“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA”

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Enfermería

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERÍA

EN PACIENTE CON TUBERCULOSIS
ASIGNATURA : Metodología de Cuidado
Enfermero
DOCENTE : Mg. Rossana Knutzen Lopez
CICLO : II
ESTUDIANTE : Castillo Quispe Roxana Yumira

HUANCAYO - PERÚ
2023-II
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON
CRISIS ASMATICA

1. Valoración: Datos Generales

1.1 Datos de filiación
 NOMBRE: ANDERSON HINOJOSA HUAMAN
 SEXO: MASCULINO
 ETAPA DE VIDA: JOVEN
 EDAD CRONOLOGICA: 18
 LUGAR DE NACIMIENTO: HUANCAYO
 ESTADO CIVL: CASADO
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
 OCUPACION: ESTUDIANTE
 RELIGION: CATOLICO
 DOMICILIO: PSJ.ALAMOS S/N UÑAS

1.2 Motivo de ingreso: Situación problemática (caso clínico)

PACIENTE DE 18 AÑOS JOVEN, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y

PERSONA, DE RELIGION CATOLICA, SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN
LA CAMA N° 06 EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA, CON DIAGNOSTICO
MEDICO CRISIS ASMATICA. SE MUESTRA DESPIERTA, FACIE PALIDA,
AGITADO. A LA ENTREVISTA REFIERE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, NO
PUEDE CONCILIAR EL SUEÑO POR SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE,
CUANDO TOSO ME DUELE MI ESTÓMAGO. PESO: 75 KG. TALLA: 1.75 MTS.
FC: 102 LPM. (LATIDOS POR MINUTOS) FR: 18 RPM. (RESPIRACIÓN POR
MINUTOS) TEMPERATURA: 37.5 TIENE BUENA RELACION CON SU ESPOSA
E HIJA, SE MUESTRA ANSIOSO, POR RECIBIR UNA ATENCION, CON BUENA
DISPOSICION PARA EL TRATAMIENTO.

1.3 Antecedentes
1.3.1 Patológicos.
TBC: Niega.
Asma.:
1.3.2 Fisiológicos

Alergias a fármacos : niega

 Alergias a alimentos : niega

1.3.3 Hospitalización anterior

Nunca fue hospitalizado

1.3.4 Familiares

Padre : Vivo
Madre : Viva
Esposa : Viva
Hijo : 1 vivos
1.4 Funciones biológicas
 Sed: Normal
 Sueño: Insomnio
 Apetito: Poca
 Peso: Normal
 Sudor: Normal
 Orina: Normal
 Deposición: Normal

1.5 Diagnostico medico

dificultad para respirar, cuando toso me duele mi estómago, no
puede conciliar el sueño por sensación de falta de aire.

Tratamiento medico

Medicamentos recetados para el dolor, antibióticos.

1.6 Aspecto general

1.6.1 Signos vitales
• Examen físico céfalo caudal
• Cabeza: Normo cefálico
• Ojos: Normal. Pupilas foto reactivas
• Oídos: Normal.
• Nariz: Simétrica
 • Boca: Resequedad en los labios superior e inferior.
• Dentadura: Normal.
• Corazón: Normal.
Abdomen: D Dolor en el pecho, falta de aire
• Piel: Pálida
• Extremidades inferiores: Normal.
• Extremidades superiores: Sin edema
• Exámenes de laboratorio: No aplica.

1.7 Datos Subjetivos

REFIERE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, CUANDO TOSO ME
DUELE MI ESTÓMAGO, NO PUEDE CONCILIAR EL SUEÑO POR
SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE.

1.8 Datos Objetivos.

• Peso: 75 Kg.
• Talla: 1.75 mts.
• IMC: 22
• FC: 102 lpm. (latidos por minutos)
• FR: 18 rpm. (respiración por minutos)
• Temperatura: 37.5 °C

PACIENTE DE 18 AÑOS JOVEN, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y

PERSONA, DE RELIGION CATOLICA, SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN
LA CAMA N° 06 EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA, CON DIAGNOSTICO
MEDICO CRISIS ASMATICA. SE MUESTRA DESPIERTA, FACIE PALIDA,
AGITADO. A LA ENTREVISTA REFIERE DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
CUANDO TOSO ME DUELE MI ESTÓMAGO, NO PUEDE CONCILIAR EL
SUEÑO POR SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE. PESO: 75 KG. TALLA: 1.75 MTS.
FC: 102 LPM. (LATIDOS POR MINUTOS) FR: 18 RPM. (RESPIRACIÓN POR
MINUTOS) TEMPERATURA: 37.5 TIENE BUENA RELACION CON SU ESPOSA
 E HIJA, SE MUESTRA ANSIOSO, POR RECIBIR UNA ATENCION, CON BUENA
DISPOSICION PARA EL TRATAMIENTO.

VALORACIÓN POR DOMINIOS

Valoración por dominios

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Clase
DOMINIO 2: NUTRICION APETITO DISMINUIDO
Clase 1 : INGESTION
DOMINIO 3: ELIMINACION/INTERCAMBIO
Clase
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO NO PUEDE CONCILIAR SUEÑO
Clase 1 : SUEÑO/ REPOSO

DOMINIO 5: PERSEPCION/COGNICION
Clase 2:

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Clase
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERENCIA AL SE MUESTRA ANSIOSO
ESTRÉS
Clase 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

DOMINIO 10: PRINCIPIOS DE VIDA RELIGION EVANGELICA

Clase 3 : CREENCIA
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION TEMPERATURA 39º FIEBRE
Clase 6 : HIPERTERMIA
DOMINIO 12: CROMODIDAD DOLOR DE PECHO
Clase 1 : COMODIDAD FISICA

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

Clase
 1. DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICOS
DOMINIO 2 : NUTRICION
APETITO CLASE 4 : INGESTION
DISMINUIDO CODIGO : 00002
DIAGNOSTICO : DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL : INGESTA INFERIOR A LAS
NESECIDADES R/C INADECUADO INTERES EN LA COMIDA M/P
ESTREÑIMIENTO
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
NO PUEDE CLASE 1 : SUEÑO Y REPOSO
CONCILIAR CODIGO : 00095
SUEÑO DIAGNOSTICO : INSOMNIO R/C MALESTAR FISICO M/P DIFICULTAD PARA
CONCILIAR SUEÑO.
DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
ANSIOSO CLASE : RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
CODIGO : 00146
DIAGNOSTICO : ANSIEDAD R/C ESTRESORES M/P EXPRESA TENSION

DOMINIO 11 : SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 6 : TERMORREGULACION
TEMPERATU CODIGO : 00007
RA DIAGNOSTICO : HIPERTERMIA R/C DESHIDRATACION M/P PIEL CALIENTE
39º AL TACTO

DOLOR
PECHO

a. PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL : Prioridad alta

 INGESTA INFERIOR A LAS
NESECIDADES R/C INADECUADO
INTERES EN LA COMIDA M/P
ESTREÑIMIENTO
INSOMNIO R/C MALESTAR FISICO M/P
DIFICULTAD PARA CONCILIAR Prioridad baja
SUEÑO.

HIPERTERMIA R/C DESHIDRATACION

Prioridad alta
M/P PIEL CALIENTE AL TACTO
ANSIEDAD R/C ESTRESORES M/P
Prioridad media
EXPRESA TENSION

DEFINICION
Enfermedad infecciosa, provocada por un bacilo, que se transmite a través del aire y que
se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados; puede
afectar a diferentes órganos del cuerpo, en especial a los pulmones, produciendo tos
seca, fiebre, expectoraciones sanguinolentas y pérdida de peso.
Noviembre indexó investigacionsalud.gob.ec por primera vez en Perú 2014.
(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 12 de diciembre de 2020),
Disponible en linea: http://www.investigacionsalud.gob.ec/dia-mundial-de-lucha-
contra-la-tuberculosis/

ETIOLOGIA
La tuberculosis o TB es causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis.
Estas bacterias por lo general atacan a los pulmones, pero también pueden atacar otras
partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral y el cerebro.

Tuberculosis: MedlinePlus en españa 12 de Agosto 2022.

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 14 de octubre de 2022),

Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

FISIOPATOLOGIA
  La TB es el paradigma de la interacción entre un agente exógeno y la respuesta
inmunitaria del huésped.
 La mayoría de veces los mecanismos defensivos del cuerpo humano son
altamente eficaces, ya que vencen esta batalla.
Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
versión impresa ISSN 0187-7585 Rev. Inst. Nal. Enf. Resp.
Mex. vol.18 no.4 México oct./dic. 2005.
(Página de internet) (Actualizado en el 2008, citado 17de enero de 2008),
Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

SIGNOS
La enfermedad de tuberculosis en los pulmones puede causar signos como los
siguientes:

 Tos intensa que dura 3 semanas o más

 Dolor en el pecho
 Tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los pulmones)

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. vol.18 no.4 México oct./dic. 2005.
(Página de internet) (Actualizado en el 2008, citado 17de enero de 2008),
Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

SÍNTOMAS

Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis son:

Tos Intensa
Debilidad o fatiga
Pérdida de peso
Falta de apetito
Escalofríos
Fiebre
 Sudores nocturnos

centroclinicodeinvestigacion.com en peru el 22 de marzo 2022

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 3 de mayo 2022),
Disponible en linea: https://www.centroclinicodeinvestigacion.com › post

TRATAMIENTO
El tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, aunque se requiere aislamiento
respiratorio, al menos las dos primeras semanas.

Entre los fármacos antituberculosos de primera elección, se incluyen lo siguiente:

 Isoniacida.
 Rifampicina.
 Pirazinamida.
 etambutol y estreptomicina.

Las asociaciones internacionales de enfermedades infecciosas recomiendan en la

actualidad comenzar el tratamiento con (tres antibióticos de primera línea durante 2
meses, seguido de dos de ellos durante otros 4 meses adicionales).

La pauta más habitual de tratamiento es la combinación de isoniacida, rifampicina y

pirazinamida durante los dos primeros meses para continuar posteriormente durante
cuatro meses más con isoniacida y rifampicina. Según los casos pueden ser necesarias
pautas de mayor duración y con mayor número de fármacos.

centroclinicodeinvestigacion.com en peru el 22 de marzo 2022

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 3 de mayo 2022),
Disponible en linea:
https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/signsandsymptoms.htm

PRONOSTICO
En general, a las dos semanas de iniciado el tratamiento, el paciente infectado deja de
ser contagioso y se inicia una recuperación progresiva del estado general.
Paciente de 20 años de edad orientado en tiempo y espacio y persona refiere
disminuciones, cada 2 o 3 días.

22-24 de noviembre 2017 centro de convenciones norte IFEMA-en Madrid

(Página de internet) , Disponible en linea:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/libro-casos-
clinicos-xxxviii-congreso-semi-xv-congreso_somimaca.pdf
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/libro-casos-
clinicos-xxxiv-congreso-semi.pdf

CITAS BIBLIOGRAFICAS

Noviembre indexó investigacionsalud.gob.ec por primera vez en Perú 2014.

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 12 de diciembre de 2020),
Disponible en linea: http://www.investigacionsalud.gob.ec/dia-mundial-de-lucha-
contra-la-tuberculosis/

Tuberculosis: MedlinePlus en españa 12 de Agosto 2022.

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 14 de octubre de 2022),

Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

versión impresa ISSN 0187-7585 Rev. Inst. Nal. Enf. Resp.
Mex. vol.18 no.4 México oct./dic. 2005.
(Página de internet) (Actualizado en el 2008, citado 17de enero de 2008),
Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. vol.18 no.4 México oct./dic. 2005.
(Página de internet) (Actualizado en el 2008, citado 17de enero de 2008),
Disponible en linea: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm

centroclinicodeinvestigacion.com en peru el 22 de marzo 2022

(Página de internet) (Actualizado en el 2017, citado 3 de mayo 2022),
Disponible en linea: https://www.centroclinicodeinvestigacion.com › post
22-24 de noviembre 2017 centro de convenciones norte IFEMA-en Madrid
(Página de internet) , Disponible en linea:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/libro-casos-
clinicos-xxxviii-congreso-semi-xv-congreso_somimaca.pdf
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/congresos/libro-casos-
clinicos-xxxiv-congreso-semi.pdf
 Paciente: PLAN DE CUIDADOS.

Valoración Diagnóstico Priorización NIC

Fundamentación
NOC Científica

DIFICULTAD DOMINIO: 4 Estado Respiratorio MANEJO DEL ASMA Conservar la permeabilidad

actividad /reposo Codigo:00032 en las vías aéreas cuentan
PARA Codigo:0410
Clases: Cardiopulmonar
una significativa actividad en
CODIGO: 00032 DOMINIO: Salud Fisiológica (II)
RESPIRAR el paciente en estado crítico,
Campo1: Fisiológico Básico Para hacer fácil el correcto
CLASE: 4 CLASE: Cardiopulmonar (E).
Indicadores Escalas INTERVENCIONES intercambio gaseoso y así
DIAGNÓSTICO: . INDEPENDIENTES poder mejorar la respiración,
1 2 3 4 5
Patrón por lo tanto, las vías aéreas
# Explorar el uso actual de métodos
Indicadores Escalas
respiratorio 041501 Frecuencia respiratoria X no deben estar obstruidas por
ineficaz r/c farmacológicos de alivio del dolor agua o 1mucosidad
2 3 que
4 impida
5
041502 Ritmo respiratorio X
aumento de la por parte del paciente
041501 Frecuencia respiratoria el paso del aire por el tejido
X
resistencia de la Alta 041508 SO2 X INTERVENCIONES
041502 Ritmo respiratorio respiratorio. X
vía aérea e/v INTERDEPENDIENTES En la posición semifowler
fatiga 041508 SO2
# Controlar la eficacia de la constituye alguna deX las
Escala posiciones que se usan en la
oxigenoterapia terapia respiratoria. Se
Sustancialmen
Gravemente Moderadamente Levemente No
comprometido
te
comprometido
comprometido comprometido comprometida # Administro fármacos según utilizan para obtener el
relajamiento de la tensión de
1 2 3 4 5 indicación médica. los músculos en el abdomen,
(Broncodilatadores) lo cual permitirá una mejoría
Mantener en una puntuación diana de 4 a 5. en la respiración, Además de
# Monitorizar los niveles de una mejoría respiratoria
saturación de oxígeno gracias a la expansión
máxima del tórax.
# Identificar los factores
desencadenantes del asma.

3. PLANEAMIENTO Y EJECUCION
5.- EVALUACIÓN
Se realizó en un paciente de 22 años de edad, con diagnóstico de crisis
asmática para ello se aplicó el proceso de atención siguiendo acorde los pasos
de la valoración: diagnostico planificación y ejecución y evaluación que nos
permitió identificar las necesidades reales del paciente y establecer los planes
de cuidado individuales con la finalidad de cubrir y resolver el problema del
paciente.
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ 00032
Paciente con frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, saturación de oxigeno
no comprometido. Con puntuación diana de 5.
Objetivo alcanzado
BIBLIOGRAFIA

Organización Mundial de la Salud (2015) | Publicaciones sobre las enfermedades

respiratorias crónicas [Internet]. Suiza.Who.int. 2019 [cited 2019]. Disponible en:
https://www.who.int/respiratory/publications/es/

Sánchez G, Gómez G, Quintana S, Gonzáles S, Llanos Protocolo de canalización, uso y

mantenimiento de catéter venoso periférico en pediatría [Internet]. Chospab.es. 2015.
Available from:
http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/3c6600ba

. Mosquera P. Higiene de las manos [Internet]. Fisterra.com. [cited 24 March 2010].

Available from: https://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/higieneManos.asp

. El tratado de Rosner F. Moses Maimonides sobre el asma. Tórax 1981; 36: 45-251.
http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R9/R93-7.pdf

Oxigenoterapia [Internet]. Es.wikipedia.org. 2019 [cited 22 July 2019]. Availab le

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Moncayo B. Asma: fenotipos, factores de riesgo y desencadenantes [Internet].

Elsevier Connect. 2018 [cited 2 August 2018]. Available from:
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/asma-factores-riesgo

Fenoterol [Internet]. Es.wikipedia.org. 2019 [cited 3 September 2019]. Availab le

from: https://es.wikipedia.org/wiki/Fenoterol

Tramadol [Internet]. Es.wikipedia.org. 2019 [cited 18 September 2019]. Availab le

from: https://es.wikipedia.org/wiki/Tramadol

Virginia Henderson. Necesidades humanas basicas. [Internet]. Es.wikipedia.org. 2019

[cited 23 September 2019]. Available from:
https://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Henderson

Bellido V, Lendínez C. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia

Henderson y los Lenguajes NNN [Internet].1aed.Jaen:Index- f.com. 2010. Disponib le
en: http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf

Pearl Ben E. Crisis asmáticas (para Padres) - Nemours KidsHealth [Internet].

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Piscoya A. Necesidad de oxigenacion [Internet]. Es.slideshare.net. [cited 15 October

2010]. Available from: https://es.slideshare.net/pathyp75/necesidad-de-oxigenacion

Asma tratamientos, síntomas e información en CuidatePlus [en linea]. CuidatePlus.

2019 [cited 24 September 2015]. Disponible en :
https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/respiratorias/asma.html

Delgado C. Dolor abdominal al toser - Dolor [Internet][Madrid].Ed, Journal Pain

Management and Therapy.Dolor. 2019 [cited 27 October 2018]. Available from:
https://dolor-drdelgadocidranes.com/dolor-abdominal-al-toser/
14. NANDA, Diagnostico enfermeros [citado 12 Dec. 2019]. Disponible en:
https://nanda.pe/
 ANEXO
S: Paciente de 22 años refiere dificultad para respirar.

O: Peso: 75 Kg, Talla: 1.75 mts., IMC: 22, FC: 88 lpm. (latidos por minutos), FR: 18 rpm.

(respiración por minutos) y Temperatura: 37.5°C.

A: Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios e/c fatiga.

P: Paciente mejorará problemas para respirar con apoyo del equipo multidisciplinario en

las próximas 2 hora.

I: Administrar Nebuliza fenoterol 5gotas.

Administrar Tramadol 50mg sc stat.

E: Paciente mejora problemas para respirar.

 VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 1: Promoción de salud

Sabe sobre su enfermedad: Sí (X) No()

¿Qué necesita saber de su enfermedad?:
Hábitos nocivos: Uso de tabaco Sí ( ) No (X) Uso de alcohol Sí() No (X)
¿Qué medicación toma en casa?
¿Conoce los fármacos que consume?: SÍ(X ) NO()
Cumple con las citas médicas: Si (X) No ()
Fecha del último control médico:
Hábitos de higiene corporal: Sí (X) No ()

Observación:

DOMINIO 2: Nutrición

Cambio su peso en los últimos 6:

meses: Talla: 1.57mts. Peso: 75kg IMC:2
2
Dentición completa: Si () No () Mucosa oral: Intacta () Con lesiones
()
Apetito: Disminuido () Normal () Aumentado ()
Abdomen: Blando ( ) Distendido () Doloroso (x) Timpánico ()
Alimentación: Ayuno ( ) D. líquida( ) Otra dieta ()
Dificultad para masticar : Sí () No ( ) Para deglutir: Sí () No ()
Sonda nasogástrica: Si () No () Para alimentación () Drenaje ()

Observación: Paciente con talla 1.57 mts ,peso 67kg ,IMC 27 y dolor en el
abdomen.

DOMINIO 3: Eliminación
Problemas para orinar si (X ) no ( )
sensación de urgencia ( ) disuria ( ) polaquiuria ( )nicturia ( )
Movilidad física: Normal ( )
Sistemas de eliminación:
pañal ( ) sonda ( ) orina espontáneamente ( ) talla vesical ( ) irritación vesical
Incontinencia urinaria: si ( ) no ( ) total ( ) nocturno ( )
Hábitos intestinales:
régimen normal ( ) diarrea ( ) moco ( ) Melena ( ) colostomía ( ) tenesmo renal
( ) estreñimiento ( )
Requiere BHE sí ( ) no ( )
Observación:

DOMINIO 4: Actividad – reposo

Horas de sueño: Insomnio: SÍ( ) NO( )

Autocuidado: Independiente () Ayuda de otros () Ayuda del personal

() Dependiente incapaz ()
Movilidad física: Normal () Flacidez () Tracción () Parálisis () Hemiplejia
() Postración ()
Pulso: Normal (x) Taquicardia () Bradicardia () Arritmia ()
Edemas: SÍ( ) NO( ) Localización:
Respiración: Regular (x) Irregular () Disnea () Otro ()
Ayuda respiratoria: Cánula binasal () Reservo () TET () Traqueotomía ()
Oximetría de pulso:
Observación .-Paciente con pulso y respiración normal.

DOMINIO 5:Percepción – cognición

Orientación: Tiempo (x) Espacio (x) Persona (x)
Deterioro del proceso de pensamiento: Sí () No ()
Deterioro sensorial: Ninguna () Gustativo () Visual () Auditiva () Táctil ()
Olfativa ()
Alteración del Habla () Lenguaje ()
Escala de Glasgow:

Observación: Paciente orientando en tiempo, espacio y personal.

DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN
El concepto de sí mismo es: Positivo (x ) Negativo ( )
Sensación de fracaso: familiar ( ) laboral ( ) personal ( )
Conducta: Introvertido ( ) Extrovertido ( )
Autocuidado: participa( ) no participa ()
Aceptación de imagen corporal : si ( ) no( )
Pérdida de una parte corporal: si () no ()
Autoestima: normal ( ) baja ( ) alta ( ) indefinida ( )
Observación: Paciente con el concepto de si mismo es positiva.

DOMINIO 7 :ROL/ RELACIONES

Estado civil : Viudo Ocupación: Docente
Con quién vive: solo ( ) familia (x) otros ( )
Fuentes de apoyo: amigos ( ) familia () otros ( )
Relación con la familia: afectiva () indiferente ( ) hostil ( )
Comunicación:saber leer si ( ) No ( ) Sabe escribir si ( ) no ( )
Pérdida de una parte corporal: si () no ( )
Problemas familiares: ninguna ( ) aparente ( ) alcoholismo ( ) drogadicción (
) pandillaje ( ) abandono social ( )
Consentimiento informado: acepta () nuestra ( )
Composición familiar:
Requiere cuidados de enfermedad terminal: si ( ) no ( )
Observación: Paciente viudo, ocupación docente y vive con su familia.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Número de hijos: 1
Problemas de identidad sexual: SI ( ) NO ()
Antecedentes de ITS: SI ( ) NO ()
Secreciones anormales: SI () NO ()
Observación: Paciente con un hijo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambios de vida familiar en los últimos años: SI () NO ()
Respuesta al estrés: Tranquilo ( ) Agresivo ( ) Triste ( ) Lábil ( ) Preocupado
() Temeroso () Nervioso ()
Actitud frente al tratamiento: Positivo () Negativo ( x)
Fobias: SI ( ) NO ()
Adaptación al medio hospitalario: SI () NO()
Intento de suicidio: SI () NO () N° de Veces :
Lesiones medulares: SI () NO()
Hipertensión) Diaforesis()
OBSERVACIÓN: Paciente con actitud negativa frente al tratamiento.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión que profesa : Cristianismo
Restricciones religiosas :
Solicita apoyo espiritual : SI ( ) NO ()
Acepta transfusión sanguínea : SI ( ) NO ()
Dificultad para tomar decisiones : SI ( ) NO ()
Principal valor de practica : Ninguna
Observación: Paciente de religión Cristianismo.

DOMINIO 11:SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Piel : Turgente ( ) Pálida () Diaforética ( ) Seca ( ) Fría ( ) Ictérica ( ) Cianótica
()
Lesiones : Hematomas ( ) Flebitis ( ) Celulitis ( )
Ulceras por presion: Antigua ( ) Nueva ( )
UPP: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Requiere dispositivo antiescaras : SI ( ) NO ()
Requiere sujeción: SI ( ) NO ()
Requiere barandales : SI ( ) NO ()
Requiere familiar permanente: SI ( ) NO ()
Antecedentes : Caídas ( ) Desmayos ( ) Convulsiones ( )
Asfixia por líquidos : Atragantamiento ( ) Fracturas ( )
Termorregulación : Normal ( ) Hipertermia () Hipotermia ( )
Observación:
DOMINIO 12 : CONFORT
DOLOR AGUDO ( x ) DOLOR CRÓNICO ( ) DOLOR DIFUSO ( )
DOLOR PUNZANTE ( ) DOLOR COMPRESIVO ( )
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR: Región del abdomen
MANEJO DEL DOLOR:
AINES ( ) PLACEBO ( )
PRESENCIA DE NÁUSEAS: SI ( x ) NO ( )
PRESENCIA DE VÓMITOS: SI ( x ) NO ( )
Observación: Paciente con dolor agudo en la región del abdomen y
presencia náuseas y vómitos.

DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO

NO APLICA