UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Documento: Proceso de atencion de enfermeria del servicio de urgencias

Alumno (a): ____J. Jesus Salazar Renovato

Profesor : L.E. PATRICIA

Institucion Hospitalaria: HOSPITAL REGIONAL ISSSTE DR. VALENTIN GOMEZ FARIAS

Fecha: 8 de Marzo del 2012.

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ESUMEN DE LA VALORACION:

Se trata de paciente masculino de 58 aos de edad, con el antecedente de infarto previo, el cual ingresa al servicio de terapia intensiva, por presentar nuevamente infarto agudo al miocardio despus de habrsele realizado cateterismo cardiaco. Debido a la gran extencion del infarto, presenta datos de shock carcinognico. Empieza con deterioro hemodinmica, por lo que presenta paro cardiorespiratorio, tras maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada, se revierte despus de 8 minutos. Es mantenido con ventilacin mecnica, bajo sedacin, y por apoyo de aminas y lquidos se estabiliza el estado de shock. Hasta el momento de la valoracin se encuentra termodinmicamente inestable bajo monitorizacin invasiva con catter de swanganz, con signos vitales: presin arterial 93/58, frecuencia cardiaca de 103, respiratoria de 18, temperatura de 37.5C, fraccin de eyeccin del 25%, gasto cardiaco de 3 l/min, pvc 15cmH2O. Se suspende sedacin y se hace ventana neurolgica de 24hr, sin respuesta neurolgica, teniendo un Glasgow de 6. Se intenta destete de aminas y ventilacin mecnica sin tener xito. Hasta el momento se encuentra con edema de extremidades, mucosas deshidratadas. Tiene alimentacin enteral a base de vivonex, peristaltismo presente con evacuaciones liquidas y diuresis de 24hr de 820ml. Empieza a presentar algunos cambios de coloracin en prominencias seas, con signos de infeccin por clnica y laboratoriales. En este momento se encuentra con el siguiente tratamiento: Omeprazol 40mg c/24hrs, Norepinefrina a 19 ml/hr. ASA 150mg c/24h, Clopidrogrel 75mg c/24 Enoxaparina 60mg c/24 Atorvastarina 80mg c/12 Tramadol 20mg c/8 Cefepime 2gr c/12 Caspofungina 50mg c/12 Vancomicina 1g c/8 Furosemide 20mg c/8 Amiodarona 10mg. Sufato de magnasio 1gr c/8.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS RESMEN DE LA GUA DE VALORACIN DE: _____IAM._________________________________

VALORACIN
DOMINIO 1. Promocin de la salud. Se ve afectado, porque fuma una cajetilla de cigarros al da desde hace 20 aos. DOMINIO 2. NUTRICION. Se ve alterado por presentar mucosas orales deshidratadas, con presencia de edema en miembros inferiores y superiores, con aparicin de hiperemia en prominencias seas posteriores. DOMINIO 3. ELIMINACION. CLASE 1. Sistema urinario. Se ve alterado ya que, cuenta con sonda Foley y diurticos. CLASE 2. Sistema gastrointestinal. Se encuentra alterado por tener alimentacin enteral por gastroclisis (vivonex) , adems con presencia de evacuaciones liquidas. Tambin tiene actividad fsica insuficiente. CLASE 3. Sistema integumentario. Alterado por la presencia de febrcula de 37.5C. CLASE 4. Sistema pulmonar. Presencia de secreciones pulmonares DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 2. Actividad /ejercicio. Se ve alterado por llevar una vida sedentaria. CLASE 3. Equilibrio de energa. Se ve alterado por la presencia de disnea, acrocianosis y arritmia. CLASE 4. Respuesta cardiovascular/respiratoria. Se ve alterado por presentar taquicardia, disminucin de la fraccin de eyeccin, hipotensin, bajo gasto cardiaco y presencia de apoyo ventilatorio sin progresin al destete. DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION. CLASE 2 Orientacin. Se ve alterado por permanecer inconsciente. CLASE 3 Cognicin. Se ve alterado por no presentar actividad psicomotora y por presentar un Glasgow de 6. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION. Se encuentra alterado ya que, presenta riesgo de sufrir alguna lesin o dao en mucosa oral, integridad cutnea y tisular. Adems riesgo de limpieza ineficaz de la va area.

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERIA CUERSO POSTECNICO EN CUIDADOS INTENSIVOS FORMATO II VALORACION DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ENFERMERIA DATOS OBJETIVOS AGRUPACION DE DATOS RIESGOS PROMOCION BIENESTAR SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS DE LA SALUD
Diarrea Taquicardia Hipertermia hipotensin Secrecin pulmonar Glasgow de 7 Fumador activo Disminucin del gasto cardiaco Dominio 1. (promocin de la salud) deshidratacin Domino 2 (nutricin). Dominio 3 (eliminacin); clase 1, clase 2, clase 3, clase 4. Dominio 4. (Actividad/reposo); clase 4 infeccin Favorecer la hidratacin Aplicacin tcnicas correctas de asepsia y antisepsia Favorecer gasto cardiaco Mantener ventilacin adecuada Movilizacin de extremidades Favorecer destete ventilatorio Mantener un control de lquidos Evitar reproduccin bacteriana Cubrir demandas metablicas Mantener oxigenacin adecuada Evitar contractura de las extremidades Favorecer respiracin fisiolgica

Llenado capilar de 4 seg.

Insatisfaccin de las demandas metablicas Domino 4 (actividad y reposo) clase Hipoxia 2, clase 3, clase 4. Deterioro de movilidad fsica Dependencia de ventilacin mecnica

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DATOS SUBJETIVOS Dolor Edema Hiperemia Sedentarismo Acrocianosis Deshidratacin de mucosas Inmovilidad fsica Apoyo ventilatorio

Dominio 5(percepcin / cognicin); clase 2, clase 4. Dominio 11. (seguridad proteccin)

Deterioro de la percepcin sensorial Deterioro de la integridad cutnea

Evitar un dao mayor

Dao neurolgico menor

Movilizacin, cambio postural

Mantener integridad cutnea

PROBLEMA AADIDO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO: CONCEPTO: El trmino infarto agudo de miocardio hace referencia a un riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del corazn (agudo significa sbito, msculo y cardiaco corazn), producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable o un coagulo. DX. INTERDEPENDIENTE. Infarto agudo al miocardio secundario a un suministro deficiente de oxigeno y nutrientes al musculo cardiaco debido a la obstruccin de las arterias coronarias manifestado por cambios en trazo electrocardiograma y shock cardiogenico. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Omeprazol: Acta sobre las clulas de la mucosa gstrica, inhibiendo hasta un 80% la secrecin de acido clorhdrico mediante la anulacin de la salida de protones en la bomba sodio- potasio. En situaciones de estrs traumtico, el paciente secreta grandes cantidades de ac.clorhidrico, provocando lesiones gstricas y esofgicas. Norepinefrina: Es una catecolamina y neurotransmisor, esta incrementa la presin sangunea al aumentar el tono vascular (tensin de los msculos) a travs de la activacin del receptor adrenrgico-. El resultado de la creciente resistencia vascular gatilla un reflejo compensatorio que supera el efecto homeosttico de aquel incremento en el corazn, llamado reflejo barorreceptor, que de lo contrario resultara en una cada en la frecuencia cardaca llamada bradicardia refleja. Esta vasoconstriccin nos va a dar un aumento de la presin sangunea y contractilidad miocardica favorable en el shock

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carcinognico. ASA y Clopidogrel: La aspirina disminuye la incidencia de ataques isqumicos, la angina inestable, trombosis de una arteria coronaria con infarto agudo de miocardio y la trombosis secundaria a un baips coronario, debido a su efecto antiagregante plaquetario y trombolitico. Enoxaparina: La enoxaparina sdica es un derivado de bajo peso molecular de la heparina empleado como anticoagulante por su accin inhibidora del factor Xa de la cascada de la coagulacin. Atorvastatina: La es un frmaco de la familia de las estatinas utilizado para disminuir los niveles de colesterol en sangre y en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. Tambin estabiliza las plaquetas y previene la embolia mediante el mecanismo antiinflamatorios. Su importancia es grande, dada la trascendencia del colesterol como factor de riesgo cardiovascular. Tramadol: Es un analgsico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre clulas nerviosas especficas de la mdula espinal y del cerebro. Cefepime: es un antibitico del grupo de las cefalosporinas de cuarta generacin. Caspofungina: Antimictico que inhibe la reproduccin de cndida. Vancomicina: Es un glicopptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocardia orientalis. Su efecto bactericida se ejerce inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana, ya que posee una gran afinidad a los precursores de esta estructura. Furosemide: es un diurtico de asa utilizado en el tratamiento de congestiva insuficiencia cardaca y edema . Amiodarona: es un agente antiarrtmico usado en varios tipos de taquiarritmias tanto ventriculares como supraventriculares.

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (METODO CLNICO) (MTODO CLNICO)

Datos significativos (evidencia)
Tabaquismo activo Fuma una cajetilla De cigarros al da Resequedad de mucosas Dominio 1. Promocin de la salud Gestin ineficaz de la propia salud r/c conflicto de decisiones y dficit de conocimientos m/p fracaso al emprender acciones para reducir factores de riesgo. Cd. 00078 ANALISIS DEDUCTIVO DOMINIOS Y CLASES

Identificacin del problema (diagnstico de enfermera)

Hipertermia Presencia de edema Dominio 2. Y mucosas deshidratadas Nutricin. Diminucin de la fraccin de eyeccin Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c factores que influyen en las necesidades de lquidos. Cd. 00028

Edema de miembros Glasgow de 6.

Disminucin Del gasto cardiaco

Dominio 4 actividad / reposo. Clase 4. Resp Cardiovascular/pulmonar

Disminucin del gasto cardiaco r/c alteraciones del ritmo cardiaco y de la contractilidad m/p disminucin de la fraccin de eyeccin. Cd. 00029

Apoyo ventilatorio A/C

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA ESCUELA DE ENFERMERA CURSO POSTCNICO CUIDADOS INTENSIVOS Cambios en la coloracin de la piel Apoyo ventilatorio Mecnico Pobre respuesta psicomotora Dominio 4 actividad / reposo. Clase 4. Resp Cardiovascular/pulmonar Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c antecedentes de mltiples fracasos al intento del destete m/p deterioro de la gasometra arteria respecto a la basal, cianosis

Presencia de cambios De cloracin en la piel (prominencias seas)

Dominio 11 seguridad/proteccin

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, inmovilizacin fsica, prominencias seas. 00047.

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Institucin: HOSPITAL REGIONAL VALENTIN GOMEZ FARIAS ISSSTE Servicio:UCI

DIAGNSTICO
Diminucin del gasto cardiaco r/c alteraciones del ritmo cardiaco y de la contractilidad m/p disminucin de la fraccin de eyeccin. Cd. 00029

DEFINICIN
La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

INTERVENCIONES SUGERIDAS
Estado circulatorio Perfusin tisular: celular. Signos vitales.

INTERVENCIONES OPCIONALES
Estado respiratorio: ventilacin. Conservacin de la energa.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, inmovilizacin fsica, prominencias seas. 00047.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Consecuencias de inmovilidad: fisiolgicas. Integridad tisular: piel membranas mucosas.

la

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c factores que influyen en las necesidades de lquidos. Cd. 00028

Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos extravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a la prdida o aumento de lquidos corporales o ambos.

Efectividad cardiaca.

de

la

bomba

Equilibrio hdrico. Signos vitales.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Diminucin del gasto cardiaco r/c alteraciones del ritmo cardiaco y de la contractilidad m/p disminucin de la fraccin de eyeccin. Cd. 00029

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1) Cuidados cardiacos 221 2) Monitorizacin hemodinmica invasiva 630 3) Regulacin hemodinmica 709 1) Cambio de posicin 196 2) Cuidado de la piel tratamiento tpico 3) Prevencin de ulceras por presin 691

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, inmovilizacin fsica, prominencias seas. 00047.

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c factores que influyen en las necesidades de lquidos. Cd. 00028

1) Manejo de lquidos 551 2) Monitorizacin de lquidos 623 3) Monitorizacin de signos vitales 624 1) 2) 3) 1) 2) 3)

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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ____________IAM________________________________________ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: __

Diminucin del gasto cardiaco r/c alteraciones del ritmo cardiaco y de la contractilidad m/p disminucin de la fraccin de eyeccin. Cd. 00029

RESPUESTA ESPERADA: ____________________________________________________________________ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1) Regulacin hemodinmica

a) reconocer alteraciones en la presin sangunea

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN

El sistema cardiovascular transporta el oxgeno desde los pulmones a los capilares y el anhdrido carbnico desde estos ltimos a los pulmones, b) observar los pulsos perifricos, el llenado capilar y la adems de trasportar infinidad de elementos y nutrientes esenciales para temperatura y el color de las extremidades. mantener el funcionamiento orgnico, si se ve alterada la circulacin, no se llevar a cabo este intercambio, es por eso que la regulacin c) administrar medicamentos inotrpicos/ de contractilidad hemodinmica es de suma importancia.
positivos 2) Cuidados

cardiacos

a) realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica b) controlar el equilibrio de lquidos c) monitorizacin del estado cardiovascular 3)

El corazn el principal rgano encargado de la distribucin sangunea y con ello todos los componentes de la sangre necesarios para cubrir las necesidades metablicas de cada clula, es por eso que debemos prestar estrecha atencin en las posibles alteraciones que se puedan presentar que me alteren el metabolismo celular.

Monitorizacin hemodinmica invasiva

Es importante la vigilancia de la funcin del corazn y especialmente de la dinmica de la sangre en el interior de las estructuras sanguneas como arterias, venas, vnulas, arteriolas y capilares as como tambin la mecnica del corazn propiamente dicha mediante la monitorizacin invasiva para actuar de inmediato ante alguna alteracin.

a) ayudar en la insercin y extraccin de lneas hemodinmicas invasivas b) poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 hrs. Con el transductor a nivel de la aurcula derecha. c) monitorizar las formas de las ondas hemodinmicas para ver si hay cambios en la funcin cardiovascular.

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EVALUACION DE:
RESULTADO ESPERADO: ___ Estado circulatorio 0402

______________________________________________
PUNTUACIN DIANA DE_____13/15_______________
Indicador (Cdigo): Presin arterial media (cd. 040104) 1 2 3 Indicador (Cdigo): Presin venosa central (cd. 040105) 1 2 3 Indicador (Cdigo): saturacin de oxigeno (cd. 040137) 1 2 3 Indicador (Cdigo): 1 Indicador (Cdigo): 1

5 5= Sin desviacin

Escala: 1=Desviacin grave del rango normal 2=Desviacin sustancial 3=Desviacin moderada 4=Desviacin leve

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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ____________IAM________________________________________ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: __ Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, inmovilizacin fsica,
prominencias seas. 00047.

RESPUESTA ESPERADA: ____________________________________________________________________ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1) Cambio de posicin 196

a) colocar en la posicin teraputica especifica b) colocar en posicin de alineacin corporal correcta c) desarrollar un protocolo para cambio de posiciones

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN
Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad o para realizar algn cuidado o exploracin, prevenimos posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc.). Las posiciones estticas por un periodo prolongado de tiempo disminuyen la circulacin sangunea de determinadas areas del cuerpo, generalmente las de mayor presin, esto favorece un deterioro de la integridad tisular.
La aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la perdida de la solucin de continuidad, son la base, a parte de la movilizacin, para la prevencin de ulceras por presin, ya que son tareas sencillas y fcil de aplicar.

2)

Cuidado de la piel tratamiento tpico

a) evitar el uso de ropa de la cama de textura spera b) dar masaje alrededor de la zona afectada c) mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas 3)

Prevencin de ulceras por presin 691

a) registrar el estado de la piel a su ingreso y luego a diario b) vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida c) evitar dar masajes en los puntos enrojecidos

Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana vascular , lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido ) , extravasacin de los lquidos e infiltracin celular . Si la presin disminuye , se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes , trombosis venosa y alteraciones degenerativas , que desembocan en necrosis y ulceracin .

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EVALUACION DE:
RESULTADO ESPERADO: ____ Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

_____________________________________________
PUNTUACIN DIANA DE___15/15_________________

Indicador (Cdigo): perfusin tisular (cd. 110111) 1 2 Indicador (Cdigo): Integridad de la piel (cd. 110113) 1 2 Indicador (Cdigo): lesiones cutneas (cd. 110115) 1 2 Indicador (Cdigo): 1 Indicador (Cdigo): 1 Escala: 1= Gravemente comprometido No comprometido

3 2=sustancialmente comprometido

4 3=Moderadamente comprometido

5 4=levemente comprometido 5=

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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ____________IAM________________________________________ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: __ Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c factores que influyen en las necesidades
de lquidos. Cd. 00028

RESPUESTA ESPERADA: ____________________________________________________________________ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1) Monitorizacin de signos vitales 624 a) controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura, y estado respiratorio b) tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar si hay diferencias c) identificar causas posibles en los cambios de los signos vitales

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN
La deteccin oportuna de las complicaciones en los signos vitales permite intervenir inmediata mente para minimizar su gravedad. Las anotaciones precisas ayudan analizar la seguridad y eficacia del tratamiento

2) Manejo de lquidos 551

a) realizar un registro de ingesta y eliminacin b) observar si hay indicios de retencin de lquidos c) vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos 3)

Mantener un manejo adecuado de los lquidos nos permiten identificar de manera inmediata cualquier alteracin en la eliminacin o retencin disminuida o excesiva de los lquidos que nos podran causar alteraciones en la homeostasis corporal.

Monitorizacin de lquidos 623

Del peso corporal total el 60% es de agua, este gran porcentaje evidencia la importancia de los lquidos en el organismo. Un desequilibrio de los lquidos entre los compartimentos corporales, dara lugar a un gran nmero de problemas, reflejados en el estado hemodinmica, neurolgico, etc.

a) vigilar parmetros hemodinmicas invasivos b) vigilar niveles de albumina y protenas en suero c) observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina

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EVALUACION DE:
RESULTADO ESPERADO: ______ Equilibrio hdrico. PUNTUACIN DIANA DE____19/20________________

Indicador (Cdigo): presin arterial (cd. 060101) 1 2 Indicador (Cdigo): Pulsos perifricos (060105) 1 2

Indicador (Cdigo): peso corporal estable (cd. 060109) 1 2 3 Indicador (Cdigo): edema perifrico (060112) 1 2 Indicador (Cdigo): 1

5 5= Sin desviacin

Escala: 1=Desviacin grave del rango normal 2=Desviacin sustancial 3=Desviacin moderada 4=Desviacin leve