ACV Parte I - HBI

HOSPITAL BICENTENARIO DE ITUZAINGÓ
2023 – N°2
Accidente cerebro vascular – Parte I

A propósito de un caso
Dr Juan Canciani
Caso clínico – GUARDIA
• Pacientede 60 años que ingresa a guardia por
cefalea, disartria y disminución de la fuerza en
hemicuerpo derecho de instalación súbita. Dichos
síntomas iniciaron 1 hora previo al arribo a la
¿ Cómo debe este paciente ser evaluado y
guardia
tratado de
• Antecedentes en las primeras
HTA horas?data
de larga en
tratamiento con losartan 25 mg c/12 hs
Examen físico
• TA 180-100 Fc 78 LPM Fr 16 CPM T 36°7
• Presenta hemiplejía derecha y disartria
moderada. Resto del examen neurológico normal
ACV - Definición
• Presencia de síntomas de disfunción
neurológica focal (cerebral, medular o
retiniana) de causa vascular con duración de
síntomas mayor a 24 hs y evidencia estructural
de infarto
• Lo eventos vasculares cerebrales se dividen en
isquémicos (87 %) y hemorrágicos (13 %)
Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in
patients with stroke or TIA. Stroke 2011;42:227–76.
Fisiopatogenia
• Esla consecuencia fundamentalmente de la reducción o
interrupción del flujo sanguíneo a una zona determinada
del SNC:
• 1)Trombosis vascular in situ – Vasos grandes (15-20 %)
El mecanismo más relevante en grandes vasos
es embolia arteria-arteria y en segundo lugar
la hipoperfusión
Fisiopatogenia
• 2) Cardioembolia (20 %)
Fuentes habituales de cardioembolia
• 3) Enfermedad lacunar (45 %)
Lipohialinosis
Fisiopatogenia
Infarto aterotrombótico
Infarto hemorrágico
Infarto cardioembólico Infarto Lacunar

Anamnesis
• Presencia de factores de riesgo cardiovascular
• AIT previo y patrón de fluctuación sintomática
• Tiempo de evolución de los mismos. Recordar que si
ocurrió durante el sueño, se toma como inicio el último
momento donde el paciente no presentaba déficit
• Hoy existen alternativas en caso de inicio
desconocido (ver en Parte II)
• Detección de condiciones clínicas que simulen Stroke
Simuladores de STROKE
Convulsiones
• Antecedentes previos de epilepsia
• Presencia de confusión post-ictal
• La crisis parciales motoras y menos frecuentemente las
generalizadas, pueden dejar foco motor transitorio
• Porotro lado, el 6 % de los pacientes con Stroke
pueden debutar con convulsiones
• Las imágenes son fundamentales para confirmar o
excluir infarto
Simuladores de Stroke
Migraña complicada
• Antecedentes de migraña previa al inicio de los
síntomas, habitualmente con aura, antecedentes
Realizar rutinariamente HGT a todos los
familiares positivos
pacientes
Hipoglucemia
• Disminución del nivel de conciencia, signos de
encefalopatía difusa, aunque rara vez puede dar foco
motor. Antecedentes de Diabetes Mellitus con uso de
medicación hipoglucemiante
Anamnesis
Síntomas típicos – Déficit focales
Frecuentes
• Hemiparesia/Hemiplejía
• Hemihipoestesia/Hemianestesia
• Afasia (hemisferio dominante)
• Disartria
• Parálisis facial tipo central
• Amaurosis fugax (isquemia retiniana)
• Trastornos en elFAST
Escala campo
de uso visual
pre-hospitalario
Anamnesis
Síntomas típicos – Déficit focales
Menos frecuentes
• Alteración del nivel de conciencia

• Sme alternos (circulación posterior)
• Ataxia
• Vértigo (circulación posterior)
• Desviación de la mirada conjugada
Examen físico
Signos vitales
• Realizar el ABC
Examen neurológico conciso
Escala NIHSS
• 15 items
• 0 a 42 puntos
• Estratifica la
severidad inicial en un lenguaje
uniforme y determina la estrategia inicial de
tratamiento
Goldstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale:
extension to non-neurologists in the context of a clinical trial. Stroke 1997;28:307–
10.Incidence and prevalence: 2006 chart book on cardiovascular and lung diseases.
Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute; 2006.
Examen físico
National Institutes o Health Stroke Scale (NIHSS)
Evalúa:
• Nivel de conciencia
• Orientación
• Respuesta a los comandos
• Mirada conjugada
• Campo visual
• Fuerza en 4 extremidades
• Asimetría facial
• Taxia
• Sensibilidad
• Lenguaje
• Articulación de la palabra
• Negligencia
Volviendo al caso…
• Presenta hemiplejía derecha y disartria
moderada
¿Cuál es el NIHSS?
https://www.mdcalc.com/calc/715
/nih-stroke-scale-score-nihss
Examen neurológico estructurado
• Ingresa alerta
• Contesta correctamente su edad y el mes del año
• Es capaz de seguir 2 ordenes simples
• No presenta trastornos de la mirada conjugada
• No presenta trastornos del campo visual
• Asimetría facial en la hemicara inferior
• Plejía braquial derecha (no vence gravedad)
• Plejía crural derecha (no vence gravedad)
• Taxia conservada
• Sensibilidad conservada
• Lenguaje conservado
• Disartria leve
• No presenta extinción sensitiva
Examen físico
0
0
0
0
1
0
4
Examen físico
0
4
0
0
0
0
10
Exámenes complementarios
TAC de encéfalo sin contraste
• Imprescindible para excluir hemorragia
intracraneal (muy sensible)
• Muy útil para excluir simuladores (Ej.:Tumor)
• Puede mostrar cambios precoces
• Debería realizarse dentro de los 20 minutos
del
ingreso al menos en el 50 % de los pacientes
elegibles para trombólisis
Una TAC normal no excluye el diagnóstico de
Stroke isquémico
Wardlaw JM, Mielke O. Early signs of brain infarction on CT: observer reliability and
outcome after thrombolytic treatment. Radiology 2005;235:444–53.
Signo de la cerebral media hiperdensa

derecha – Hipodensidad en región cortico-
subcortical frontoparietal derecha
Borramiento del núcleo lenticular izquierdo

Diagnósticos diferenciales
Hematoma en tálamo y brazo Hemorragia subaracnoidea con

posterior de la cápsula interna dilatación incipiente de las astas
derecha de etiología temporales de los ventrículos
hipertensiva laterales. Escala de Fisher 3
Signos tardíos
Borramiento de surcos y cisuras e Infarto

El mismomaligno
paciente de con ACM
progresión
con
Hipodensidad homogénea en desplazamiento
de edema y desviación
incipientesevera
de linea
de
territorio de ACM derecha media
línea media
y colapso
- díaasta
2. frontal
Nótese –que
Día no
1
fue desplaquetado
RMN
• Comparada con la TAC es mucho más fidedigna
en el diagnóstico de Stroke hiperagudo
• La secuencia Difusión permite la detección de la
pérdida irreversible de la región
La realización de las imágenes no debe
• Mucho más el
demorar sensible que la de
tratamiento TAC para infartos
reperfusión
pequeños y en la fosa posterior
• Se puede complementar con angioRMN
• La secuencia “tiempo de vuelo” permite
reconstrucción vascular sin uso de contraste
Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, et al. CT and diffusion-weighted MR imaging

in randomized order. Stroke 2002;33:2206–10.
RMN
RMN de secuencia
TAC FLAIR
cerebro aparentemente con
hiperintensidad
normal en brazo
en paciente posterior
con paresia de
severa
capsula internaderecha.
proporcionada izquierda
Exámenes complementarios – Siempre
• Hemograma con plaquetas (< 100000 plaquetas
contraindican trombólisis)
• Urea, creatinina, ionograma, glucemia, TP y Kptt
• Excepto el HGT y el coagulograma en caso de
sospecha de diátesis hemorrágica o paciente
anticoagulado, los resultados de laboratorio no
deben demorar el inicio de la trombólisis
• ECG en la búsqueda de hipertrofia de cavidades o
FA (5 % en pacientes sin antecedente previo de
arritmia) que orientan hacia el mecanismo de
Stroke
¿Qué se considera un stroke
discapacitante?
• Cualquier Stroke con NIHSS mayor a 5
• Hemianopsia homónima completa en el ítem 3
• Déficit motor que impida sostener la extremidad
contra la gravedad en ítem 4 y 5
• Afasia severa en el ítem 9
• Fenómeno de extinción visual en el ítem 11
Todos estos pacientes son candidatos a

trombólisis EV
Manejo en agudo - rTPA
• Los pacientes tratados con trombolíticos según los
criterios de inclusión de los TRIALS tienen un 30 %
más de chances de tener discapacidad mínima o
nula a los 3 meses (Rankin 0-1)
El tiempo subsecuentes
• Estudios puerta-aguja muestran
menor a 60 queminutos es
aún hay
un standart
beneficio hasta las 4,5 hs de calidad
(ECASS III excluyendo
mayores de 80 años – NIHSS > 25 y Stroke previo en
paciente diabético)
• Los mejores resultados se observan dentro de los
90 minutos
The NINDS rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–8. Acute Ischemic Stroke e235 Del Zoppo, et al.
Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with
intravenous tissue plasminogen activator. Stroke 2009;40:2945–8.
Manejo en agudo - rTPA
Criterios de inclusión
• Edad mayor de 18 años
• Diagnóstico de Stroke con déficit mensurable
• Tiempo de inicio hasta 3 - 4,5 hs
• TAC sin evidencias de sangrado
Criterios de exclusión
• TA mayor a 185-110 mmHg (si no puede ser tratada
adecuadamente con drogas titulables)
• Hemorragia digestiva o genitourinaria dentro de los 21 días
• Hemorragia intracraneal previa
• ACO con RIN mayor a 1,7
• Plaquetopenia menor a 100000/mm3
Volviendo al caso en la GUARDIA
• Se realiza anamnesis y examen físico conciso.

Escala NIHSS 10 en ventana terapeútica (1 hora al
arribo mas 1 hora hasta trombólisis)
• Se solicita Hemoglucotest 98 mg/dl y laboratorio
con resultados pendientes
• Se solicita TAC de encéfalo sin CTE, sin
alteraciones evidentes (descarta HSA, Stroke
hemorrágico y LOE)
TAC encéfalo sin contraste normal

Volviendo al caso en la GUARDIA
• Se descartan contraindicaciones para

trombolíticos
• Se firma el consentimiento informado
• Inicia r-TPA 60 mg (0,9 mg x kg) en SF en 1 hora
(peso 70 kg), el 10 % en bolo en 1 minuto
• Pasa a UTI para monitoreo neurológico
• Se evidencia mejoría del foco motor a los 45
minutos que continúa mejorando hasta las 2 hs
• Se realiza TAC de control a las 24 hs sin sangrado
Examen físico
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
4 2
Examen físico
0 0
4 2
0 0
0 0
Caída de 4 puntos del NIHSS = trombólisis
0 0
exitosa
1 1
0 0
10 6
Manejo en agudo – Medidas generales
Control de la presión arterial
Candidato a rTPA
• La TA debe ser inferior a 185-110 mmHg previo al
inicio y ser mantenida por debajo de 180-105 mmHg
durante la infusión y las primeras 24 hs. Drogas de
elección son Labetalol , nicardipina o enalaprilato en
infusion ev continua
No es candidato a r-TPA
• TAS > 220 mmHg y/o TAD > 120 mmHg
• Si es necesario el tratamiento se recomienda utilizar
drogas titulables y no descender mas de un 15 % de la
TAM
Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of
adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655–711.
Control de la glucemia
• Lahiperglucemia se presenta en un 30 % de los
pacientes con Stroke
• Lahiperglucemia se asocia a peor evolución del
Stroke y a mayor tasa de sangrado con rTPA
• Noestá del todo claro cual es la meta para el
control glucemico
• Serecomienda insulina cuando está por encima
de 140-180 mg/Dl
Bruno A, Biller J, Adams HP. Acute blood glucose level and outcome from ischemic
stroke. Neurology 1999;52(2):280–4
Fluidos y electrolitos
• Ladeshidratación se asocia a peor evolución y
aumenta el riesgo de trombosis venosa
• La hidratación es
particularmente importante en
los pacientes que no ingieren líquidos por sus
medios ej.: Disfagia severa o deterioro del
sensorio
• Se prefiere solución salina isotónica
• Los electrolitos deben monitorearse y corregir
sus alteraciones
Todos los pacientes deben realizarse test de
deglución con 3 sorbos de líquido (3 onzas)
Trombosis venosa profunda
• La TVP y el TEP sin complicaciones frecuentes en
pacientes con Stroke, particularmente ancianos e
inmovilizados con déficit motor severo
• Todos los pacientes con Stroke que no deambulan
deben recibir profilaxis con heparina no
fraccionada o HBPM
• Las medidas de prevención mecánica solo deben
utilizarse cuando las farmacológicas estén
contraindicadas
Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC. Low-molecular weight heparins or heparinoids

versus standard UFH for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev
2008;3:CD000119.

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Accidente cerebro vascular – Parte I

Fuentes habituales de cardioembolia

• 3) Enfermedad lacunar (45 %)

Infarto cardioembólico Infarto Lacunar

• Alteración del nivel de conciencia

Signo de la cerebral media hiperdensa

Borramiento del núcleo lenticular izquierdo

Hematoma en tálamo y brazo Hemorragia subaracnoidea con

Borramiento de surcos y cisuras e Infarto

Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, et al. CT and diffusion-weighted MR imaging

Todos estos pacientes son candidatos a

• Se realiza anamnesis y examen físico conciso.

TAC encéfalo sin contraste normal

• Se descartan contraindicaciones para

Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC. Low-molecular weight heparins or heparinoids

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