NUTRICION PARENTERAL EN

PACIENTE CRITICO

Dr. Edgar Oscar Macha Ramírez

MEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE CRITICO
 NUTRICION PARENTERAL EN EL
PACIENTE CRITICO

 Concepto y objetivos.
 Indicaciones.
 Contraindicaciones.
 Vías y Modelos de infusión.
 Nutrientes.
 Complicaciones.
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CRITICO
CONCEPTO:
Es el suministro de nutrientes(Carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas, minerales y
oligoelementos) al paciente critico, por vía que
no es la digestiva.

 VENA: periférica o central

 LÍNEA VENOSA: en la hemodiálisis
 PERITONEAL: en la diálisis peritoneal
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CRITICO
Objetivos de la NPT
• Proporcionar una cantidad y calidad de
nutrientes por EV, para los procesos
anabólicos y promover el sustento metabólico.
• Mantener un balance nitrogenado positivo y
un balance de líquidos adecuado.
• Mantener la masa muscular y proporcionar
calorías para las demandas metabólicas.
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CRITICO
VALORACION NUTRICIONAL:
 Composición corporal: medidas antropométricas
 Situación del metabolismo: estudio de los
parámetros analíticos
 Situación fisiopatológica: historia clínica y
exploración física.
 Informe psicosocial: educación y hábitos nutritivos.
 Historia dietética
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PACIENTE CRITICO

TENER ENCUENTA:
 Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable.
 Los nutrientes endovenosos tienen características
especiales.
 Controles bioquímicos para evitar complicacines.
 Apertura de la barrera cutánea y digestiva por tanto
alta posibilidad de infección.
bioquímicos
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TÉCNICA COMPLEJA:
Complicaciones :
 Morbimortalidad.
 Prolongan estancia hospital.
 Aumentan costos.
Equipos especializados:
 Minimizan las complicaciones.
 Realiza seguimiento y Diagnóstico precoz.
 Disminuye estancia hospitalaria.
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NPT: CALIDAD DEL PROCESO

Valoración estado nutrición:
 Antropométricas
 Bioquímicos
Cálculo / medición requerimientos
a) Prescripción:
 Controles
 Complicaciones
b) Modificaciones prescripción
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NPT: INDICACIÓN:
1.- Cuando no es posible.
2.- Cuando no es suficiente.
La NUTRICION ENTERAL
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NPT:
¿ A Quién ?
¿ Por qué Vía ?
¿ Cuando empezar ?
¿ Durante cuanto tiempo ?
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Indicaciones de la nutrición parenteral (¿A quien?)
 Estados de malnutrición pre y post-operatorias,
íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción,
enfermedad inflamatoria del intestino, disminución
del intestino delgado, etc.
 Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno,
 Pacientes con más de 5 días de ayuno o con
problemas neurológicos con impedimento para
utilizar el tubo digestivo.
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 Obstrucción intestinal distal.
 Sangrado gastrointestinal agudo.
 Dolor y distensión abdominal.
 Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
 Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
 Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto.
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¿ CUÁNTO TIEMPO?

 Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patología

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

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CONTRAINDICACIONES
Duración < 5 días
Cirugía de Urgencia.
Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Médicos o
Quirúrgicos.
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Equipo
 Solución para nutrición parenteral (total o parcial).
 Equipo de administración I.V.
 Bomba de infusión.
 Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22
mm para NPT sin emulsión de lípidos).
 Campos estériles.
 Guantes.
 Gasas estériles.
 Solución antiséptica.
 Etiqueta para solución.
 Bata, gorro y cubreboca.
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VIA ENDOVENOSA:

PERIFERICAS:
Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo: Basílica
Cefálica

CENTRALES:
Subclavia
Yugular interna
Femoral
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Situación del extremo distal del Catéter

VENA CAVA SUPERIOR
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CATÉTER CENTRAL DE ACCESO CENTRAL:
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CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
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CATÉTERES DE LARGA
DURACIÓN
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TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL.

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
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INTESTINO FUNCIONANTE

SI NO

INGIERE 2/3 NUTRICION

REQUERIMIENTOS PARETNERAL

SI NO <7DIAS >7DIAS

SUPLEMENTOS N. ENTERAL NUTRICION NP POR CVC

PERIFERICA
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NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIÓN:
 La que aporta todos los nutrientes por vía venosa
con un cateter central

INDICACIONES:
 Necesidades nutricionales que requieren concentraciones
de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
 Venas periféricas problemáticas
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
 Es un concepto de VÍA que además implica una
determinada OSMOLARIDAD.
 Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes.

DEFINICIÓN:
NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm /L
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LOS PROS Y CONTRAS
Fácil acceso
Difícil canalización
Contacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis
Trombosis
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INDICACIONES
 Desnutrición moderada
 Necesidad de NP < 10 - 14 días Falta acceso
venoso central
 Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central
Complemento N. Oral o N. Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES

 NP prolongada
Desnutrición severa
 Necesidades
nutricionales elevadas
 Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida
Necesidades elevadas de electrolitos
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial
)

DEFINICIÓN:
 Mezcla EV con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y
que puede ser infundida por via periférica

INDICACI0NES

En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalórica/proteica

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TÉCNICAS DE
ADMINISTRACION CONTINUA:
24h al dia Indicación:
• NP Hospitalaria
• NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga
de volumen.
CÍCLICA:
• Durante el día o la noche Indicación: NP a
Domicilio
• Contraindicación: Pérdidas muy elevadas
(fístulas)
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NUTRIENTES
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NUTRIENTES:
Hidratos de Carbono:
Glucosa
Proteinas:
Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina,
Histidina ..)
Grasas:
Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
Vitaminas
Minerales: Elementos traza/oligolementos
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PACIENTECRITICO
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DENSIDAD CALÓRICA:
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lípidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

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CONCEPTOS Y RELACIONES

kcal totales = kcal proteicos + kcal no proteicos

kcal no proteicos=Kcal CHO + Kcal Lipidos

Relacion de kcal: gramos de N2

1.- kcal totales: g N2 (150:1)

2.- kcal np: g N2 (130:1)
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Relaciones porcentuales “calóricas” (Kcal)

Peso : 30Kcal/Kg
Relación entre substratos:
CHO : Lípidos : Proteínas
50% : 30% : 20%
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Controles clínicos:
 Constantes fisiológicas: T°; FC; FR; PA.
 Balances hídricos
 Controles bioquímicos
 Talla
 Peso (1 ó 2 x semana)
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Controles bioquímicos: basales
Bioquímica básica ( I ):
 Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina
 Ca2+ / P / Mg2
 albúmina, prealbúmina, retinol
 glucemia / glucosuria - cetonuria
 Perfil hepático / lipídico
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Controles bioquímicos: basales
•Bioquímica básica ( II ):
- Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr
- Hemograma / P. Coagulación
- Gasometría venosa (BR)
- Vit. B12 / Ac. Fólico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu
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Diarios:
 Glicemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
Semanales:
 Orina 24 hrs; glucosa serica; perfil hepático; Albumina;
Tiempo protrombina; Mg2+ / Zn

Bisemanales:
 Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina
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Quincenal :
 Perfil lipídico; Fe2+

Mensual :
 Vitaminas B12 / Acido Fólico.
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COMPLICACIONES

Mecánicas:
 (cateterización): 6-9%

Infecciosas:
 (acceso venoso central): UCIs:
• 5 CRBIs x 1000 días catéter
• Mortalidad : 12 al 25%
Metabólicas:
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Complicaciones mecánicas:
INSERCIÓN CATÉTER:
Neumotórax : < 4 %
Mal posición.
Lesión arterial (subclavia / carótida)
Hemótorax / hemomediastino.
Lesión plexo braquial / conducto torácico.
Embolismo (aéreo / catéter)
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Complicaciones mecánicas: tardías del catéteres:
Obstrucción:
•Trombosis venosa / Tromboflebitis:
Accidentales:
• Desconexión
• Pérdida accidental
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Complicaciones infecciosas:
Acceso venoso central.
Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.
Origen infección:
Mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena
 CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos
periféricos.
Gérmenes:
Bacterias G(+): Stafilococo aureus/epidermis;
Bacterias G(-);
Hongos: Candida sp
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Complicaciones metabólicas (I)

Bioquímicas:
 Hiperglucemia
 Hipoglucemia
 Estado hiperosmolar
 Déficit electrolitos
Efectos secundarios de los lípidos:
 Dislipidemia
 Colesterolemia
 Trigliceridemia
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Complicaciones metabólicas (II)

•Déficits micronutrientes / otros

•Síndrome realimentación
•Enf. hepato-biliar
•Enf. metabólica-ósea
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Síndrome de realimentación
•Pacientes con MEP grave
•Realimentación: I.V.; enteral ; oral
• ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídrica
•Hipo: K+ / Mg2+ / P
•Déficit tiamina
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ENFERMEDAD HEPATO-BILIAR:

• Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6

semanas a 4 meses)
• Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática:
Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
- exceso energía.

Tratamiento: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción

calórica /Metronidazol.
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ENFERMEDAD METABÓLICA-ÓSEA
En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia /
osteoporosis
 Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
 Densitometría ósea
 Balance negativo Ca2+
 Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
 Mantener aporte vit. D en NPT.
 Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina;
tacrolimus, DPH; heparina
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Hiperglucemia, Alteración hidroelectrolítica, disfunción
hepática.

 Hipertrigliceridemia.
 Aumento del Nitrógeno Ureico en sangre(BUN).
 Sobre hidratación.
 Encefalopatía.
 Aumento de la VCO2
 Alteración sistema inmune.
 Alteración oxigenación.
 Infección.
GRACIAS TOTALES