LUMBALGIA

Nelson Samir Ortiz Tarazona

Cód. 14181265
Medico Interno

Tutor: Dr. Yasnier Moreno

Atención Primaria en Salud

Universidad de Santander
2020-A
 Caso clínico
Paciente masculino de 50 años, electricista.
Acude a consulta externa por cuadro de lumbalgia mecánica de 2-3 meses de
evolución referida a cara posterior del muslo derecho llegando en ocasiones a
la pantorrilla.
La exploración física es normal excepto dolor con la espinopalpación L4-L5.
Se realiza radiografía AP y L donde se aprecia disminución del espacio L5-S1.
Con el diagnóstico de discopatía L5-S1 se lleva a cabo infiltración con
anestesia local y antinflamatoriosesteroideos L4-L5 y L5-S1 con disminución
del dolor en un 80% en las tres primeras horas.
 Caso clínico
A los 2 semanas se cita a control, paciente refiere reagudización del cuadro de
inicio hace 48 horas y rápidamente progresivo de dolor lumbar con intensa
ciatalgia bilateral hasta los pies, imposibilidad para la deambulación por déficit
motor absoluto, hipoestesia en plantas y periné e incontinencia urinaria.
En la exploración física se aprecia que todos los grupos musculares
dependientes de las raíces L5 y S1 se encuentran a cero con ambos cuádriceps
a 4/5.
Existe hipoestesia en los territorios dependientes de L5 a S4 y abolición del
reflejo aquíleo bilateral.
La maniobra de Lasègue es positiva.
Hipotonía vesical con retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.
 Caso clínico

• ¿Estudios complementarios?
• ¿Impresión diagnostica?
• ¿Manejo farmacológico y/o quirúrgico?
 ¿Qué estructuras forman la espalda?

"Dolor lumbar", NINDS. Septiembre 2016. Publicación de NIH 16-5161s.

 ¿Qué es?
Es la sensación de dolor o molestia entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos.

Su intensidad varía en función de las posturas y la actividad física, suele acompañarse de limitación dolorosa del
movimiento y frecuentemente se acompaña de dolor irradiado o referido.

Es la manifestación de entidades diversas con manifestaciones patológicas distintas, las cuales tienen diferentes
repercusiones y gravedad.

Aguda: Subaguda: Crónica: Recurrente:

Lumbalgia aguda en
paciente que ha tenido
episodios previos de dolor
Dolor de menos de 4 a 6 Dolor de 4 a 6-12 Más de 12 semanas con
lumbar en una
semanas. semanas. dolor.
localización similar, con
periodos libres de
síntomas de tres meses

Tratamiento del dolor lumbar agudo, Christopher L Knight - Richard A Dey - Thomas O Staiger - Joyce E Wipf, MD, 13 diciembre 2019
¿Qué lo causa?

7
Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 
¿Qué lo causa?

8
Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 
 ¿Qué lo causa?
HERNIA DISCAL
Protrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral causando compresión nerviosa.

Inicio gradual por fisuras del anillo fibroso, en fase final se desencadena por compresión aguda del disco.

o Dolor irradiado Glúteo y extremidad inferior

o Alteración sensitiva y/o motora con distribución radicular L4, Parestesias

L5 ó S1 Debilidad muscular

o Maniobra de LASEGUE
Tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico
Cambios en el estilo de vida
Prueba de imagen • Terapia física
Tratamiento farmacológico
• RX de columna para descartar otras causas • AINES • Laminectomía
de dolor. • Relajantes musculares
• Resonancia magnética o TAC. • • Microdiscectomía
Opioides
• Electromiografía para detectar raíz nerviosa
comprometida. Síntomas persistentes tras 4-6 semanas de tratamiento
Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 
 ¿Qué lo causa?
ESTENOSIS DEL CANAL
Estrechamiento del canal vertebral.

Congénita o adquirida.

Más común por enfermedad degenerativa del hueso.

Dolor irradiado a miembros inferiores

Factores de riesgo:
Claudicación nerógena (dato más sugestivo): • Obesidad
• Dolor que mejora en sedestación o al flexionar el tronco • Edad
• Dolor que empeora con la bipedestación o caminando • Historia familiar

Síntomas persistentes tras 4-6 semanas de tratamiento

Prueba de Imagen

RMN
Considerar EMG/ENG
Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 
 ¿Qué lo causa?
SÍNDROME DE CAUDA EQUINA
Compresión de las raíces distales de los nervios lumbares, sacros y coccígeos (cola de caballo).

Causa más común es la hernia discal.

Otras causas: espondilitis anquilosante, tumores, infección, hematomas.

• Dolor (puede ser radicular)

• Retención urinaria Prueba de imagen
• Incontinencia urinaria o fecal RMN
• Disfunción eréctil
• Anomalía de la marcha
• Anestesia en silla de montar (perianal)
• Debilidad en miembros inferiores Medicamentos
• Síntomas neurológicos a varios niveles AINES

Intervención
quirúrgica urgente

Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 

 ¿Qué lo causa?
ESPONDILOLISTESIS
Desplazamiento de una vértebra sobre otra.

Generalmente involucra L3-L4, L4-L5 o L5-S1.

Puede producir estenosis espinal.

• Dolor que empeora al estar de pie

• Inestabilidad de la marcha
• Alteraciones de la postura

SEVERIDAD

Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 

 ¿Qué lo causa?
ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL DISCO
Desgaste del disco intervertebral.

Proceso normal de envejecimiento.

Discos pierden su capacidad de amortiguación.

• Limitación a los movimientos de la espalda

• Dolor empeora con la actividad física

Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria, Carlos Navarro Cueva, Castelló de la Plana, Marzo 2015 

 ¿En quién lo sospecho?
El dolor lumbar es una afección muy común

Casi el 80% de las personas experimentan un dolor lumbar incapacitante en algún

momento de sus vidas
El 4–6% de las mujeres en edad laboral y el 5–7% de los hombres en edad laboral
presentan dolor lumbar como su principal queja
Se estima que del 15% al ​20% de los adultos tienen dolor de espalda durante un solo
año
El 50% al 80% experimentan al menos un episodio de dolor de espalda durante toda
la vida
En cualquier momento, aproximadamente el 15% de los adultos tienen dolor lumbar

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 FACTORES DE
RIESGO
Los factores
Los factores
Los factores relacionados con
ligados al trabajo Los factores
psicolaborales las condiciones
(carga física, individuales
(agotamiento) ambientales y los
vibración)
sistemas

Guía de atención integral basada en la evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal relacionados con la manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo (GATI- DLI- ED), 2006
 Factores De Riesgo
Trabajo físico pesado Tabaquismo

Levantamiento de cargas y postura forzada

a nivel de columna Obesidad

Movimientos de flexión y rotación de tronco Edad

Exposición a vibración del cuerpo entero Sexo femenino

Posturas estáticas (trabajo sedentario) Bajo nivel de educación

Factores psicosociales y de organización Factores psicológicos: trastorno de

del trabajo somatización, ansiedad y depresión

Evaluación del dolor lumbar en adultos, Stephanie G Wheeler- Joyce E Wipf-Thomas O Staiger-Richard A Deyo-Jeffrey G. Jarvik, 25 de junio de 2019
 Tipos De Dolor

Dolor mecánico: Dolor no mecánico:

Diurno y nocturno, persistente y se

90% incrementa en la noche. Reposo.

Inflamatorio: se acompaña de
rigidez matutina, en ocasiones de
artritis periférica.
Dolor a la carga y al movimiento
Infeccioso: fiebre y mal estado
general.
Se exacerba con esfuerzos y
determinadas posturas, disminuye Tumoral: antecedente de una
con la descarga y el reposo neoplasia, > 60 años y síntomas
generales.
17
Lumbalgia, Pérez Torres - Pérez Caballero P – Núñez Cornejo Palomares C - Ibáñez Juliá M.J - López Buades T.L - Juliá Mollá C - Buades Soriano T, Sociedad Valenciana de Reumatología, 2013
 Tipos De Dolor
DOLOR IRRADIADO
• Dolor en miembro inferior precedido de lumbalgias
• Presenta trastornos sensitivos y motores.
• Secundarios a hernia discal, estenosis de canal lumbar central o lateral
• Síndrome de la cauda equina.

Lumbalgia, Pérez Torres - Pérez Caballero P – Núñez Cornejo Palomares C - Ibáñez Juliá M.J - López Buades T.L - Juliá Mollá C - Buades Soriano T, Sociedad Valenciana de Reumatología, 2013
 ¿Cómo lo diagnostico?
Historia
Dolor en la parte baja de la espalda
• Aparición de síntomas, visitas al médico, investigaciones anteriores, tratamientos y bajas por enfermedad

Dolor lumbar actual

• Inicio, naturaleza e intensidad de los síntomas, dolor y trastornos sensoriales en la extremidad inferior, discapacidad
percibida en la vida diaria, investigaciones, tratamientos y su efectividad

Otras enfermedades
• Operaciones, traumas, otros trastornos musculoesqueléticos, otras enfermedades como diabetes y arteriosclerosis en
extremidades inferiores, enfermedades del sistema urogenital, alergias, medicación actual

Historia social
• Relación de pareja, familia, educación

Estilo de vida
• Ejercicio físico, actividades de tiempo libre, tabaquismo, uso de alcohol y drogas, dieta

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 ¿Cómo lo diagnostico?
Examen físico
Se hace hincapié en la detección de posibles enfermedades graves y signos de
compresión de la raíz nerviosa, así como en la evaluación de la capacidad
funcional. 

El paciente debe desnudarse en un grado suficiente.

Inspección de la columna
• Buscar anormalidades anatómicas (escoliosis, lordosis, cifosis)
• Evaluar sensibilidad vertebral o de los tejidos blandos

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 ¿Cómo lo diagnostico?

Examen de la movilidad de la espalda

• La restricción en la inclinación hacia adelante, hacia

atrás y hacia los lados.

• La movilidad de la columna vertebral y las

alteraciones en el ritmo del movimiento
proporcionan una comprensión de la capacidad
funcional de la espalda

• La prueba de Schober ajustada tiene una

repetibilidad moderada en la medición de la
movilidad

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 ¿Cómo lo diagnostico?

Valoración de signos de compresión de la raíz nerviosa

• La elevación de la pierna recta (SLR) y la prueba de Lasègue son

pruebas sensibles pero no específicas para verificar la compresión
de la raíz nerviosa a nivel S1 y L5

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 ¿Cómo lo diagnostico?
Examen neurológico
Fuerza muscular de las extremidades inferiores.
• Extensión de la rodilla (L4 , L3)
• Dorsiflexión del tobillo (L5, L4), dorsiflexión del primer dedo (raíz L5) y
flexión plantar del tobillo (S1)
• Caminar sobre los talones (L5, L4) o sobre los dedos de los pies (S1)

Reflejos tendinosos
• Rótula (raíz nerviosa L4)
• Aquiles (raíz nerviosa S1)
• Babinski (neurona motora superior)

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 Pruebas Analíticas:
Lumbalgia mecánica • Los datos de laboratorio carecen de interés

Lumbalgia inflamatoria • VSG, PCR, prueba de Mantoux, HLA-B27 y proteinograma.

• leucocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda, la positividad

Lumbalgia infecciosa
de los cultivos y/ o de la serología
• hemograma, reactantes de fase aguda, marcadores tumorales,
Lumbalgia tumoral
pruebas de imagen oportunas

• estudios del metabolismo fosfocálcico, la PTH y las hormonas tiroideas

Enfermedades endocrinas o metabólicas
entre otras.
• hemograma, VSG, proteinograma, inmunoglobulinas, proteinuria de
Enfermedad hematológica
Bence Jones, punción y biopsia medular.

Enfermedad de Paget u osteoporosis • balance calcio-fósforo, vitamina D3, niveles de PTH, fosfatasa alcalina.
24
Protocolo diagnóstico del dolor lumbar mecánico, A. Movasat Hajkhan- C. Bohórquez Heras- A. Turrión Nieves- M. Álvarez de Mon Soto, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España, 2017.  
 Indicaciones para Imágenes:
Tomografía: Resonancia
Mejor valoración del hueso.
Factores de riesgo para infección de columna: inicio
de fiebre, uso de drogas IV, infección reciente
Radiografía
Factores de riesgo para Sx cauda equina:
alteraciones urinarias, anestesia en silla de montar,
Determinar la presencia de fracturas, cambios alteración neurológica)
degenerativos, curvas o deformidades

Factores de riesgo para radiculopatía (dolor en

Pctes con dolor lumbar y factores de riesgo para dermatoma especifico, alteraciones dependiendo
cáncer (antecedente o sospecha clínica, pérdida de de la raíz nerviosa)
peso inexplicable)

Factores de riesgo para espondilitis anquilosante Factores de riesgo para estenosis espinal (dolor
(rigidez matutina que mejora al ejercicio, despertar irradiado a las piernas, pseudoclaudicación, edad
en la noche) avanzada) 25
Evaluación del dolor lumbar en adultos, Stephanie G Wheeler- Joyce E Wipf-Thomas O Staiger-Richard A Deyo-Jeffrey G. Jarvik, 25 de junio de 2019
 26
Protocolo diagnóstico del dolor lumbar mecánico, A. Movasat Hajkhan- C. Bohórquez Heras- A. Turrión Nieves- M. Álvarez de Mon Soto, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España, 2017.  
 ¿Cómo lo trato?
Lumbalgia aguda mecánica
No se sugiere
reposo en cama 
Continuar con la actividad física y
mantener las actividades de la vida
Analgésicos o diaria, incluyendo la actividad
laboral
antiinflamatorios no
esteroideos. 

Fase De Recuperación. Si hay mejoría: Pasar a la fase de

Fase Aguda. 1º al 4º Relajantes 4º al 10º día Prevención de recidivas. 
día musculares

Si hay mejoría:
pasar a la fase de Si no hay mejoría: Rx lumbar y
tratar como lumbalgia persistente
recuperación

Si no hay mejoría:
Reevaluar al
paciente.  27
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación, 201
 ¿Cómo lo trato?

Normas de higiene postural 

Fase de prevención de
recidivas
Ejercicios tanto de
fortalecimiento de la
musculatura lumbar y
abdominal, ejercicios
aerobios de forma regular

28
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación, 2010
 Tratamiento no farmacológico
Calor: Masaje: Inyecciones
• Puede reducir el • No existe evidencia de paraespinales:
espasmo muscular que el masaje ofrezca • Poca evidencia
beneficios

Frío: Yoga: Recomendaciones de

• Ayudar a reducir el • Se centra colchones:
edema.  principalmente en el • El papel de los
dolor lumbar crónico.  colchones no se ha
estudiado en el dolor
lumbar agudo.

Ejercicio y fisioterapia Acupuntura: No se sugiere:

• Ejercicios de • Resultados • Técnica de
autocuidado realizados inconsistentes. Hay más energía muscular,
por el paciente y en el dolor lumbar Tracción, Soportes
ejercicios supervisados. crónico.  lumbares
29
Tratamiento del dolor lumbar agudo, Christopher L Knight - Richard A Dey - Thomas O Staiger - Joyce E Wipf, MD, 13 diciembre 2019
 Tratamiento farmacológico
Terapia inicial:  Tratamiento a corto plazo (dos a cuatro
semanas) de AINES
• IBUPROFENO (400 - 600 mg, cuatro veces/día)

• NAPROXENO (250 a 500 mg dos veces/día)

Acetaminofén

Se ha considerado históricamente una opción para la terapia de

primera línea. 

No se recomienda como terapia inicial.

325 a 650 mg cada 4 a 6 horas por vía oral (máximo 3 gramos por
24 horas)
30
Tratamiento del dolor lumbar agudo, Christopher L Knight - Richard A Dey - Thomas O Staiger - Joyce E Wipf, MD, 13 diciembre 2019
 Tratamiento farmacológico

Terapia de segunda línea:  

Adición de un relajante muscular no benzodiacepínico. 

En pacientes que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para los

relajantes musculares, combinar AINE y acetaminofén.

CICLOBENZAPRINA , METOCARBAMOL, CARISOPRODOL Y LA TIZANIDINA son

más efectivos que otros relajantes musculares.

Metocarbamol 1.5 gr cuatro veces al día por 2-3 días y luego disminuir a 4-4.5 gr
al día en 3 dosis
Ciclobenzaprina 15 mg una vez al día

31
Tratamiento del dolor lumbar agudo, Christopher L Knight - Richard A Dey - Thomas O Staiger - Joyce E Wipf, MD, 13 diciembre 2019
 Tratamiento farmacológico

Antidepresivos:
En pacientes con depresión, Antiepilépticos:
Glucocorticoides sistémicos:
es importante el control su Pueden considerarse en el
No existe evidencia que
manejo. Pueden considerarse tratamiento del dolor de
respalde el uso
en dolor de espalda subagudo espalda subagudo o crónico. 
o crónico. 

Agentes tópicos:
Existe evidencia de baja
calidad. No hay evidencia que Terapias herbales:
respalde el uso La evidencia es limitada.
de parches de lidocaína en
este entorno.

32
Tratamiento del dolor lumbar agudo, Christopher L Knight - Richard A Dey - Thomas O Staiger - Joyce E Wipf, MD, 13 diciembre 2019
 Cirugía y terapia intervencionista

o Cirugía, infiltraciones, bloqueos y radiofrecuencia con papel limitado

en Lumbalgia inespecífica.
o POCA RELACIÓN ENTRE IMAGEN Y CLÍNICA.
o Decisiones compartidas entre médico-paciente y previa información
completa.
o Cirugía reservada para casos de Lumbociática en pacientes
seleccionados con presencia de hernia discal que provoca incapacidad
severa y afectación neurológica progresiva.

Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019

 Signos de alarma en dolor lumbar:

34
Protocolo diagnóstico del dolor lumbar mecánico, A. Movasat Hajkhan- C. Bohórquez Heras- A. Turrión Nieves- M. Álvarez de Mon Soto, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España, 2017.  
 Prevención Primaria
Medidas de higiene
Informar sobre :
postural:
Medidas de higiene postural 1. Doble las caderas y las rodillas

2. Nunca levante un objeto pesado más alto de la cintura

3. Hace rodar el objeto que quiere levantar

4. Evite llevar objetos no equilibrados

Adopción de estilos de vida saludables,
buenos hábitos de alimentación y actividad
5. Nunca lleve nada pesado, que no pueda levantar con facilidad
física
6. Aprenda a mantener la cabeza en línea con la columna

7. Ponga las sillas blandas y las camas profundas en su lista de “no sentarse”.

8. Lleve zapatos con tacones moderados.

Evitar el sobrepeso y obesidad
9. Utilizar los músculos abdominales para aplanar la parte inferior de su abdomen

10. Haga los ejercicios recomendados todos los días

Evitar cargar objetos pesados y 11. No esté mucho rato de pie, pónga un taburete delante y vaya cambiando la pierna.
flexión/torsión del tronco durante
periodos prolongados y en posiciones 12. Carro de la compra: siempre empujar
incorrectas
35
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación, 2010
 36
“La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación, 2010
 Prevención Secundaria
Recomendaciones:
Diagnóstico basado en presentación clínica, manejo integral

Continuar con actividad física y mantener las actividades de la vida diaria, incluyendo la actividad laboral.

Terapia manual brindada por un médico rehabilitador o terapista físico.

AINEs como tratamiento de primera línea de la lumbalgia aguda y subaguda.  

Agregar un relajante muscular si el dolor lumbar agudo y subagudo persiste tras iniciar el tratamiento con AINE 

Uso de un opiáceo débil (tramadol, codeína) si persiste tras iniciar el tratamiento con AINE y relajante mx.

37
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA, España, Diciembre  2016
 Prevención Terciaria

Remisión temprana a
especialidad necesaria

Rehabilitación funcional

Manejo quirúrgico
oportuno si lo requiere
el paciente

38
Guía de atención integral basada en la evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal relacionados con la manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo (GATI- DLI- ED), 2006
 Prevención Cuaternaria

No se sugiere No se recomienda
No se debe solicitar El soporte lumbar o
reposo en cama en el uso de No suministrar
pruebas de cinturón
pacientes con dolor paracetamol como ortesis, plantillas ni
imágenes a todos ergonómico no
lumbar agudo o monoterapia de tapetes antifatiga
los pacientes debe ser utilizado
subagudo primera elección

39
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA, España, Diciembre  2016
 Caso clínico

• ¿Estudios complementarios?
• ¿Impresión diagnostica?
• ¿Manejo farmacológico y/o quirúrgico?
Caso clínico

Se realiza resonancia magnética donde se comprueba

una hernia discal gigante a nivel L4-L5 que ocupa todo el
canal medular comprimiendo la cola de caballo.

Se realiza intervención quirúrgica hemilaminectomía

bilateral L4 y L5 y discectomía.
Bibliografía
• Lumbalgia, Pérez Torres - Pérez Caballero P – Núñez Cornejo Palomares C - Ibáñez Juliá M.J - López Buades T.L - Juliá Mollá
C - Buades Soriano T, Sociedad Valenciana de Reumatología, 2013
• Lumbalgia. Pautas de EBM 18.9.2019
• "Dolor lumbar", NINDS. Septiembre 2016. Publicación de NIH 16-5161s.
• Tratamiento del dolor lumbar agudo. Christopher L Knight, MDRichard A Deyo, MD, MPHThomas O Staiger, MDJoyce E
Wipf, MD. 19 de marzo de 2020.
• Protocolo diagnóstico del dolor lumbar mecánico, A. Movasat Hajkhan- C. Bohórquez Heras- A. Turrión Nieves- M. Álvarez
de Mon Soto, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares.
Madrid. España, 2017.