m Fragmento de grandes m Vista microscópica de osteocondritis

proporciones de osteocondritis disecante

disecante

ESTHER COVA MEDINA




  
 
    
 




 
    
    

    
  

         
 
   

     
      


   
  
     

 
  
  

    
 
  
   
 


  
           
 
  



  
  
  
  
 

  !         
"
        #

m
$%

&$'()**+&,&
m)&&-.+/)&&%%&')0&+*($&
m Enfermedad caracterizada por el
desprendimiento parcial o total de un
fragmento osteocondral de una epífisis de
presión. una reacción inflamatoria que
afectaba al hueso y cartílago y que
posteriormente pasaba por fase de necrosis;
por esto le puso el término de 0
  


 
      


  y 0

  

  


 ›
  ›


$     
      
   

  #

m ^
  
       
  
m  #
m 1 (   

   


      
m 1 $     
   2
m    
  
 
     
         

  

 ›
  ›


 ›          
! microtraumatismos repetidos con compromiso
vascular localizado. Con el tiempo se presenta aflojamiento
osteocondral con posibilidad de separación de un fragmento.
Cualquiera que sea la causa! los osteocitos mueren! pero el
cartílago articular que cubre al hueso! nutrido por el líquido
sinovial! sigue vivo.
El crecimiento de tejido de granulación en el lecho del
fragmento diseca al fragmento necrótico y lo aisla.
Si el cartílago articular permanece indemne suele acabar por
curarse. Si se produce un traumatismo! se puede fracturar el
cartílago y desprenderse el fragmento convirtiéndose en un
cuerpo libre intraarticular osteocartilaginoso llamado ͞ratón
articular͟.
 Ô

Ô
m Es enfermedad más frecuente en chicos que en chicas en
razón 2:1 y que se puede afectar por igual el miembro
izquierdo que el derecho! siendo relativamente frecuente la
afectación bilateral que se ha cifrado hasta un 30% de los
casos.
m Smillie (1960) distingue dos formas clínicas! una la que
afecta a los niños y adolescentes y otra a los adultos. Esta
clasificación está en función de que aún permanezcan
m abiertos los cartílagos de crecimiento y en función de ello
variará el pronóstico.
m Las localizaciones más frecuentes son el cóndilo femoral
medial! rótula! cóndilo radial! epífisis femoral y astrágalo.
 Ô

Ô
m Los enfermos desarrollan dolor poco
localizado y derrames intermitentes. Cuando
se desprende un fragmento pueden surgir
síntomas de atrapamiento y dolor!
habitualmente en la cara lateral del cóndilo
femoral interno.
 Ô

Ô
m Cuando la lesión se localiza en el cóndilo
medial cerca de la fosa intercondal aplicar el
test de Wilson aparece dolor. Esta prueba
consiste en realizar la ligera flexión de la
rodilla con rotación interna forzada de la
pierna! aparece dolor al presionar el
ligamento cruzado anterior sobre la zona
afecta.
› Ô


!"
Ô
m La radiografía suele ser diagnóstica; la
fragmentación! el líquido circundante y la
integridad del cartílago articular ayudan a
establecer la gravedad de la lesión.
m se caracteriza por la aparición de una línea
radiolúcida que rodea un segmento óseo más o
menos denso. En las radiografías no es posible
determinar si el cartílago está o no intacto.
m Tampoco en la Tomografía Axial Computarizada.
 Ô#
"
ÔÔ

#›$
› Ô



!"
Ô
m Según estas exploraciones se clasifican en cuatro
estadios o grados:
m Grado I. Lesión visible en las radiografías como
área de compresión del hueso subcondral
m Grado II. Fragmento osteocondral parcialmente
desinsectado
m Grado III. Fragmento completamente
desinsectado pero que permanece en el cráter
m Grado IV. Fragmento completamente
desinsectado con desplazamiento fuera del lecho
(cuerpo libre)
 
#
Ô
m Aunque pueda pensarse no es una enfermedad totalmente
benigna. En el tipo juvenil! una gran proporción de casos
evolucionan hacia la curación al tener las fisis abiertas y
mayor posibilidad de remodelamiento.
m En el adulto con fisis cerradas la evolución puede ser hacia
el desprendimiento por la prolongación de la fase de
necrosis.
m Cuando no hay signos de disección el pronóstico es mucho
más favorable al igual que cuando el fragmento es pequeño
y no se afectan áreas de carga. En los miembros superiores!
es menos frecuente pero hay mayor posibilidad de generar
cuerpos libres.
  %
›

m utilizar depende del estadio en el que se encuentre el
fragmento y de que el paciente sea joven o adulto.
m Cuando el cartílago está indemne total o parcialmente
(Estadios I y II)! el objetivo debe ser evitar su
desprendimiento. Para ello hay que limitar
temporalmente las actividades deportivas e incluso la
descarga temporal del miembro. No parece que la
inmovilización enyesada de mejores resultados. No
deben realizarse perforaciones en este estadio ya que
además de no acelerar la curación aumenta las
posibilidades de desprendimiento.
  %
›

m Cuando el fragmento está desprendido (Estadios III y
IV)! si es pequeño y el cartílago está alterado o se trata
de un cuerpo libre! puede realizarse la extirpación del
fragmento y el curetaje del lecho para facilitar la
neoformación de un tejido fibrocartilaginoso.
m Si el fragmento es grande debe fijarse con injertos o
bien materiales reabsorbibles de poliglicósidos.
Cuando el defecto es grande! localizado en zona
m de carga y el cartílago está muy deteriorado se puede
recurrir a cubrir la zona con autoinjertos
osteocartilaginosos obtenidos de zonas de no carga
(técnica de la mosaicoplastia).
  %
›

m En la evaluación del tratamiento! la edad
influye de manera decisiva. En pacientes con
esqueleto inmaduro hay más posibilidades de
cicatrización con resolución de la
osteocondritis disecante. Sin embargo! en
enfermos con esqueleto maduro hay menos
probabilidades de cicatrización! de modo que
el pronóstico es menos favorable. En estos
casos puede estar indicada la cirugía.
 
              
3 
    4       !   
1 
    
 
 
                


'  
   
  $  
   

     
     
  
    
 
   
        
 Ô  Ô

Ô
m Existen dos formas de presentación clínicas de
esta entidad:
m trauma agudo por inversión del tobillo.
m y dolor o inestabilidad persistente que no
responde al tratamiento conservador.
 Ô  Ô

Ô
m El síntoma fundamental es el dolor localizado
a nivel de la región afectada y acompañado de
episodios de inflamación! además el paciente
puede referir bloqueo e inestabilidad de la
articulación del tobillo.
 Ô  Ô

Ô
m Al examen físico en pacientes con lesiones
posteromediales se encuentra dolor a la
palpación! especialmente con el tobillo en
dorsiflexión en el área posterior al maléolo
medial. Cuando la afección es anterolateral se
encuentra dolor lateral a la palpación con el
tobillo en flexión plantar! la crepitación se
detecta en movimientos activos o pasivos de
la articulación! además puede detectarse
hiperlaxitud asociada.
 Ô  Ô

Ô
m Radiografía simple: el examen radiológico simple
incluye proyecciones en vista anteroposterior!
m lateral y
m de mortaja.
m Las lesiones posteromediales son mejor observadas
en posición de flexión plantar!
m mientras que las anterolaterales en posición de
dorsiflexión del tobillo. Siempre deben ser realizadas
radiografías del tobillo anterolateral para detectar
lesiones asintomáticas que pueden encontrarse de
un 10 a un 25 % según plantea Stone.
 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
m TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

m LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

m RADIOGRAFÍA SIMPLE: ANTEROPOSTERIOR!

LATERAL Y DE MORTAJA.
 .

 %
›

m
El objetivo del tratamiento es permitir el relleno del defecto
cartilaginoso y evitar de esta manera los cambios degenerativos
precoces
m Esta modalidad de tratamiento consiste en la aplicación de un
enyesado tipo bota con la suspensión del apoyo que puede
durar un período de cuatro a seis meses! después de lo cual
está indicado el tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica está indicada en los pacientes con
lesiones del estadio anterior con persistencia de los síntomas!
las lesiones en estadio III laterales y todas las del estadio IV.
m Puede intervenirse por vía artroscópica y por artrotomía.
 &Ô

Ô#'
$
Ô#
m Existen una serie de técnicas quirúrgicas que
pueden ser utilizadas tanto por vía
artroscópica o por artrotomía:
m Perforaciones
m Debridamiento
m Injerto óseo
 el fragmento estaba empezando a
separarse! de manera que se aplicó tratamiento de
perforación y fijación interna con tornillos
Herbert
m es una osteocondritis que trata de una
alteración del núcleo de crecimiento
detectada generalmente en menores de 10
años. La radiografía muestra áreas de
fragmentación en el centro de crecimiento del
epicóndilo por áreas yuxtapuestas de
esclerosis y rarefacción. Afortunadamente! la
enfermedad es limitada en la mayoría de los
casos. Se recomienda reposo y! a veces! un
corto período de inmovilización
m es una osteocondritis del calcáneo que se
observa la mayoría de las veces en varones de
9 a 12 años después del ejercicio. Se presenta
hipersensibilidad en la tuberosidad calcánea.
Las radiografías pueden mostrar osificación
irregular y esclerosis en la apófisis; el
tratamiento consiste en antiinflamatorios.
m . Clínicamente se manifiesta por dolor en el talón que dificulta su
apoyo en la marcha! aumenta con la actividad deportiva. El niño
localiza el dolor a ambos lados del talón y/o en la planta.

m En la radiografía se observa fragmentación de la apófisis del

calcáneo. Estos hallazgos radiológicos se pueden observar también
en niños normales sin sintomatología clínica! por lo que hoy día se
consideran variantes normales de la osificación.
m El dolor localizado en el talón se debe a la inflamación de la
inserción de la fascia plantar o del tendón de Aquiles.
m La evolución es hacia la curación espontánea.

m El tratamiento es puramente sintomático. Cuando el dolor es

evidente se aconseja limitar la actividad deportiva y
antiinflamatorios. La colocación de una talonera relaja el tendón de
Aquiles y la fascia plantar.
m Es la osteocondritis del escafoides tarsiano. Es una
necrosis avascular más frecuente en los niños entre los
3-7 años. Tiene un claro predominio masculino.
m Clínicamente se caracteriza por un dolor! en general
discreto! en la región escafoidea y la presencia de
cojera. El niño para evitar la presión sobre el escafoides
m tiende a caminar apoyando el pie sobre su borde
externo! lo que provoca una asimetría
m en la marcha. La afectación es a veces bilateral! aunque
no siempre lo es la sintomatología.
m La evolución espontánea es hacia la curación! que
ocurre en la totalidad de los casos. Estudios a
largo plazo no han demostrado la existencia de
incapacidad secundaria a esta patología.
m El tratamiento es sintomático. Para aliviar el dolor
puede ser aconsejable la utilización de una
plantilla semiblanda. Si el dolor fuese significativo
puede inmovilizarse el pie durante 8 semanas con
una férula.
m Es la osteocondritis de la cabeza de los metatarsianos! en
general se suele afectar la cabeza del 2º metatarsiano.
m Tiene un claro predominio en el sexo femenino y la edad de
aparición suele situarse en plena adolescencia.
m Clínicamente se caracteriza por la aparición de dolor
localizado en esa región! dolor que se incrementa con la
actividad deportiva! fundamentalmente con el salto y la
m carrera! actividades en las que se incrementa la sobrecarga
de esa región del pie.
m La palpación suele poner de manifiesto un engrosamiento a
nivel de la cabeza del 2º metatarsiano! que es dolorosa a la
presión! y con frecuencia hay una cierta limitación de la
movilidad de la articulación metatarsofalángica.
m La radiografía puede ser normal en una primera
fase! en estos momentos la gammagrafía pone de
manifiesto un aumento de la captación.
m En fases más avanzadas se pueden observar
irregularidades de la superficie articular y
fragmentación del hueso.
m El tratamiento es sintomático. Reposo!
inmovilización y/o utilización de ortesis
metatársicas de descarga. La persistencia del
dolor puede aconsejar la intervención quirúrgica.