Plan de prévention

Le plan de prévention doit être établi avant le commencement des travaux confiés à des entreprises extérieures.
Ce plan doit être précédé d’une inspection commune et complété éventuellement par des inspections ou réunions
périodiques.
Il doit être actualisé lorsque les conditions de l’opération change (nouveau personnel ou modification des risques …).

1 Identification des intervenants

1.1 Entreprise Utilisatrice – EU

Raison Sociale : GIE Matériel Alliance (NGE-Demathieu Bard – Pizzarotti – Implenia)

Représentée par : ………………………………………………………………...

Coordonnées : ………………………………………………………………...

Adresse : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

1.2 Entreprise Extérieure – EE

Raison Sociale : ………………………………………………………………...

Représentée par : ………………………………………………………………...

Coordonnées : ………………………………………………………………...

Adresse : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

☐ Opération inférieure à 400 heures sur 12 mois (Le plan de prévention n’est pas obligatoire si
absence de travaux dangereux)

☐Opération supérieure à 400 heures sur 12 mois

☐Travaux dangereux

GIE Alliance 1
 Plan de prévention

2 Description de l’intervention

Localisation de l’intervention :
………………………………………………………………...................................................

………………………………………………………………...................................................

Visite préalable : ☐ Oui ☐ Non Date ……….

Intervention du CHSCT ☐ Oui ☐ Non

Description de la nature de l’intervention :

………………………………………………………………...................................................

………………………………………………………………...………………………

Effectif maxi de l’entreprise extérieure. :

………………………………………………………………...………………………

Date et durée de validité du plan de prévention :

………………………………………………………………...………………………

Observations particulières :
………………………………………………………………...………………………
3 Documents / informations remis/ commentés par GIE Alliance

☐ Plan de masse des bâtiments

☐ Plan des voies de circulation, des lieux de stationnement

☐ Localisation des trousses de secours

☐ Localisation des vestiaires, sanitaires, réfectoires

☐ Consignes générales de sécurité

☐ Autres, Précisez :

GIE Alliance 2
 Plan de prévention

4 Aptitude et formation du personnel

L’entreprise extérieure atteste :

☐ Que le travail sera réalisé par des salariés en situation régulière, formés et habilités au travail qui
leur est confié, et aptes médicalement

☐ Que les salariés de son entreprise ont été formés aux risques généraux de l’entreprise et à ceux de
leur profession

☐ Que les salariés de son entreprise possèdent, connaissent et utilisent les moyens de protection
individuels et collectifs nécessaires et adéquats face aux risques constaté

5 Information du personnel des entreprises extérieures

Le GIE Alliance rappelle l’obligation faite aux chefs de l’entreprise extérieure d’instruire leur personnel
avant le commencement de l’opération sur :

☐ Le plan de prévention

☐ Le droit du GIE Alliance d’arrêter les travaux en cas de non-respect des consignes prévues et/ou en
cas de danger grave.

6 Organisation des secours

Les services de secours doivent être appelés en composant le 112

En complément les responsables d’Alliance suivant doivent être prévenus :

Arnoux Cornille Responsable du site

Chirine BENSALEM Ingénieur QSE

Entreprise Utilisatrice Entreprise extérieure

GIE Alliance 3
 Plan de prévention

7 Analyse des risques

Analyse des risques pré-remplie : Phase d’activité, installations et matériels dangereux – Moyens de prévention

Risques ou domaines de Mesures de prévention A la Commentaires

risques charge
de :
E.U E.E
Circulation ☐ Limitation de vitesse (10km/h) ☐ ☐

☐ Travaux sur voie de ☐ Aires de stationnement autorisées ☒ ☐

circulation ou à proximité
☐ Stockage du matériel ☐ ☐
☐ Accès au chantier
☐ Balisage du chantier ☐ ☐
☐ Circulation au sol sur
chantier ☐ Signalisation, organisation des flux ☐ ☐

☐ Circulation en hauteur ☐Evacuation des déchets au fur et à ☐ ☐

mesure
☐ Liaison entre niveaux ☐ ☐
différents ☐ Respect des zones de circulation
piétonne
☒ Encombrement au sol
☐ Port des chaussures de sécurité ☐ ☐
obligatoire

☐ Autres, précisez dans commentaire

Chute de hauteur ☐ Balisage, signalisation ☐ ☐

(personnes ou objets)
☐ Protection antichute, mise en place de ☐ ☐
☐ Travaux sur toiture filets, bâches…

☐ Travaux sur échafaudage ☐ Utilisation de matériels conformes et ☐ ☐

appropriés
☐ Travaux superposés
☐ Formation du personnel pour assurer ☐ ☐
☐ Stockage en hauteur une utilisation correcte des dispositifs
mobiles et une vérification régulière de
☐ Travaux sur Nacelle leur conformité
☐ Protection collective (Grade corps…) ☐ ☐
Pas d’échelle dans l’usine ☐ Protection individuelle (harnais …) ☐ ☐
☐ Autres, précisez dans commentaire

GIE Alliance 4
 Plan de prévention

Risques ou domaines de Mesures de prévention A la Commentaires

risques charge
de :
E.U E.E
Manutention Manuelle ☐ Balisage ☐ ☐

☐ Chargement et ☐ Utilisation de moyens de manutention ☐ ☐

déchargement de véhicules mécanique (transpalette, chariot …)
☐ ☐
☐ Manipulation au poste de ☐ Port d’EPI adéquats (Gants anti
travail coupure …) ☐ ☐

☐ Utilisation d’outils ☐ Limites la charge à 25 kg / personne ☐ ☐

tranchants/ coupants/
piquants ☐ Pause repos répétitivité ☐ ☐
☐ Répétitivité des gestes ☐ Autres, précisez dans commentaire

Manutention mécanique

☐ Manutention de charges ☐ Habilitation de conduite et autorisation ☐ ☐

lourdes de l’employeur à fournir à l’entreprise
utilisatrice
☐ Utilisation d’engins ☐ ☐
mobiles ☐ Vérification réglementaire

☐ Balisage ☐ ☐

☐ Circulation autorisée dans la zone de ☐ ☐

travail

☐ Interdiction de manœuvre des charges ☐ ☐

au-dessus de personnes
☐ ☐
☐ Respects des règles de circulation

☐ Autres, précisez dans commentaire

Risque biologique ☐ Port obligatoire du masque respiratoire ☐ ☐

de type 3
☐ Travail exposant à un
risque biologique ☐ Autres, précisez dans commentaire ☐ ☐

GIE Alliance 5
 Plan de prévention

Risques ou domaines de Mesures de prévention A la Commentaires

risques charge
de :
E.U E.E
Electrique ☐ Habilitation électrique de niveau ☐ ☐
adapté et autorisation de l’employeur à
☐ Intervention sur ou à fournir à l’entreprise utilisatrice ☐ ☐
proximité des installations
électriques ☐ Balisage de la zone ☐ ☐

☐ Transmission des rapports des ☐ ☐

organismes de contrôle

☐ Autorisation de se brancher sur les ☐ ☐

coffrets ou prises existantes

☐ Equipement de protection individuelle ☐ ☐

adaptés et en état
☐ ☐
☐ Outillage normalisé
☐ ☐
☐ Travail hors tension
☐ ☐
☐ Consignation/déconsignation
☐ ☐
☐ Autres, précisez dans commentaire

Risque chimiques ☐ Formation/ information

☐ Produits toxiques, nocifs ☐ Respect des conditions d’utilisation et ☐ ☐

de stockage des produits
☐ Produits irritant, corrosifs ☐ ☐
☐ Interdiction de fumer
☐ Poussières ☐ Ventilation local ☐ ☐
☐ Détection de gaz ☐ ☐
☐ Gaz
☐ Fiche de données de sécurité des ☐ ☐
☐ Autres, précisez : produits
☐ ☐
☐ Port des équipements de protection
individuelle adaptés et en état
☐ ☐
☐ Respects des consignes

☐ Autres, précisez dans commentaire ☐ ☐

GIE Alliance 6
 Plan de prévention

Risques ou domaines de Mesures de prévention A la Commentaires

risques charge
de :
E.U E.E
Incendie / Explosion ☐ Respects des règles de consignation ☐ ☐

☐Utilisation de produits ☐ Fiches de données de sécurité des ☐ ☐

inflammables produits
☐ ☐
☐ Sources d’inflammation ☐ Port des équipements de protection
individuelle adaptés et en état ☐ ☐
☐ Produits comburants,
explosifs, incompatibles ☐ Extincteur à proximité ☐ ☐

☐ Appareils, produits sous ☐ Permis de feu ☐ ☐

pressions
☐ ☐
☐ Autres, précisez ☐ Autres, précisez dans commentaire

Ambiance physique

☐ Bruit ☐ Protection individuelle spécifique ☐ ☐

☐ Poussière ☐ Autres, précisez ☐ ☐

☐ Eclairage

☐ Température

Chargement/ ☐ Respects des procédures ☐ ☐

déchargement
☐ Protection individuelle spécifique ☐ ☐
☐ Chocs/ écrasement
☐Habilitation ☐ ☐

☐ Autres, précisez ☐ ☐

Sources ionisante ☐Respect des balisages ☐ ☐

☐ Rayonnement ionisant ☐ Port des équipements de protection ☐ ☐

individuelle adaptés et en état

☐ Respect des Procédures ☐ ☐

☐ Autres, précisez ☐ ☐

GIE Alliance 7
 Plan de prévention

Risques ou domaines de Mesures de prévention A la Commentaires

risques charge
de :
E.U E.E
Co-activité ☐ Balisage ☐ ☐

☐Présence de personnel ☐ Respect des règles de sécurité ☐ ☐

autre que l’entreprise
extérieure dans la même zone ☐ Préparation des travaux ☐ ☐
d’activité
☐ Intervention en dehors de la présence ☐ ☐
d’autre personne

☐ Autres, précisez dans commentaire ☐ ☐

Travailleur Isolé ☐ Prévenir le responsable de l’entreprise ☐ ☐

utilisatrice
☐De nuit
☐ Possibilité de mettre une deuxième ☐ ☐
☐Dans un lieu isolé personne
☐ ☐
☐ Mise en place d’une protection
travailleuse isolée (PTI)

☐ Autres, précisez dans commentaire ☐ ☐

Autre risques non

mentionnés
☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

GIE Alliance 8
 Plan de prévention

Remarque :

Surveillance médicale particulière : chaque entreprise concernée fournit la liste des postes occupés par des travailleurs
susceptibles de relever de la surveillance médicale particulière

Tous les documents (formations, permis de feu, autorisation de conduite … ) doivent être annexés à ce plan de
prévention.

Fait Le : …………………..

Entreprise utilisatrice Entreprise extérieure CHSCT

Nom : Nom : Nom :

Qualification : Qualification : Qualification :

Signature Signature Signature

GIE Alliance 9