Puerperio Patologico

Dra. Acosta
• Se conoce como Puerperio al período post parto y se
divide en diferentes períodos según su relación con el
momento del parto: inmediato (las primeras 48 hs luego
del parto), mediato (desde el tercer hasta el décimo día),
alejado (hasta los 45 días) y tardío (hasta cumplido el
año). La revisión y el seguimiento estricto permiten
prevenir o detectar a tiempo estas complicaciones que
podrían surgir en esta etapa. Alguna de ellas
imprevisibles, como la embolia de líquido amniótico, por lo
cual el examen íntegro de la paciente, nos facilita el
diagnóstico y la conducta a seguir.
•
• Puerperio inmediato las primeras 48 hs.
• Puerperio mediato a partir del tercer día hasta los 10
días del nacimiento.
• Puerperio alejado hasta los 45 días
• Puerperio tardío: desde la finalización del puerperio
alejado hasta cumplido el año, 364 días
• Las complicaciones durante el puerperio
pueden ser debidas a:
• Hemorragia.

• Infección.

• Algias o dolores pelvianos.

• COMPLICACIONES DURANTE
ELPUERPERIO
• Puerperio inmediato
• Prevalece las complicaciones hemorrágicas
por:
• Desgarros: nivel de las partes blandas:
Vulva, episiotomía, vagina, cuello uterino,
útero.
• Hematomas. En las mismas estructuras.
• Falta de retracción uterina: con de las
características del útero, retracción,
consistencia, tipo de sangrado.
• Causas de Hemorragia puerperal
• Placentarias:

Acretismo Placentario, se implanta

invadiendo el músculo uterino y no es
posible desprenderla.
• Retención Placentaria: parte o gran
parte de la placenta queda en el interior
de la cavidad uterina, por la presencia
de anillos de contracción que impiden
su expulsión
Placenta con microhematomas
• Uterinas:
• Rotura uterina, puede ocurrir cuando se
presenta trabajo de parto prolongado,
cicatriz uterina, luego de un parto post-
cesárea previa, post-miomectomía, en
casos excepcionales puede suceder en
forma espontánea sin cirugías previas.
Atonía uterina: falta de retracción
uterina.Retención de restos
placentarios o de membranas ovulares.
• Desgarros por la vía del parto.
• .Si se ha producido el alumbramiento
(expulsión de la placenta) y el útero está
de consistencia dura y pequeño, la causa
de la hemorragia es por desgarro en el
canal de parto. Estos desgarros deben ser
identificados por el obstetra y si es
necesario son suturarados en el mismo
momento.
• Generales:
• Alteraciones de la coagulación
Eclampsia. Embolia de líquido amniótico:
activa el mecanismo de coagulación, con
consumo excesivo de factores, provoca:
Coagulación Intravascular diseminada.
• Puerperio mediato
• Transcurre desde el egreso Institucional,
hasta la consulta al médico obstetra que
corresponde a los 10 días del nacimiento.
En esta etapa el aparato genital comienza
a presentar las características previas al
parto.
• Complicaciones más frecuentes:
• Infección
• Dehiscencia de episiotomía
• Alteraciones en la lactancia
• Infección puerperal
• Diagnóstico: Síndrome febril de 38 º C,
durante más de 24 horas, pasadas las
primeras 48 horas del puerperio.
• Factores anteparto: Malnutrición
materna. Anemia.
Relaciones sexuales anteparto
Rotura prematura de
membranas.Factores intraparto:
Contaminación bacteriana por vía
ascendente, por vía vaginal o perineal.
Trabajo de parto prolongado.
• Contaminación por instrumental mal
esterilizado.
Contaminación por las microgotas de
Flügge
Traumatismos o desgarros durante el
parto, hematomas.Factores
posparto:Condiciones de higiene
inadecuadas.
Ambiente contaminado Condiciones
inadecuadas en el hogar.
Higiene incorrecta.
Relaciones sexuales antes de cumplido
los 30 días,
• Ubicación de las Infecciones
Puerperales: Periné, dónde se
asienta la episiotomía o
alrededores. Vulva, vagina
cuello uterino.
• Útero: Endometritis –
Endomiometritis.
Tromboflebitis. Celulitis
pelviana. Peritonitis
• Ubicación de las Infecciones Puerperales
• Periné – Vulva – Vagina – Cuello uterino.Los
desgarros perineales y / o las episiotomías:
cuando se infectan forman abscesos y
tienden a abrirse o se debe realizar la
apertura del mismo en un ambiente
quirúrgico, llamado "drenaje quirúrgico". Las
infecciones vaginales, tienden a quedar
localizadas en su lugar, forman abscesos,
que se pueden abrir espontáneamente o es
necesario efectuar el "drenaje quirúrgico".
• Las infecciones que asientan en el cuello uterino
se pueden propagar al interior de la pelvis por
medio de los ganglios linfáticos "Pelvi peritonitis"
y de allí a las vena uterinas, provocando
"Tromboflebitis uterina o
ilíacas".EndometritisPuede ser superficial, y
asentar en la capa más externa del endometrio,
luego de la descamación, se expulsa con los
loquios y curarse. Cuando la infección progresa
sobre una zona más profunda provoca
"Endomiometritis", compromete en ocasiones a
gran parte del músculo uterino, por lo tanto las
características de la infección son:
• Fiebre.
• Útero de mayor tamaño y menor consistencia
• Loquios malolientes.
• Tromboflebitis Cuando la infección progresa, por
vía sanguínea, a través de los capilares llega a
las venas profundas como las uterinas u ováricas
y de allí se produce "diseminación hemática de la
infección" puede continuar focos a distancia, en
el pulmón, o en cualquier otro sitio del
organismo. Es poco frecuente, grave, requiere
cuidados y seguimiento en Unidad de Terapia
Intensiva.
• .
• "Pelviperitonitis-peritonitis". Es una
complicación de la Infección puerperal, grave que
requiere cuidados intensivos, internación,
tratamiento médico y quirúrgico.
•
• Celulitis Pelviana Provocada por la
propagación de la infección por vía
linfática, a través del Ligamento ancho, o
secundaria a tromboflebitis. Pelviana La
colección a nivel del ligamento ancho
puede abrirse en piel, recto y formar
fístulas con eliminación de material
infectado por alguna de las vías. Puede
abrirse a vagina y eliminar el material
con mayor posibilidad de curación sin
intervención quirúrgica o se disemina a
peritoneo formando una
"Pelviperitonitis-peritonitis
• Diagnósticos diferenciales de Infección
Puerperal de otra causas
• CaracterísticasDiagnósticosMastitis
• Mama dolorosa, caliente, rubicunda Lo
realiza el médico por Inspección de la mama
• Infecciones Respiratorias Cuadro de vías
aéreas superioresRadiografía de Tórax
• Pielonefritis Síntomas UrinariosOrina
Patológica
• Infección de heridas quirúrgicas Dolor-
Calor-RuborDrenaje quirúrgico
• Los gérmenes más frecuentes son:
• Peptoestreptococus.
• Clostridium.
• Escherichia Coli
• Bacteroides.
• Síntomas generales: Sintomatología de
Sepsis.
• Fiebre – Taquicardia – hipotensión –
escalofríos.
• Loquios: fétidos- malolientes.
• Útero blando – aumentado de tamaño.
• Abdomen distendido en Íleo.
• Síntomas de Infección generalizada – Sepsis –
Shock séptico.
• En internación se realizan:
• Radiografías.
• Cultivos de orina, flujo, hemocultivos.
• Ecografías: se observan colecciones en
diferentes partes del organismo.
• Análisis de sangre específicos según
examen médico.
• Con diagnóstico de Sepsis puerperal es
importante tener en cuenta que en general
las infecciones son "polimicrobianas"
provocadas por más de un gérmenes,
generalmente de la flora vaginal.
• Tratamiento:
• Aislamiento
• Controles en Unidad de Cuidados
Intensivos:
• Hidratación parenteral
• Sonda vesical.
• Antibióticoterapia
• Planteo quirúrgico de acuerdo a
evolución
•
 Mastitis y Absceso
• Las mastitis y el absceso mamario ocurren en
todas las poblaciones, tanto si el
amamantamiento
• es la norma como si no. La incidencia observada
de mastitis varía desde unas pocas hasta el 33%
• de las mujeres lactantes, pero habitualmente es
menor del 10%
• La mayoría de los estudios tienen limitaciones
metodológicas importantes y no existen estudios
prospectivos de cohortes con tamaños
muestrales grandes. Las tasas más altas
corresponden a poblaciones seleccionadas.
• La incidencia del absceso mamario también varía
ampliamente y la mayoría de las estimaciones
• Mastitis:
Causas y manejo Momento de
presentación
La mastitis es más frecuente en las
semanas segunda y tercera del postparto,
y la mayoría de estudios señalan que entre
el 74% y el 95% de los casos ocurren en
las primeras 12 semanas Sin embargo,
puede ocurrir en cualquier momento de la
lactancia, incluso en el segundo año El
absceso mamario también es más
frecuente en las primeras 6 semanas del
postparto, pero puede ocurrir más tarde
 causas de la mastitis
• Las dos principales causas de la mastitis son la estasis
de la leche y la infección. La estasis de la leche es
habitualmente la causa primaria y ésta puede
acompañarse o progresar hacia la infección o no hacerlo.
Gunther en 1958 reconoció a partir de la observación
clínica que la mastitis resultaba del estancamiento de la
leche dentro del pecho y que la extracción eficaz de la
leche conforme se producía podía prevenir en gran parte
esta afección. Esta autora sugirió que la infección,
cuando ocurría, no era primaria, sino que se producía a
partir de la leche estancada, la cual proporcionaba un
medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.
Thomsen y coautores aportaron en 1984 pruebas
adicionales de la importancia de la estasis de la leche.
Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de
mamas con signos clínicos de mastitis, y propusieron la
siguiente clasificación:
• estasis de leche

• inflamación no infecciosa (o mastitis

no infecciosa)

Mastitis infecciosa de leche

• Mastitis infecciosa
•
• En un estudio aleatorio controlado,
encontraron que la estasis de la leche
(<106 leucocitos y <103 bacterias) mejoró
sólo con el amamantamiento continuado

• la mastitis no infecciosa (>106 leucocitos

y <103 bacterias) requirió tratamiento
mediante la extracción adicional de la leche
después de la toma,
•
• la mastitis infecciosa (>106 leucocitos y >
103 bacterias) se trató eficazmente sólo
mediante la extracción de la leche y
antibióticos sistémicos. Sin la extracción
eficaz de la leche, fue más probable que la
mastitis no infecciosa progresara a mastitis
infecciosa,
• y la mastitis infecciosa hacia la formación de
un absceso.
• Thomsen y colaboradores también
relacionaron los recuentos de células y
bacterias con los
• hallazgos clínicos, y encontraron que era
imposible asegurar, a partir
 estasis de la leche
• La estasis de la leche ocurre cuando la leche no
se extrae del pecho eficazmente. Esto puede
ocurrir cuando los pechos se ingurgitan
precozmente después del parto, o en cualquier
momento cuando el niño no extrae la leche que se
produce bien de una parte o de todo el pecho. Las
causas incluyen mal agarre del niño al pecho,
succión ineficaz, restricción de la frecuencia o
duración de las tomas y bloqueo de los conductos
lácteos. Otra situaciones que predisponen a la
estasis Bacterias < 103 / ml de leche es la
sobreproducción de leche , o el estar lactando a
gemelos o a más niños productos de partos
múltiples estasis de la leche
• La estasis de la leche ocurre cuando la leche
no se extrae del pecho eficazmente. Esto
puede ocurrir cuando los pechos se
ingurgitan precozmente después del parto, o
en cualquier momento cuando el niño no
extrae la leche que se produce bien de una
parte o de todo el pecho. Las causas
incluyen mal agarre del niño al pecho,
succión ineficaz, restricción de la frecuencia
o duración de las tomas y bloqueo de los
conductos lácteos. Otras situaciones que
predisponen a la estasis
 Signos y sintomas
Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa
son, como ya se discutió antes, imposibles de
distinguir de la mastitis no infecciosa.
Habitualmente, solo está afectado un pecho y
parte de él se pone rojo, doloroso, hinchado y
endurecido, y puede haber síntomas
generales de fiebre y malestar. Una grieta en
el pezón puede ser un signo
acompañante.epidémica o La mastitis
infecciosa ha sido
 clasificación
clasificada por diferentes autores de varias
maneras. Primero, según su
localización:
localización mastitis superficial que se produce
en la dermis y mastitis
• intramamaria que se localiza en el mismo tejido
glandular (parenquimatosa) o en el tejido
conectivo del pecho (intersticial).
según aparición
• esporádica epidémica La mastitis recurrente
puede ser debida a un retraso en el tratamiento,
a un tratamiento inadecuado de la afección
inicial (71) o a una mala técnica de lactancia no
corregida.
 la “fiebre de leche”,
• Históricamente, la “fiebre de leche”, caracterizada
por hinchazón de los pechos y fiebre alta, se
describió en el siglo XVIII. Ocurría alrededor del
tercer día tras el parto, cuando la leche “bajaba”, y
podría haber sido el resultado de la progresión de la
ingurgitación . James Nelson en 1753 advirtió que
este estado no ocurría cuando se ponía a los niños
al pecho inmediatamente después del parto,
evitando así la estasis de la leche . También Naish
en 1948 describió la importancia capital de una
extracción precoz de la leche en los primeros
estadios de la mastitis o congestión, para prevenir la
progresión de laenfermedad y la formación de un
absceso. La autora observó que la succión del niño
era la manera más eficaz para extraer la leche.
 Pezon
• A menudo se encuentran pezones fisurados o
dolorosos en asociación con mastitis. La causa
más común de dolor y traumatismo del pezón
es un mal agarre al pecho , así que ambas
afecciones pueden ocurrir juntas en parte
porque tienen el mismo origen mecánico
• También el dolor del pezón puede conducir a
evitar la alimentación con el pecho afectado y
así predisponer a la estasis de la leche y a la
ingurgitación
 Infeccion
• . Microorganismos infectantes
• Los microorganismos encontrados habitualmente en las
mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus
aureus y Staph. albus coagulasa-positivos . A veces se han
encontrado Escherichia coli y Streptococcus (ƒ¿-, ƒÀ- y no
hemolitico , y este ultimo ha ido unido, en unos pocos casos,
a infeccion estreptococica neonatal (8. Raramente, se han
identificado mastitis como complicacion de la fiebre tifoidea y
otras infecciones por salmonelas . Mycobacterium
• tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones
donde la tuberculosis es endemica, puede encontrarse M.
tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis ,
asociada en
• algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el nino. Se ha
observado que Candida y Cryptococcus causan mastitis pero
no Mycoplasma ni Clamydia
 infecciones
• A menudo se encuentran bacterias en la leche
de pechos asintomaticos, tanto en paises
industrializados como en paises en desarrollo .
El espectro bacteriano es a menudo muy
similar al encontrado en la piel . Marshall , por
ejemplo, encontro Staph. epidermidis,
difteroides, y estreptococos alfa-hemoliticos y
no hemoliticos. Los estudios bacteriologicos
son por lo tanto complicados debido a la
dificultad de impedir la contaminacion con
bacterias de la piel . Aun recogiendo las
muestras con tecnicas cuidadosas, solo el 50%
de los cultivos de leche pueden ser esteriles ,
mientras que el resto muestran recuentos de
colonias gnormalesh de 0 a 2500 colonias
• Asi pues, la presencia de bacterias en la leche
no necesariamente indica infeccion, incluso si
no son contaminantes de la piel. Una manera
de distinguir entre la infeccion y la simple
colonizacion bacteriana de los conductos
lacteos es buscar bacterias recubiertas con
anticuerpos especificos. Como ocurre en la
infeccion del tracto urinario, la presencia en la
leche de bacterias recubiertas con
inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha
tenido lugar una reaccion inmune especifica
frente a una infeccion Sin embargo, las
tecnicas necesarias para tal investigacion no
estan disponibles de forma rutinaria en
muchas ocasiones.
 el galactocele
• Otra afección relacionada poco común es el
galactocele . Un galactocele es un quiste relleno de
leche, que se cree que se desarrolla a partir de un
conducto bloqueado. Se presenta como una
hinchazón redondeada y tersa en el pecho, al
principio rellena de leche pura, y posteriormente de
un material cremoso más denso conforme se
absorbe el líquido. Cuando se presiona la hinchazón,
puede salir un líquido lechoso por el pezón. El
diagnóstico puede hacerse mediante aspiración o
ecografía. Puede aspirarse la leche, pero
habitualmente el quiste se llena de nuevo después
de algunos días, y se requieren aspiraciones
repetidas. El galactocele puede extirparse
quirúrgicamente bajo anestesia local. No debe
interrumpirse la lactancia materna.
 Absceso mamario
El pecho que está lactando, como cualquier otro tejido
infectado, circuncribe la infección mediante la formación
de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella.
Esta se convierte en la cápsula del absceso, el cual se
llena de pus
Hay una hinchazón intensamente dolorosa, con
enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre.
En los casos desatendidos la hinchazón puede ser
fluctuante, con decoloración y necrosis de la piel. Puede
haber fiebre o no haberla Para confirmar el diagnóstico,
puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja
gruesa. Debe hacerse el diagnóstico diferencial del
absceso mamario con el galactocele el fibroadenoma y e
carcinoma
 Los principios fundamentales del
tratamiento de la mastitis son
• - Consejos de apoyo
• - Vaciamiento eficaz de la leche
• - Tratamiento antibiótico
• - Tratamiento sintomático
• CONSEJOS DE APOYO
• La mastitis es una experiencia dolorosa y frustrante, y hace
que muchas mujeres se sientan
• muy enfermas. Además del tratamiento eficaz y del control del
dolor, la mujer necesita
• apoyo emocional . Puede haber recibido consejos
contradictorios de los agentes de
• salud, puede que se le haya aconsejado suspender la lactancia
materna o que no haya recibido ninguna orientación. Puede
estar confundida y ansiosa, y no estar dispuesta a seguir
• amamantando.
• Necesita reafirmar el valor de la lactancia natural,
que es seguro continuar, que la leche del pecho
afectado no danara a su hijo, y que su pecho
recobrara despues tanto su forma como su
funcion. Necesita el estimulo de que vale la pena
el esfuerzo de superar sus actuales dificultades.
• Necesita una orientacion clara acerca de todas
las medidas necesarias para el tratamiento, y de
como continuar amamantando o extrayendo la
leche del pecho afectado. Necesitara un
seguimiento para recibir apoyo y orientacion
continuados hasta que se haya recuperado
• completamente.
VACIAMIENTO EFICAZ DE LA LECHE
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
•
• El tratamiento antibiotico esta indicado si:
• los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando
estan disponibles, indican infeccion, o los sintomas son graves
desde el comienzo, o hay grietas en el pezon, o los sintomas
no mejoran 12-24 horas despues de mejorar el vaciamiento de
la leche
• Debe usarse un antibiotico adecuado. Se necesita unantibiotico
resistente a las ƒÀ- lactamasas para que sea eficaz contra el
Staph. aureus. Para los microorganismos gramnegativos,
• pueden ser mas apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es
posible, deberia cultivarse la leche del pecho afectado y
determinarse la sensibilidad antibiotica de la bacteria.
• El antibiotico elegido debe administrarse durante el tiempo
adecuado. La mayoria de las autoridades recomiendan
actualmente 10-14 dias de tratamiento