Marcadores Inmunologicos en Diabetes

MARCADORES INMUNOLOGICOS EN DIABETES
Grfico de evolucin de los marcadores inmunolgicos en diabetes
La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) refleja la expresin de mezclas complejas de genes que confieren susceptibilidad con distinta penetrancia y los subgrupos exhiben distintos umbrales de sensibilidad a los agentes ambientales. Existe un amplio rango de edades de debut, aunque es mayor en la niez y juventud, la aparicin de los sntomas clnicos se extiende ocasionalmente desde los primeros meses de vida hasta ms all de los 50 aos. La DMID es una enfermedad rgano especfica con un importante componente de autoagresin celular acompaada de una serie de marcadores humorales detectables en circulacin. Estos son principalmente los anticuerpos conocidos como ICA (anticuerpos anti islote pancretico), IAA (autoanticuerpo antiinsulina), anti GAD. ANTICUERPOS ANTI GAD
Sinonimia: GADA, AGAD, anticuerpos antiglutamato decarboxilasa; glutamato decarboxilasa, acps. Valor de referencia: negativo Significado clnico: Los anti-GAD son autoanticuerpos especficos contra la glutamato decarboxilasa. La enzima reconocida en neurobiologa como la que sintetiza el neurotransmisor inhibitorio GABA a partir de cido glutmico.
En la actualidad, es ampliamente aceptado que la determinacin de marcadores de autoinmunidad especficos, junto con anlisis genticos y las pruebas funcionales del pncreas endcrino pueden revelar la DMID antes del debut clnico (fase preclnica). Aproximadamente un 70-80% de los pacientes recientemente diagnosticados con diabetes tipo 1 presentan GAD significativamente superior a los controles normales. Los GAD constituyen el marcador ms precoz de la diabetes tipo 1 (se detectan una dcada antes de la aparicin de los sntomas clnicos de la enfermedad). Es un marcador que no vara con la edad de los debutantes, ni decae demasiado con el tiempo, pueden persistir varios aos despus de desencadenada la enfermedad. En la prediccin de diabetes tipo 1 posee alta especificidad (falsos positivos: 0-1%, en individuos sanos), mientras que aproximadamente un 8% de los parientes en primer grado de pacientes diabticos en general son anti-GAD positivo, pero un 70% de los parientes en primer grado de pacientes diabticos que desarrollan la DMID tienen anti GAD. Para los pacientes diabticos adultos, presuntivamente diagnosticados como tipo 2 y para los LADA (diabetes autoinmune latente en los adultos), este marcador constituye uno de los mejores elementos de evaluacin. El 80% de los pacientes LADA son positivos para GAD, mientras que los pacientes supuestamente con diabetes tipo 2 exhiben un 12% de positividad. Utilidad Clnica: Evaluacin y pronstico temprano para:
Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo 1) (apoyo diagnstico). Mejora el valor predictivo junto con los ICA, IAA, la genotipificacin HLA y las pruebas funcionales del pncreas. Como son los marcadores ms precoces son de suma utilidad para la seleccin de pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad y para llevar a cabo nuevas teraputicas preventivas. DMID latente o de aparicin tarda (LADA). Es el mejor marcador de este tipo de diabetes, se aconseja que los individuos con diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) que sean anti-GAD positivo tengan un seguimiento cuidadoso para asegurar la pronta instauracin de insulina. DMNID, o clasificada como tal, que luego evoluciona, con fracaso secundario a los hipoglucemiantes orales, a insulino requiriente (existen estudios que distinguen estos subtipos por la existencia de marcadores inmunolgicos y por un patrn HLA diferente al de la DMID). En estos casos la demostracin de autoinmunidad especifica un progreso auxiliar para la instalacin temprana de la insulino terapia y de eventuales intervencin teraputica inmunomoduladora. Diabetes infanto-juvenil dudosa o tipo MODY (evaluacin indirecta). En pacientes principalmente jvenes con sintomatologa dudosa (hiperglucemias errticas u ocasionales, hiperglucemia sin cetoacidosis), la determinacin de los marcadores de autoinmunidad brindan un apoyo accesorio. En los casos MODY y en los infantes o prematuros con trastornos de maduracin del pncreas endcrino, las pruebas negativas de marcadores dan un indicio necesario, aunque no suficiente de la naturaleza probablemente no inmune del trastorno observado. Diabetes gestacional, un bajo porcentaje, pero significativo de casos presenta marcadores de autoinmunidad y consecuentemente evoluciona a la diabetes insulino-dependiente.
Screeening:
Prospeccin de prediabetes 1 (prdromo DMID) en grupos de riesgo, familiares en primer grado de pacientes con DMID.
ANTICUERPOS ANTIISLOTES PANCREATICOS

Sinonimia: ICA, anticuerpos anticlula beta, anticuerpos antiislotes de Langerhans, anticuerpos antiinsulinares. Valor de referencia: A- Cualitativo: negativo B - Cuantitativo: menor de 10 unidades J.D.F (Juvenile Diabetes Foundation)* Significado clnico: Los anticuerpos anticlulas del islote denominados ICA fueron descriptos por primera vez en 1974 por Bottazo y colaboradores y an hoy son los ms utilizados en la evaluacin y prospeccin de la DMID. Los ICA reaccionan con el citoplasma de todas las clulas del islote pancretico, tanto las productoras de insulina como las productoras de glucagon y las que secretan somatostatina y pptido pancretico. Consisten predominantemente de IgG, son detectados en ttulos bajos y pueden fijar complemento. An no se conoce exactamente la identidad de todos los autoantgenos de los islotes pancreticos que reaccionan con los ICA, se sabe que parte de la reactividad est dirigida hacia GAD, hacia la protena de la clula del islote IA-2, la cual es miembro de la familia de las tirosinas fosfatasas y un subgrupo de ICA, adems parece reaccionar con el ganglisido GM2-1. Preceden en aos a la aparicin de los sntomas clnicos y, luego de instalada la enfermedad, desaparecen paulatinamente. La aparicin de la DMID en individuos con antecedentes familiares, o incluso en la poblacin general, est directamente correlacionada con la deteccin de los ICA. Esto hara posible predecir la aparicin de la enfermedad antes de la destruccin total de la clula y eventualmente instalar alguna terapia preventiva. La prevalencia para los ICA dentro del grupo de familiares en primer grado de diabticos tipo 1 es del 3-6% entre los cuales la incidencia de la enfermedad es de aproximadamente 3% y de 0,6-3% en nios en edad escolar . La prevalencia de los ICA es superior al nmero de individuos que desarrollarn la enfermedad, es decir, existen individuos ICA positivo que no progresarn hacia la diabetes. Existe adems un 10-20% de pacientes diabticos recientemente diagnosticados que no arrojan resultados positivos. Los ICA estn presente en el 70-80% de los pacientes con comienzo reciente de la DMID. Los ICA han sido fuertemente asociados con la DMID de comienzo en la niez. Dado que los antgenos de las clulas van desapareciendo con la evolucin de la enfermedad, los ICA se tornan progresivamente ms bajos luego del debut, hasta desaparecer virtualmente luego de 5-10 aos. Utilidad Clnica:

Evaluacin: temprana para diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo 1) y diabetes tarda (LADA). (Apoyo diagnstico). Evaluacin: deteccin de ciertos casos de diabetes mellitus noinsulinodependiente (Tipo 2) con componente autoinmune (con o sin fracaso a hipoglucemiantes orales).La deteccin de ICA en este subgrupo de pacientes est asociada con una baja funcin de las clulas residual y una falla al tratamiento con los hipoglucemiantes orales rpidas.
Screening en poblacin de riesgo (parientes en primer grado de pacientes con DMID) para identificar individuos con alto riesgo de desarrollar DMID.
ANTICUERPOS ANTI INSULINA

Sinonimia: IA Valor de referencia: negativo. Significado clnico: Poco tiempo despus del empleo de la insulina con fines teraputicos (1920) se comenzaron a observar las reacciones inmunolgicas que se producan en los pacientes insulino tratados. Entre los factores que inciden en la produccin de IA en los pacientes con insulino terapia podemos citar la especie de insulina, la pureza de la preparacin, estado fsico molecular, caractersticas genticas (segn los alelos HLA los pacientes pueden dar respuestas inmunes humorales ms o menos intensas a la insulinoterapia). Excepto en las reacciones de hipersensibilidad inmediata a la insulina, donde se producen anticuerpos de clase IgE, los IA son respuestas policlonales relacionadas a los IgG. Estos anticuerpos se unen en forma reversible a la insulina y de esta manera son responsables de modificar la disponibilidad de insulina libre en el plasma. Al modificarse la vida media de la insulina plasmtica se producen hiperglucemias postprandiales prolongadas y si estn presente en alto ttulo producen un aumento de la vida media de insulina biodisponible en el plasma y consecuentemente a la hiperinsulinemia postprandial prolongada le pueden suceder hipoglucemias repentinas. Los anticuerpos de clase IgG pueden atravesar la placenta, los IA presentes en madres diabticas pueden neutralizar la insulina fetal. Tambin se puede liberar en forma inoportuna insulina de los complejos formados y generar as hipoglucemias en el feto y en el neonato, siendo los IA un factor de complicacin presente en los infantes de madres diabticas. Usualmente son negativos en diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo2), con o sin fracaso secundario. Utilidad Clnica:

Evaluacin: control de inmunogenicidad de preparaciones de insulina. Monitoreo: de los pacientes bajo terapia sustitutiva, involucrados en cierto tipo de hipoglucemias y ms raramente en insulino-resistencia.
El laboratorio realiza en forma rutinaria estas determinaciones, utilizando tcnicas de inmunoprecipitacin, inmufluorescencia y unin de radioligando.

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