Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna

ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MALIGNA
HOSPITAL PEDRO DE BETHANCOURT
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DR. PEDRO MOLINA
TEMAS A DESARROLLAR
• Enfermedad trofoblástica gestacional

• Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
• Mola invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
• Tumor trofoblástico epitelioide
• CASO CLINICO INTERESANTE
OBJETIVOS
Definir que es la enfermedad trofoblástica gestacional

Establecer los subtipos de neoplasia trofoblástica gestacional
Indicar el abordaje correcto en cada uno de los tipos de neoplasias
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
• Grupo de enfermedades heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la
placenta, con potencial para invadir localmente el útero y metastatizar. Histológicamente, las podemos
clasificar en:
• Mola hidatiforme:
1. Completa
2. Parcial
• Neoplasia Trofoblástica Gestacional:

1. Mola invasiva
2. Coriocarcinoma
3. Tumor del lecho placentario
4. Tumor trofoblástico epitelioide
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
• FACTORES DE RIESGO
• Edad materna  edades extremas de la vida reproductiva
• Embarazo molar previo  incremento 1-2%, luego de 2 previos  15-
20%
MOLA HIDATIFORME
Es el resultado de la fertilización anormal de un ovocito. Esto resulta en un

feto anormal. La placenta crece normalmente con poco o ningún crecimiento
del tejido fetal. El tejido de la placenta forma una masa en el útero.
• Incidencia de mola hidatiforme 0.5-1/1000 embarazos en América del Norte y

Europa.
• 1.5-6/1000 embarazos en América del Sur

MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Ausencia de tejido fetal, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales e hiperplasia

extensa del tejido trofoblástico (cito y sinsitiotrofoblasto)
Presentacion clinica
• Sangrado vaginal 97%
• Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional
• Hiperémesis gravídica
• Toxemia  27% desarrollan preeclampsia
• Hipertiroidismo 7%
• Quistes teco – luteínicos 50%
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
• PATOLOGÍA:
• Al mismo tiempo  características de una placenta en desarrollo normal y de una mola
hidatiforme completa, con vellosidades desde normales a quísticas, con hiperplasia del
trofoblasto focal o en parches. En algunas hay feto presente.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Manifestaciones de aborto en curso o incompleto
• Ginecorragia 72%
• Preeclampsia 2.5%
• Baja asociación con hipotiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-luteinicos
• RIESGO DE PROGRESO A NEPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 15-20% sin factores de riesgo, 30%
con factores.
• MHC de alto riesgo

• Niveles de hCG sub B mayores de 100,000 UI/lt
• Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional
• Quistes teco – luteínicos > 6 cms
• Edad mayor a 40 años.
NEOPLASIA
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
• Es un conjunto de tumores malignos que emergen

del tejido trofoblástico placentario velloso y
extravelloso. Abarca los siguientes tipos histológicos:
mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico
del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide.
NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
(FIGO 2002)
• CRITERIOS PARA NEOPLASIA

PERSISTENTE DESPUÉS DE UN
EMBARAZO MOLAR
CONT…
MOLA HIDATIFORME INVASORA
• Proviene de la mola hidatiforme  crecimiento excesivo y capacidad invasora local  invasión extensa
por elementos trofoblásticos en miometrio, peritoneo, parametrios y cúpula vaginal adyacente. A
distancia es excepcional.
• PATOLOGÍA
• Invasión del miometrio de vasos y células del cito y sincitiotrofoblasto.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Hemorragia severa y en ocasiones en la histerectomía. 15% de embarazos molares.
CORIOCARCINO
MA
Tumor maligno más agresivo de
este grupo de enfermedades
debido a su rápida invasión
vascular y metastásica. forma
extremadamente maligna de tumor
trofoblástico  por su crecimiento y
metástasis se comporta como un
sarcoma.
• ETIOLOGÍA:
50% de mola hidatiforme - 50% de
cualquier otro embarazo
CONT….
• PATOLOGIA
• Macroscópico  masa rojo o violeta, friable, de crecimiento rápido,
invade el miometrio y los vasos sanguíneos, con producción de hemorragia
y necrosis.
• Presenta ausencia de patrón vellositario en USG.
• Metástasis tempranas, mayor frecuencia hematógena  pulmón 75%,
vagina 50%, vulva, riñones, hígado, ovarios, cerebro e intestino.
TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO
• ETIOLOGÍA:
Variante rara del coriocarcinoma  consiste en trofoblasto intermedio.
• PATOLOGÍA:
Macroscópico  nódulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra
miometrio y serosa.
• Confinado al útero, metástasis de manera tardía. Relativamente insensible a la

quimio.
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIAL
• ETIOLOGÍA
Variante del tumor del sitio placentario  a partir de la transformación neoplásica del trofoblasto
extravelloso.
Pueden detectarse varios años después de un parto a término.
• PATOLOGÍA
• Infiltrados nodulares a nivel miometrial.
• En el útero 30%, segmento 20%, endocérvix 20%. Puede estar en intestino delgado o pulmón.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL MALIGNA –ACOG
• I: NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA
• II: NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA
• A) BUEN PRONÓSTICO
1. HCG-b antes del tratamiento < 40,000
2. Menos de 4 meses de síntomas atribuibles a la enfermedad
3. Sin evidencia de metástasis hepáticas o cerebrales
4. Sin quimioterapia importante previa
5. Sin antecedente de embarazo a término
CONT…
• B) MAL PRONÓSTICO
• hCG-b previo al tratamiento > 40,000
• Más de 4 meses de evolución de síntomas atribuibles a la enfermedad
• Metástasis hepáticas o cerebrales
• Fracaso de quimioterapia previa
• Antecedente de embarazo a término
CONT...
TRATAMIENTO
• BAJO RIESGO < 6 PUNTOS  Monoquimioterapia
• 1era línea  Metrotexato

• 1 mg/kg (días 1-3-5-7) con rescate de Ac. Folinico 0.1 mg/kg (días 2-4-6-8)
• El rescate a las 30 horas de la aplicación de metrotexato IM
• 2da línea  Actinomicina D

• 5 días seguidos 9-13 µg/kg/IV (máxima 0.5 mg/día) cada 14 días.
CONT…
• Control semanal de hCG-b

• Quimioterapia hasta que negativice la hCG-b y luego un ciclo de
consolidación.
• RESISTENCIA  Cuando hCG-b en meseta (3 determinaciones) o se eleva

en 2 muestras consecutivas por más del 10%
• REMISIÓN  Cuando se obtienen 3 dosajes negativos sucesivos luego de la
consolidación.
TRATAMIENTO
• ALTO RIESGO > 7 

Poliquimioterapia
CONT…
• Continuar hasta tener dosajes negaivos de hCG-b

• Administrar 3 ciclos de consolidación
• En la enfermedad metastásica, las imágenes pueden permanecer durante
muchos meses, solo se debe tratar si aumenta el valor de hCG-b.
TRATAMIENTO
• ULTRA ALTO RIESGO > 13

 Poliquimioterapia
CONT….
• La histerectomía tratamiento estándar para el tratamiento del tumor del

sitio placentario limitado al útero.
• Como tratamiento coadyuvante a la quimioterapia en pacientes con

enfermedad local, paridad cumplida y fármaco resistencia.
VIGILANCIA EN LA ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
• BAJO RIESGO  mensualmente hasta los 12 meses.
• ALTO RIESGO  mensualmente hasta los 18 meses.
• Evitar embarazo hasta cumplir al menos 1 año del tratamiento  ACOS elección.
• En neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo 12 meses luego de la
normalización de hCG-b.
• En alto riesgo 18 meses.
• Ultra alto riesgo  no se recomienda el embarazo de por vida.
VIGILANCIA EN LA ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL CONT…
• Recaídas durante el primer año, 3%. Se recomienda:
• hCG-b semanal durante 6 semanas, luego quincenal hasta los 6 meses.
• A partir del año continuar con determinaciones quincenales.
• En el 2 año  mensuales En el 3 año  bimensuales
• En el 4 año  trimensuales En el 4 año  cuatrimensuales
• Monitoreo continuo durante la vida reproductiva, 2 determinaciones anuales.

PRESENTACION DE CASO CLINICO
• Femenina de 28 años, conocida sana, con los siguientes antecedentes ginecoobstétricos: tres
gestas y tres partos vaginales sin complicaciones, sin historia de abortos ni cesáreas, menarca a
los 12 años, inicio de relaciones sexuales a los 13 años, sin antecedentes conocidos de
enfermedades de transmisión sexual, no se cuenta con antecedentes familiares.
• Paciente consulta en tres ocasiones durante los primeros dos meses postparto de un embarazo a
término; su primera consulta se da a los 25 días por síndrome anémico y síndrome de sangrado
uterino disfuncional. Al examen físico se destaca: palidez, somnolencia, hipotensión, taquicardia,
afebril, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, especuloscopía: sangrado
transvaginal con abundantes coágulos.
• Se le realizó un primer US que reporta endometrio irregular con grosor de 31 mm y restos
placentarios, sin observarse otros datos patológicos. En laboratorio se documenta anemia
normocítica hipocrómica severa, con leve leucocitosis con desviación a la izquierda, y pruebas de
coagulación normal.
CONT…
• Debido al panorama anterior, se hospitaliza y se maneja el caso como atonía uterina por
retención de restos placentarios, por lo que se lleva a cabo AMEU, reposición de líquidos,
transfusión de glóbulos rojos empacados y uterotónicos.
• La paciente continúa sintomática a pesar del manejo, consultando en una segunda ocasión,
donde persiste con los mismos hallazgos clínicos y se maneja de la misma forma, con la
excepción de una toma de biopsia en este segundo AMEU, y se envía a manejo ambulatorio.
• La paciente consulta por tercera vez en postparto a los dos meses, puesto que persiste con
sangrado vaginal, por lo que se decide manejo hospitalario para completar estudios.
Durante la hospitalización, se documenta reporte de biopsia tomada en segundo AMEU:
“trofoblasto sospechoso de coriocarcinoma”. Adicionalmente, se le realiza análisis de niveles
séricos de sub-beta gonadotrópica coriónica, la cual se encuentra en 467517.21 mUI/mL
(rango normal 0-5 mUI/mL).
• Se le realiza tomografía axial computarizada de cráneo y resonancia magnética de neuroeje,
los cuales no evidencian carcinomatosis meníngea ni lesiones ocupantes de espacio en
parénquima. De forma adicional, se realiza tomografía axial computarizada con contraste de
tórax, abdomen y pelvis, donde se observa útero visible en su contorno rodeado de implantes
metastásicos peritoneales sólidos; el mayor de 88x58x61mm, ubicado en fosa iliaca izquierda
sin adenopatías y ascitis importante en cavidad pélvica.
• Con base en los estudios realizados, se llega al diagnóstico de una neoplasia trofoblástica
gestacional tipo coriocarcinoma FIGO IV (por enfermedad a nivel peritoneal) de alto riesgo,
por el sistema de escala pronóstica de la Organización Mundial de la Salud (escala en 8
puntos).
• Como tratamiento local, se realizó legrado uterino instrumentado por aspiración, el cual se
envió a estudio histopatológico y se documenta: fragmentos de endometrio entremezclado
con fibrina, hemorragia y abundante necrosisPor escala de riesgo, se indicó quimioterapia
combinada con esquema EMA-CO.
• Durante el primer ciclo de tratamiento, la paciente presenta toxicidad relacionada al
metrotexato (pancitopenia, mucositis y hepatitis.
• Se realiza ultrasonido pélvico que impresiona masa anexial heterogénea de 122x102x96 mm
para 631 cc de volumen; por lo que se decide llevar a sala de operaciones, documentando
absceso pélvico secundario a perforación uterina por respuesta tumoral del coriocarcinoma,
del cual la masa primaria medía 10 cm de diámetro. Se procedió a histerectomía subtotal más
lavado de cavidad y cierre de herida quirúrgica. Posteriormente a esta intervención y al
manejo médico de soporte, la paciente mejora su condición de salud hasta lograr egreso para
manejo ambulatorio.
• La paciente completó cuatro ciclos de esquema de quimioterapia EMA-CO de forma

ambulatoria con disminución progresiva de sub-beta gonadotrópica coriónica, hasta alcanzar
resultados menores a 1.20 mUI/mL. y se mantiene de esta manera hasta la actualidad, que
cumple 11 meses de seguimiento de acuerdo con el protocolo establecido.
DISCUSIÓN
• El coriocarcinoma es un tumor epitelial puro, maligno, compuesto de tejido trofoblástico y
sincitiotrofoblástico anormal.
• Los sitios metastásicos más comunes son: pulmones, vagina, cerebro, hígado, pelvis,
riñón, intestino y bazo; siendo los primeros dos los más frecuentes.
• Dentro de los factores de riesgo más importantes se encuentran: antecedentes de mola
hidatiforme completa, extremos de edad materna (40años), multiparidad (>5 gestas),
descendencia asiática y uso de anticonceptivos orales por más de siete años, aunque su
uso posterior a un embarazo molar no aumenta el riesgo de neoplasia trofoblástica
gestacional.
• Como se evidencia en la paciente del caso presentado, el hecho de no contar con estos
factores de riesgo no exime de la posibilidad de desarrollar la enfermedad.
• Inicialmente, hasta en un 74% de los coriocarcinomas postparto se puede manifestar
mediante sangrado uterino anormal persistente durante seis semanas postparto, ya sea
escaso o incluso hasta producir shock hemorrágico y además agrandamiento del útero
• Previamente a la elección del tratamiento, es estrictamente necesario realizar una
clasificación y estadiaje de la enfermedad. Actualmente se basa en la clasificación de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Tabla 1) y la Organización Mundial
de la Salud (Tabla 2).
• Pacientes sin metástasis (estadio I) y pacientes con metástasis y bajo riesgo (estadio II y III,
con <7 puntos) serán tratadas inicialmente con el esquema de monoterapia (Tabla 3).
Pacientes con metástasis y alto riesgo (estadio IV, y estadio II y III con >6 puntos),
requieren quimioterapia combinada. El protocolo de quimioterapia combinada más
aceptado es el EMA/CO (Tabla 4).
CONCLUSION CASO CLINICO
• La paciente presentó un coriocarcinoma estadio FIGO IV de alto riesgo, según la escala

OMS en 8 puntos. Esto se concluyó de la siguiente forma: se tomó como enfermedad con
otros sitios metastásicos por sus implantes peritoneales documentados en la tomografía
axial y escala de riesgo en 8 puntos, debido a 2 puntos de embarazo a término, 4 puntos
del valor de hormona gonadotrópica coriónica, y 2 puntos por el tamaño del tumor. Por
esta razón, se decidió manejar con el protocolo EMA/CO.
• El esquema de tratamiento en monoterapia es más efectivo al administrarse el
metrotexate de forma diaria o alternada que cuando se hace de forma semanal o menos
frecuente que los anteriores.
MUCHAS GRACIAS

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ENFERMEDAD

• Enfermedad trofoblástica gestacional

Definir que es la enfermedad trofoblástica gestacional

• Neoplasia Trofoblástica Gestacional:

Es el resultado de la fertilización anormal de un ovocito. Esto resulta en un

• Incidencia de mola hidatiforme 0.5-1/1000 embarazos en América del Norte y

• 1.5-6/1000 embarazos en América del Sur

Ausencia de tejido fetal, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales e hiperplasia

• MHC de alto riesgo

• Es un conjunto de tumores malignos que emergen

• CRITERIOS PARA NEOPLASIA

• Confinado al útero, metástasis de manera tardía. Relativamente insensible a la

Pueden detectarse varios años después de un parto a término.

• BAJO RIESGO < 6 PUNTOS  Monoquimioterapia

• 1era línea  Metrotexato

• 2da línea  Actinomicina D

• Control semanal de hCG-b

• RESISTENCIA  Cuando hCG-b en meseta (3 determinaciones) o se eleva

• ALTO RIESGO > 7 

• Continuar hasta tener dosajes negaivos de hCG-b

• ULTRA ALTO RIESGO > 13

• La histerectomía tratamiento estándar para el tratamiento del tumor del

• Como tratamiento coadyuvante a la quimioterapia en pacientes con

• Monitoreo continuo durante la vida reproductiva, 2 determinaciones anuales.

• La paciente completó cuatro ciclos de esquema de quimioterapia EMA-CO de forma

• La paciente presentó un coriocarcinoma estadio FIGO IV de alto riesgo, según la escala

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