Pro actúa hidrolizando los complejos NS2A/NS2B,
NS2B/NS3, NS3/NS4A y NS4B/NS5 del polipéptido ( figura 1 ).

Como se comentó anteriormente, la función del dominio NS3Pro depende de su asociación con la
proteína NS2B, que le confiere estabilidad durante su actividad proteolítica, mientras que la
función helicasa permanece inhibida.

Más recientemente, se encontró que la proteína NS3 es la encargada de generar el ambiente

lipídico apropiado alrededor del retículo endoplásmico, al reclutar enzimas celulares de la vía de
síntesis de lípidos ( Fatty Acid Synthase ), lo cual garantiza el inicio del ensamblaje (33) .

Por otra parte, se ha sugerido que la proteína NS3 puede participar durante los procesos de
ensamblaje y de transporte intracelular de los flavivirus. Esta función ha sido sugerida por Patkar
et al . (2008), quienes demostraron que la mutación W349A en el dominio helicasa de la proteína
NS3 del virus de la fiebre amarilla (YFV) afecta el ensamblaje de las partículas virales sin
disminuir la capacidad de replicación del ARN (34) .

Por otro lado, Chiou et al , (2003) evidenciaron que la proteína NS3 del JEV se precipita
simultáneamente con la proteína TSG101 ( Tumor Susceptibility Gene 101 ), que hace parte del
complejo ESCRT I ( Endosomal Sorting Complex Required for Transport ). Este complejo se
forma en el citoplasma y participa en la generación de los cuerpos multivesiculados de la célula,
los cuales intervienen en procesos de reciclaje y degradación de proteínas. La proteína TSG101
ha sido reportada como una de las principales proteínas celulares que promueven el ensamblaje
del virus de inmunodeficiencia humana-1 (HIV-1) y el virus del Ébola (35) . La otra función de la
proteína NS3 es actuar como helicasa (NS3Hel), desenrollando las estructuras secundarias que
se forman en el extremo 3´ del ARN viral, para favorecer la unión de la polimerasa NS5 sobre el
ARN y dar inicio a la replicación (30 ) .

Por último, la proteína NS5 es la más conservada entre todos los flavivirus. Esta proteína es
multifuncional, ya que el extremo N-terminal posee actividad enzimática de metiltransferasa y
guanidiltransferasa, responsables del capping y la metilación del extremo 5´ del ARN genómico,
mientras que, en el extremo C-terminal, se ubica el dominio de ARN polimerasa dependiente de
ARN (RdRps) (37) . Por lo tanto, la proteína NS5 actúa como la única polimerasa durante la
replicación y transcripción virales. Aunque estos procesos suceden exclusivamente en el
citoplasma de la célula infectada, se ha identificado una señal de localización nuclear en la
proteína NS5 que facilita su importación al núcleo; Sin embargo, la razón y la función de la NS5
en el núcleo no se conocen (30,36,38) .

Ciclo viral intracelular Entrada, fusión y denudación de la partícula La entrada del virus
en células mamíferas y en las de mosquito se inicia con el acercamiento del DENV a la superficie
de la célula; luego, la proteína E interactúa con proteínas o proteoglucanos de la membrana
celular que median la unión y la posterior endocitosis del virus (14,17,29) ( figura 2 ).

Experimentalmente, se ha demostrado que el dominio III de la proteína E interactúa con el

receptor para laminina LAMR1 (39,40) , la proteína de adhesión celular ICAM-3 o DC-SIGN (
Dendritic Cell- Specific Intercelular Adhesion Molecule-3-Grabbing Non-integrin, CD209 ) (41) y
con proteoglucanos como el heparán sulfato (42) , entre otras moléculas. La participación de la
proteína DC-SIGN en la adsorción de DENV, fue demostrada por Tassaneetrithep et al . tras
transfectar una población de células dendríticas resistentes a la infección, las cuales, cuando
expresaron establemente el receptor, se volvieron vulnerables a la infección con los cuatro
serotipos de DENV (41) .
Tío et al . (2005) sometieron un homogeneizado de células de riñón de cerdo (línea PS, clon D) a
una electroforesis en dos dimensiones y una transferencia sobre nitrocelulosa; luego, evaluaron
con un ensayo de VOPBA ( Virus Overlay Protein Binding Assay ) las posibles interacciones entre
las diferentes proteínas celulares y cada uno de los cuatro serotipos del DENV. Las proteínas que
se unieron selectivamente a cada uno de los virus, fueron analizadas por espectrometría de
masas de tipo MALDI-TOF, demostrando de esta forma que el receptor para laminina LAMR1
interactúa específicamente con la proteína E de los serotipos 1, 2 y 3 de DENV, lo cual sugiere
que esta proteína es un posible receptor viral (39) . Estos hallazgos indicarían que, dependiendo
del tipo celular, los diferentes serotipos virales pueden utilizar diferentes moléculas receptoras.

Por otro lado, se ha demostrado que, para favorecer la entrada del virus a las células, participan
los glucosaminoglucanos o proteoglucanos presentes en la matriz extracelular o que están
asociados a las proteínas de superficie de las células. Los proteoglucanos como el heparán
sulfato, por su alta carga negativa, pueden actuar como un receptor primario para favorecer el
acercamiento de las partículas virales a la superficie celular y, una vez establecido este
acercamiento, facilitarían la interacción de la proteína E con proteínas de la superficie para
favorecer la endocitocis del virus (42) .

El sistema de correceptores es el utilizado por el virus VIH-1 que se une inicialmente al receptor
CD4, para luego interactuar con la molécula CCR5 y finalizar el proceso de entrada (43) . La
participación de un correceptor para la infección por DENV, podría explicar por qué este virus
puede infectar diferentes tipos celulares (44), pues este mecanismo le permitiría al virus
interactuar inicialmente con el heparán sulfato presente en casi todos los tipos celulares y luego
asociarse con un receptor, que promueva la endocitosis.

Este último evento depende de las clatrinas.

Luego, la vesícula endocítica se transforma en un endosoma temprano y posteriormente en un

endosoma tardío, el cual se fusiona con un lisosoma que acidifica el pH de la vesícula. El cambio
de pH induce los cambios de conformación del dominio II de la proteína E, que favorecen la
exposición y el anclaje inmediato del péptido de fusión a la membrana de la vesícula, lo que
conlleva finalmente a la liberación de la nucleocápside al citoplasma (45 -49) .

Replicación del ARN viral

Cuando la nucleocápside se encuentra libre en el citoplasma, se inician los procesos de

traducción y replicación del ARN (13, 50) . El ARN genómico viral del DENV es monocatenario de
sentido positivo, con un único marco de lectura que traduce un polipéptido completo, el cual es
procesado en el retículo endoplásmico por proteasas celulares y la actividad NS3pro, que libera
de forma ordenada a las tres proteínas estructurales. (C, prM/M y E) y las siete proteínas no
estructurales (NS1, NS2A, NS2B. NS3, NS4A, NS4B, NS5) encargadas de la replicación del
genoma y el ensamblaje viral (1) .

La replicación del ARN viral es un proceso que no está totalmente entendido; Sin embargo, in
vitro se han detectado tres especies de ARN, denominadas ARN de 20S, 20/28S y 40S, según el
valor del coeficiente de sedimentación. Los ARN de 20S conocidos como formas de replicación,
no son degradados por las ARNasas y están constituidos por dos cadenas de ARN cada una con
polaridad contraria (negativa y positiva). La existencia de las formas de replicación sugiere que
estas formas incluyen los intermediarios negativos que actúan como plantilla para la generación
de los ARN de sentido positivo. El otro tipo de ARN, los ARN heterogéneos de 20 a 28S, son
denominados intermediarios de replicación y corresponden a hebras de ARN de sentido positivo
en proceso de elongación.

Por último, los ARN de 40S pueden ser degradados por ARNasas y, al parecer, es el ARN
genómico encontrado en los virus ensamblados; por lo tanto, estos ARN pueden ser utilizados
para la traducción proteica o para conformar, junto con proteína C la ribonucleoproteína, los
nuevos viriones (1) .

Durante la traducción, el polipéptido recién sintetizado está acompañado por las proteínas
acompañantes BiP, calnexina y calreticulina; luego, cada una de las proteínas virales se organiza
en la membrana del retículo endoplásmico y es procesada por proteasas como la furina, la
signalasa o la NS3Pro, para finalmente ser modificadas después de la transducción (plegamiento
y glucosilación) (33, 50, 51). ) .

Ensamblaje, maduración y liberación del DENV

Los mecanismos que promueven, regulan y coordinan el ensamblaje del virus, no son conocidos
completamente. Sin embargo, por microscopía electrónica y criomicroscopía, se ha sugerido que
el proceso de ensamblaje de las partículas del DENV sucede en distensiones del retículo
endoplásmico denominadas membranas “convolutas” ( convolute ), donde ocurre de forma
simultánea la traducción de la proteína y el ensamblaje del virus (35) .

El proceso de ensamblaje comienza con la formación de la nucleocápside gracias a la interacción

del ARN genómico y la proteína C en presencia de pequeñas gotas de lípidos (11); sobre esta
primera estructura luego se asocian las proteínas prM/M y E, que deben estar inmersas en la
membrana del retículo endoplásmico. Posteriormente, suceden dos etapas de maduración de la
partícula viral. Primero se organizan de forma heterodimérica las proteínas prM/M y E, en donde
la primera se recubre a la segunda; este recubrimiento le confiere un aspecto rugoso a la
superficie del virus cuando se observa por microscopía electrónica. En el segundo paso, esta
partícula inmadura transita desde el retículo endoplásmico hasta las regiones cis y trans del
aparato de Golgi, donde se inicia la segunda etapa de maduración. En esta última etapa, los
cambios de conformación y de rotación de la proteína E generan homotrímeros antiparalelos de
la misma, lo que le da una apariencia lisa a la superficie del virus. Por último, un nuevo
procesamiento proteolítico sobre la proteína prM/M por la proteasa furina, independiza el péptido
pr y la proteína M. Esta nueva modificación estabiliza los homotrímeros de E y mantiene unido al
péptido pr.

Finalmente, cuando el virus es liberado, el pH neutro del espacio extracitoplásmico induce el

desprendimiento del péptido pr y la proteína E adquiere la conformación final que puede ser
reconocida por las moléculas receptoras de la célula sensible e iniciar un nuevo ciclo de infección
en otra célula. ( figura 3 ) (13,50,52-57) .
Patogenia del dengue

La morbilidad y mortalidad causadas por la infección por DENV, están dadas por la complejidad
de eventos que se presentan en el transcurso de la infección. Algunos pacientes desarrollan
cuadros febriles y dolores generalizados que se resuelven rápidamente sin dejar secuelas. A este
tipo de manifestación clínica se le conoce como dengue (fiebre de dengue). Otros pacientes, por
el contrario, presentan dolores intensos, fiebre alta e incrementos en la permeabilidad vascular,
lo que conlleva a la pérdida de plasma y hemorragias pleurales y gastrointestinales, entre otros.
Estos signos son agrupados en dos entidades clínicas conocidas como dengue con signos de
alarma y dengue grave con manifestaciones hemorrágicas o sin ellas, llamado anteriormente
dengue hemorrágico, o fiebre hemorrágica por dengue (2,21,58-63) .

Las principales células diana de la infección por DENV son los monocitos, los macrófagos, las
células dendríticas y los linfocitos CD4+ y CD8+. In vitro se ha reportado que se infectan células
del endotelio, varias líneas celulares hepáticas, fibroblásticas y neuronales (44). Una vez
establecida la infección en el huésped, las células expresan como primera línea de defensa el
interferón (IFN) de tipo I (α y β), que busca inhibir la replicación viral. Por otro lado, se inicia el
proceso de presentación de antígenos mediante el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
de tipo I y II, lo que conlleva a que células como las NK ( natural killer ) ataquen a las células
infectadas y liberen, junto a los linfocitos T, el IFN de tipo II (γ). Esta actividad es el fenómeno
responsable del control de la infección, ya que se establece un estado antiviral mediado por IFN
que evita la replicación del virus en las células infectadas o la infección de nuevas células.
Además, esta señalización puede inducir la apoptosis de las células infectadas o alteradas (60) .

Por otro lado, los linfocitos T desempeñan un papel preponderante en el establecimiento y control
de la respuesta inmune frente al virus. Tanto los linfocitos CD4+ como los CD8+ estimulados por
diferentes citocinas, como el IFN (tipo I y II) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), se
activan y secretan citocinas que pueden tener un carácter proinflamatorio o antiinflamatorio.
En resumen, esta respuesta inmune es la que normalmente se presenta en los pacientes
infectados por primera vez que logran resolver la infección; Sin embargo, en los pacientes que
sufren una nueva infección con un serotipo diferente al que provocó la primera (frecuente en
zonas endémicas donde circula más de un serotipo de DENV), ocurre un fenómeno que estimula
y exacerba la respuesta inmune del paciente, lo que aumenta las probabilidades de que
desarrolle dengue grave, con manifestaciones hemorrágicas o sin ellas (5,64-68) .

El desarrollo del dengue grave y su asociación con las reinfecciones está bien argumentada
clínica y experimentalmente. Una de las teorías más aceptadas y polémicas, se denomina
potenciación de la infección dependiente o mediada por anticuerpos, que se presenta cuando los
anticuerpos producidos y dirigidos contra el serotipo de DENV que provocaron la infección por
primera vez, reconocen y forman complejos con el segundo. serotipo de virus causante de la
reinfección. Estos complejos virus-anticuerpos se unen a los monocitos y macrófagos mediante
los receptores Fc, favoreciendo la penetración del virus. Este mecanismo incrementa la
proporción de células infectadas, la viremia y la capacidad de dispersión del virus en el
organismo. Esto explica por qué algunos pacientes con dengue grave poseen títulos virales más
altos en comparación con los pacientes con dengue sin signos de alarma. Además, el fenómeno
de la potenciación de la infección dependiente o mediada por anticuerpos estimula la activación
en células como linfocitos y macrófagos, induciendo la liberación de citocinas y otros factores
solubles que alteran, entre otros aspectos, la fisiología del tejido endotelial, lo que facilita la
extravasación y la formación de edemas, petequias y hemorragias (63,66,69) .

La evidencia clínica de la potenciación de la infección dependiente o mediada por anticuerpos

está dada por los cientos de casos de dengue grave con manifestaciones hemorrágicas que se
han descrito en Tailandia, donde el dengue es hiperendémico y la población más vulnerable a la
infección son los menores. de 15 años quienes han sufrido por lo menos una infección por DENV
(70)
. Por otra parte, los menores de un año que presentan signos de dengue grave al ser
infectados por primera vez por un serotipo de DENV, desarrollan estos signos por la presencia de
anticuerpos anti-DENV transmitidos verticalmente por sus madres (71) . Sin embargo, la literatura
también reporta casos de dengue grave con manifestaciones hemorrágicas en pacientes
infectados por primera vez. Esto sugiere que el desarrollo de estas manifestaciones puede tener
otras causas adicionales, como la edad de los pacientes (72, 73) , el sexo (62) y factores genéticos
del individuo, como la raza y algunos polimorfismos asociados a los genes HLA, TNF. -α, y CD209
(74-76)
. Por otra parte, el serotipo y el genotipo del virus también pueden estar relacionados con la
gravedad de la enfermedad (2) .

Otro mecanismo que se ha asociado al desarrollo de dengue grave, es la lisis de las células
endoteliales, mediada por complemento y dependientes de anticuerpos, especialmente aquellos
dirigidos contra NS1, que reconocen un antígeno aún no identificado presente en la superficie del
endotelio. Esta interacción activa el sistema de complemento que altera la permeabilidad
vascular, induce la disfunción del tejido y lisis de las células endoteliales (24,25,64,77,78) .

Por otro lado, la gravedad de la enfermedad puede deberse a las grandes concentraciones ya la
constante permanencia de algunas de citocinas producidas y liberadas por células como
linfocitos, macrófagos y endoteliales, entre otras. Como se dijo anteriormente, las células
infectadas y las no infectadas, responden al estímulo inducido por IFN de tipo I y II que activan
sobre éstas, la proliferación, la diferenciación y la apoptosis. Además, pueden estimular la
expresión de algunas moléculas de adhesión y de receptores que promueven de nueva la
expresión de citocinas y otros mediadores solubles (61) .
Esta activación inmune constante sostiene una señalización que afecta a las células, alterando la
función del endotelio, de los linfocitos y de los macrófagos (60,61,79) . Entre los mediadores solubles
que se han detectado en pacientes infectados con DENV, se encuentran citocinas de tipo Th1 y
Th2 ( T helper linfocitos ) secretadas por linfocitos CD4+ o CD8+ (5,60,61,79,80) . En pacientes con
diagnóstico de dengue sin signos de alarma, se detectan citocinas de tipo Th1 como IFNγ e
interleucina 2 (IL-2), mientras que, en los pacientes con dengue grave, se detectan citocinas de
tipo Th2, como las IL-4. , IL-6, IL-8 e IL-10. Particularmente, la IL-8 se presenta en grandes
concentraciones en el suero de estos pacientes y, en algunos casos, este incremento se asocia
con un aumento en la permeabilidad vascular, la efusión pleural y la muerte de los pacientes (68) .

El otro grupo de moléculas que se expresa en exceso en las células infectadas y no infectadas,
son las moléculas de adhesión como ICAM-1, VCAM-1, E, L y P-selectina, entre otras. Estas
moléculas facilitan el reconocimiento, la unión y la posterior diapédesis de células como los
monocitos, que atraviesan la barrera endotelial y circulan en los espacios intersticiales. Esto
permite, por un lado, la propagación del virus a otras células y tejidos, y, por otro, el paso de
líquido y mediadores solubles que estimulan los procesos inflamatorios (5, 66, 78) .

En resumen, durante la infección por DENV la respuesta inmune puede resolver la infección, sin
causar grandes traumatismos en el individuo o, por el contrario, puede llevar al organismo a un
aparente caos, donde la constante estimulación conlleva a la activación celular, el aumento. de la
expresión de mediadores y de receptores que inducen en algunos casos daños tisulares
irreversibles, lo que aumenta la gravedad de la enfermedad (4, 46, 60, 61, 63, 74) .

Finalmente, aunque en los últimos años se han definido e identificado varios factores que pueden
favorecer directa o indirectamente el desarrollo de las formas más graves de dengue, no se han
establecido con claridad las principales causas que incrementan de forma notoria la respuesta
inmune en algunos pacientes. . Además, el aumento de casos de dengue con manifestaciones
atípicas, como miocarditis, encefalitis, hepatitis o insuficiencia renal, sugiere cambios en el perfil
de la enfermedad que podrían deberse a cambios del tropismo del virus; esto último muestra la
necesidad de conocer más sobre el virus y los posibles mecanismos que está utilizando para
infectar diferentes tipos celulares o diferentes tejidos.

En los últimos años, a partir del conocimiento de la estructura del virus, se ha propuesto, por
ejemplo, el bloqueo de la actividad NS3pro con inhibidores específicos, el bloqueo de la
polimerasa NS5 con nucleótidos modificados y, más recientemente, se está usando la detección
de la proteína NS1 en el suero, como una prueba diagnóstica de mayor sensibilidad.

Es indudable que el nuevo conocimiento sobre la estructura y la función de las diferentes

proteínas virales y sobre el ciclo viral, aumenta las posibilidades de plantear nuevas estrategias
farmacológicas o vacunales que permitan evitar o tratar la enfermedad.

Agradecimientos Esta revisión fue hecha en el marco del proyecto “Neuroinmunología de la

infección i n vivo por el virus del dengue” financiado por el Departamento Administrativo de
Ciencia, Tecnología e Innovación, Colciencias (código 130-80517588), la Universidad El Bosque y
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia. Myriam L. Velandia fue
becaria del Programa de Formación de Doctorados de Colciencias.