Cas clinique – Quiz

Un cancer de l’antre gastrique

Ch. Penna
Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré - Boulogne.
e-mail : christophe.penna@apr.ap-hop-paris.fr

Correspondance : Ch. Penna, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré,
F 92100 Boulogne.

sécurité de la résection chirurgicale

Présentation du cas clinique
gastrique dépends du type histologique
Ce cas clinique a pour objectif de faire discuter les différentes options thérapeu- du cancer : > 4 cm en cas de cancer de
tiques devant un adénocarcinome de l’antre gastrique et de justifier un choix, type histologique intestinal, > 8 cm en
à partir des données qu’on peut trouver dans la littérature (« chirurgie fac- cas de cancer de type histologique dif-
tuelle »). À chaque étape des questions sont posées au lecteur sous la forme de fus (classification de Lauren). Si l’esto-
questions à choix multiple (QCM). Les articles, à partir desquels se fondent les mac non tumoral est le siège d’une
arguments, sont directement référencés dans le texte des réponses. Ces dernières gastrite chronique atrophique on peut,
sont indiquées au fur et à mesure. chez des malades jeunes ayant un can-
cer de bon pronostic, proposer une gas-
trectomie totale de principe pour éviter
Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Cas clinique.
la surveillance endoscopique ultérieure
et le risque de cancer métachrone sur
Un homme de 65 ans sans antécédent et un scanner thoraco-abdomino-pel- l’estomac restant. En cas de linite gas-
consulte pour la prise en charge d’un vien [1]. Ce dernier permet d’évaluer trique ou de cancer développé sur une
adénocarcinome de l’antre gastrique. l’extension aux organes de voisinage maladie de Biermer ou une maladie de
Depuis 2 mois il présente des troubles (notamment la face postérieure du lobe ménétrier l’intervention est une gas-
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digestifs à type de pesanteur post-pran- gauche du foie, la face antérieure du trectomie totale quel que soit le siège
diale associés à des douleurs épigastri- pancréas ou l’aorte cœliaque), la pré- du cancer.
ques en barre à irradiation postérieure. sence d’adénopathies d’allure tumorale (Réponse : A et B)
L’examen clinique est sans particularité, engainant le tronc cœliaque ou le pédi-
il n’y a pas d’amaigrissement récent cule hépatique et l’existence de lésions
(83 kg pour 1 m 70). La fibroscopie met secondaires hépatiques ou pulmonai- Question 2
en évidence une tumeur bourgeonnante res. Tous ces éléments ont une inci-
et ulcérée de 4 cm de diamètre de dence directe sur la prise en charge
l’antre gastrique pré-pylorique, fran- thérapeutique. Un transit œso-gastro- Parmi les propositions
chissable par l’endoscope, le duodénum duodénal peut être utile pour le cen-
suivantes, lesquelles contre-
est normal jusqu’à D2. Les biopsies trage d’une éventuelle radiothérapie
indiquent une résection
concluent à un adénocarcinome infil- pré-opératoire ou si on suspecte un dia-
chirurgicale d’emblée ?
trant de type intestinal. gnostic de linite (aspect rigide et blan-
châtre de l’estomac en endoscopie, ❏ A) Métastases hépatiques non résé-
Question 1 épaississement de la paroi gastrique au cables ;
scanner, cellules indépendantes en ❏ B) Envahissement pancréatique ;
bague à châton au sein d’un stroma ❏ C) Suspicion de carcinose périto-
Parmi les examens suivants,
fibreux en histologie). L’échoendosco- néale au scanner ;
lesquels demandez-vous
d’emblée dans le cadre du bilan pie n’est utile qu’en cas de cancer ❏ D) Métastases ganglionnaires cœlia-
pré-thérapeutique ? superficiel si un traitement par muco- ques centimétriques au scanner ;
sectomie endoscopique est envisagé, en ❏ E) Tumeur uT3N + à l’échoendo-
❏ A) Scanner abdominal ; cas de suspicion de linite ou si l’inclu- scopie.
❏ B) Scanner thoracique ; sion dans un protocole de traitement
❏ C) Echoendoscopie ; néo-adjuvant est envisagée. Dans les Les cancers métastatiques relè-
❏ D) Transit œso-gastro duodénal ; autres cas cet examen, qui permet vent d’un traitement par chimio-
❏ E) Biopsies du fundus. d’apprécier le degré d’envahissement thérapie systémique qui retarde
pariétal de la tumeur et la présence l’apparition des symptômes et amé-
Dans le bilan préthérapeutique d’un d’adénopathies satellites avec une rela- liore la qualité de vie avec un bénéfice
cancer de l’estomac il est recommandé tivement bonne sensibilité, est inutile à en terme de survie qui reste faible de
de réaliser une endoscopie œso-gastri- la décision thérapeutique. l’ordre de 6 mois [2]. Les chimiothé-
que avec biopsies et mesure des distan- L’examen anatomopathologique de rapies de référence sont l’ECF (épi-
ces par rapport au cardia et au pylore la tumeur est important car la marge de rubicine-cisplatine-5FU continu), le
J Chir 2003,140, N°3 • © Masson, Paris, 2003
J Chir 2003,140, N°3 • © Masson, Paris, 2003
Cas clinique – Quiz

5FU-cisplatine ou l’ELF (5FU-acide moins d’amaigrissement, de dumping Dans les cancers de l’antre
folinique-étoposide). Une gastrecto- syndrome, de syndrome du petit esto- gastrique, par rapport
mie peut toutefois être discutée en cas mac, de diarrhée et d’hypoglycémie au curage D1 le curage D2 :
de tumeur gastrique symptomatique. retardée. En cas de cancer de l’antre il
Une chirurgie à visée curative est est donc recommandé de réaliser une ❏ A) Implique une splénectomie ;
également à discuter en cas de métas- gastrectomie partielle. Les cancers du ❏ B) Implique une pancréatectomie
tase hépatique résécable sans risque fundus, de la petite courbure verticale gauche ;
majeur (situation très exceptionnelle). ou de la grosse tubérosité nécessitent ❏ C) Augmente la mortalité ;
En cas d’envahissement du pancréas en revanche une gastrectomie totale ❏ D) Augmente la morbidité ;
ou d’engainement du tronc cœliaque qui seule peut assurer une marge de ❏ E) Augmente la survie.
par une coulée ganglionnaire il paraît sécurité supérieure à 4 centimètres.
préférable de proposer une chimio- (Réponse : A et D) La classification des ganglions lym-
thérapie (ECF ou 5FU-cisplatine) ou phatique de drainage de l’estomac dis-
une radiochimiothérapie préopéra- tingue 16 sites ganglionnaires classés de
toire. En cas de suspicion de carci- Questions 4, 5 et 6
1 à 16 (figure 1) regroupés en 3 régions
nose péritonéale sur les examens (ganglions périgastriques, régionaux, et
préopératoire (ou de grosse tumeur à Quel curage ganglionnaire distaux) qui permettent de définir
l’extirpabilité douteuse) une cœlios- réalisez-vous chez ce malade ? 3 niveaux de dissection ganglionnaire
copie exploratrice avec biopsies est [5]. Cette classification est fondée sur la
utile pour confirmer les lésions avant fréquence des ganglions envahis en
de prendre une décision thérapeuti- ❏ A) D1 ;
fonction du siège du cancer sur l’esto-
que. Aucun traitement préopératoire ❏ B) D1,5 ;
mac. La définition des ganglions proxi-
n’a fait la preuve de son efficacité dans ❏ C) D2 ; maux et distaux varie donc en fonction
l’amélioration du pronostic des ❏ D) D3. de la localisation du cancer sur l’esto-
tumeurs uT3N + qui relèvent donc, mac. Ainsi un curage D2 ne s’adresse
hors protocole, d’une exérèse chirur- pas aux mêmes groupes ganglionnaires
gicale d’emblée si elles sont réséca-
Le curage ganglionnaire D2
pour un cancer de l’antre pour un cancer de l’antre ou de la grosse
bles. tubérosité. Dans le tableau 1 on voit que
comporte la résection
(Réponse : A, B, C et D) pour un cancer de l’antre un curage D2
des groupes 177
respecte les groupes ganglionnaires 10
Question 3 et 11 et ne nécessite donc pas de splé-
❏ A) Para-gastriques (1, 3-6) ; nectomie ou de splénopancréatectomie
❏ B) Cœliaques (7-9) ; qui est nécessaire en cas de curage D2
Concernant l’exérèse gastrique ❏ C) Spléniques (10-11) ; pour un cancer du fundus. Deux larges
dans les adénocarcinomes ❏ D) Hépatiques et mésentériques essais prospectifs randomisés [6, 7] ont
de l’antre, quelles sont (12-14) ; étudié l’influence de l’extension du
les propositions vraies ? ❏ E) Para-aortiques et mésentériques curage ganglionnaire sur la morbidité et
(15-16). la survie après gastrectomie pour can-
❏ A) La résection recommandée est
une gastrectomie partielle ;
❏ B) La morbidité de la gastrectomie
totale est supérieure à celle de la gas-
trectomie partielle ;
❏ C) Les résultats carcinologiques sont
meilleurs après gastrectomie totale ;
❏ D) Les résultats fonctionnels sont
meilleurs après gastrectomie partielle.

Deux études randomisées ont com-

paré la gastrectomie partielle et la gas-
trectomie totale dans les adénocarci-
nomes de l’antre gastrique et leurs
conclusions sont concordantes [3, 4].
La mortalité opératoire (inférieure à
Figure 1 : Numérotation des chaînes ganglionnaires selon la classification de la Japanese
3 %) et la morbidité des deux opéra-
Research Society for Gastric Cancer (JRSGC). Groupe ganglionnaire 1 : para-cardial
tions est semblable. La survie est éga-
droit – 2 : para-cardial gauche – 3 : petite courbure gastrique – 4 : grande courbure gas-
lement semblable, de l’ordre de 45 % trique – 5 : artère pylorique – 6 : artère gastro-épiloïque droite – 7 : artère coronaire sto-
à 5 ans tous stades confondus. En machique – 8 : artère hépatiquecommune – 9 : tronc cœliaque droit et gauche – 10 : hile
revanche, en terme de qualité de vie splénique – 11 : artère splénique – 12 : pédicule hépatique – 13 : pré- et rétro-pancréati-
la gastrectomie partielle est supé- que – 14 : artère mésentérique supérieure – 15 : artère colica média – 16 : latéro-aortique
rieure à la gastrectomie totale avec droit et gauche.
 Un cancer de l’antre gastrique Ch. Penna

Tableau 1
Références
Types de curages en fonction du type de gastrectomie.
1. Que faire devant un cancer digestif
Groupes ganglionnaires à réséquer
en 2003 ? Recommandations de la
Gastrectomie D1 D2 D3
FFCD, Gastroenterol Clin Biol
Totale 1à6 1 à 11 1 à 16 2002;26:1140-1164.
Distale 3à6 1, 3 à 9 1 à 16
2. Glimelius N, Ekström K, Hoff-
man K. Randomized comparison
between chemotherapy plus best
cer. Dans ces deux essais la mortalité ❏ B) Une surveillance avec fibroscopie
supportive care with best sup-
opératoire et la morbidité étaient signi- (ou échoendoscopie) et scanner tous les
portive care in advanced gastric
ficativement plus importantes dans le 4 à 6 mois pendant 3 ans ;
cancer. Ann Oncol 1997;8:163-
groupe des patients ayant eu un curage ❏ C) Une chimiothérapie post-opéra-
168.
D2. La survie était meilleure après toire par LV5-FU2 pendant 6 mois ;
curage D2 mais la différence n’était pas ❏ D) Une chimiothérapie avec de l’éto- 3. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL
significative, la surmortalité induite poside du cis-platine et du 5FU pendant et al. Total versus subtotal gastrec-
par la spléno-pancréatectomie dans le 6 mois ; tomy for adenocarcinoma of the
groupe D2 étant, au moins partielle- ❏ E) Une radiothérapie (45 Gy) avec gastric antrum. A french prospecti-
ment, responsable de cette absence de du 5FU et de l’acide folinique. ve controlled trial. Ann Surg
différence. Dans une de ces études le 1989;209:162-166.
contrôle de qualité montrait un non res- Les résultats d’une étude récente
4. Bozzetti F, Marubini E, Bonfan-
pect du curage théorique dans 84 % des sont en faveur d’un traitement adjuvant
ti G et al. Total versus subtotal gas-
cas [8]. postopératoire par radio-chimiothéra-
trectomy. Surgical morbidity and
L’analyse d’un nombre important pie (45 Gy + 5FU-Acide Folinique) [9].
mortality rates in a multicenter Ita-
de ganglions sur la pièce opératoire est Dans cet essai randomisé intergroupe
lian randomized trial. Ann Surg
un facteur pronostique indépendant du incluant 556 patients (60 % de T3,
1997;226:613-620.
stade TNM et l’analyse d’au moins 85 % de N +) le traitement était associé,
15 ganglions est nécessaire pour classer à 3 ans, à une diminution du risque rela- 5. Msika S. Le curage ganglionnaire
178 un malade N0 sans risque d’erreur. tif de décès de 35 % et à une diminution dans le cancer de l’estomac. J Chir
En résumé, pour un cancer de du risque de récidive de 52 %. La survie 1998;135:155-161.
l’antre, un curage D2 emportant les globale à 3 ans était de 41 % dans le
6. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et
groupes 1 et 3 à 9 ne nécessite pas de groupe chirurgie seule et 50 % dans le
al. Postoperative morbidity and
spléno-pancréatectomie et est donc groupe chirurgie et radio-chimiothéra-
mortality after D1 and D2 resec-
recommandé car il permet de mieux pie. Dans cette étude plus de 50 % des
tions for gastric cancer: preliminary
classer la tumeur au plan pronostique patients avaient eu un curage ganglion-
results of te MRC ranomized
sans augmenter la mortalité ou la mor- naire insuffisant (inférieur à D1) toute-
controlled surgical trial. Lancet
bidité opératoire avec un bénéfice pos- fois le groupe des patients ayant eu un
1996;347:995-999.
sible sur la survie [1]. curage > D1 semblait avoir bénéficié
autant que les autres du traitement pos- 7. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sa-
(Réponse : 4 C ; 5 A et B ; 6 C et D)
topératoire. La toxicité liée au traite- sako M et al. Extended lymph-
ment était sévère ce qui pousse à node dissection for gastric can-
Question 7 améliorer les modalités de ce traitement cer. N Engl J Med 1999;340:908-
qui est cependant considéré désormais 914.
comme un standard après résection
Le malade a été opéré et les suites 8. Bunt AM, Hermans J, Boon MC et
d’un cancer gastrique T3 et/ou N +.
ont été simples. La résection a été al. Evaluation of the extent of lym-
Aucune étude ne prouve que la sur-
macroscopiquement et phadenectomy in a randomized
veillance après résection à visée curative
microscopiquement curative. La trial of western-versus Japanese-
est utile. Les récidives sont le plus sou-
tumeur envahit la musculeuse type surgery in gastric cancer. J
vent associées à une carcinose périto-
et la sous-séreuse et 13 Clin Oncol 1994;12:417-422.
néale et inopérables. Chez les malades
des 56 ganglions examinés sont capables de supporter une chimiothéra- 9. MacDonald JS, Smalley SR, Bene-
métastatiques. Que proposez- pie on peut proposer un examen clini- detti J et al. Chemoradiotherapy af-
vous au malade ? que et une échographie tous les 6 mois ter surgery compared with surgery
pendant 5 ans [1]. Les autres examens alone for adenocarcinoma of the
❏ A) Une surveillance clinique et des (scanner, endoscopie) sont demandés en stomach or gastrœsophageal junc-
examens complémentaires en cas de fonction de la symptomatologie clinique. tion. N Engl J Med 2001;345:725-
symptômes ; (Réponse : E) 730.