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    Caso Clinico Cirugia (2)

    Cargado por

    Katherinne Borja
    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 82 años que acude a urgencias por vértigos recientes. El examen físico muestra un taponamiento de cerumen en el oído derecho y la presencia de un pelo en el oído izquierdo, posibles causas de los síntomas. El diagnóstico es de vértigo posicional paroxístico benigno y anemia microcítica, y el tratamiento consiste en medicación antivertiginosa y suplemento de hierro oral.

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    Caso Clinico Cirugia (2)

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    Katherinne Borja
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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 82 años que acude a urgencias por vértigos recientes. El examen físico muestra un taponamiento de cerumen en el oído derecho y la presencia de un pelo en el oído izquierdo, posibles causas de los síntomas. El diagnóstico es de vértigo posicional paroxístico benigno y anemia microcítica, y el tratamiento consiste en medicación antivertiginosa y suplemento de hierro oral.

    Título original

    Caso Clinico Cirugia (2),

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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 82 años que acude a urgencias por vértigos recientes. El examen físico muestra un taponamiento de cerumen en el oído derecho y la presencia de un pelo en el oído izquierdo, posibles causas de los síntomas. El diagnóstico es de vértigo posicional paroxístico benigno y anemia microcítica, y el tratamiento consiste en medicación antivertiginosa y suplemento de hierro oral.

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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 82 años que acude a urgencias por vértigos recientes. El examen físico muestra un taponamiento de cerumen en el oído derecho y la presencia de un pelo en el oído izquierdo, posibles causas de los síntomas. El diagnóstico es de vértigo posicional paroxístico benigno y anemia microcítica, y el tratamiento consiste en medicación antivertiginosa y suplemento de hierro oral.

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    Catedra: Otorrino.

    Docente: Dr. Jorge Ortega.

    Integrantes: Katherinne Borja.


    HISTORIA CLINICA

    DATOS DE FILIACION
    • Nombre: NN • Tipo de Sangre: Orh+
    • Edad: 82años • Fecha de historia clínica: 20/06/22
    • Sexo: masculino • Fuente: Directa-Confiable
    • Etnia: mestiza • Historia Clínica: 151651
    • Estado civil: casado
    • Nacionalidad: Ecuatoriano
    • Residencia actual: Saraguro
    • Procedencia: Saraguro
    • Lugar de nacimiento: Saraguro
    • Ocupación: Carpintero
    • Religión: Católico
    • Instrucción: Segundo Nivel.
    Enfermedad actual

    Paciente de 82 años que acude a urgencias desde su domicilio por vértigos de reciente
    aparición, desde la noche de ayer, que se producían mientras estaba tumbada, remitiendo al
    levantarse. Con una duración de pocos segundos. No ha comido nada desde anoche por falta
    de apetito. No refiere náuseas ni vómitos, ni fiebre. No ha tenido episodios similares
    anteriormente, y acuden preocupados porque en el 2007 sufrió un síncope debido a un fallo
    del marcapasos con su recambio posterior. Nos refiere también que escucha tonos agudos en
    el oído izquierdo, sin referir acúfenos ni otros problemas auditivos.
    ANTECEDENTES

     Antecedentes personales patológicos


    • -Datos clínicos: intervenciones de disección aórtica, marcapaso, pólipo de colón, hernia
    umbilical.
    • Antecedentes personales quirúrgicos
    • No refiere
     Antecedentes familiares
    • Padre hipertenso.
    • Madre presenta diabetes mellitus tipo 2
     Antecedentes personales alérgicos
    • Alergias: No refiere
    HÁBITOS
    Fisiológicos
    • Alimentación: su alimentación no es balanceada ya que consume un
    exceso de grasas y carbohidratos, carece de alimentos como verduras
    y frutas.
    • Ingesta de líquidos: 2 litros al día.
    • Deposiciones: 1 al día.
    • Micciones: 4 veces al día.
    • Ejercicio: No realiza.
    • Sueño: 5 horas.
    Tóxicos
    • Tabaco: No.
    • Alcohol: NO
    • Drogas: No.
    EXAMEN FÍSICO
    • TA: 138/63 mmHg.
    • FC: 78 p.p.m.
    • Saturación de oxígeno: 99%.
    • La paciente se encuentra consciente y orientada, con buen estado general.
    • Pupilas normorreactivas, sin nistagmos visibles. Fuerza y sensibilidad
    conservadas.
    • En la auscultación pulmonar no se escuchan ruidos anómalos.
    • En la auscultación cardiaca tonos rítmicos sin soplos audibles.
    Durante la realización de la maniobra de Dix-hallpike derecha sufre otro
    vértigo, que remite con la sedestación al cabo de pocos segundos. En la
    otoscopia se aprecia en el oído derecho un taponamiento de cerumen, y en el
    oído izquierdo la presencia de un pelo, posible causa de los tonos agudos
    que la paciente refiere escuchar. A expensas del ventrículo izquierdo. Clips
    de linfadenectomía axilar derecha. Sin hallazgos pleuroparenquim.
    • Pruebas complementarias:
    • -ECG: ritmo de marcapasos.
    • -Bq: glucosa 132 mg/dl.
    • -Hemograma: anemia microcítica e hipocrómica (Hb 9,6 g/dl) INR
    4,14. Tiempo de protrombina elevado de 44,3 y actividad de
    protrombina disminuido de 15.
    • -Rx Tórax: se aprecia suturas de esternotomía media. Marcapasos
    bicameral. Prótesis valvular aórtica. Ateromatosis calcificada de la
    aorta. Cardiomegalia
    APARIENCIA GENERAL
    • Apariencia general: mala

    • Facies: normal

    • Tipo morfológico: normolíneo

    • Actitud: Decúbito supino

    • Piel: normoelastica, normotensa, ictérica.

    • Faneras (Cabello, pestañas y cejas): Implantación y distribución normal, no desprendible a la tracción.

    • Tejido linfático: No hay evidencia física de adenopatías.

    • Sistema osteoarticular: Columna vertebral conservado. No se evidencian puntos dolorosos, ni presencia de masas.

    • Sistema muscular: Masa y tono muscular conservados


    • Extremidades: simétricos sin signos de edema.
    EXAMEN POR REGIONES

    Tórax: expansibilidad torácica


    Piel: Ictérica
    conservada. No uso de musculatura
    Cabeza: normacefálica accesoria.
    Pulmones: murmullo alveolar
    conservado.
    Ojos: pupilas isocóricas reflejo fotomotor
    presente, reflejo consensual y de
    acomodación presente, escleróticas ictéricas Corazón: ruidos cardíacos rítmicos,
    no se auscultan soplos.

    Fosas nasales: permeables.

    Boca: mucosas orales secas, piezas dentales


    en buen estado general. Extremidades: no edemas, llenado
    Cuello: movimientos conservados. capilar 2 seg, pulsos distales
    Ingurgitación yugular negativa. No se conservados.
    palpan adenomegalias.
    Tratamiento..recibido. :

    -Dogmatil 50 mg durante nueve días en pauta descendente. Tres


    días (1-1-1), tres días (1-0-1) y otros tres días (1-0-0)
    -Serc 8 mg durante 10 días (1-1-1) tras finalizar el tratamiento
    con dogmatil.
    -Realizar estudio de anemias por su médico de atención primaria
    (MAP) e iniciar tratamiento con suplemento de hierro oral. Pedir
    cita con MAP paravigilar evolución.
    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

     VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO.


     ANEMIA MICROCÍTICA.
    TRATAMIENTO
    VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

    •1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones no precisa de oxígeno por Sat O2 99%.


    •2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta hiposódica.
    •3. Necesidad eliminación: sin alteraciones importantes, independiente.
    •4. Necesidad de mover y mantener postura: alteraciones por vértigo, inestable.
    •5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones, no hay datos clínicos, que indiquen que la paciente tome
    pastillas para dormir.
    •6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, independiente.
    •7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36,0 º y sin fiebre en días previos.
    •8. Necesidad de mantener higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada, aunque en el ingreso necesitará
    ayuda por la presencia del vértigo.
    •9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientada en las 3 esferas.
    •10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación.
    •11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: se encuentra tranquila, aunque refiere expresiones católicas.
    •12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive en domicilio.
    •13. Necesidad de participar en actividades recreativas: realiza las tareas del hogar, ama de casa, independiente para
    las ABVD.
    CONCLUSIÓN

    • El abordaje del VPPB suele ser bastante sencillo, con la medicación y


    siguiendo las pautas indicadas puede solucionarse sin inconvenientes,
    aunque este tipo de vértigos pueden volver a aparecer en cualquier
    momento.
    GRACIAS

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