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    34-Fractures Du Col Femoral

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    Ce document décrit les fractures du col fémoral, notamment leur définition, fréquence, signes cliniques et paracliniques, classifications, complications possibles et traitements chirurgicaux comme l'ostéosynthèse ou l'arthroplastie.

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    34-FRACTURES DU COL FEMORAL

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    34- FRACTURES DU COL FEMORAL

    I- INTRODUCTION

    I.1- Définition
     Solution de continuité osseuse intéressant le col de l’extrémité supérieur du fémur
     Ce sont des fractures intracapsulaires, encore appelées fractures cervicales vraies

    I.2- Intérêt
     Elles sont fréquentes survenant préférentiellement chez le sujet âgé du fait de
    l’ostéoporose (femme ménopausée+++)
     Graves pouvant mettre en jeu
     Le pronostic vital: Sujet âgé (complications de décubitus, décompensation de
    tares), Sujet jeune (polytraumatisme)
     Le pronostic fonctionnel
     Traitement chirurgical

    II- SIGNES

    II.1- TDD: Fx récente isolée en coxa vara du col fémoral chez une personne
    âgée
    II.1.1- Clinique

    II.1.1.1- Interrogatoire

     Traumatisme:
     Date, heure, et lieu de survenue
     Circonstances (type d’accident)
    o Simple chute, AC, AVP, AS ou AT
    o Rechercher une notion de perte de connaissance ou de malaise chez le sujet
    âgé pouvant expliquer la chute (AVC,…)
     Mécanisme: trauma minime le + souvent
     Traumatisé:
     Etat civil, antécédents, tares, prise médicamenteuse, heure du dernier repas
     Evaluer l’âge physiologique et le niveau d’activité
     Plaintes fonctionnelles: douleur vive de la hanche, impotence fonctionnelle
    absolue

    CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO


    II.1.1.2- Examen physique

     Examen loco-régional: peut retrouver


     Inspection:
    o Impotence fonctionnelle complète du membre inférieur avec douleur
    d’intensité variable
    o Triple déformation caractéristique du membre: raccourcissement + rotation
    externe + adduction
     Palpation: recherche
    o Signe de Laugier: saillie douloureuse au niveau du pli de l’aine, due à la
    rotation
    o Ascension du grand trochanter
    o Mobilisation impossible: (inutile voire dangereuse)
     Rechercher des lésions associées
    o Vasculo-nerveuses: en palpant les pouls périphériques et sensibilité membre
    o Osseuses et/ou articulaires
     Examen général: état général, constantes, examen des autres appareils

    II.1.2- Radiographie +++

     Technique:
     Clichés de face: du bassin, de la hanche concernée antéro-postérieure
     Cliché de profil: faux-profil de Lequesne (+++), profil d’Arcelin
     Résultats:
     Analyse du trait de fracture:
    o Siège: niveau du trait permet de définir 3 types de fractures (classification de
    Delbet): sous capital, trans-cervical, basi-cervical
    o Orientation (classification de Pauwels): plus la direction du trait est proche
    de la verticale, plus l’instabilité de la fracture est importante
     Type I: angle ≤ 30° par rapport à l’horizontale 
     Type II : angle entre 30° et 50° par rapport à l’horizontale 
     Type III: angle ˃ 50° par rapport à l’horizontale
     Analyse du déplacement de la tête et du col du fémur: classification de Garden:
    jugé sur l’orientation des travées osseuses de la tête du fémur
    o Déplacement en Coxa-vara dans notre TDD (type III, type IV de Garden) qui
    associe:
     Une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire < 120-110°
     Une absence d’engrènement, la tête est basculée en bas en arrière
     La Rx précise également l’importance de l’ostéoporose, l’absence de lésions
    associées, l’état de la région trochantérienne

    II.1.3- Bilan

     Bilan préopératoire: NFS, GSRh, TP, TCK, Glycémie, bilan rénal et hépatique, ECG
     Bilan des tares

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     Niveau d’activité antérieur: évaluation marche avant la chute, périmètre de marche
     Evaluer le psychisme

    II.1.4- Evolution

    II.1.4.1- Eléments de surveillance

     Clinique: constantes, EG, examen local et examen complet


     Paraclinique: Rx

    II.1.4.2- Modalités évolutives

     Favorable sous traitement précoce et bien conduit: consolidation


    théorique en 3 mois, appui autorisé rapidement surtout chez le sujet
    âgé
     Complications:
     Complications précoces
    o Nerveuses: choc vagal
    o Vasculaires: hémorragies
     Complications secondaires
    o Générales: liées au décubitus
     Respiratoire: encombrement, infections
     Cardio-vasculaires: défaillance cardiaque, poussée HTA
     Urinaire: infections urinaires, incontinence
     Thrombo-emboliques
     Cutanées: escarres
     Psychiques: syndrome de glissement
    o Locales
     Liées à l’ostéosynthèse
    - Déplacements secondaires (plus fréquents)
    - Nécrose de la tête fémorale (plus grave)
     Liées à l’arthroplastie
    - Choc anaphylactoïde à la mise en place du ciment acrylique
    - Luxation de la prothèse (plus fréquente)
    - Hématome et sepsis superficiel ou profond
     Complications tardives:
    o Pseudarthrose du col fémoral
    o Cal vicieux en coxa vara, Coxarthrose
    o Calcifications prothétiques, détérioration du col, usure cotyloïdienne

    II.2- Formes cliniques

    II.2.1- Formes selon l’âge

    II.2.1.1- Fractures de l’adulte jeune

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     Traumatisme violent dans le cadre d’un polytraumatisme
     Examen physique: retrouve parfois un état de choc nécessitant une réanimation
     Rx: fait le diagnostic et recherche lésions associées+++ (luxation de la hanche, fracture
    de l’acétabulum…)
     Evolution: problème de l’évolution après ostéosynthèse
     Peut être favorable avec rééducation précoce
     Dominé par les complications qui menacent le PF: déplacement secondaire en
    coxa vara, pseudarthrose, nécrose de la tête fémorale, coxarthrose post traumatique

    II.2.1.2- Fractures de l’enfant

     Lésion rare voire exceptionnelle


     Doivent être distingués d’un décollement épiphysaire aigu

    II.2.2- Formes anatomo-pathologiques

    II.2.2.1- Fractures non déplacées ou type II de Garden

     Clinique: IF relative avec possibilité de décollement du talon du lit, douleur provoquée


    au pli de l’aine, pas de déformation*
     Rx: retrouve: un contact entre les 2 fragments, travées osseuses d’obliquité normale,
    angle cervico-diaphysaire normal

    II.2.2.2- Fractures en coxa valga ou type I de Garden

     Clinique: Le + souvent pas de SF mais on peut avoir la douleur en fin de marche au


    niveau du pli de l’aine
     Rx: tête est basculée vers le lit, ouverture de l’angle cervico-diaphysaire (˃ 130°),
    travées osseuses verticales

    II.2.2.3- Fx sur os pathologiques: hanche irradiée, métastase osseuse, maladie de Paget…

    II.2.3- Formes anciennes: (complications tardives)

    II.2.4- Formes associées

     Locales: luxation de la hanche, fracture de l’acétabulum (cotyle), coxarthrose


     Régionales: dans le cadre d’un traumatisme étagé du MI: rotule, diaphyse fémorale
     Générales dans le cadre d’un polytraumatisme

    III- DIAGNOSTIC

    III.1- Diagnostic positif


     Clinique: trauma avéré, douleur hanche + IFA, déformation caractéristique

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     Paraclinique: Cliché du bassin de face, cliché hanche traumatisé face et profil

    III.2- Diagnostic différentiel


     Luxations traumatiques de la hanche:
     Perte permanente des rapports entre tête fémorale et cavité cotyloïdienne
     Traumatisme de grande violence + position prédisposante: « accident de tableau de
    bord »
     Rx confirme le diagnostic
     Réduction en extrême urgence (avant la 6ème heure): manœuvre d’ALLIS
     Fracture du massif trochantérien: fracture extracapsulaire
     Palpation: douleur +/- ascension du grand trochanter
     Rx: pose le diagnostic en montrant le trait de fracture trochantérien
     Fracture de la tête fémorale: rare, s’accompagne le plus souvent d’une fracture du cotyle
    ou luxation de la hanche, donnant une fracture parcellaire de la tête
     Fracture du cotyle

    IV- TRAITEMENT

    IV.1- Buts
     Restaurer une hanche stable, indolore et mobile
     Eviter et/ou traiter les complications

    IV.2- Moyens et méthodes


    IV.2.1- Moyens médicaux

     Antalgiques: Paracétamol IV – PO
     Antibioprophylaxie: C2G: Céfuroxime IV
     Anticoagulation: Enoxaparine sodique S/C

    IV.2.2- Méthodes chirurgicales

     L’ostéosynthèse:
     Principe: restitution de l’anatomie exacte de l’ESF
     Différents procédés :
    o À foyer ouvert: vis-plaque à compression ou DHS, lame-plaque et clou-
    plaque
    o À foyer fermé: triple vissage, clou proximal fémoral, clou de Ender
     Avantages: conserve tête fémorale, meilleur résultat fonctionnel
     Inconvénients: appui non autorisés avant consolidation, complications de
    l’ostéosynthèse

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     L’ostéosynthèse est souvent précédée par une réduction sur table orthopédique et
    sous contrôle d’un amplificateur de brillance

     L’arthroplastie:
     Principe: remplacement de la partie fracturée (col et tête fémoraux) par une
    prothèse pour prévenir l’évolution vers une nécrose aseptique
     Différents types existent:
    o Prothèse cervico-céphalique type Moore ou Thompson
    o Prothèse à cupule mobile = prothèse intermédiaire prothèse, totale de hanche
    = PTH)
     Avantages: lever et appui précoce, limitent risque de complications générales
     Inconvénients: avenir de la prothèse incertaine, risque de complications de la
    prothèse

    IV.2.3- Autres méthodes

     Traitement orthopédique: lever avec appui précoce


     Traitement fonctionnel: traction au lit puis mise au fauteuil jusqu’à la consolidation
     Résection de la tête et du col fémoral (hanche ballante)
     Traction d’attente d’une intervention
     La rééducation fonctionnelle post-opératoire

    IV.3- Indications

     Garden I et II:
     Chez le sujet de plus de 60 ans:
    o Traitement orthopédique par lever précoce
    o Si déplacements surtout type I: triple vissage
    o Si déplacement secondaire: arthroplastie
     Chez le sujet de moins de 60 ans:
    o Triple vissage avec surveillance radio-clinique régulière
    o Arthroplastie en cas de nécrose céphalique
     Garden III et IV:
     Chez le sujet de plus de 60 ans:
    o Grand vieillard: prothèse de Moore (ou résection)
    o Sujet de plus de 80 ans toujours actif: prothèse intermédiaire
    o 70 à 80 ans: prothèse totale ou intermédiaire
    o 60 à 70 ans: prothèse totale
     Chez le sujet de moins de 60 ans:
    o Ostéosynthèse de première intention dans tous les cas
    o Si nécrose céphalique et/ou coxarthrose secondaire: prothèse totale hanche

    V- CONCLUSION

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     Augmentation de la fréquence: du fait de
     amélioration longévité et survie chez sujet âgé
     recrudescence AC et AT chez sujet jeune

     Traitement en urgence
     sujet âgé: prothétique pour lever précoce et contre complications de décubitus
     sujet jeune: conservateur précoce et parfaite pour réduire 2 principales
    complications: pseudarthrose col fémoral et la nécrose tête fémorale

    Bibliographie

     Cours Locomoteur, Pr Ag André Daniel SANE HALD: Les fractures du femur


    proximal 2013
     Cours internat: Dr F.B. SALL: Fractures du col fémoral
     Cours internat: auteur non précisé: fractures du col fémoral

    CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO

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