Enfermedades inflamatorias

de la vesícula biliar
Tema 46 módulo de gastro
Dr. Iraí Martínez Chávez
R1 Radiología e Imagen
Hospital Ángeles León
Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Colelitiasis y barro biliar

• Cálculos biliares: son concreciones en el sistema

biliar (vesícula biliar y conductos biliares).

• Colesterol (75-80%), de pigmento (20-25%) el

bilirrubinato de calcio es el principal componente.

• Barro biliar: suspensión de material particulado y

bilis en la vesícula biliar.

Crawford JM., Liu C. Liver and biliary tract. In. Robbins, Stanley L., Vinay Kumar, and Ramsi S. Cotran. Robbins and Cotran
pathologic basis of disease. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Saunders, c2005.
Los cálculos biliares están presenten en el 8% de la
Colelitiasis
población general y el 15% de la población de entre el 40 a
60 años.

Aproximadamente el 85% de los cálculos biliares son

predominantemente de colesterol, mientras que el 15% son
predominantemente piedras pigmentadas.

Solo el 10% de los cálculos son lo suficientemente

radiopacas para ser detectados por radiografías.

Cálculos de colesterol

El componente principal es el colesterol.

Sobresaturación de la bilis → inflamación de la mucosa de
vesícula biliar → secreción de proteínas procristalizadas →
cálculo.

La disminución de la motilidad de la vesícula biliar aumenta

la tasa de cristalización y el crecimiento de cálculos.
Crawford JM., Liu C. Liver and biliary tract. In. Robbins, Stanley L., Vinay Kumar,
Estos factores pueden verse agravados por la dieta, un estilo and Ramsi S. Cotran. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Filadelfia,
de vida sedentario y predisposición genética. Pensilvania: Elsevier Saunders, c2005.
 Colelitiasis
Cálculos pigmentarios

Los cálculos pigmentarios tienen, por definición, menos

del 25% de colesterol y el componente es el bilirrubinato
de calcio.

Cálculos negros: cálculos pigmentarios en vesícula biliar

estéril; cálculos pequeños y similares frecuentemente
asociados con cirrosis y estados hemolíticos.

Cálculos marrón: piedra pigmentaria en el conducto biliar

infectada, asociado con colestasis e infecciones biliares
(por ejemplo, colangitis piógena recurrente).

Barro biliar
Compuesto por varias proporciones de cristales de
colesterol monohidratado, bilirrubinato de calcio y moco.

Crawford JM., Liu C. Liver and biliary tract. In. Robbins, Stanley L., Vinay Kumar, and Ramsi S. Cotran. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Saunders, c2005.
 Factores de riesgo
• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Pérdida rápida de peso.
• Embarazo.
• Sexo femenino.
• Tránsito intestinal lento.
• Enfermedad íleal.
• Dieta rica en grasas.
• Medicamentos (por ejemplo, el clofibrato)

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Síntomas y signos
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares o barro biliar permanecen asintomáticos 70%.

• Otros signos y síntomas

o Cólico biliar (dolor intermitente): obstrucción intermitente del conducto cístico, conducto biliar común (sin
inflamación) 20%.
• Dolor visceral posprandial en hipocondrio derecho o epigástrico, náuseas, vómitos

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Ultrasonido
Cuadrante superior derecho

• Patología del cuadrante superior derecho incluye

enfermedades del hígado, vesícula biliar y riñón
derecho.

• Las enfermedades hepatobiliares son frecuente en

todo el mundo.

• Colelitiasis, tumores hepáticos, hidronefrosis renal

derecha.

Marini TJ, Oppenheimer DC, Baran TM, Rubens DJ, Dozier A, Garra B, Egoavil MS, Quinn RA, Kan J, Ortega RL, Zhao YT, Tamayo L, Carlotto C, Castaneda B.
Testing telediagnostic right upper quadrant abdominal ultrasound in Peru: A new horizon in expanding access to imaging in rural and underserved areas.
PLoS One. 2021 Aug 11;16(8):e0255919.
 Ultrasonido

Marini TJ, Oppenheimer DC, Baran TM, Rubens DJ, Dozier A, Garra B, Egoavil MS, Quinn RA, Kan J, Ortega RL, Zhao YT, Tamayo L, Carlotto C, Castaneda B. Testing telediagnostic right
upper quadrant abdominal ultrasound in Peru: A new horizon in expanding access to imaging in rural and underserved areas. PLoS One. 2021 Aug 11;16(8):e0255919.
 Ultrasonido
Cálculos biliares: reflejan mucho eco desde la superficie anterior del cálculo.
o Marcada sombra acústica posterior.
o Movilidad de la piedra al recolocar al paciente.
o Signo de la «sombra ecogénica de la pared»: se ve cuando la VB está completamente llena de piedras y sólo se
puede ver la pared anterior y el depósito superficial de cálculos; el resto de los cálculos y la pared posterior no
son visibles debido a la marcada sombra acústica.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Radiografía
Sólo el 10-20% de los cálculos de colesterol tienen calcio suficiente
como para ser visible en la radiografía simple.
50-75% de los cálculos negros son radiopacos.
La mayoría de los cálculos marrones son radiotransparentes.
• Signo de «Mercedes Benz»: densidad aire dentro de las fisuras
centrales de los grandes cálculos.
o No implica una infección o complicación.

Case courtesy of Dr Edgar Lorente, Radiopaedia.org, rID: 76989

Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Colecistitis
La colecistitis aguda es la complicación aguda más común de Colelitiasis.
• 80%-95% de los casos de colecistitis aguda son el resultado de un cálculo que obstruye el conducto cístico o el cuello
de la vesícula biliar.
Etiología: 5% alitiásica:
95% Litiásica: isquemia con inflamación/ infección secundaria.
piedra que obstruye el conducto cístico. Los pacientes con sida tienen infección oportunista en la vesícula
biliar.
Riesgo de colecistitis: 1-2% por año.

Kiewiet JJ et al. Radiología 2012;264(3):708-720

 Síntomas y signos
Signos/síntomas más comunes

o Dolor agudo en hipocondrio derecho,

fiebre
• Otros signos y síntomas
o cálculos calcificadas en tan sólo un 15-
20% de los pacientes con colecistitis.
• Datos de laboratorio
o Leucocitosis
o Puede tener un ligero aumento de las
enzimas hepáticas

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Ultrasonido
Colecistitis aguda litiásica:

El signo sonografico de Murphy, engrosamiento

de la pared de la vesícula vesicular (> 3 mm) tiene
un valor predictivo positivo de casi el 100%.

Hallazgos adicionales:

• Distensión de la vesícula biliar (> 5mm) de

diámetro transverso.
• Aumento de la vascularización de la pared de
la vesícula biliar a la aplicación de Doppler
color.
• Inflamación pericolecistica.

Kiewiet JJ et al. Radiología 2012;264(3):708-720

 Ultrasonido

Ratanaprasatporn L et al. Radiografía 2018;38(1):75-89

Enfermedades inflamatorias de la vesícula biliar
Colecistitis aguda

Litiásica enfisematosa

Alitiásica gangrenosa

Complicaciones Íleo biliar

Colecistitis
hemorrágica
Otras entidades
perforada
Cólico biliar.
Colangitis.
Colecistitis crónica.
Colecistitis xantogranulomatosa.
Kiewiet JJ et al. Radiología 2012;264(3):708-720
 Colecistitis enfisematosa
• Rara (< 1%) fatal en el 15% (rápidamente progresiva)
• Hombre 7:1 compromiso vascular de la arteria cística.
• Es causada por la infección de la vesícula biliar con formación
de gas (por ejemplo, Clostridium perfringes y Escherichia coli).

Epidemiologia
• Se desarrolla en menos de 1% de
pacientes con colecistitis.
• Los principales factores de riesgo
incluyen ateroesclerosis, diabetes y
edad avanzada.

El diagnostico se realiza cuando esta presente aire Alto riesgo de

intraluminal o intramuros indicativo de necrosis. perforación
 Colecistitis enfisematosa
US
El gas intraluminal aparece como una
sombra acústica “sucia”.

Burbujas de gas intraluminal deben ser

móviles en US de tiempo real y pueden
ascender a porciones no dependientes de
la vesícula biliar similar a burbujas de
champan (signo de champagne)

Ratanaprasatporn L et al. Radiografía 2018;38(1):75-89

 Colecistitis enfisematosa
La TC es la mejor modalidad para la
identificación de gas intraluminal o
intramuros (100% sensibilidad)

Tratamiento
• Colecistectomía urgente.
• Alta tasa de conversión a
colecistectomía abierta
debido a inflamación
extensa en fosa de
vesícula biliar.
• Colecistostomia (como
puente a colecistectomía)
en alto riesgo, candidatos
quirúrgicos pobres.

Ratanaprasatporn L et al. Radiografía 2018;38(1):75-89

Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Colecistitis xantogranulomatosa
Forma poco frecuente de infección de la vesícula biliar crónica que se caracteriza por la infiltración intramural de
histiocitos espumosos y células cargadas de lípidos xantomatosas.

Principal clave diagnostica:

• Marcado engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.
• Zonas intramurales de baja atenuación de proliferación celular espumosa.

Localización:
Pared vesícula biliar, espacio perivesicular, fisura lobular hepática principal.
Tinción H-E; 20x
Tinción H-E; 4x

Células espumosas

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N
Am 2002; 40:1307-1323
 Colecistitis xantogranulomatosa
• Engrosamiento asimétrico de la vesícula biliar.
• Cálculos biliares, barro, residuos intraluminales ecogénicos.
• Grasa ecogénica pericolecistica.
• Áreas hipoecoicas de inflamación hepática.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder.
Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 Colecistitis xantogranulomatosa
Mejor clave de imagen: TC+C.

Engrosamiento asimétrico de la pared de vesícula biliar.

Áreas de baja atenuación de necrosis e infiltrado celular espumoso.
A menudo nódulo (s) intramural (e) hipodensas de 5-20 mm que ocupa >60% de la superficie de la pared, heterogénea y con
pobre realce.
Hiperperfusión focal del hígado adyacente.

Realce temprano del hígado Nódulos intramurales

Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Coledocolitiasis
• Cálculos dentro de los conductos biliares intra o extrahepáticos
• Los cálculos del conducto primario se forman dentro de los propios conductos
biliares y están compuestos en gran parte de pigmento.
• Anemias hemolíticas, colangitis recurrente, trastorno congénito de los conductos
biliares (enfermedad de Caroli), parásitos.
• Los cálculos del conducto secundario son cálculos biliares que se han expulsado al
conducto biliar común.
• El 95% de los casos son cálculos secundarios del conducto cístico.
• El 15-25 % de los pacientes con colecistitis litiásica aguda tienen cálculos de CBD.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and
malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 Coledocolitiasis
Foco ecogénico con sombra acústica posterior.
• Piedra dentro del colédoco
o El 10% de los cálculos no producen sombra acústica.
• Tamaño pequeño, composición suave y porosa
o Colédoco/CBIH según tamaño de la piedra, grado y
duración de la obstrucción.
• Colédoco: 4-6 mm (normal); 6-7 mm (equívoco); >8 mm
(dilatación).
• Conducto hepático común: 4-5 mm (normal)
• CBIH: 1-2 mm (por lo general no visible).

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 Coledocolitiasis

• TC: la atenuación de los cálculos puede variar ampliamente

(<densidad del agua hasta densidad de calcio). Buscar terminación
abrupta del CBD o signo de "ojo de buey (60-80% de sensibilidad):
halo de bilis que rodea las piedras.

La atenuación de los cálculos varía:

• Densidad < agua
• Densidad del tejido blando
• Calcificación densa

el bilirrubinato de calcio.

10% de los cálculos son

lo suficientemente radiopacas. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N Am 2002;
40:1307-1323
Colangiografía por RM (MRC)
o Bilis: señal muy brillante.

Piedras ductales: focos de disminución de la intensidad de la

señal.
o Defectos de relleno hipointensos dentro de una bilis con
intensidad de la señal aumentada.

• Focos de baja intensidad de señal dentro de la bilis de alta

intensidad de señal en la colangiografía por resonancia
magnética (MRC) .

• Se pueden detectar piedras tan pequeñas como 2 mm con

MRC.

• Los rangos de sensibilidad 81-100%, especificidad 85-100%

Nakazawara T, Ohara H, Sano H, et al. Multiseptate gallbladder: diagnostic value of MR cholangiography and
sonografía. Abdom Imaging 2004;29:691-3.
Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Síndrome de Mirizi
Obstrucción parcial o completa del conducto hepático
común debido a la impactación de cálculos biliares en el
conducto cístico o infundíbulo de la vesícula biliar (VB).

Demografía
• Edad >40 años
• Género predominio de mujeres (M:F = 1:2)
• Epidemiología
o Pistas de la prevalencia de cálculos biliares.

Signos/síntomas más comunes

o Fiebre, ictericia, dolor en HD.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology.
Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 Síndrome de Mirizi
• TC: conductos intrahepáticos dilatados. Puede ser difícil reconocer las piedras.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology.
Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 Síndrome de Mirizi
CRM
o Dilatación de los conductos intrahepáticos, defecto de repleción en el cuello VB o en el conducto cístico
adyacente al conducto hepático común.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Sinónimos
Colecistosis hiperplásica
Colesterolosis, vesícula biliar en fresa, Focal
polipo de colesterol, adenomiomatosis

Engrosamiento mural de la pared vesicular secundaria a la exageración de

los pliegues epiteliales luminales normales (senos de Rokitansky-Aschoff).
Segmentaria
¿Cómo sucede esto?
Acumulación intramural de cristales de colesterol debido a la
precipitación de la bilis atrapada en los senos de Rokitansky-Aschoff.
¿Por qué son importantes?
Difusa
Es una causa común y benigna de engrosamiento de pared. Edad >35 años, género H:M =1:3
Epidemiología: Se produce en el 5-25% de las muestras de colecistectomía.

¿Hay complicaciones?
Se asocia frecuentemente con colecistitis crónica, cálculos biliares, y pancreatitis.
¿Cuántos tipos hay?
Hay tres tipos morfológicos: Fúndico (localizado), segmentario (anular), generalizado (difuso).

Grand D, Horton KM, Fishman E. CT of the gallbladder: Spectrum of disease. AJR 2004;183:163–170
Colecistosis hiperplásica
Principal clave diagnostica
Engrosamiento de la pared fúndica, difusa o de
mitad del cuerpo de la VB con ecos intramurales de
gran amplitud y artefactos de
reverberación en «cola de cometa».

Doppler color
Áreas avasculares o hipervasculares.

Engrosamiento de pared
segmentario o difuso difícil
de distinguir de cáncer de
vesícula biliar.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
 TC+C
• Engrosamiento de la pared VB (segmentaria o difusa), a menudo realce intenso de la pared después del contraste;
espacios quísticos dentro de la pared sin realce VB correspondientes a los divertículos intramurales.

Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder.
Radiology. Clin N Am 2002; 40:1307-1323
Cálculos, barro biliar, colecistitis.

Colecistitis xantoganulomatosa, enfisematosa.

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colecistosis hiperplásica

Vesícula de porcelana
 Vesícula de porcelana
Calcificación curvilínea o granular en la pared de la vesícula biliar (VB).
• Puede participar toda la pared o simplemente un segmento.
Estructura curvilínea ecógenica en la fosa VB con sombra acústica.
• Focos de calcificación gruesa en la pared VB con sombra acústica.

 La vesícula biliar de porcelana es casi siempre

asintomática.
 Debido a la asociación con la neoplasia
maligna de la vesícula biliar, se recomienda la
consideración de la colecistectomía profiláctica
 Esto se puede diferenciar de la sombre de una
gran piedra biliar por el signo "pared-ecos-
sombras“: que se refiere a una capa de bilis
hipoecoica entre la pared ecogénica de la vesícula
biliar y cálculos biliares y no se ve con vesícula
biliar de porcelana.

Maria Zulfiqar, Anup Shetty, Richard Tsai, Marie-Helene Gagnon, Dennis M. Balfe,Vincent M. Mellnick. Abordaje diagnóstico de las calcificaciones benignas y malignas en el abdomen
y la pelvis. RadioGraphics 2020 40: 3, 731-753.
ESO ES TODO AMIGOS Gracias!