República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Defensa.

Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes Vivas.
División de Cirugía y Traumatología.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología .

Pseudoartrosis y vicios de
consolidación.
 CONTENIDO
Pseudoartrosis:
• Bases científicas en la consolidación de las fracturas.
• Definiciones básicas.
1 • Epidemiologia.

• Generalidades.
• Etiopatogenia.
• Clínica y exploración.
2 • Diagnóstico.

• Criterios de clasificación.
• Tratamiento.

3 •
•
Pronóstico y complicaciones.
Conclusión.
Bases científicas de la
consolidación de las
fracturas.
 Bases científicas de la consolidación de
las fracturas:

Reparación de las fracturas

Similar al proceso de cicatrización de cualquier lesión del

organismo.

Permite la evolución tisular hasta la completa restitución

de las propiedades mecánicas y biológicas
del tejido lesionado.

Desaparece con el tiempo cualquier vestigio de la lesión

inicial y del proceso de cicatrización.

Curso básico fundacion SECOT: pseudoartrosis (2014)

 Tipos histológicos de los que depende
el callo óseo:

• Voluminoso y de rápida formación.

Consolidación ósea
Perióstico • Depende del periostio (externo).
(factores locales)

• Mal llamado callo medular.

Vasculares Mecánicos Endóstico • Metaplasia ósea del tejido de
interposición que se forma en el canal
medular.

• Adaptarse a nuevas situaciones

mecánicas por medio de la
Cortical remodelación.
• Remodelación osteónica del tejido
cortical.

Curso básico fundacion SECOT: pseudoartrosis (2014)

 Factores que influyen en la
consolidación ósea:

• Vinculada al crecimiento y por tanto, con Generales

Edad el grosor y actividad del periostio.

Vitaminas • C: síntesis de colágeno.

• D: aumenta la matriz calcificada

• PTH: proteoglicanos y proliferación

celular.
• GH: proliferación celular.
Hormonas • Estrógenos: estimula la formación del
callo.
• Corticoides: inhiben la síntesis de
colágeno.

• Aporte protéico.
Nutrición

Curso básico fundacion SECOT: pseudoartrosis (2014)

 Factores que influyen en la
consolidación ósea:

• Fracturas de baja energía presentan mayor

Locales
Traumatismo facilidad de consolidación.

• La cobertura muscular que los aporta, es

Vascularización también definitoria de la facilidad de
del hueso consolidación.

• Puede llegar a comportarse

Pérdida ósea • como una amputación en la que prácticamente
no se observa ninguna formación de callo

• La respuesta inflamatoria inicial es una

parte de la consolidación de la fracturas.
• La infección juega un papel negativo en
Inflamación e la consolidación.
infección
Curso básico fundacion SECOT: pseudoartrosis (2014)
 Factores que retardan la
consolidación ósea:
LOCALES
SISTEMICOS
Denervación
Manipulación tardía Corticoesteroides

Irradiación Anemia

Tumoración local
Raquitismo
Perdida Ósea

Fracturas intraarticulares Déficit de Vitaminas

Infecciones

Diabetes
Condiciones patológicas
Necrosis avascular locales (Osteoporosis)

Curso básico fundacion SECOT: pseudoartrosis (2014)

 Ley de Wolff:

¨La arquitectura interna del hueso reorienta

el trabeculado óseo en respuesta a la dirección
del estímulo que lo carga, adaptándose para
resistir esa tensión¨.

Julius Wolff (1836-1902)

Pseudoartrosis:
Definiciones básicas.
 Retardo de Consolidación:

“Retraso en la evolución del callo de fractura cuya consolidación se

acaba produciendo sin variar el tratamiento (en un periodo de hasta 9
meses)”.

¨Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el

tipo y localización de la fractura¨.
 Pseudoartrosis:

¨Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad

fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial. 6-8 meses ¨.

¨Clínicamente se define como la ausencia de consolidación pasados 9

meses de la lesión con persistencia de cierto grado de movilidad del
foco fracturario¨.
 No Unión:

Consolidación retardada y la fractura ha cesado de

mostrar cualquier evidencia de consolidación
Pseudoartrosis:
Epidemiología.
 Pseudoartrosis:
Epidemiología

• 3-4%.
Incidencia

• Huesos largos (diáfisis).

Localización • El fémur, tibia y húmero
fundamentalmente.

• Fracaso de consolidacion 30%.

Fracturas • Tipo III B y C.
abiertas
• Asépticas: 1año.
Incapacidad • Sépticas: 20 meses
laboral
Pseudoartrosis:
Generalidades.
 Pseudoartrosis:
Signos.
Falta absoluta de
consolidación de una fractura
Cierre completo del canal
apareciendo una falsa
medular por un opérculo óseo articulación a nivel del foco de
fractura.

Esclerosis de los bordes de la fractura y

pseudocápsula periostal.

Movilidad anómala indolora a nivel del foco

 Pseudoartrosis:
Sitios más frecuentes de aparición

Cuello del fémur.

Diáfisis del humero.

Tercio distal de tibia.

Diáfisis del cubito.

Escafoides carpiano.
Clavícula.

Astrágalo.
Diáfisis del radio.
Pseudoartrosis:
Etiopatogenia.
Pseudoartrosis:
Etiopatogenia

Generales

Locales

Debidos al
tratamiento
 Pseudoartrosis:
Etiopatogenia

Factores generales Carencias

nutricionales

Hepatopatías y
alteraciones
Tabaco
metabólicas
múltiples

Anticoagulantes,
heparina y
antineoplasicos La radiación
a dosis elevadas
 Pseudoartrosis:
Etiopatogenia

Factores Locales
Fracturas abiertas, en
traumatismos de alta energía

Fracturas infectadas, activas o

Fracturas multifragmentarias
latentes.
 Pseudoartrosis:
Etiopatogenia

Factores debidos al
tratamiento
Tratamiento ortopédico
inadecuado

Material de osteosíntesis
Reducción abierta mal
incorrectamente indicado y/o
indicada.
aplicado.
 Etiopatogenia:

Inmovilización Alteración de la
inadecuada irrigación
Pseudoartrosis:
Clínica y exploración.
 Pseudoartrosis:
Clínica

¨Ausencia de consolidación pasados 9 meses de

la lesión con persistencia de cierto grado de
movilidad del foco fracturario¨.

¨ La pseudoartrosis llega a hacerse indolora y

puede sustituir al movimiento de la articulación
vecina en las fracturas metafisarias¨.
 Pseudoartrosis:
Clínica

¨Se mantiene el dolor y la impotencia funcional

del miembro más allá del plazo razonable para
la consolidación de una fractura concreta¨
 Pseudoartrosis:
Clínica

Caracterización del dolor

• Se refiere al foco de
fractura y aparece con la
Ortopédico carga.

• Referido a otras zonas .

Quirúrgico
 Pseudoartrosis:
Clínica
Infectadas
Tumefacción
• Dolor se despierta a la
palpación y a los intentos de
Fases movilización pasiva
tempranas interfragmentaria forzada.
Fistulización Calor

• Al cabo de años puede

desaparecer el dolor.
Fases
tardías
Fluctuación si se
forman abscesos
Rubor
 Pseudoartrosis:
Inspección.

• Niveles de gravedad:
• a -• de
Lesiones
0 a 2 cm, irrecuperables del nervio tibial
Asimetría
Exploración • b - de 2 a 6 cm,
posterior y anestesia de la planta del pie,
• c - de 6 a 10 cm,
neurovascular parálisis
• d - más más o menos extendidas del plexo
de 10 cm.
braquial, etc

Deformidad
Movilidad
• Angulación, mal rotación
• Rigideces articulares como el flexo de rodilla, el pie equino.
• En movilizaciones activas o pasivas de la
anormal extremidad involucrada.

Partes • Cobertura cutánea, cicatrices con retracciones, injertos

blandas
Fístulas previos, pérdidas de masa muscular.
• Con exposición ósea.
Pseudoartrosis:
Diagnóstico.
 Pseudoartrosis
Diagnóstico:

d e l a
t a r d o
Re
Dolor
a c i ó n
s o l id <9 meses
Con Cambios
radiográficos

Historia clínica
Signos y síntomas clínicos /
radiológicos
indolora
Pseu
Movilidad del foco do a r
de fractura trosi
>9 meses s
Pseudoartrosis:
Radiología

Cierre completo del

canal medular

Esclerosis de los
Movilidad anómala
bordes de la
indolora
fractura

Pseudocapsula
periostal
Pseudoartrosis:
Clasificaciones.
 Pseudoartrosis
Criterios clasificatorios:

Origen

Localización

Grado de severidad y
tiempo de evolución

Anatomía del callo

 Pseudoartrosis
Según su origen:

• Se trata de una entidad nosológica muy

congénitas diferente de las adquiridas.
• ubicación más frecuente: Tibia.

• Post traumáticas: Originadas por una

fractura de origen traumático o
patológico.
Adquiridas • Post-quirúrgicas: tras realizar una
osteotomía correctora de desalineaciones
o cuando intentamos hacer una artrodesis.
 Pseudoartrosis
Según su localización:

• Intra-articulares.
Epifisarias • Extra- articulares.

Metafisarias •.

Diafisaria: •.
 Pseudoartrosis
Según severidad y evolución:
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Weber y Cech
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Formación de callo abundante.

Origen: inmovilización inadecuada,

fijación precaria o inicio de carga precoz.
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Moderadamente hipertróficas, con escasa formación de

callo.

Origen: fijación inestable con placas y tornillos.

Los extremos de los fragmentos muestran un callo

incipiente, insuficiente para la consolidación.
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

No tienen callo óseo.

Origen:
-Fx con gran desplazamiento.
-Distracción de los fragmentos.
-Fijación interna sin adecuada aposición de los
fragmentos.
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Fragmento intermedio con poca o ninguna

irrigación.

Fracturas con 3° fragmento en alas de mariposa.

El fragmento está unido a un solo extremo de la fractura.
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Existe uno o más fragmentos necrosados.

Radiológicamente no existe formación de callo óseo.

 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Pérdida de un fragmento óseo.

Los fragmentos son viables pero no se pueden
unir a través del defecto.

-Fx. Expuestas
-Resección de tumores óseos.
 Pseudoartrosis
Según anatomía del callo:

Pérdida de fragmentos intermedios sustituidos

por tejido cicatrizal sin poder ontogénico..

-Los extremos de la fractura son en punta, osteoporóticos,

atróficos y no están en contacto.
Pseudoartrosis:
Principios generales de
tratamiento.
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

Mejora de la Curación de la
Estabilización
biología infección
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

TRATAMIENTO
Desbridamiento De todos los tejidos desvitalizados e implantes
excepto los que procuren estabilidad.
Estabilización La elección del método depende del tipo de
pseudoartrosis.
Reconstruccion de tej. blandos Injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado.
Reconstrucción ósea Decorticación, autoinjerto esponjoso,
distracción del callo, injerto óseo libre
vascularizado.
Antibióticos Sistémicos , tópicos.
 Injerto Óseos:

AUTOINJERTO: tomado de la misma persona

ALOINJERTO: Tomado de otra persona

ISOINJERTO: Tomado de un hermano gemelo del paciente

XENOINJERTO: Tomado de un animal

 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

Patrón de oro desde

Estimulación comienzos del siglo XX

biológica

Propiedades
Autoinjertos
osteoinductoras y
vascularizados
osteoconductoras

Autoinjertos
Propiedades osteogénicas
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

• Las células del injerto responden a

estímulos locales y liberan factores de
Injerto de cresta crecimiento que favorecen la
Ventajas
ilíaca angiogénesis y la formación ósea.

• Tasa de Éxito: 87 y-el 100%

• Complicaciones:
pseudoaneurismas, fístulas
Éxito y arteriovenosas, inestabilidad
Autoinjertos complicaciones pélvica, como infecciones y
hematomas; y dolor que en algunas
series llega hasta el 38%.
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

• Osteogénico y osteoinductivo por la

presencia de células progenitoras
Aspirado de viables.
Ventajas
médula ósea • Útil como tratamiento coadyuvante.

• Morbilidad escasa.

complicaciones
Autoinjertos
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

Fresado en el • Eficaz en el tto de pseudoartrosis

atróficas e hipertróficas de huesos
recambio largos.
Ventajas • Tasa de consolidación 76-96%.
intramedular

• Variante de autoinjerto .
• Presencia de células óseas viables
en los productos del fresado
Papel en el intramedular.
Autoinjertos tratamiento
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

• Generan soporte mecánico y aporte

Autoinjertos vascular y biológico.
• Modalidades: -Libres (peroné) y –
vascularizados Ventajas pediculados (cirugía de mano).

• Se reserva para los casos más

complejos como infecciones o
defectos estructurales importantes.
Papel en el • Complejidad técnica.

Autoinjertos tratamiento
 Pseudoartrosis:
Principios generales de tratamiento

Fijación
externa
Estabilización
mecánica

Osteosíntesis Enclavado
con placas intramedular
Pseudoartrosis:
Tratamiento con fijador
externo.
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con fijador externo
• En un esfuerzo por aumentar la
Compresión estabilidad y facilitar la
curación

• Manteniendo el miembro fuera

Neutralización de cargas o a distracción

• En un intento de regenerar
Separación hueso y dar longitud al miembro
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con fijador externo

Estudio clínico
(Kenwright et al 1991)
Kenwright J, Richardson JB,
Cunninghan JL. Axial movement and
tibial fractures. A controlled.
Randomised tibial of treatment. J.
fijador con Bone joint surg (br) 1991; 73-b:654-
9.
Fijador externo rígido dispositivo
de micromovimientos
Pseudoartrosis:
Tratamiento con placas.
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con placas.

Aplicar compresión
interfragmentaria
Tensión

Corriente actual: corrección de

Compresión
placas en la cualquier
extremidad superior. deformidad Neutralización

Sostén

En combinación con
Puente
Requiere de un otras
amplio abordaje técnicas
reconstructivas
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con placas.

• Debe colocarse en la cara de tensión

del hueso.
• Produce compresión en la
Tensión pseudoartrosis y al mismo tiempo
corregir la deformidad.

• Útil cuando no se puede colocar placa

de tensión.
• Hay que corregirla previamente y
Compresión luego pretensar la placa
• No se debe emplear en la diafisis.
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con placas.

• Trazo oblicuo: se deben usar tornillos

de tracción a través del foco de
pseudoartrosis.
Neutralización • Una vez obtenida la compresión
deseada se fija la placa en el otro
fragmento.
• Mantiene la longitud, el eje y las
rotaciones.
Puente • Se usa en situaciones de pérdidas de
sustancia que se rellenan con injerto.

• Pseudoartrosis con fragmentos

epifisarios parcialmente articulares.
• Debe comprimir el fragmento
Sostén epifisario para neutralizarlas fuerzas
axiales.
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con placas.

Técnica quirúrgica según el

tipo de pseudoartrosis
AVASCULARES:
VASCULARES: -sin defecto: Placa de METAFISIS:
compresión axial + injerto
-Placa a compresión o de esponjosa. -Placa sostén +
enclavado endomedular compresión
fresado y bloqueado. - Defecto 4-6cm: placa interfragmentaria.
puente + injerto óseo de
-Aporte de injerto esponjosa. -Si hay defecto: placa
variable. puente + injerto óseo.
-Defecto >6cm: injerto
libre vascularizado.
Pseudoartrosis:
Tratamiento con clavo
intramedular.
 Pseudoartrosis:
Tratamiento con clavo intramedular.
ESTABILIDAD EN EL FOCO DE FRACTURA.
-Contacto entre la medula del hueso y el clavo.
-Estabilidad rotacional por el encerrojado.

CARGA Y MICROVILIDAD:
-favorece la consolidación secundaria o
periótica de los fragmentos al crear una compresión dinámica entre ellos.

APORTE DE INJERTO:
-El fresado produce un acúmulo de partículas en el foco de pseudoartrosis.
-El fresado produce una eliminación del tejido fibroso existente en el foco .
Pseudoartrosis:
Conclusiones del
tratamiento.
Pseudoartrosis aséptica atrófica
con osteosíntesis estable.

Mantener la Decorticación de
osteosíntesis. foco de fractura

Aporte de injerto
Carga precoz
óseo.
Pseudoartrosis aséptica atrófica
con osteosíntesis inestable.

Cambio de Decorticación de
osteosíntesis. foco de fractura

Aporte de injerto
óseo.
Pseudoartrosis aséptica hipertrófica
con osteosíntesis inestable.

Cambio de
Carga inmediata
osteosíntesis.

Si es en la tibia
+ osteotomía del
peroné.
 Pseudoartrosis séptica
con osteosíntesis inestable.

Limpieza y
Extracción de
desbridamiento del
osteosíntesis.
foco.

Tratamiento
mediante Antibiótico.
osteotáxis
 Pseudoartrosis séptica
con osteosíntesis estable.

Susceptibilidad a
Conocimiento del tratamiento VO.
germen.
(uso prolongado)

En caso contrario:
tratar como séptica Desbridamiento,
inestable limpieza del foco.
Pseudoartrosis:
Pronóstico y
complicaciones.
 Pronóstico:

Tiempo de evolución

Localización

Edad del paciente

 Complicaciones:

Disminución de la
Infecciones. Embolia grasa.
fuerza muscular.

Rotación o
Compromiso Acortamiento por
angulación
neurológico. pérdida de hueso.
anormal.

Perdida de la
Atrofia por desuso.
función.
Pseudoartrosis:
Caso clínico.
 RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 21 años de edad con antecedente de

fractura de tibia y peroné derecho en 1/3 medio en febrero de 2010 por
accidente en moto.

Intervenido quirúrgicamente en Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera

(CHET) en abril de 2010, practicándose r/o con placa dinámica de
compresión (DCP) de 4,5 mm.

Enero de 2011 osteomielitis en tibia por lo cual se practicó limpiezas

quirúrgicas semanales en CHET hasta erradicación de foco infeccioso.
Egreso Octubre 2011.
 RESUMEN DEL CASO

Febrero de 2012, al examen físico se evidencia deformidad de pierna

derecha en recurvatum de 30 grados, hundimiento por defecto óseo de 1/3 medio
de tibia derecha, no se encontró lesiones nerviosas periféricas, trastornos tróficos
en piel sin ulceras o fistulas activas, acortamientoPLANIFICACION:
de 8 cm en miembro inferior
derecho sin inmovilización.
Aloinjerto vascularizado de peroné
intramedular en tibia y estabilizado
con tutor externo de tibia con un solo
abordaje quirúrgico
 RESUMEN DEL CASO

Marzo de 2012 : cirugía con incisión anterior extensa de pierna derecha,

disección de cicatrices anteriores y fibrosis subcutánea y muscular,
regularización de fragmento distal y proximal de tibia en sus extremos .

Se resecó 4 cm cada extremo encontrándose hueso sangrante sano, se abordó

peroné derecho realizándose osteotomía para toma de injerto de 20 cm de diáfisis
del peroné sin comprometer su vascularización, se implanto en tibia colocándose en
su canal intramedular por su extremo proximal y distal.
 RESUMEN DEL CASO

SÍNTESIS :

tutor externo de 6 pines,

doble barra y 12 rotulas
 RESUMEN DEL CASO

RESULTADOS:
RESULTADOS:

P/O:
-Consolidación ósea e
-Deambulación
integración
-Atb: asistida
+ sin
del injerto:
ciprofloxacina
apoyo:
5°mes. 5°día.10dias.
clindamicina

-Rehabiliotación:
-Enoxaeparina: 15° p/o.
-Retiro de tutor 40mg
externo:
21dias.
8°mes.
-Recuperación
-Retiro de puntosde14°día
movilidad:
2meses.
-Acortamiento residual:
7cm.
 Pseudoartrosis:
Conclusión.
R/F para restaurar a Estabilización por
integridad ferulización o
anatómica inmovilización

Preservación de la
vascularización del
Movilización precoz
hueso y tejidos
blandos
Gracias