DIABETES MELLITUS

NEUROPATIA DIABETICA
Dr. Mayorga R3 Medicina Interna
Hospital Manolo Morales Peralta
 Complicaciones
Diabetes Mellitus

Agudas Crónicas

CAD EHNC Macrovasculares Microvasculares

EVC Retinopatía

IAM Nefropatía

EAP Neuropatía
 Fisiopatología de las complicaciones
1. Aumento del flujo de la vía de los polioles

2. Aumento de productos finales de la glucación avanzada

AGE

3. Activación de la proteína Kinasa C

4. Aumento del flujo de la vía de las hexosaminas.

1. Activación de la vía de los polioles
 Mayor afinidad de la
aldosa reductasa a la
glucosa.

 Elevación de aldehídos
tóxicos.

 Aumento de sorbitol

 Reducción de NADH

 Agotamiento de
glutatión reducido GSH

 Aumento del estrés

oxidativo.
2. Productos finales de la
glicación avanzada

 AGE acumulan en zonas

extracelular de retina.

 AGE acumulan glomérulo renal

 Proteínas intracelulares
anómalas

 Matriz extracelular con función

anómala

 Especies reactivas de oxigeno

con cambios en expresión
genética de citosinas y
hormonas
Expresión génica deletérea de citosinas
3. Elevación de proteína kinasa C
4. Vía de las hexosaminas
Neuropatía diabética
Es la presencia de signos y/o síntomas de disfunción nerviosa
periférica en persona con diabetes, una vez descartadas otras
posibles causas
PND-SM posible: presencia de síntomas o signos neuropáticos

Síntomas: de sensibilidad reducida, síntomas neuropáticos como adormecimiento, dolor quemante, punzante en
dedos del pies, pies, piernas.
Signos: sensibilidad distal disminuida, reflejo aquíleo reducido o ausente

PND-SM probable: presencia de combinación de signos y síntomas, la presencia de 2 o más

síntomas neuropáticos, sensibilidad distal disminuida, reflejo aquíleo reducido o ausente.

PND-SM confirmada: afectación de la conducción nerviosa asociado a 1 o más signos y síntomas de neuropatía.
 Neuropatía diabética
• Grupo de heterogéneo de desordenes, con manifestaciones
distintas.

• Es un diagnostico de exclusión

• Puede estar presente en 1/3 de los pacientes con diabetes

• La neuropatía diabética periférica 25- 50% es sintomática

• 10% de neuropatías periféricas en el diabético son de otra causa

Treating diabetic neuropathy present strategy and emergency solution, 2015
 Fibra de nervio afectada

Williams. Tratado de endocrinología, 13.ª edición, de Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky,

 Neuropatía diabética

• Todo paciente con diabetes mellitus debe ser evaluación

• Al diagnóstico DM2, a los 5 años en DM1: hxclx y test simple

• Realizar evaluación sensación de temperatura y pinchazo, sensación de

vibración.

• Anualmente realizar prueba de monofilamento de 10 gr

• Detección de neuropatía autonómica en quien tengan complicaciones

microvasculares.
 Neuropatía diabética periférica
• Polineuropatía simétrica distal , en guantes y medias

• Forma clínica mas común, gradual

• Afecta al 90% de pacientes diabéticos

• Afecta los dedos del pie, pie distal

• Progresiva hacia proximal

• Consecuencia puede haber ulceración y dolor.

Schreiber AK, Nones CFM, Reis RC, Chichorro JG, Cunha JM. Diabetic neuropathic pain: Physiopathology and treatment.
World J Diabetes . 15 de abril de 2015; 6 (3): 432–444 Doi: 10.4239 / wjd.v6.i3.432
 Edad avanzada
C3, C6, C7, cubital, mediano, peroneo
Focales Comienzo agudo Sd compresivos
Mononeuropatias Asociado a dolor
Resolución espontanea casi completa

Neuropatía Más frecuente en diabético

diabética Motora proximal: neuropatía anciano.
femoral, caquexia diabética,
Afectación motora proximal y
amiotrofia diabética.
distal
Dolor femoral, cadera,
Otras causas:
glúteos, debilidad músculos
obturador, iliopsoas, dificultad PDIC: desmielinizante
Difusas para levantarse de la GMSI: gammapatía
sedestación (Gower +), inicial
Vaculitis inflamatoria
unilateral y luego bilateral
GM Ac monoglangliosido
Diferencial con
Simétrica distal Sd de estenosis
SM vertebral
Fisiopatología del dolor neuropático diabético

Cambio en los vasos sanguíneos que irrigan nervios periféricos

Cambios metabólicos e inmunes / activación de células gliales

Cambios en la expresión de canales de sodio y calcio

Aumento de la vascularizacion talámica

Desequilibrio de vías descendentes facilitadoras o inhibitoras.

 Detección de Neuropatía diabética
• Anualmente detectar pie en riesgo de ulcera y
amputaciones.

• amputaciones, ulcera, pie charcot, cx vascular, angioplastia,

retinopatía, nefropatía, síntomas de neuropatía ,
enfermedad vascular: Fatiga, claudicación

• Evaluación en cada visita si hay antecedente de ulcera,

pérdida sensorial.
 Prueba de
monofilamento

– Sensibilidad 66-91 %
– Especificidad 34-86%
– Valor predictivo positivo
18-39 %
– Valor predictivo negativo
94-95

JAMA 2005;293:217-28
 Evaluación del pie

Piel, deformidades
Infección
anhidrosis

Neuropático:
Vascular: pulsos de
monofilamento de 10
piernas y pies
gr

La neuropatía aumenta el riesgo de amputación 1,7 veces, 12 veces si hay deformidad y 36 veces si hay antecedentes de úlcera previa.

Williams. Tratado de endocrinología, 13.ª edición, de Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky,

Control glucémico
• Previene la neuropatía diabética y la neuropatía autonómica
en el DM1, enlentece moderadamente la progresión en
DM2

• Pérdida neuronal no es reversible.

• Manejo farmacológico y no farmacológico puede mejorar

los síntomas y la calidad de vida.
OBJECTIVE
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) was designed to test the glucose
hypothesis and determine whether the complications of type 1 diabetes (T1DM) could
be prevented or delayed. The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) observational follow-up determined the durability of the DCCT effects on the
more-advanced stages of diabetes complications including cardiovascular disease
(CVD).
RESEARCH DESIGN AND METHODS
The DCCT (1982–1993) was a controlled clinical trial in 1,441 subjects with T1DM
comparing intensive therapy (INT), aimed at achieving levels of glycemia as close to the
nondiabetic range as safely possible, with conventional therapy (CON), which aimed to
maintain safe asymptomatic glucose control. INT utilized three or more daily insulin
injections or insulin pump therapy guided by self-monitored glucose. EDIC (1994–
present) is an observational study of the DCCT cohort.
Las estrategias de tratamiento empleadas produjeron diferencias estadísticamente
significativas y clínicamente significativas de las concentraciones de HbA1c y perfiles de
glucosa en sangre entre el experimentalismo y temas estándar de grupos para adultos y
adolescentes. Estas diferencias se mantuvieron durante toda la fase de viabilidad. A
excepción de una mayor incidencia de hipoglucemia en el grupo experimental, los dos
regímenes de tratamiento mantienen o mejoran la clínica bienestar de los sujetos de
ambos grupos. La adhesión y la integridad del seguimiento fueron excelentes (> 95%), y
los métodos empleados para medir las características bioquímicas y patológicas de DMID
demostraron ser fiable, reproducible y preciso. La fase de viabilidad de la DCCT demostró
que un estudio multicéntrico complejo, estudio aleatorio de la relación entre el control de
la diabetes y las complicaciones se puede realizar.
https://doi.org/10.2337/diacare.10.
RESULTS
The DCCT followed >99% of the cohort for a mean of 6.5 years and demonstrated a 35–
76% reduction in the early stages of microvascular disease with INT, with a median
HbA1c of 7%, compared with CONV, with a median HbA1c of 9%. The major adverse
effect of INT was a threefold increased risk of hypoglycemia, which was not associated
with a decline in cognitive function or quality of life. EDIC showed a durable effect of
initial assigned therapies despite a loss of the glycemic separation (metabolic memory)
and demonstrated that the reduction in early-stage complications during the DCCT
translated into substantial reductions in severe complications and CVD.
CONCLUSIONS
DCCT/EDIC has demonstrated the effectiveness of INT in reducing the long-term complications of T1DM and improving
the prospects for a healthy life span.
Manejo de neuropatía diabética
• Control glucémico: retrasar el desarrollo de NPD en DM1 ,
enlentece la progresión en DM2

• Descenso de A1C de 1, mejora la velocidad de conducción 1.3

m/s Firme correlación densidad de fibras mielínicas y amplitud
global del nervio sural p menor 0.005

• Evaluar y tratar el dolor neuropático y las neuropatías

autonómicas, mejora la calidad de vida.
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) Class Summary
In patients with acute painful neuropathy, simple analgesics such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs] and acetaminophen may provide pain control.[108] They also may
be used as first-line therapy in painful peripheral neuropathy. With chronic painful neuropathy, simple analgesics are typically not effective. More often, chronic neuropathic pain
requires treatment with off-label medications.

Ibuprofen (Advil, Motrin IB)

NSAIDs may help decrease inflammation caused by diabetic neuropathy. They also decrease pain.

Naproxen (Naprosyn)
For relief of mild-to-moderate pain; inhibits inflammatory reactions and pain by decreasing activity of cyclo-oxygenase, which results in a decrease of prostaglandin synthesis.

Analgesics, Topical Class Summary

Identifying the type of pain can direct the course of therapy. Dysesthetic pain can be relieved with capsaicin cream (Dolorac, Capsin, Zostrix) applied qid. Capsaicin cream may cause
pain during the initial few applications; patients need to be made aware of this potential effect. Additionally, few patients comply with the frequent dosing, and the cream is messy on
socks and shoes. Several recent studies have advocated topical administration of lidocaine as treatment of postherpetic neuralgia. Lidocaine gel (5%) in placebo-controlled study
showed significant relief in 23 patients studied. Lidocaine tape also decreases severity of pain.
Capsaicin cream (Zostrix)
Natural chemical derived from plants of Solanaceae family. By depleting and preventing reaccumulation of substance P in peripheral sensory neurons, may render skin and joints
insensitive to pain. Substance P thought to be chemomediator of pain transmission from periphery to CNS.

Capsaicin transdermal (Qutenza)

Capsaicin is a transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1) receptor agonist. When capsaicin is administered topically, painful sensations may result from initial enhanced stimulation
of TRPV1-expressing cutaneous nociceptors. A reduction in TRPV1-
Anticonvulsant Class Summary
Gabapentin (Neurontin) has been reported to work excellently in the treatment of dysesthetic pain.
Carbamazepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol) has been used mainly for partial seizures and can be used in
peripheral neuropathy as a third-line agent if all other agents fail to reduce or improve symptoms of diabetic
neuropathy. Carbamazepine is a potentially effective treatment for chronic neuropathic pain. However, the
studies evaluating carbamazepine for chronic neuropathic pain must be interpreted with caution.
Pregabalin (Lyrica) is approved for the treatment of pain due to generalized diabetic peripheral neuropathy and
may be considered as a first-line agent in diabetic peripheral neuropathic pain.
In October 2017, the FDA approved Lyrica CR (pregabalin extended-release tablets) for the treatment of
diabetic peripheral neuropathy, as well as postherpetic neuralgia. The agency based its approval of the drug,
which is taken once daily, on the success of a randomized, placebo-controlled trial involving patients with
postherpetic neuralgia, with pain intensity improving by at least 50% in 73.6% of those patients treated with Lyrica
CR and in 54.6% of patients in the placebo group.
According to the 2011 American Academy of Neurology (AAN)/American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic
Medicine (AANEM)/American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPMR) guideline, lamotrigine (Lamictal)
should probably not be recommended for diabetic neuropathy treatment due to relative inefficacy in pain control when
compared with placebo.

Gabapentin (Neurontin)

Excellent in treating pain described as dysesthetic, such as burning or pins and needles. Gabapentin should be used after all
other first-line measures have been used without relief. This drug is a second-generation anticonvulsant. Gabapentin
increases brain GABA levels, binds to the alpha2-delta subunit of voltage-gated calcium
Carbamazepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol)
AED used mainly in partial seizures. Can be used in peripheral neuropathy as a third-line agent if all other agents fail to reduce or improve symptoms of diabetic neuropathy.
First-generation anticonvulsant. Slows the recovery rate of voltage-gated Na channels, minor Ca2+ channel antagonist effect, and is related chemically to tricyclic
antidepressants.

Pregabalin (Lyrica, Lyrica CR)

FDA approved for the treatment of pain due to generalized diabetic peripheral neuropathy. The FDA has also approved the once-daily treatment Lyrica CR (pregabalin
extended-release tablets) for the pain of diabetic peripheral neuropathy. Pregabalin is excellent in treating pain described as dysesthetic, such as burning or pins and needles.
It may be considered as a first-line agent in diabetic peripheral neuropathic pain. This drug is also a second-generation anticonvulsant. Pregabalin binds to the alpha-2-delta
subunit of voltage-gated calcium channels and inhibits branched chain amino acid transferase. This reduces inappropriate calcium influx into a hypersensitized cell.

Phenytoin (Dilantin)
May stabilize neuronal membranes and treat neuralgia by increasing efflux or decreasing influx of sodium ions across cell membranes in motor cortex during generation of
nerve impulses. When serum level in or near therapeutic range, adjust dose in 30- to 50-mg increments. Small-dose increments may cause greater than expected increases in
serum concentration (ie, Michaelis-Menten drug kinetics). Steady-state serum levels may take up to 3 wk to occur because half-life is concentration dependent.
Antidepressant, Tricyclic Class Summary
For paresthetic pain, tricyclic antidepressants such as imipramine (Tofranil), nortriptyline (Pamelor, Aventyl), and amitriptyline (Elavil) have been shown to be useful as
analgesics for paresthetic pain.

Amitriptyline (Elavil)
By inhibiting reuptake of serotonin and/or norepinephrine by presynaptic neuronal membrane, may increase synaptic concentration in CNS. Useful as analgesic for certain
types of chronic and neuropathic pain.

Imipramine (Tofranil)
This is the original TCA used for depression. These agents have been suggested to act by inhibiting reuptake of norepinephrine at synapses in central descending pain
modulating pathways located in the brainstem and spinal cord.

Nortriptyline (Pamelor, Aventyl HCl)

Has demonstrated effectiveness in treatment of chronic pain; by inhibiting reuptake of serotonin and/or norepinephrine by presynaptic neuronal membrane, may increase
synaptic concentration in CNS; pharmacodynamic effects such as desensitization of adenyl cyclase and down-regulation of beta-adrenergic receptors and serotonin receptors
also appear to be involved in mechanisms of action.

Antidepressant, Selective Serotonin/norepinephrine Reuptake Inhibitor (SSNRI) Class Summary

Duloxetine (Cymbalta) was the first medication to be approved specifically for the treatment of diabetic neuropathy. Venlafaxine (Effexor) has been recommended by the
AAN/AANEM/AAPMR guidelines for consideration in diabetic neuropathy pain management.

Duloxetine (Cymbalta, Drizalma Sprinkle)

Indicated for diabetic peripheral neuropathic pain. Potent inhibitor of neuronal serotonin and norepinephrine reuptake.

Antidepressant, Serotonin Reuptake Inhibitor

 Control de dolor

FDA
1. Duloxetina 60-120 mg/dia por 12 semanas
2. Pregabalina hasta 600 mg/día. Iniciar 150 mg/dia
3. Tapentadol: riesgo de adicción, no está recomendado.
 Control de dolor

Anticonvulsivantes
• Gabapentina dosis eficaz de dolor neuropático 1800 a 3600 mg/dl: efectos

secundarios

• La carbamacepina resulta útil en pacientes con dolor fulgurante o similar a una

descarga eléctrica.

• Fenitoína, acido valproico: sin efecto beneficioso

• Lamotrigina eficaz, vigilar Sd Steve Johnson

• Topiramato: no dar dosis mas de 15 mg al dia gradual hasta 200 mg/dia.

 Neuropatía
Autonómica

Genitourinaria Gastrointestinal Sudomotora

Cardiovascular

Disfunción
Disfunción eréctil Taquicardia de esofágica
reposo

Gastroparesia
Eyaculación
retrógrada Hipotensión
postural

Diarrea,
estreñimiento
Cistopatía
Disfunción eréctil
• El hombre diabético tiene más riesgo hasta 75%

• Causa multifactorial

• Ocasionalmente puede manifestarse previo a otras complicaciones.

• Factores de riesgo: diabetes mal controlada, diabetes de larga data, mas

edad, tabaquismo, hipertensión no controlada, enfermedad vascular
cerebral, retinopatía diabética, nefropatía.

• Disfunción endotelial asociado a depresión puede aumentar el trastorno

eréctil. Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition, by Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen
and Henry M. Kronenberg was undertaken by Elsevier. Disfunción sexualmasculina pag 793
Disfunción eréctil
• Asociado a ausencia de reflejo aquíleo, ausencia de sensibilidad vibratoria en
primer dedo del pie.

• En hombres con DM2 sin otro factor cardiovascular coronario puede indicar
isquemia al miocardio silente.

• Precede en 2-3 años a síntomas de enfermedad arterial coronaria, 3-5 años a

infarto al miocardio.

• responden adecuadamente hasta 70% a inhibidores de fosfodiesterasa a dosis

máxima sildenafil 100 mg, tadalafil 20 mg.
Eyaculación retrógrada

• Disfunción del esfínter interno

• Eyaculación hacia la vejiga
• Afecta la calidad de vida.
 Vejiga neurógena

• Volumen residual 150 ml

• Pérdida de sensibilidad vesical, disminución de micción,

vaciamiento incompleto e incontinencia por rebosamiento.
• Predisposición a infecciones

• Antagonista alfa adrenérgico: doxazosina 1-2 mg de 2 a 3 v/d

• Cateterismo intermitente
Cardiovascular
• Taquicardia de reposo mas de 100 x minuto

• Hipotensión ortostática o postural

-Presión sistólica en bipedestación: mas de 30 mmhg
 Gastroparesia diabética

• Sospechar en descontrol metabólico + síntomas GI alto

• Descartar otras condiciones: ulceras pépticas, complicaciones agudas

de diabetes, insuficiencia suprarrenal, farmacológico, enfermedad
biliar.
• Gold estándar vaciamiento gástrico con gammagrafía a sólidos

• Manejo: control de glucosa, fraccionar los alimentos, bajos en grasa,

Antagonista a D2: metoclopramide, levosulpiride
 Afectación sudomotora

• Hiperhidrosis
• Anhidrosis de miembros inferiores
• Manejo con emolientes, lubricantes de piel.
 Neuropatía diabética
Exploración del pie con monofilamento de 10 gr
Control del dolor neuropático
Obj: prevenir ulceras y amputaciones
 Diferencial dolor neuropático

Diabético Alcoholico Hipotiroidismo

• Hormigueo, punzante,
lancinante, descarga eléctrica
• Moderado a grave
• En medias y guantes
• Evolución lenta
• Generalmente por las noches
• Alodinia cutánea
• Afecta la calidad de vida
• Factores de riesgo asociados:
edad, duración de diabetes,
alcohol, tabaco,
empeoramiento a la
tolerancia a la glucosa.
 DIABETES MELLITUS
NEUROPATIA DIABETICA
Dr. Mayorga R3 Medicina Interna
Hospital Manolo Morales Peralta