TERAPEUTICA EN DISLIPIDEMIAS

Dr. Ricardo Alcntara Arteaga Especialista en Medicina Familiar Mdico Adscrito U.M.F. 93 Docente Escuela de Enfermera IMSS

Definicin
Conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud. Es la presencia de anormalidades en la concentracin de grasas en sangre (Colesterol, triglicridos, colesterol HDL y LDL).

Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias, posicin de la SMNE, Revista de Endocrinologa y nutricin 2004

Epidemiologa

Alto riesgo de provocar enfermedades cardiovasculares. Causa ms comn de muerte prematura. 1:5

Defunciones

1:4

Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias, posicin de la SMNE, Revista de Endocrinologa y nutricin 2

Causas de disminucin de HDL y elevacin de triglicridos

comorbidos

Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

Lipoprotenas y Apolipropotenas
Lipoprotena Lpidos predominantes Esteres colesterol Esteres colesterol Esteres colesterol, TG Apolipoprotenas

HDL alta densidad LDL baja densidad IDL intermedia

A-I, A-II, C,E,D. B-100,B-74, B-26 B-100, algunas C y E.

VLDL muy baja Quilomicrones

Triglicridos Triglicridos

B-100, C, E. B-48, C, E, A-I, A-II, A-IV, B-100,Lp (a).

Lp (a)

Esteres colesterol

Loul. A. et AL Dislipidemias.Prevencin cardiovascular , 2005, Espaa

Clasificacin de Dislipidemias

Loul. A. et AL Dislipidemias.Prevencin cardiovascular , 2005, Espaa

Clasificacin de dislipidemias primarias

Loul. A. et AL Dislipidemias.Prevencin cardiovascular , 2005, Espaa

Clasificacin de dislipidemias secundarias

Loul. A. et AL Dislipidemias.Prevencin cardiovascular , 2005, Espaa

DISLIPIDEMIAS ATP III

COLESTEROL
mg/dl < 200 200 239 mg/dl 240 mg/dl

TOTAL mg/dl.
DESEABLE LIMITE ATO ALTO

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

DISLIPIDEMIAS ATP III

LDL COLESTEROL mg/dl.

mg/dl <100 OPTIMO

100 129 mg/dl

OPTIMO

CERCANO A

130 159 mg/dl 160 189 mg/dl mg/dl

LIMITE ALTO ALTO

> 190

MUY ALTO

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

DISLIPIDEMIAS ATP III

TRIGLICERIDOS.
mg/dl
< 150 150 199 mg/dl 200 499 mg/dl > 500 mg/dl NORMAL LIMITE ALTO ALTO MUY ALTO

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

DISLIPIDEMIAS ATP III

HDL COLESTEROL mg/dl.

< 40 mg/dl > 60 mg/dl BAJO HDL COLESTEROL ALTO HDL COLESTEROL

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

Sndrome Metablico
El ATP III identific 6 componentes del sndrome metablico que se relacionan con la ECV.

Obesidad.

Presin Arterial Elevada.

Estado Proinflamatorio. Estado Protrombtico.

Resistencia a la Insulina.
Dislipidemia.

*El diagnstico se establece en presencia de 3 componentes

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

EL SNDROME METABLICO

RIESGO

FACTOR DE

NIVEL CIRCUNFERENCIA > 102 cm

OBESIDAD ABDOMINAL HOMBRE

MUJER
TRIGLICERIDOS HDL COLESTEROL HOMBRE MUJER PRESIN ARTERIAL GLUCOSA

> 88 cm
150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl > 130/85 mmHg > 110 mg/dl

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

MTODOS DIAGNOSTICOS DE DISLIPIDEMIA

Determinacin

directa de:

Colesterol total. HDL-c. Triglicridos.

Estimacin

LDL-c = Colesterol total (Triglicridos/5 + HDL-c) *Cuando TG sea < 400 mg/dl

indirecta de LDL-c. Cuantificacin de lipoprotenas.

Electroforesis. Ultracentrifugacin.
Cuantificacin

de apoprotenas. Estudio gentico.

Stephen J. McPHEE, Diagnostico clinico y tratamiento , Mc Graw Hill, 2009

Intervencin No Farmacolgica
Plan

Alimentario Actividad Fsica

Intervencin Farmacolgica

EL ATP III SOSTIENE QUE EL OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ES EL DESCENSO DEL COLESTEROL LDL, LO QUE LLEVA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Factores de riesgo CV modificables: Tabaquismo HTA ( >=140/90 mmHg o con tto ) Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl ) No modificables: Edad: Hombre >= 45 aos. Mujer >= 55 aos. Historia familiar de EC prematura familiar 1er grado: Hombre < 55 aos Mujer < 65 aos

ATP III Puntaje Framingham

Paso 1: edad Aos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Valoracin de riesgo de EAC en hombres

Paso 4: presin sangunea sistlica
Presin sangunea sistlica (mm Hg) Puntaje si no es tratada

Paso 6: sumar los puntos Edad Colesterol total HDL colesterol Presin sangunea sistlica Tabaquismo Puntaje total

Puntos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13

Puntaje si es tratada

< 0 0 1 1 2 1 2 2 3

120 0 120-129 130-139 140-159 160

Paso 7: riesgo de CHD

Puntaje total Riesgo a 10 aos Puntaje total Riesgo a 10 aos

Paso 2: colesterol total

TC (mg/dl) Puntos a la edad 20-39 Puntos a la edad 40-49 Puntos a la edad 50-59 Puntos a la edad 60-69 Puntos a la edad 70-79

< 160 160-199 200-239 240-279 280

0 4 7 9 11

0 3 5 6 8

0 2 3 4 5

0 1 1 2 3

0 0 0 1 1

Paso 5: tabaquismo Paso 3: colesterol de HDL C-HDL (mg/dl) 60 50-59 Puntos -1 0

Puntos a la edad 20-39

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Puntos a la edad 40-49

< 1% 1% 1% 1% 1% 1% 2% 2% 3% 4% 5% 6%
Puntos a la edad 50-59 Puntos a la edad 60-69

11 12 13 14 15 16 17

8% 10% 12% 16% 20% 25% 30%

Puntos a la edad 70-79

No fumador Fumador

0 8

0 5

0 3

0 1

0 1

40-49
< 40

1
2

Nota: los riesgos estimados derivan de la experiencia del estudio Framingham del corazn (Framinghamm Heart Study), sobre una poblacin con predominio caucsico en Massachusetts, Estados Unidos. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Actividad Fsica

Actividad Fsica
Disminuye
Aumenta

triglicridos 30 %

HDL 18 % colesterol total 10 %

Disminuye

Actividad Fsica ( Recomendacin)

30

minutos como mnimo en forma continua o intermitente 5 veces por semana.

Debe combinar ejercicios aerbicos y de resistencia muscular y flexibilidad.

Debe ser mantenido en el tiempo.

Farmacologa en Dislipidemia

HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

Efectos: Reacciones Adversas. Colesterol En Sangre. Bien Tolerados. Ttnos. G.I. (Nausea, Sntesis De LDL. Dolor Abdominal...). N Receptores Para LDL. S.N.C. (Fatiga, Cefalea, Apo. B, Apo. A1 Y A2. Insomnio). Farmacocintica: Exantema. Absorcin Oral. De La CPK Y Transaminasas. BD. Sistmica Reducida Por Met. 1er PASO Miopatias Rabdomiolisis. DERV. Activos Hidroxilados (Cit. P-450). Hepatitis. Angioedema.

Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel

Estatinas
Disminuye LDL ( dosis dependiente) Aumenta HDL 5-10% Disminuye triglicridos 15-40% Se administran por la noche. Cada duplicacin de dosis disminuye el LDL un 6% adicional.

Reduccin del LDL con Estatinas

Frmaco Dosis (mg/d) Reduccin LDL ( % ) Atorvastatina 10 40 Lovastatina Pravastatina Simvastatina 40 40 20-40 30 35 35-40

Fluvastatina

40-80

25-35
40- 45

Rosuvastatina 5-10

Estatinas
EA: Gastrointestinales Hepatotoxicidad ( suspender transaminasas > 3 veces lmite normal superior) Miotoxicidad ( suspender CPK > 10 veces lmite normal superior ). El riesgo de miotoxicidad aumenta al combinar con frmacos que interfieren en su metabolismo )

Estatinas
Beneficios:

Reduccin significativa del riesgo CV tanto en prevencin primaria como secundaria

Aparecen desde 1er ao de tto y cada vez es mayor.

Estatinas
Cada 38 mg/ dl que disminuye el LDL se reduce el riesgo de :
Morir

12 % Morir de infarto 18% Infartarse 23 % Requerir revascularizacin coronaria 24%

HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DEL Ac. FENOXIISOBUTRICO (fibratos)

Mecanismo De Accin: Reacciones Adversas: Lipoprotein Lipasa G.I. (Dolor Abdominal, Nausea, Diarrea). Catabolismo De Las Lipoproteinas Ricas En TG. Exantema. ( VLDL, IDL, LDL, HDL). Alopecia. Elim. Biliar Del Peso. Colesterol. Visin Borrosa. Uricosricos. Impotencia. Farmacocintica: Leucopenia Y Anemia. BD. Proxima Al 100%. Potencial Litgeno. Unin A P.P. ELEVADA Miositis (Albumina). Rabdomiolisis. Eliminacin Biliar Y Renal. Miogloburia E Insuf. Renal.
Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel de atencin.

Fibratos
Disminuye Disminuye Aumenta

triglicridos 50% LDL 5-20 %

HDL 10-20 %

HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANINICO (colestiramina y colestipol).

Mecanismo De Accin: Reacciones Adversas: Sales Biliares y G.I. (Alteran El Sentido Colesterol. Del Gusto, Dolor Abdominal, Dispepsia, N Receptores para LDL. Estreimiento, HMG-CoA-Reductasa. Esteatorrea, Met. Del Colesterol Flatulencia). Endogeno. Fosfatasas Alcalinas Farmacocintica: Y Transaminasas No Se Absorbe Por Via (Transitorio). Oral. Acidosis No Se Afectan Por Los Hiperclormica. Enzimas Intestinales. Se Eliminan Por Heces.

Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel de atencin.

Resinas de intercambio
Disminuye LDL 15 -30 %

Aumenta HDL 3- 5%
No acta sobre triglicridos

Resinas de intercambio (Colestiramina)

Dosis: 4-16 g/ da EA: Gastrointestinales (baja adherencia) Dificulta la absorcin de diversos frmacos Puede administrarse en nios y embarazadas ( cuidado 1er Trimestre)

HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTNICO (NIACINA).

REACCIONES ADVERSAS (Muy Frecuentes): Vasodilatacin Cutnea. Prurito. G.I. (Nauseas, Vmitos, Diarrea, Dispepsia, lcera). Hiperpigmentacin. Acantosis Nigricans. Alteraciones Hepticas Reversibles. Hiperglucemia. Hiperuricemia.

Disminuye secrecion de VLDL. Efectos Farmacolgicos: Lipolisis En El Tej. Adiposo. Esterificacin De Los T.G. En El Hgado. Actividad De La Lipoprotein-lipasa Y El Aclaramiento De Las Vldl. Incorporacin De A.A. A Las Apo. De Las Vldl. Tg. Y Colesterol Unido A Las Ldl.

Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel de atencin.

Acido Nicotnico ( Niacina)

Aumenta HDL 35%

Disminuye triglicridos 20-40% Disminuye LDL 25% ( Cambios favorables en el patrn de LDL )

Acido Nicotnico ( Niacina)

Dosis: 500 mg a 2000 mg/ da por la noche EA: vasodilatacin cutnea en cara y torax

Ezetimiba
Mecanismo de accin: Inhibe protena transportadora de colesterol a nivel intestinal, disminuye la absorcin de colesterol 50 % Disminuye el LDL 18% Aumenta HDL 1.5 3.5 % Disminuye triglicridos 6%

Ezetimiba

Dosis : 10 mg/ da en cualquier horario Eliminacin: 70 % biliar EA: Bien tolerado

Combinacin de Frmacos
Estatinas y Ezetimiba: Inhibicin dual Dosis ms baja de estatina con ezetimiba produce reducciones de LDL similares a las estatinas solas a dosis mximas El ezetimiba brinda reduccin adicional del LDL de 15-20%

Ezetimibe + estatinas

Combinacin de Frmacos
Estatinas y fibratos:
Disminuye

LDL hasta 60% Disminuye triglicridos 30- 60% Aumenta HDL 20-30 % Utilizar dosis bajas de ambas drogas

Combinacin de Frmacos

Ezetimibe y fibratos Estatinas o fibratos con Acido nicotnico Estatinas con Colestiramina