INFECTIONS A

CHLAMYDIAE
D'après une communication de S. FORMAUX,,J.J. LENG et C. BÉBÉAR 
 lors des XII èmes journée Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. 
Bordeaux, 25 septembre 1993

L'importance des Chlamydiae en gynécologie repose exclusivement sur Chlamydia

trachomatis, qui est la plus fréquente des bactéries transmises sexuellement. Chez la femme,
elle entraîne des cervicites, et des salpingites, souvent paucisymtomatiques, mais qui ne sont
pas sans conséquences sur le pronostic obstétrical de ces patientes.

1. Quand traiter une infection a Chlamydia trachomatis?

1.1. Caractéristiques biologiques de C trachomatis

Ces éléments conditionnent le diagnostic biologique et le traitement. Chlamydia trachomatis

se caractérise par son développement intracellulaire obligatoire, qui fait intervenir différents
formes de la bactérie, corps élémentaire, corps réticulé, inclusion. Elles se développent au sein
de la cellule hôte selon un cycle particulier, qui se déroule en 48 à 72 heures.

Les trois espèces de Chlamydiae (C. trachomatis, C. psittaci, C pnenmoniae) possèdent des
antigènes communs, des antigènes spécifiques d'espèce.  La connaissance des antigènes est
importante pour le diagnostic, que ce soit pour la détection de la bactérie ou pour la sérologie.

1.2. Manifestations cliniques

1.2.1. Chez la femme

Chlamydia trachomatis peut atteindre chez la femme tous les niveaux de l'appareil génital.
Les études de prévalence donnent des résultats variables selon la population étudiée.

Les endocervicites 

représentent la localisation la plus fréquente des infections à Chlamydia trachomatis mais

sont le plus souvent pauci ou asymtomatiques et donc méconnues. La bactérie se développe
au niveau de l'épithélium cylindrique endocervical où elle constitue un réservoir de l'infection.
Elle sera systématiquement recherchée devant un tableau de cervicite clinique ou anatomo-
pathologique, en présence d'un ectropion, ou d'un saignement lors de l ' écouvillonnage
endocervical.

Chlamydia trachomatis peut entraîner des uréthrites. 

Chez les femmes qui présentent une dysurie et une pollakiurie avec un examen
cytobactériologique des urines montrant une leucocyturie associée à des urines stériles,
Chlamydia trachomatis est impliquée dans 25% des cas. De rares localisations au niveau des
glandes de Bartholin sont décrites. Chlamydia trachomatis est responsable d'endométrites,
notamment lors du post partum.

Chlamydia trachomatis représente la cause la plus fréquente des salpingites, 

seule ou associée à un autre agent de M.S.T. (gonocoque, mycoplasme), ou à des bactéries

aéro anaérobies opportunistes. Les salpingites dues à Chlamydia trachomatis, souvent
plurimicrobiennes, présentent des tableaux cliniques variables: salpingites aiguës typiques,
formes atypiques, dont le diagnostic est plus difficile. Dans sa forme typique, la salpingite
aiguë associe fièvre et douleurs pelviennes, leucorrhées et métrorragies sont inconstantes.
Mais les infections atypiques sont nombreuses et certaines formes, cliniquement muettes, ne
sont révélées que par leurs complications, grossesse extrautérine (G.E.U.) et stérilité tubaire.
La coelioscopie constitue un élément essentiel du diagnostic, elle met en évidence les lésions
tubaires et permet d'effectuer des prélèvements in situ.

1.2.2. Chez le nouveauné de mère infectée

La conjonctivite à Chlamydia trachomatis atteint 20% des enfants exposés.

Elle survient entre 5 et 14 jours après la naissance, et constitue la porte d'entrée de
pneumopathies, qui apparaissent au delà de la deuxième semaine de vie.

1.2.3. Chez l'homme

Chez l'homme, Chlamydia trachomatis est responsable d'urétrites qui peuvent se compliquer
d'épididymites et retentir sur la fertilité.

1.2.4. Localisation hors de la sphère génitale

Chez l'adulte, il existe des localisations hors de la sphère génitale. Chlamydia trachomatis est
responsable de conjonctivites à inclusions par autoinoculation à partir d'un foyer génital,
d'arthrites réactives posturéthrites chez l'homme (syndrome de FiessingerLeroyReiter), et de
périhépatites chez certaines femmes atteintes de salpingite (syndrome de FitzHughCurtis) 

1.2.5. Maladie de Nicolas Favre

La lymphogranulomatose vénérienne est exceptionnelle en Europe. Après quelques jours

d'incubation, elle se traduit par une adénite inguinale, le plus souvent unilatérale, qui évolue
vers la fistulisation puis, en l'absence de traitement, vers des lésions génitopérincorectales
importantes.

1.3. Importance du diagnostic biologique

1.3.1. Arguments biologiques non spécifiques

Les infections hautes à Chlamydia trachomatis s'accompagnent fréquemment de signes

biologiques d'infection et d'inflammation. La N.F.S. montre alors une hyperleucocytose
(>10.000/mm3) avec une polynucléose, la V.S. est supérieure à 15 mm à la première heure et
la C.R.P. est élevée. Mais le diagnostic biologique d'une infection à Chlamydia trachomatis
repose avant tout sur la mise en évidence de l'agent infectieux ou de la réponse immunitaire
qu'il engendre.

1.3.2. Mise en évidence de Chlamydia trachomatis (diagnostic direct)

Le diagnostic direct repose avant tout sur la qualité du prélèvement qui doit être réalisé avant
traitement, et qui doit recueillir des cellules infectées par grattage de la muqueuse avec une
curette ophtalmique, un bactopick (écouvillon plastique à extrémité spiralée), une cytobrosse,
un écouvillon d'alginate de calcium. Le prélèvement sera réalisé au niveau de l'endocol, de
l'urètre, de l'endomètre, du liquide péritonéal et des franges pavillonnaires des trompes
(prélèvement percoelioscopie). Le prélèvement doit être placé dans un milieu de transport et
acheminé rapidement au laboratoire. Le diagnostic direct repose sur trois types de techniques.
La culture cellulaire est la technique de référence, mais elle est lourde sur le plant technique et
demande un délai de 73 heures. Les techniques de détection de l'antigène bactérien par
immunofluorescence ou par immunoenzymologie, sont rapides et accessibles à tout
laboratoire mais elles sont moins fiables que la culture. Les techniques de biologie
moléculaire, qui utilisent le principe de l'amplification génique (Polymerase Chain Reaction),
de développement récent, sont en cours d'évaluation.

1.3.3. Sérologie (diagnostic indirect)

La recherche d'anticorps antiChlamydia trachomatis fait appel à différentes techniques. La

réaction de fixation du complément utilise un antigène commun au genre Chlamydia. Elle
n'est pas suffisamment sensible pour détecter la réponse sérologique lors d'une infection
génitale mais garde un intérêt dans le diagnostic de la maladie de Nicolas Favre.
L'immunofluorescence indirecte, technique de référence, permet de différencier les trois
espèces du genre Chlamydia ainsi que les différentes classes d'immunoglobilines IgG, IgM,
IgA. Les techniques immunoenzymatiques dépendant de la nature de l'antigène utilisé ainsi
que de la spécificité de l'anticorps. Il existe des réactions croisées entre les espèces.
Les résultats de ces différentes techniques sérologiques ne sont pas toujours corrélés, chaque
technique utilisant un antigène de spécificité différente. Les valeurs seuils sont définies à
partir de l'immunofluorescence: un taux d'IgG supérieur ou égal à 1/64 chez la femme et à
1/32 chez l'homme est compatible avec une infection. Mais une infection à Chlamydia
trachomatis, guérie ou passée inaperçue, se traduit par un taux d'anticorps résiduels parfois
élevé. Il est donc souhaitable de disposer de deux sérums prélevés à quinze jours d'intervalle,
qui permettent de visualiser une séroconversion ou une ascension significative du taux
d'anticorps (taux multiplié au moins par trois). Un taux d'anticorpos élevé mais stable peut
correspondre à une cicatrice sérologique ou à une infection en cours. De plus, des réactions
croisées entre les trois espèces de Chlamydiae entraînent une surestimation des sérologies
positives, notamment à cause de la prévalence importante des anticorps antiChlamydia
pneumoniae, agent de pneumopathies. L'étude des classes d'anticorps IgM, IgA, par
immunofluorescence ou immunoenzymologie, permet de d'affiner le diagnostic sérologique.

1.3.4. Interprétation

Dans les infections génitales basses, la mise en évidence directe de Chlamydia trachomatis
dans l'endocol occupe une place de choix dans le diagnostic. En effet, les infections
superficielles s'accompagnent d'une faible production d'anticorps, et une infection ancienne
entraîne une cicatrice sérologique. L'interprétation de la sérologie est donc délicate en dehors
de la séroconversion et de l'augmentation significative du taux d'anticorps, peu fréquemment
observés. Il est en effet rare de disposer d'un sérum précoce étant donné le caractère
paucisymptomatique de l'infection. L'isolement de Chlamydia trachomatis par culture ou la
mise en évidence de l'antigène constitue un élément de certitude. Une sérologie positive et
diagnostic direct positif signent une infection en cours, de même sérologie négative associée à
un diagnostic direct positif (l'infection peut se développer sans traduction sérologique ou le
sérum est trop précocement prélevé). Par contre, une sérologie positive et diagnostic direct
négatif évoquent une cicatrice sérologique sauf si la qualité du prélèvement peut être mise en
doute.
Chlamydia trachomatis entraîne fréquemment des infections qui évoluent longtemps et de
façon insidieuse. Dans les infections profondes, elle peut être retrouvée au niveau de
l'endocol, mais elle n'est parfois présente que dans l'appareil génital haut, d'où l'intérêt des
prélèvements profonds. Ceuxci restent parfois négatifs, et ils peuvent être cytotoxiques pour
les cultures cellulaires. A la différence des infections génitales basses, un diagnostic direct
négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic.
La réponse sérologique est plus importante dans les infections profondes, où la stimulation
antigénique est plus prolongée. Devant une sérologie IgG positive (supérieure ou égale à 1/64
chez la femme), IgM et IgA, permettent d'affiner le diagnostic sérologique. Les IgM
spécifiques apparaissent quelques jours après la contamination et persistent quelques
semaines. Elles signent une infection récente, et si elles sont positives affirment le caractère
évolutif de l'infection, qui peut cependant n'intéresser que les voies génitales basses. Le
diagnostic des salpingites à Chlamydia trachomatis, cliniquement volontiers silencieuses, est
souvent tardif, postérieur à la disparition des IgM, lorsque les IgG ont atteint leur plateau. Les
IgA sont des immunoglobulines d'origine tissulaire, qui témoignent d'une atteinte viscérale
profonde, elles ont été proposés comme marqueurs de l'évolutivité.

2. Comment traiter une infection à Chlamydia

trachomatis?
Comme pour toutes les maladies sexuellement transmissibles, le traitement d'une infection à
Chlamydia trachomatis comprend celui du ou des partenaires ainsi que des mesures de
prévention et d'information.

2.1. Sensibilité de Chlamydia trachomatis aux antibiotiques

L'efficacité des antibiotiques sur Chlamydia trachomatis dépend de la sensibilité de la

bactérie aux différentes molécules et des paramètres pharmacocinétiques, notamment de la
pénétration intracellulaire, indispensable à l'activité. La sensibilité in vitro de Chlamydia
trachomatis aux antibiotiques est étudée en réalisant des C.M.I. (Concentration Minimale
Inhibitrice) en culture cellulaire. Les antibiotiques qui possèdent une forte activité
antichlamydienne (CMI 0,0060,25 mg/1) sont les tétracyclines, les macrolides et
synergistines, la rifampicine et certaines fluoroquinolones (ofloxacine). D'autres antibiotiques,
comme l'ampicilline, l'amoxicilline ont une activité moyenne, et des produits couramment
utilisés pour le traitement des infections génitales, comme le métronidazole et la
spectinomycine sont inactifs sur Chlamydia trachomatis (Tab.I).

Tab. I Sensibilité <le Chlamydia trachomatis aux antibiotiques (d'après 1)

Antibiotiques
 CMI (mg/ml)

Tétracycline 0,020,5

Doxycycline 0,025 0,5

Minocycline 0,0150,5

Erythrromycine 0,03 0,5

Josamycine 0,003

Roxithromycine 0,03

Spiramycine 0,5

Clindamycine 0,252,0

Péfloxacine 8

Ofloxacine 0,5 1,0

Ciprofloxacine 1,02,0

Ampicilline 0,25 50

Amoxicilline 2,0>4

Amoxicilline/Ac.
2,0
clavulanique

Spectinomycine 32256

Métronidazole >5000

Gentamicine >1000
Une souche isolée en clinique ne fait pas l'objet d'une étude de la sensibilité aux antibiotiques,
du fait de la difficulté technique et de l'absence de résistances acquises. Des échecs
thérapeutiques après traitement adapté ont cependant été décrits, ils semblent dus à une
mauvaise diffusion de l'antibiotique, ou à une recontamination.

2.2. Principaux antibiotiques

2.2.1. Tétracyclines

Ce sont des antibiotiques bactériostatiques caractérisés par leur bonne diffusion intra et extra-
cellulaire. Les principaux représentants sont la doxycycline et la minocycline. Elles sont
contreindiquées pendant la grossesse, l'allaitement et chez l'enfant car elles entraînent une
hypoplasie et une dyschromie dentaire.

2.2.2. Macrolides

Les principaux représentants sont l'érythromycine (qui entraîne des troubles digestifs), la
josamycine et la roxithromycine mais de nouveaux produits, azithromycine, clarithromycine
sont en cours d'évaluation. L'azithromycine se distingue par sa demivie longue et son affinité
tissulaire qui permet d'envisager un traitement court. A la différence des tétracyclines, les
macrolides peuvent être utilisés chez la femme enceinte et le jeune enfant. Ils ne doivent pas
être associés aux vasoconstricteurs dérivés de l'ergot de seigle.

2.2.3. Fluoroquinolones

Les fluoroquinolones se caractérisent par leur large spectre d'activité ainsi que par leur bonne
pénétration tissulaire. L'ofloxacine possède une activité sur Chlamydia trachomatis supérieure
à celles de la norfloxacine et de la ciprofloxacine. De nouveaux dérivés (sparfloxacine) sont
en cours d'évaluation.

2.3. Schemas thérapeutiques

2.3.1. Chez la femme

Le traitement d'une infection à Chlamydia trachomatis dépend de la localisation et de la

sévérité de l'infection, mais également de la fréquence des coinfections (Chlamydia
trachomatis et mycoplasme ou gonocoque) ainsi que du caractère plurimicrobien des
infections hautes (bactéries aérobies et anaérobies).
Pour les cervicites, le traitement de première intention repose sur une tétracycline,
doxycycline 200 mg/j pendant 12 à 21 jours. Les traitements courts sont parfois suivis de
rechutes. Si les tétracyclines sont contreindiquées, l'alternative est représentée par les
macrolides, érythromycine ou josamycine 2 g/j, roxithromycine 300 mg/j. L'ofloxacine peut
également être utilisée.

L'infection génitale haute est due une fois sur deux à une association plurimicrobienne. Son
traitement repose donc sur deux phases, la prescription d'une antibiothérapie à large spectre
pendant quinze jours, suivie ou associée un traitement spécifique de Chlamydia trachomatis.
La posologie et la voie d'administration sont adaptées en fonction du contexte clinique. La
voie intraveineuse est utilisée pendant les 7 à 9 premiers jours dans les formes graves, alors
que les formes moyennes et légères se traitent par voie orale.
Le traitement classique comprenait dans sa première phase l'association d'amoxicilline (4 à 6
g/24 h. IV ou 3 g/h per os), de gentamicine (2 à 3 mg/kg/j IM) et de métronidazole (0,5 g IV
ou per os, 2 fois par jour). La deuxième phase compotait trois à six semaines une
antibiothérapie antichlamydia (doxycycline 200 mg/j).

Actuellement, on utilise d'emblée la doxycycline (200 mg/j) avec l'association

amoxicilline/acide clavulanique (3 à 4 g/j). La doxycycline peut être remplacée par
l'ofloxacine. L'antibiothérapie antichlamydia est ici encore poursuivie trois à six semaines.
D'autres produits peuvent être utilisés en cas d'allergie aux pénicillines, parmi eux citons la
pristinamycine et la clindamycine, qui ont une bonne activité sur les anaérobies.
Des antiinflammatoires et un traitement oestroprogestatif sont associés aux antibiotiques. Un
traitement coeliochirurgical, qui permet le drainage du foyer infectieux est utilisé dans les
formes graves.

2.3.2. Traitement du/des partenaires

Il repose sur la prescription de doxycycline 200 mg/j 12 à 21 jours.

2.3.3. Traitement du nouveauné

Le traitement des conjonctivites néonatales à Chlamydia trachomatis comprend l'utilisation de

collyre à base de rifamycine pendant 5 à 6 jours, éventuellement associé à l'érythromycine,
par voie générale, à la dose de 50 mg/kg/j pendant 12 à 14 jours. Pour les pneumopathies, le
traitement d'érythromycine sera poursuivi 14 à 21 jours.

2.4. Surveillance du traitement

Pour les cervicites, l'efficacité du traitement est jugée par l'amélioration clinique ainsi que par
la négativation de la recherche directe de Chlamydia trachomatis à distance de l'arrêt du
traitement, bien que cet examen soit peu couramment pratiqué.

Pour les salpingites, l'amélioration clinique ne suffit pas pour affirmer la guérison d'une
infection à Chlamydia trachomatis, mais la disparition de la symptomatologie et la
normalisation du bilan biologique (N.F.S., V.S., C.R.P.) sont de bon pronostic et pourraient
être corrélées à une coelioscopie de contrôle, critère de guérison.
Les éléments biologiques spécifiques pourraient intervenir dans la surveillance de l'évolution.
La disparition de Chlamydia trachomatis au niveau de l'endocol et/ou dans des prélèvaments
profonds per coelioscopie permet d'apprécier l'efficacité du traitement. Le taux des anticorps
de type IgG ne constitue pas un élément de surveillance. En effet, ces anticorps persistent
plusieurs années après la guérison à un taux stable, leur évolution lors du traitement est
variable: ils peuvent décroître, rester stables ou même s'élever. Les IgM et les IgA sont des
arguments encore controversés et en cours d'évaluation: les IgM, si elles existent, semblent
être un marqueur d'évolutivité. Elles diminuent sous traitement, se négativent 2 à 3 mois après
la guérison et réapparaissent en cas de réinfestation. Leur persistance est de mauvais
pronostic. Les IgA persistent après la guérison, et ne semblent pas être de bons marqueurs de
l'évolution sous traitement, sauf si leur taux se modifie de façon significative. En l'absence de
recul suffisant, seule une négativation des IgM et IgA sous traitement semble être de bon
pronostic.
3. Conclusion
Le traitement d'une infection à Chlamydia trachomatis chez la femme repose sur des
arguments cliniques et biologiques. Le diagnostic direct, quand il est positif, est un argument
de certitude mais la sérologie reste parfois difficile à interpréter. Le diagnostic des salpingites
dues à Chlamydia trachomatis reste souvent difficile.