PARACLINICOS EN VALORACION PREQUIRURGICA

GERMN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGA

Introduccin
Valoracin preoperatoria
Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo anestsico del paciente La naturaleza de la ciruga Tcnicas anestsicas requeridas para la Cx Considerar como la evaluacin afectar el manejo y el resultado final de todo el proceso

Introduccin
Valoracin preoperatoria
Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen cancelaciones Reducir complicaciones y tasas de mortalidad Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia y la anestesia

Introduccin

riesgo quirrgico

Riesgo de no operarse comorbilidades

Objetivos

Paciente este completamente informado sobre su procedimiento. Estimar el nivel de riesgo Entendimiento del riesgo por paciente y familia

Objetivos

Identificar enfermedades co-existentes Identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones en el perioperatorio Definir plan anestsico, que incluya tratamiento preoperatorio, monitora perioperatoria, tcnicas y procedimientos anestsicos y cuidado postoperatorio apropiado.

Objetivos
Educacin al paciente y la familia. Integrar la informacin del equipo mdico quirrgico. Entregar el paciente, al momento de ciruga, en las mejores condiciones posibles, que permitan minimizar las complicaciones

 Historia clnica Antecedentes Medicacin

Terapias Alternativas

Estado Funcional Examen fsico

Evaluacin de la va area Auscultacin cardiopulmonar Signos vitales

Tiempo

Riesgo quirurgico
Alto Medio Bajo

Severidad

Das previos a la Cx Da anterior

ALTA BAJA

Solo el da de la Cx

Tiempo para valoracion preanestesica

Valoracin del riesgo

Comorbilidades RCRI ASA Capacidad funcional

Riesgo quirrgico

Paciente

Ciruga

Anestesia

Cuidados postoperatorios

Tcnica monitoria

UCI Hospitalizacin

Paciente

ASA 1

Ningn disturbio orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico.

ASA 2

Enfermedad sistmica leve a moderada

ASA 3

Disturbio sistmico severo o enfermedad de cualquier causa

Pacientes con desrdenes sistmicos severos que comprometen la vida ASA 4 Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es sometido a ciruga como intento desesperado Muerte cerebral y candidato para donante de organos

ASA 5

ASA 6

Revised Cardiac Index (RCRI)

Mejor predictor de eventos cardiovasculares. Variables clnicas:
Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorcica, vascular suprainguinal). Historia de cardiopata isqumica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT). Diabetes Mellitus manejo con insulina Falla Renal ( Cr > 2mg/dl)

Revised Cardiac Index (RCRI)

Clasificacin de los procedimientos quirrgicos

Grado 1
Grado 2 Grado 3

Riesgo mnimo para el paciente independiente de anestesia Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx

Procedimiento mnima a moderadamente invasivo con perdida de sangre menor de 500 ml Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo moderado independiente de la anestesia RTU, histerectoma abdominal total, tiroidectoma

Grado 4
Grado 5

Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor independiente de anestesia Reemplazo articular, reconstruccin arterial, colectomia
Procedimientos cardiotorcicos, intracraneales Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de 1.500 ml

Caracterizacin de comorbilidades
Cardiovascular Angina Tolerancia al ejercicio HTA DM Revascularizacion previa ASA 2 (enf sistemica leve)
Uso de nitratos 2 3 veces al mes No incluye angina inestable No limitacion

ASA 3 (severa enf sistemica)

Uso de nitratos 2- 3 veces por semana Angina inestable Limitado

Bien controlado con un solo tratamiento Bien controlada, sin complicaciones Depende de los sintomas y signos presentes

No controlado, requiere multiples medicamentos Mal control, complicaciones ( claudicacion, Fx renal al terada) Depende de los sintomas y signos presentes

Caracterizacin de comorbilidades
Enfermedad respiratoria EPOC ASA 2 (enf sistmica leve)
Tos productiva, buen control con inhaladores, episodios ocasionales de infeccin respiratoria

ASA 3 (severa enf sistmica)

Disnea de pequeos esfuerzos, o en reposo. Varios exacerbaciones infecciosas al ao

Asma

Bien controlada con medicacin, no altera estilo de vida

Pobre control, limitacin en estilo de vida, altas dosis de inhaladores o esteroides, exacerbaciones frecuentes

Enfermedad renal

ASA 2 (enf sistmica leve)

Creatinina elevada, ERC predialisis

ASA 3 (severa enf sistmica)

Pobre funcin renal, manejo con dialisis

Casos clinicos

Caso 1

Mujer 23 aos Deportista fines de semana Sin antecedentes de importancia Programada para herniorrafia inguinal derecha

Caso 2

Mujer 45 aos Programada para cistectomia de ovario laparoscopica Historia de dolor toracico atipico Actividad fisica moderada Sin disnea de esfuerzos Sin otros antecedentes de importancia

Caso 3
Hombre de 50 aos Programada para reemplazo total de cadera Antecedentes
HTA Enf coronaria: 3 stents hace 2 aos Metoprolol, aspirina, enalapril

Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para isquemia Niega disnea de esfuerzo o angina

Caso 4

Hombre de 50 aos Nodulo tiroideo programado para hemitiroidectomia Fumador de 15 paquetes/ao Disfonia Disnea de pequeos esfuerzos al caminar una cuadra Sin otros antecedentes

Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista, ginecologos, otorrinos. Comparando resultados con el protocolo establecido Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los otorrinos y 67% menos que los ortopedistas Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos

Test innecesarios

Anestesilogos Vs quirrgicos para labs innecesarios

Paraclinicos
Se recomendaba los de rutina
Hemograma Glucemia Parcial de orina Pruebas de coagulacion Rx torax EKG

Enormes costos, beneficios dudosos.

Paraclinicos de rutina
Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para enfermedades no detectables con la HC y EF Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos innecesarios
Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx

Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni investigados Estrs y ansiedad para el paciente

Paraclinicos de rutina
Sirven para predecir desenlaces perioperatorios? Schein et al Cx catarata
19.557 cirugas de catarata exmenes de rutina a 9.624 9.626 slo los necesarios por problemas mdicos no hubo diferencia entre los grupos. Ahorro en 30 USD por paciente

La superiodad de la historia clinica y el examen fisico para predecir eventos adversos.

Paraclnicos de rutina
Poco valor predictivo positivo cuando se usan para screening
Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de pacientes asintomticos Rx trax hallazgos anormales frecuentes, pero menos del 5% casos alteran el manejo.

Paraclinicos
American Society of Anesthesiologists Las pruebas de laboratorio, en general, no son tiles en la mayora de los pacientes y stas deben tener indicaciones explcitas NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
Guias segun consenso sobre laboratorios prequirurgicos

Hemoglobina - Hematocrito
Definir transfusion Limite inferior Hcto 30% Carson et al no diferencia en mortalidad a 90 dias con valores de hematocrito de 24 y 30% Solo reportan cambios de conducta en 2,7% por valores anormales de Hb No se recomienda en todos los pacientes como rutina

Anemia

Condicion seria pero tratable Tener valor al menos 28 dias antes del procedimiento Debe identificarse la causa de anemia Identificar y tratar la causa puede mejorar el desenlace VS retardo en la cirugia. Evitar transfusiones perioperatoriaas

Glicemia

Glicemia no se justifica para realizar tamizaje, 0,2 % glucemias alteradas, mayor costo efectividad glucometro Evaluar en diabeticos cuando se sometan a Cx con riesgo de infeccion. solo indicada en diabeticos

Creatinina/BUN
Resultados anormales en 2,5% que no alteran el manejo del paciente paciente sometidos a procedimientos mayores (cx cardiaca con circulacion extracorporea) se recomienda BUN y creatinina preoperatorios Pacientes DM y enf renal

Uroanalisis
Hallazgos anormales en 134% Cambios en la conducta en 0,1 2,8%, en especial por leucocitos. Considerarlo en grupos especiales segn procedimiento Qx

Pruebas de coagulacion

PT anormal en 0,2% PTT anormal en 1,9% (0-15.6%) no cambios en la conducta En pacientes sin historia de sangrado facil las pruebas de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de coagulopatia (enf hepatica)

Radiografa de Trax
Anormales en 7,4% (2,5 37%) Cambio en conducta solo el 0,5% Aumentan las anormalidades con la edad No tamiza Ca pulmon Estado basal antes de Cx mayor Enf pulmonar sintomatica

EKG
Anormal en 12,4% (4,631,7% Cambios en el manejo en el 0,6% casos Muchas anormalidades inespecificas Muy poco valor predicitivo para complicaciones cardiacas
Indicaciones AHA Al menos un factor de riesgo clnico que se sometan a ciruga vascular. Enfermedad coronaria reconocida, enfermedad cerebrovascular o vascular perifrica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio

EKG
Mayores de 80 aos, mayores de 60 y tipo de Cx 3 Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal

Hemograma

NICE

mayores de 60 y tipo de Cx 2 Adultos si tipo de Cx 3 , Enfermedad renal severa

Creat, BUN, electrolitos mayores de 60 y tipo de Cx 3 Adultos tipo de Cx 4, Enf renal y severa enf cardiovascular

Rx torax
Postqx en UCI

Cx menor grado 1

Cx intermedia grado 2

Cx mayor grado 3

Cx mayor grado 4

Hemogram Rayos X Edad: <45 45-70 >70 Enfermedad Cardiovascular Enfermedad pulmonar Enfermedad Hepatica Enfermedad Renal Trastornos sanguineos EKG

INR/ PT

Electrol itos

Creat. BUN

glicemia

AST/A LP/ BILI

Diabetes
Cigarillo > 20 paq/ao

Conclusiones
Una buena historia clinica es la forma mas precisa para detectar inicialmente morbilidades significativas Una comunicacin efectiva con el paciente y el equipo quirurgico es fundamental Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no necesitan paraclinicos prequirurgicos

Propsito
Adaptar la gua de practica clnica, con la mejor evidencia posible para el manejo preoperatorio de los pacientes electivos y urgentes del HUV Gua clnica en consenso utilizando metodologa RAND/UCLA y no un protocolo de manejo

Bibliografia