Mesotelioma Pleural Maligno

Generalidades
Sandra Milena Tortello
Oncología Clínica
Hospital Durand
Octubre 2020
 Epidemiología

 Tumor poco frecuente 0,17%, agresivo y de mal pronóstico

 Se originan en las celulas mesenquimales, pueden tener diferenciacion
mesenquimática y/o epitelial
 Localización más frecuente: Pleura (78%) Peritoneo (22%), túnuca
vaginal y pericardio (1%)
 Asociada a exposicion al asbeto, con larga latencia (25 a 40 años)
 La tasa de mortalidad es paralela al consumo de asbesto (Australia y
Nueva Zelanda más alta)
 Mayor afeccion en hombres Vs Mujeres (4,5:1) entre los 50 a 70 años

Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 11th Edition. Part V - Practice of Oncology > Section 14- Other
cancers. Chapter 109: Benign and Malignant Mesothelioma. pag 3274
 Epidemiología

Mayor afeccion en hombres Vs Mujeres (4,5:1) entre los 50 a 70 años

Incidencia 0,17%

Globocan 2018.
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/18-Mesothelioma-fact-sheet.pdf
 Anatomía, irrigacion y drenaje linfático

Pleura: Membrana serosa que cubre el pulmon y la

El drenaje
cara internalinfático:
de la cavidad torácica
•• Principalmente
Visceral: Cubrepleura parietal del
parte exterior (lagunas
pulmón y cisuras
submesoteliales). Estos V.
interlobares. Irrigacion: A.linfáticos drenan a G.
Bronquiales
• Intercostales.
Perietal: cubreSuparte
porción diafragmática
interna de la pareddrena en el
torácica,
los nódulosypara
diafragma esternales, Formada
el mediastino. frénicos ypor tej
mediastinales posteriores.
cojuntivo cubierto por una sola capa de cel
• Los vasos linfáticos
mesoteliales. de laAP.frénicas
Irrigacion: visceralsuperiores
drenan en y
los G. traqueo bronquiales y mediastinales.
mediastinicas.
lFacilitan el movimiento del pulmón en el interior
durante la respiración
 Factores de riesgo

Exposición a Asbesto: 85-90% de los casos

 1970 6 fibras de silicatos naturales usados comercialmente llamadas Asbesto (Amosita,
crocidolita, Antofilita, actinolita, tremolit y crisotilo (5 tipos denom Amianto).
 Fuente de uso industrial usada en construcción, frenos de autos, produccion de cemento y como
aislante.
 IARC 1977 1er informe, 2009 actualizó y confirmó que todos los tipos de Asbestos causan MM
 Prohibido en mas de 55 países, pero se sigue extrayendo y usando en otros como China, India,
Rusia y Brasil. (2011 China utilizó casi la misma cantidad 638mil ton que USA en su año pico de
consumo 1973.
 OMS Estima que actualmente hay 125mill de personas expuestas a nivel mundial

Markowitz, S. (2015). Asbestos-Related Lung Cancer and Malignant Mesothelioma of the Pleura: Selected Current Issues.
Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 36(03), 334–346. doi:10.1055/s-0035-1549449
 Factores de riesgo

 Se encontró una razón de probabilidades significativa de 5.29 (IC 95: 1.18–23.74) para las
personas que viven dentro de un rango de hasta 500 m centrado en la planta.
 MM puede ocurrir entre personas que viven en vecindarios de fábricas de amianto y minas
de crocidolita, y en personas que viven con trabajadores de amianto.

Musti, M., Pollice, A., Cavone, D. et al. The relationship between malignant mesothelioma and an asbestos cement plant environmental risk:
a spatial case–control study in the city of Bari (Italy). Int Arch Occup Environ Health 82, 489–497 (2009). https://doi.org/10.1007/s00420-
008-0358-5
 Factores de riesgo

Virus SV40
 Poliomavirus que expresa AgT relacionado con
inactivacion de P53, pRB al tiempo el complejo
AgT-P53 adquiere actividad oncogénica activa al
promotor que a su vez secreta IGF-1 y el
crecimiento de cel tumorales
 Hasta el 60%de los MM contienen ADN del virus
 Estudios de pacientes con tumores cerebrales
primarios, hueso, MM o LNH entre 1975 hasta
2002. MM: 15 estudios con 528 muestras y 468
controles
 Asociación fuerte para el mesotelioma OR = 17; IC
del 95%: 10 a 28

Vilchez RA, Kozinetz CA, Arrington AS, Madden CR, Butel JS. Simian virus 40 in human cancers. Am J Med. 2003 Jun
1;114(8):675-84. doi: 10.1016/s0002-9343(03)00087-1. PMID: 12798456.
 Factores de riesgo

Radiación
 Estudio de cohorte, datos analizados del SEER entre 1973 – 2012
 301 mesoteliomas (256 pleurales) entre 935637 pacientes. La RDT de haz externo aumento
riesgo de MM en cualquier sitio HR 1,34 (IC 1,04-1,77)
 Mayor riesgo de MM pleural
 No se logró determinar la cuantificación de la exposición asociada al riesgo
 No evidencia fuerte para este factor de riesgo

Farioli, A., Ottone, M., Morganti, A. G., Compagnone, G., Romani, F., Cammelli, S., … Violante, F. S. (2016). Radiation-induced mesothelioma among
long-term solid cancer survivors: a longitudinal analysis of SEER database. Cancer Medicine, 5(5), 950–959. doi:10.1002/cam4.656
 Factores de riesgo

Predisposición genética
 Capadocia Turquia mas del 50% población expuesta a fibras de erionita murió de MM 
Susceptibilidad transmision mendeliana
 Mutaciones en linea germinal BAP1 condujeron a MM en familias no expuestas a asbesto
 BAP 1: Proteina asociada a BRCA1 (3p21.1) Reparacion de ADN, Desubiquitacion de
histonas, trasnscripcion y regulación del ciclo celular
 Herencia AD. Su afeccion genera desregulacion en la proliferacion cel y favorece
supervivencia de cel tumorales
 Sme hereditario BAP1, 4 tumores asociados: MM, Melanoma uveal, melanoma cutáneo,
carcinoma renal de celulas claras

Testa, J. R., Cheung, M., Pei, J., Below, J. E., Tan, Y., Sementino, E., … Carbone, M. (2011). Germline BAP1 mutations predispose
to malignant mesothelioma. Nature Genetics, 43(10), 1022–1025.doi:10.1038/ng.912
 Patogenesis

 Fibras asbesto inhaladas no depuradas (>5micras)

alcanzan la pleural por via linfática fagocitadas por
macrófagos  Inflamación crónica sostenida por
liberacion de HMGB1 + necrósis celular
 Macrófagos liberan sust mutagénicas reactivas de O2/N
(dañan ADN) y HMGB1 (high-mobility group box 1) en
espacio extracel, estimula citokinas TNFa  NF-kB que
promueve supervivencia cel, acumulacion de cel con
daño genético que propagan las aberraciones.
 Perdida de función de genes supresores de tumores P53,
pRb NF2 (40%) y CDKN2A (P16), BAP 1 (50%)

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 Hallazgos clínicos
Sintomas Laboratorio
 25% inician 6 meses antes de consulta Inespecíficos:
Los síntomas más frecuentes son:  Trombocitosis 90% >400000
 Disnea 50-70%  80% asociado a derrame  Anemia (ttnos crónicos) 14 -15%
pleural (clínica)
 Hiperhomocisteínemia (deficiencia B9 y
 Dolor torácico no pleurítico (posterolateral bajo)
60% B12)
 Fiebre, escalofrío o sudoracion 33%  Hipergammaglobulonemia
 Tos 27% Perdida de peso 24% Anorexia 11%  Eosinofilia
 5 al 25% enfermedad metástásica
 25% Masa en tórax (Toracocentesis, toracotomía o
toracospcopia previa)
 Últimas etapas: Caquexia, Contraccion del tórax
afecto e hipetrofia del contralat.
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 Marcadores de detección

 PSRM: S <79% E:<85% Pueden ser

útiles para confirmar si valores son
muy superiores a corte. Requiere
siempre pasos de Dx invasivos. (1)
 Osteopontina: S: 57% E: 81% (2)
 Factor potenciador de
megacariocitos

1. doi:10.1136/bmjopen-2013-004145

2. Lin, H., Shen, Y. C., Long, H. Y., Wang, H., Luo, Z. Y., Wei, Z. X., Hu, S. Q., & Wen, F. Q. (2014). Performance of osteopontin in
the diagnosis of malignant pleural mesothelioma: a meta-analysis. International journal of clinical and experimental medicine, 7(5),
1289–1296.
 Imágenes

Rx Tórax Tc Tórax
 Engrosamiento pleural laminar o  Placas pleurales, engrosamiento pleural
lobulado unilat que envuelve el pulmón, difuso y efusion/ engrosamiento pleural
extension hacia cisuras interlobares y nodular 60%. Hemidiafragma encerrado
derrame pleural, nodularidad. por masa o pobre definicion entre higado
y estomago y la superfifie diafragmatica
inf.
 Diagnóstico
 Toracocentesis y biopsia pleural cerrada: Exudado, pH <7,2 Glu <50. Linfocitos.
Baja sensibilidad.
 Punción biopsia de pleura  Videotoracoscopia: Redituabilidad >90%. Valora
extensión sobre pleural parietal y visceral.
Diagnóstico:
Biopsia (clasificación histológica) + Inmunohistoquimica
AP: Se recomienda análisis de la muestra por dos patólogos distintos para la
clasificacion histológica dada la variabilidad y dificultad de la caracterizacion que
podría llevar a errores diagnósticos.
IHQ: Fundamental para hacer diagnóstico diferencial con MTS pleurales de
adenocarcinoma
Husain,, A. N., Colby,, T. V., Ordóñez,, N. G., Allen,, T. C., Attanoos,, R. L., Beasley,, M. B., … Wick,, M. R. (2018). Guidelines for
Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma 2017 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest
Group. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 142(1), 89–108.
 Tipos Histológicos (OMS 2015)
Pleomórfico Sólido
1. Epiteloides: 60%: Cel poligonales, ovaladas o
cuboideas. De mejor pronóstico
 Tubulopapilar, papilar, micropapilar, trabecular,
sólido, pleomórfico (peor pronostico).
2. Sarcomatoides: 10%, cel fusiformes.
3. Bifásicos: 30% el componente menos
abundante alcanza el 10% del tumor
examinado. Mal pronóstico

Inmunohistoquímica
Micropapilar
Sarcomatoide

Husain,, A. N., Colby,, T. V., Ordóñez,, N. G., Allen,, T. C., Attanoos,, R. L., Beasley,, M. B., … Wick,, M. R. (2018). Guidelines for
Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma 2017 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest
Group. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 142(1), 89–108.
Inmunohistoquímica
 Métodos de estadificación

 TC helicoidal de tórax con contraste: Permite evaluar la extensión de la enfermedad

hacia el pulmón, la pared torácica, el mediastino y el diafragma y establecer la proporción
entre el componente sólido y el exudado.
 Utilidad en MTS a distancia 54-82% (frecuente al final de la evolucion de la enf) Sitios:
Hepáticas, G. Suprarrenales, renal, Pulmon contralateral. 3% SNC.
 RMN con cte: Se realiza si es necesario para definir la cirugía o en ptes alergicos a I
 PET-TC: Papel relevante en la identificación de MTS extra torácicas ocultas que excluyan
al paciente de Cx. Útil en valoracion en respuesta al tratamiento y detectar recidivas
 Mediastinoscopía o PAF mediante EBUS (ultrasonografía endobronquial) para
evaluación de ganglios mediastinales en candidatos a cirugía. Se realiza en centros que
cuenten con esta herramienta, no es mandatoria su realizacion ya que la evaluacion de
G mediastinales puede resolverse con la TC helicoidal.
Rodríguez Panadero, F. (2015). Diagnóstico y tratamiento del mesotelioma pleural maligno. Archivos de
Bronconeumología, 51(4), 177–184.doi:10.1016/j.arbres.2014.06.005
Estadíos
Pronóstico

La supervivencia media de los casos no tratados es de 6 a 9 meses con menos del 5% de

supervivientes a los 5 años
El pronóstico del mesotelioma maligno es difícil de evaluar de manera congruente debido a la
alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnóstico y la tasa de evolución de la
enfermedad.
En series retrospectivas se determino que los factores pronósticos importantes son:
 TNM.
 Edad.
 Estado funcional.
 Características histológicas.
 Sistema de puntaje Pronóstico

European organization for the research

Cáncer and Leukemia Group B CALGB and treatment of cancer EORTC
Mejor: Mediana de superv 29,9m Variables asociadas a supervicencias más cortas:
 ECOG: 0  Leucocitos >8300
 Edad <49 años  ECOG >= 1
 Hb >14.6  Histologia sin confirmar
Peor: 1,8 m  Tipo histológico no epitelioide
 >=49  Sexo masculino
 ECOG 1 o 2 Dos grupos, riesgo bajo: 0 a 2. Alto: 3 a 5. Ptes
 riesgo alto RR de muerte 2,9
Leucocitos > 15,6
Bajo: tasa de superv a 1 año 40%, alto: 12%
 Conclusiones

 Tumor poco frecuente 0,17%, agresivo y de mal pronóstico. Asociado a exposicion a Asbesto y con larga
latencia, 25 a 40 años.
 Sospecharse en masculinos expuestos a Asbesto, con sintomatología respiratoria: disnea, dolor no
pleurítico, semiología y Rx de derrame pleural y hallazgos imaginológicos  Engrosamiento pl unilat
(envuelve pulmon)
 Diagnóstico: Biopsia pleural por Videotoracoscopia (elección), tipo celular mas frecuente Epitelioide (60%)
 Requiere IHQ para diferenciar entre MM y secundarismos en pleura de otros 1arios. Ppalmente ADC
pulmon. MM Positivo para: WT1 (mas específico), Calretinina, citoqueratina, D2 40. ADC Positivo: TTF1
y CEA
 Estadificar: TC Helicoidal Tórax y Abdomen c/cte, PEC-TC (candidatos a cx), EBUS + PAF ganglios
mediastino
 Factores pronóstico: Estadio, PS, Edad, Tipo histológico,
Mesotelioma Pleural Maligno
Generalidades
Sandra Milena Tortello
Oncología Clínica
Hospital Durand
Octubre 2020