Insuffisance rénale aiguë

D.D.BATOUCHE

Cours destiné aux résidents en 1ere Année ARP

OBJECTIFS
1) Savoir diagnostiquer l’insuffisance rénale décisions thérapeutiques immédiates,
aiguë l’hémodialyse et/ou une hospitalisation en
• Savoir définir l’IRA. urgence.
• Expliquer les principaux mécanismes 3) Argumenter les principes du traitement et de
physiopathologiques impliqués dans l’IRA la surveillance des IRA
fonctionnelle, • Connaître les différentes modalités
l’IRA obstructive et les IRA thérapeutiques à mettre en œuvre pour traiter
parenchymateuses. une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• Analyser et hiérarchiser les manifestations (modalités et surveillance).
cliniques et biologiques sanguines et urinaires • Connaître les conditions d’utilisation des
permettant de faire le diagnostic des différentes méthodes de remplissage vasculaire (expansion
formes d’IRA. volémique) et de l’utilisation des diurétiques
• Savoir distinguer l’IRA de l’IRC. au cours de l’IRA.
• Argumenter les procédures diagnostiques • Connaître les principales modalités de
(ASP, échographie rénale, UIV, scanner, prévention des insuffisances rénales aiguës, en
artériographie, PBR). particulier les IRA toxiques (PCI,
• Connaître les principales causes des IRA et médicaments…).
discuter le diagnostic différentiel en tenant • Connaître les principes généraux du
compte de l’épidémiologie. traitement de l’insuffisance rénale aiguë et les
2) Apprécier la gravité et le pronostic de indications de la dialyse
l’insuffisance rénale aiguë
• Identifier les signes de gravité (acidose,
hyperkaliémie, surcharge, choc) imposant des

1
Définition
Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire habituellement réversible après
traitement.
Oligo-anurie (diurèse < 500 ml/24 h ou 20 ml/heure) inconstante.
Syndrome (à étiologies multiples) lié à une diminution rapide (heures, jours…) des fonctions
rénales avec réduction importante du débit de filtration glomérulaire. L'IRA est responsable
d'un défaut d’élimination des "déchets" du métabolisme et d'une perte d'homéostasie
hydro-électrolytique.
Afin d’homogénéiser la définition et les différents stades des IRA, une classification baptisée
« RIFLE » a été proposée et est de plus en plus utilisée. Elle correspond à des stades de sévérité
croissante avec :
R pour « risk »
- I pour « Iinjury »
- F pour « failure »
- L pour l »loss of function »
- Et E pour « end-stage renal disease
- Ces différents stades, sont corrélés au pronostic de l’IRA

II. PHYSIOPATHOLOGIE ET PRINCIPAUX TYPES D’IRA

A. Les déterminants de la filtration glomérulaire
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) dépend de plusieurs paramètres physiques. Il est
modélisé par la formule :
DFG = P x Kf
Où : P = pression de filtration,
Kf = coefficient de filtration.
P dépend :
-de la différence de pression hydrostatique entre le capillaire glomérulaire (Pcg, voisine de 45 mm Hg)
et la chambre urinaire du glomérule (Pu, voisine de 10 mm Hg) ;
– et de la différence de pression oncotique entre le capillaire glomérulaire (cg, d’environ 25 mm Hg)
et la chambre urinaire (u qui est nulle à l’état normal).

Le débit sanguin rénal n’apparaît pas directement dans l’équation du DFG, mais la pression
hydrostatique du capillaire glomérulaire dépend du flux sanguin et de la différence des
résistances entre artérioles afférentes (Raf) et efférentes (Ref) (figure 1).

Figure 1. Composantes de l’hémodynamique glomérulaire

B. Les mécanismes de l’insuffisance rénale

Ainsi la filtration glomérulaire baisse ou s’annule quand :
2
– le débit sanguin rénal diminue (hypovolémie, choc) ;
– les Ref diminuent (vasodilatation efférente glomérulaire) ;
– les Raf augmentent (vasoconstriction pré-glomérulaire intense) ;
– ou encore si Pu augmente (obstacle intratubulaire ou sur la voie excrétrice).
Kf est un coefficient de filtration qui intègre la perméabilité du capillaire glomérulaire et la
surface de filtration. On ne connaît pas de baisse primitive de la perméabilité cause d’IRA.

III /Physiopathologie et principaux types d'IRA :

1. IRA FONCTIONNELLE, OU PRE-RENALE
Diminution de la pression de perfusion rénale avec parenchyme rénal intact. L’hypoperfusion
rénale stimule :
– la production de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire, donc d’angiotensine II et
d’aldostérone ;
– le système sympathique périphérique ;
– l’ADH.
Conséquences rénales :
– glomérulaires : vasoconstriction de l’artériole efférente pour maintenir la pression de filtration
malgré la chute du flux sanguin rénal. Mais au-delà d’une certaine limite la pression de filtration
chute et l’insuffisance rénale fonctionnelle apparaît ;
– tubulaires :
• réabsorption tubulaire proximale, liée à la baisse de pression hydrostatique dans les
capillaires péritubulaires
• réabsorption distale accrue de sodium sous l’effet de l’aldostérone ;
• réabsorption d’eau sous l’effet de l’ADH.
• Urine peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en potassium, acide, et très
concentrée.
• Réabsorption passive d’urée avec l’eau dans le tubule collecteur, donc augmentation de l’urée
plasmatique > la créatinine au cours des IRA fonctionnelles.
• L’IRA fonctionnelle est aggravée par l’absence de vasoconstriction de l’artériole efférente sous
l’effet des bloqueurs du système rénine angiotensine (inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
antagonistes du récepteur de l’angiotensine II) ou des anti-inflammatoire non-stéroïdien (action
anti-rénine).
• L’IRA fonctionnelle est immédiatement réversible quand le flux sanguin rénal est restauré. En
revanche si l’ischémie rénale n’est pas corrigée, des lésions de nécrose tubulaire peuvent
s’installer, l’IRA devient alors organique

2. IRA OBSTRUCTIVE OU POST-RENALE

Elle est due à un obstacle sur la voie excrétrice ou à une obstruction intratubulaire rénale.
• La Pu augmente et annule la pression de filtration quand elle est égale à la pression du
capillaire glomérulaire.
• En cas d’obstacle sur la voie excrétrice, l’IRA n’apparaît que si l’obstacle est bilatéral ou sur
un rein unique.
• L’obstacle peut être incomplet, et n’est donc pas toujours associé à une anurie. Une
polyurie hypotonique peut même être observée, par diabète insipide néphrogénique.
• En effet, l’hyperpression dans les voies urinaires :
– bloque la filtration glomérulaire ;
– entraîne une redistribution du flux sanguin rénal ;
– et empêche la constitution du gradient osmotique cortico-médullaire nécessaire à l’effet de
l’ADH.

3. LES IRA PARENCHYMATEUSES

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• Elles sont dues à des lésions anatomiques des différentes structures du rein : les plus
fréquentes sont les nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais l’IRA peut aussi compliquer les
néphropathies interstitielles, glomérulaires ou vasculaires aiguës.
• Au cours des NTA, deux mécanismes sont le plus souvent en cause et souvent associés :
l’un ischémique, l’autre toxique.
Cas des NTA ischémiques
• La baisse du flux sanguin rénal au cours des états de choc est à l’origine d’une ischémie rénale,
en particulier dans la zone externe de la médullaire externe, à l’endroit où la PaO2 est
spontanément basse (environ 40 mmHg) et où les besoins énergétiques sont importants pour
permettre les transports tubulaires.
• L’ischémie aboutit à des modifications du métabolisme intracellulaire des cellules épithéliales
tubulaires :
– activation de phospholipases et de protéases ;
– production de radicaux libres dérivés de l’oxygène ;
– activation des gènes impliqués dans l’apoptose.
• La nécrose des cellules épithéliales tubulaires est la principale lésion anatomique (vaisseaux,
glomérules et interstitium restent normaux).
• Paradoxalement, le flux sanguin rénal est constamment et durablement diminué au cours des
NTA constituées, et la filtration glomérulaire est effondrée, à moins de 10 % de la valeur
normale.
• Ces modifications hémodynamiques, sans traduction anatomique, témoignent d’une
vasoconstriction intrarénale pré et post glomérulaire majeure et d’une augmentation de la
pression intratubulaire. La vasoconstriction est médiée par plusieurs agents :
– l’angiotensine II ;
– l’endothéline 1 ;
– les catécholamines ;
– le thromboxane A2 ;
– et un déficit en vasodilatateurs tels que la PGE2, et le NO.
• L’excès de Na+ au niveau de la macula densa, lié au défaut de réabsorption tubulaire du Na+
par le tubule ischémique, pourrait activer le « feed-back » tubulo-glomérulaire, et expliquer la
vasoconstriction préglomérulaire tant que dure la nécrose tubulaire aiguë.
• L’augmentation de la pression intra-tubulaire, qui tend à diminuer la filtration glomérulaire
également, résulte de l’accumulation intra-tubulaire de débris cellulaires nécrosés et de cellules
intactes desquamées de la membrane basale tubulaire.
L’anurie, qui accompagne les formes les plus sévères de NTA, est due à la baisse importante de la
filtration glomérulaire, elle même liée à la baisse de la pression du capillaire glomérulaire et à
l’augmentation de la pression intra-tubulaire (PIT). Elle est aussi en partie expliquée par la
rétro-diffusion de l’urine à travers l’épithélium lésé.

Les autres IRA parenchymateuses

L’IRA des autres formes d’atteintes rénales obéit à des mécanismes différents :
– au cours des glomérulonéphrites ou des microangiopathies thombotiques, la baisse du Kf
semble jouer un rôle prédominant, essentiellement par baisse de la surface de filtration ;

– au cours des néphrites interstitielles aiguës, l’oedème intrarénal augmente la pression

intrarénale diminuant ainsi le flux sanguin et la pression de filtration glomérulaire ;

– au cours des rhabdomyolyses ou des hémolyses massives, la précipitation intratubulaire de

myoglobine ou d’hémoglobine, ou de chaînes légères d’immunoglobulines est impliquée dans
l’IRA.

Les IRA fonctionnelles et les IRA organiques sont de loin les plus fréquentes.

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IV/Diagnostic étiologique de l'IRA

A. Affirmer le caractère aigu de l’insuffisance rénale

• Certitude si
la fonction rénale était normale auparavant : urée plasmatique et créatininémie augmentent en
quelques jours ou semaines ;
• Probable si :
– les reins sont de taille normale ou augmentée ;
– absence d’anémie et d’hypocalcémie.
• Parfois poussée d’insuffisance rénale aiguë sur fond d’insuffisance rénale chronique.
• L’IRA peut être associée à une anémie, en cas d’hémolyse aiguë ou de choc hémorragique eux
mêmes à l’origine de l’IRA.
• Une hypocalcémie précoce et parfois profonde peut être présente au cours des IRA secondaires
à une rhabdomyolyse.

B. Existe-t-il une part d’IR fonctionnelle ?

• Contexte clinique :
– soit hypovolémie vraie : hypotension, tachycardie, pli cutané, perte de poids,
hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite et des protides sanguins) ;
– soit hypovolémie efficace des syndromes oedémateux : oedèmes majeurs.
• Arguments biologiques :
– rapport (1 000 x urée mmol/L/créatinine sanguine μmol/L > 100) ;
– urines concentrées : U/P osmolaire > 1,3,
-U/P urée > 15,
-U/P créatinine > 40 ;
– Na urinaire < 20 mmol/L,
- fraction d’excrétion du Na < 1 % (en dehors de l’instauration d’un traitement diurétique ou
d’un régime sans sel).

C. Diagnostic différentiel entre anurie et rétention aiguë d’urine

• En cas d’anurie, la formation d’urine par les reins est arrêtée alors que lors d’une rétention
aiguë d’urine, l’arrêt de la diurèse est lié à un défaut de vidange vésicale.
• La recherche d’un globe vésical doit être systématique chez tout malade oligoanurique +++.

LES INSUFFISANCES RÉNALES AIGUËS OBSTRUCTIVES :

1. PRÉSENTATION CLINIQUE

• L’IRA obstructive doit être évoquée devant :

– des antécédents de lithiase urinaire ;
– de cancers digestif ou utérin ; de tumeur prostatique ou de vessie.
• Le début peut être marqué par une douleur lombaire uni ou bilatérale ou une hématurie
macroscopique avec caillots.
• Il faut rechercher
– un globe vésical ;
– un blindage pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal.

• Les IRA obstructives sont affirmées sur la mise en évidence d’une dilatation des cavités
pyelocalicielles à l’échographie rénale. La taille des reins est normale. La dilatation est bilatérale,
ou unilatérale sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique. Une simple hypotonie
des cavités pyélocalicielles, ou l’absence de dilatation des cavités ne permet pas d’exclure une

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origine obstructive à l’IRA, notamment quand l’obstacle s’est installé brutalement et que le
malade est oligo-anurique.

• L’ASP a un double intérêt :

– repérer un ou plusieurs calculs radio-opaques, en cas d’IRA obstructive ;
– mesurer la taille des reins (la taille normale étant de 11-13 cm sur le grand axe soit 3 vertèbres
et demi).

• L’UIV n’est plus pratiquée aujourd’hui (risque de toxicité lié aux produits de contraste iodés).
Si nécessaire, une uro-IRM après injection de gadolinium peut permettre de visualiser les voies
excrétrices.

• La tomodensitométrie rénale est utile :

– pour le diagnostic des IRA obstructives devant une suspicion d’infiltration rétropéritonéale
tumorale ou fibreuse ;
– mais augmente le risque d’aggravation de l’IRA liée à la toxicité des produits de contraste
iodés.

2. CAUSES DES IRA OBSTRUCTIVES

• Les principales causes d’IRA obstructives sont listées dans le tableau 2.
Tableau 2. Principales causes d’IRA obstructives
Lithiases urinaires
• Calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique
Pathologie tumorale
• Adénome de prostate
• Cancer de la prostate
• Cancer du col utérin
• Tumeur de vessie
• Cancer du rectum, de l’ovaire, de l’utérus
• Métastases rétropéritonéales (rare)
Pathologie inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale

Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement d’origine lithiasique (lithiases
oxalocalciques radio-opaques). La migration calculeuse bilatérale simultanée est exceptionnelle.
L’IRA peut survenir en cas d’obstruction sur un rein unique.

• Chez le sujet âgé, les causes tumorales (compression urétérale par envahissement
métastatique rétropéritonéal) sont fréquentes et de mauvais pronostic

3. TRAITEMENT DES IRA OBSTRUCTIVES

• Le traitement initial repose sur la dérivation des urines en urgence. L’urgence est majorée s’il
existe une infection associée.
• Si l’obstacle est bas situé (vessie, urètre, prostate), la dérivation est réalisée par sondage
vésical ou pose d’un catheter sus-pubien.
• Si l’obstacle est plus haut situé, deux techniques de dérivation sont disponibles : la sonde
urétérale (extériorisée transvésicale, ou non extériorisée type sonde en double J), et la
néphrostomie per-cutanée (réalisée sous anesthésie locale après repérage échographique des
cavités dilatées).
• Après dérivation des urines, on assiste le plus souvent à la reprise d’une diurèse abondante
(polyurie des levées d’obstacle), nécessitant des apports hydrosodés abondants. Le risque est la
déshydratation qui retarderait la guérison de l’IRA. Une surveillance clinique et biologique
quotidienne ou bi-quotidienne est indispensable. La fonction rénale redevient normale en
quelques jours.

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LES INSUFFISANCES RÉNALES AIGUËS FONCTIONNELLES
A. Circonstances de survenue
• Les IRA fonctionnelles surviennent au cours des déshydratations extracellulaires importantes
avec :
– hypotension artérielle ;
– tachycardie ;
– pli cutané ;
– perte de poids ;
– hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite et des protides sanguins).

• Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolémies efficaces observés lors :
– de l’insuffisance cardiaque congestive ;
– des décompensations oedémato-ascitiques des cirrhoses ;
– du syndrome néphrotique.

• Les principales causes d’IRA fonctionnelles sont listées dans le tableau 3.

1) Déshydratation extracellulaire
• Pertes cutanées (sudation, brûlure) ou digestives (vomissements,
diarrhée, fistules).
• Pertes rénales :
– traitement diurétique excessif +++ ;
– polyurie osmotique du diabète décompensé et de la levée d’obstacle ;
– néphrite interstitielle chronique ;
– insuffisance surrénale.
2) Hypovolémie réelle ou « efficace »
• Syndrome néphrotique sévère.
• Cirrhose hépatique décompensée.
• Insuffisance cardiaque congestive.
• Hypotension artérielle des états de choc débutants cardiogéniques,
septiques, anaphylactiques, hémorragiques
3) IRA hémodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)

Leur point commun est un bas débit sanguin rénal. L’IRA fonctionnelle est immédiatement
réversible quand le flux sanguin rénal est restauré. En revanche si l’ischémie rénale n’est pas
corrigée, des lésions de nécrose tubulaire peuvent s’installer, l’IRA devient alors organique.

• Au cours des déshydratations extracellulaires, l’IRA et l’oligoanurie sont favorisées par la prise
de bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC, ARAII) seuls ou associés aux diurétiques
et/ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette association médicamenteuse chez le sujet
âgé ayant une néphro-angiosclérose peut induire un effondrement de la pression de filtration
glomérulaire et une IRA « hémodynamique ». La recherche de sténose de l’artère rénale doit être
systématique. La récupération de L’IRA est très rapide en 24 à 48 heures à l’arrêt des IEC/ARAII
et après réhydratation.

B. Les signes distinctifs entre IRA fonctionnelle (IRA F) et IRA organique par nécrose tubulaire
(NTA)
Ils sont indiqués dans le tableau 4.
Tableau 4 : Indices plasmatiques et urinaires permettant de distinguer IRA F et IRA organiques
(NTA)
Signes IRA F NTA
Urée plasmatique augmentée Augmentée
Créatininémie normale ou peu augmentée Augmentée
(< 300 μmol/L)

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Urée/Créatinine P (en > 100 < 50
mmol/L)
Na U < 20mmol/l (si pas >40mmol/l
deDiurétiques)
FE Na+ <1% > 1-2 %
FE urée(utile si diurétiques) < 35% >35-40%
Na+/K+ urinaire <1 >1
U/P urée > 10 < 10
U/P créatinine > 30 < 30
U/P osmoles >2 <2
FE Na+ : fraction d’excrétion du sodium = CNa/Ccr = UNa x PCr / PNa x UCr
• Piège : persistance de la natriurèse, au cours des IRA F (rapport Na+/K+ urinaire > 1), si la
cause de l’hypovolémie est due à une perte rénale de sodium (diurétiques, hypoaldostéronisme,
néphrite interstitielle…).

C. Traitement de l’IRA fonctionnelle :

1. LES IRA FONCTIONNELLES PAR DÉSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ET HYPOVOLÉMIE

• Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration d’une volémie efficace.
• En cas de pertes hydro-sodées, on s’aidera pour estimer la quantité de volume perdu :
– du poids ;
– de la pression veineuse centrale ;
– voire du cathétérisme artériel ; de l’échographie cardiaque et de la veine cave.
• On utilise du soluté salé isotonique (9 ‰) ou hypotonique (4,5 ‰) IV. Dans les IRA peu
sévères, une réhydratation orale (régime salé et boissons abondantes) peut suffire.
• La surveillance est basée sur :
– la courbe de poids ;
– la fréquence cardiaque ;
– la pression artérielle ;
– la reprise de la diurèse ;
– l’ionogramme urinaire pour observer la disparition des signes d’hyperaldostéronisme
secondaire.
2. CAS DES INSUFFISANCES RÉNALES FONCTIONNELLES AVEC OEDÈMES :

• L’IRA du syndrome hépato-rénal est rarement réversible, et souvent le patient décède des
conséquences de la cirrhose. On peut toutefois tenter une expansion volémique, éventuellement
par de l’albumine (si albuminémie < 20 g/L), associée à des diurétiques de l’anse.

• Au cours des syndromes néphrotiques, surtout lorsque l’hypoalbuminémie est profonde, la

perfusion d’albumine et l’utilisation de diurétiques permettent à la fois de corriger
l’hypovolémie efficace et de faire perdre les oedèmes.

• L’IRA fonctionnelle secondaire à l’insuffisance cardiaque peut être corrigée par le traitement
de l’insuffisance cardiaque.

3. CAS PARTICULIER DES IEC ET DES AINS

• Les IRA secondaires à la prise d’IEC ou d’ARAII :

– s’améliorent à l’arrêt du traitement ;
– la déshydratation associée (prise concomitante de diurétiques, troubles digestifs) doit être
corrigée.
• Les IRA fonctionnelles secondaires à la prise d’AINS régressent aussi à l’arrêt du traitement.

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LES INSUFFISANCES RÉNALES AIGUËS ORGANIQUES :

A. diagnostic syndromique des IRA organiques

• Les IRA organiques sont le plus souvent liées à une nécrose tubulaires aiguë, mais peuvent
aussi être en rapport avec d’autres types d’atteinte parenchymateuse.
• L’analyse syndromique est essentielle pour reconnaître le type d’atteinte rénale (tableau5).
Tableau 5. Diagnostic syndromique des insuffisances rénales aiguës parenchymateuses
Signes NTA NIA NGA NVA
HTA non non oui oui
OEdèmes non non oui non
Protéinurie < 2 g/j < 2 g/j > 2-3 g/j variable
Hématurie micro non non oui non
Hématurie non possible possible possible
macro
Leucocyturie non oui non non
Infection non possible non non
urinaire
NTA = nécrose tubulaire aiguë
NIA = néphrite intestitielle aiguë
NGA = néphropathie glomérulaire aiguë
NVA = néphropathie vasculaire aiguë
• Une fois le diagnostic syndromique établi, le diagnostic étiologique peut être envisagé.
Celui-ci repose sur l’analyse des signes cliniques extrarénaux associés, le contexte étiologique, et
les examens complémentaires

B. Procédures diagnostiques
Les examens parfois utiles sont, outre l’échographie rénale, systématique au cours de toute IRA :
• L’artériographie, rarement indiquée au cours des IRA : elle est demandée :
– en cas de suspicion de thrombose ou d’embolie des artères rénales ;
– pour rechercher une nécrose corticale au cours des microangiopathies thrombotiques sévères
ou après choc septique et CIVD.
• La ponction biopsie rénale (PBR) a des indications précises au cours de l’IRA :
– elle est réalisée quand le tableau diffère de celui d’une nécrose tubulaire aiguë et que sont
évoquées une néphropathie glomérulaire, vasculaire ou interstitielle ;
– devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi être faite précocément lorsque les circonstances
d’apparition ne sont pas évidentes, ou plus tardivement lorsque la fonction rénale ne s’améliore
pas 4 à 5 semaines après l’apparition de l’IRA.

• Dans tous les cas, la PBR expose au risque d’hémorragie, et les précautions habituelles doivent
être prises :
– bon contrôle de l’hypertension artérelle ;
– absence de trouble de l’hémostase ;
– repérage échographique des reins ;
– expérimentateur entraîné.
C. Causes des IRA parenchymateuses
Les principales causes d’IRA parenchymateuses sont listées dans le tableau 6.
Tableau 6. Principales causes d’IRA parenchymateuses
Nécroses tubulaires aiguës – Septique
• Ischémiques par choc – Hypovolémique
– Hémorragique
– Anaphylactique
• Toxicité tubulaire directe – Cardiogénique

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 – Aminosides
– Produits de contraste iodés
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens
– Cisplatine
– Amphotéricine B
– Céphalosporines (1ère génération)
– Ciclosporine A et tacrolimus
– Acyclovir, inhibiteurs des protéases
• Précipitation intratubulaire – Méthotrexate
– Sulfamides, crixivan
– Chaînes légères d’immunoglobulines
(myélome)
– Myoglobine (rhabdologie)
– Hémoglobine (hémolyse)
Néphrites interstitielles aiguës – Ascendantes (pyélonéphrites aiguës)
• Infectieuses – Hématogènes
– Leptospiroses, fièvres hémorragiques virales
• Immuno-allergiques – Sulfamides
– Ampicilline, méthicilline
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens
– Fluoroquinolones
Néphropathies glomérulaires aiguës ou Glomérulonéphrite aiguë post infectieuse
rapidement – GNRP endo et extracapillaire (lupus,
progressives cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde,
syndrome de Goodpasture)
– Glomérulonéphrite nécrosante (maladie de
Wegener, polyangéite microscopique)
Néphropathies vasculaires aiguës – Syndrome hémolytique et urémique
– Embolies de cristaux de cholésterol
– Thromboses et embolies des artères rénales

1. LES NÉCROSES TUBULAIRES AIGUË

• Elles représentent environ 80 % de toutes les IRA organiques.
• Elles se voient essentiellement après un état de choc et/ou la prise de médicaments ou
produits néphrotoxiques.
• Au cours des NTA ischémiques (hypoperfusion rénale), le tableau est souvent dominé par le
choc, quel que soit sa cause (hypovolémique, cardiogénique, septique).
Il y a le plus souvent une oligurie initiale ; les urines sont peu concentrées (U/P urée < 5) et le
rapport Na+/K+ urinaire est > 1.

• Au cours des NTA toxiques, le profil urinaire est identique mais la diurèse est le plus souvent
conservée.

• Enfin, les NTA secondaires à une rhabdomyolyse aigue (traumatique ou non) ont des
particularités sémiologiques : hyperuricémie importante, hypocalcémie initiale, élévation des
CPK (> 10 x N le plus souvent).

• Les formes les plus sévères sont oligoanuriques, tandis que la majorité des NTA actuellement
est à diurèse conservée.

• La PBR n’est pas pratiquée dans ces formes d’IRA.

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• Après une phase d’IRA de 1 à 3 semaines, la fonction rénale récupère progressivement pour
revenir à l’état antérieur. La prévention est souvent possible et doit être appliquée.

2 LES NÉPHRITES INTERSTITIELLES AIGUËS :

• Infectieuses, ascendantes (pyélonéphrites) ou hématogènes (avec septicemie et foyers

septiques extrarénaux). Elles peuvent être peu bruyantes, notamment chez la femme âgée, alitée.
Elles peuvent à l’inverse être très sévères, avec choc septique, surtout s’il existe un obstacle sur
la voie excrétrice.
La dérivation des urines est alors une urgence.
Le scanner montre habituellement des foyers typiques de pyélonéphrite ou des microabcès,
voire un véritable abcès ou un phlegmon périnéphrétique

• Toxiques médicamenteuses, souvent immuno-allergiques, et associées alors à une hyper

éosinophilie, une éosinophilurie, une fièvre, un rash cutané ou une cytolyse hépatique.

3 .LES GLOMÉRULONÉPHRITES RAPIDEMENT PROGRESSIVES

• Elles doivent être reconnues précocément car ce sont des urgences thérapeutiques. Le bilan
immunologique et la PBR doivent être pratiqués rapidement.

• Il s’agit habituellement de glomérulonéphrites nécrosantes et extracapillaires, dans la cadre de

vascularites nécrosantes, ou de glomérulonéphrites prolifératives endo et extracapillaires dans
le cadre du lupus, de cryoglobulinémie mixte, ou de purpura rhumatoïde. Associée à des
hémoptysies, et des hémorragies intra-alvéolaires,
il faut évoquer un syndrome de Goodpasture (rechercher d’anticorps anti-membrane basale
glomérulaire) ou une poly angéite microscopique (recherche d’anticorps anticytoplasme des
polynucléaires).

4. LES NÉPHROPATHIES VASCULAIRES :

• Liées à l’atteinte des artères de petits calibres et des capillaires dans :

– le syndrome hémolytique et urémique (SHU) avec HTA, anémie hémolytique régénérative de
type mécanique (présence de schizocytes), augmentation des LDH, baisse de l’haptoglobine, et
thrombopénie sans signe de CIVD (fibrinogène et TP normaux).
Le SHU est la première cause d’IRA chez le nourrisson, et est plus rare chez l’adulte.
Il est habituellement une complication d’une infection par entérobactérie pathogène donnant
une diarrhée souvent hémorragique. Le germe le plus souvent rencontré est E. Coli de sérotype
O157:H7

– les embolies de cholesterol : l’IRA est associée à des signes cutanés avec nécrose distale
périunguéale et livedo. Elle survient chez un sujet athéromateux, après une artériographie ou
une manoeuvre endovasculaire, ou lors d’un traitement anticoagulant

• Liées à l’atteinte des artères de gros calibre :

– embolies, thromboses athéromateuses, dissection des artères rénales peuvent aussi se
compliquer d’IRA ;
– douleur lombaire, hématurie macroscopique et fièvre, augmentation des LDH sont évocatrices
– l’artériographie confirme le diagnostic et peut précéder l’angioplastie percutanée

Traitement de l’IRA organique

1/ Traitement de l’IRA parenchymateuse : traitement étiologique

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-Antibiothérapie dans NIA
-Immunosuppresseurs dans GNRP et certaines glomérulopathies
-plasmaphérèse et /ou traitement spécifique (éculizimap))dans le SHU atypique

2 / TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET PREVENTIF DES COMPLICATIONS

• Médicaments à élimination rénale : adapter la posologie.

• Prévention des hémorragies digestives : anti-H2, inhibiteurs de la pompe à proton et
pansements gastriques (essentiellement sucralfate : Ulcar® 2 h après les repas).
• Apport calorique et azoté suffisant pour éviter la dénutrition.

a / TRAITEMENT DE L’HYPERKALIEMIE
• Complication grave potentiellement mortelle.
– surtout si anurie ;
– aggravée par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation (acidose
métabolique, rhabdomyolyse, hémolyse, syndrome de lyse tumoral) ou la prise de
certains médicaments (anti-aldostérone, IEC, ARA2, AINS,…).

• ECG : ondes T amples pointues et symétriques, et surtout troubles de conduction avec alors
risque d’arrêt cardio-circulatoire majeur.

• Traitement :
– arrêter les médicaments hyperkaliémiants et supprimer les apports potassiques ;
– traitements disponibles :

Traitement Mode d’action Délai d’action

Gluconate de Ca++ Antagoniste du K+, améliore la Quelques minutes
conduction
Kayexalate® . Échange 1 à 2 mmol de K+/g de résine 1à4h
dans la lumière digestive
Diurétiques de l’anse Favorisent l’élimination urinaire du K+ 1à4h
Insuline et glucose Fait entrer le K+ dans les cellules 30 min à 1 h
B-2-stimulants Fait entrer le K+ dans les cellules 0 min à 1 h
Bicarbonates Fait entrer le K+ dans les cellules 0 min à 1 h
Dialyse Épuration du K+ < 15 minutes

b/ TRAITEMENT DE L’ACIDOSE METABOLIQUE

• Défaut d’élimination des H+ et accumulation d’acides faibles avec trou anionique.
• Traitement inutile à la phase aiguë ans la majorité des cas.
• L’apport de bicarbonates est justifié :
– lorsque l’acidose métabolique est associée à une hyperkaliémie menaçante ;
– en cas de perte de bicarbonates (diarrhée) ;
– en cas d’acidose mixte par épuisement du patient qui n’arrive plus à hyperventiler (en
particulier au cours des acido-cétoses diabétiques). -> Bicarbonate de sodium isotonique (14
g ‰) IV ou exceptionnellement molaire ou semi-molaire (84 g ‰ ou 42 g ‰).

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 c/. TRAITEMENT D'UNE SURCHARGE HYDROSODEE
Hyperhydratation extracellulaire :
• Surtout au cours des néphropathies glomérulaires et vasculaires aiguës.
• Compliqué d’HTA, parfois d’épanchements séreux (plèvres, péricarde), et surtout
d’oedème aigu pulmonaire.
• Traitement :
– Diurétiques de l’anse per os ou IV ;
– En l’absence de réponse, ou en cas d’OAP menaçant : épuration extrarénale.
Hyperhydradatation intracellulaire :
• Hyponatrémie de dilution par apport excessif d’eau alimentaire ou de soluté hypotonique.
• Souvent modérée et sans conséquence clinique : restriction hydrique.

d/TRAITEMENT D'UN ETAT DE CHOC

• Soit complication de l’IRA : hyperkaliémie sévère (bradycardie et incompétence
myocardique), OAP asphyxique, ou acidose métabolique sévère (pH < 7,0).
• Soit cause de l’IRA : choc septique ou cardiogénique

3 / Traitement dialytique :
INDICATIONS DE LA DIALYSE
• En dehors des indications urgentes :
Hyperkaliémie menaçante,
Acidose sévère,
OAP asphyxique, état de choc.
• Prévention des complications d’une insuffisance rénale aiguë persistante : urée plasmatique >
30 mmol/L),
La dialyse est indiquée en cas de persistance de l’insuffisance rénale pour en prévenir les
complications.
L’objectif est une urée plasmatique inférieure à 30 mmol/L pendant toute la période d’IRA.
La première séance de dialyse doit être courte (2 heures) d’autant plus que le taux d’urée est
élevé (60 mmol/L ou plus).

• Les principales méthodes disponibles sont :

L’hémodialyse intermittente,
l’hémodiafiltration continue,
La biofiltration
La dialyse péritonéale qui est peu utilisée chez l’adulte.
Toutes ces méthodes, sauf la dialyse péritonéale, nécessitent un traitement anticoagulant à base
d’héparine ou d’HBPM pour éviter la coagulation du sang dans le circuit extra-corporel.
S’il existe une contre-indication au traitement anticoagulant, on aura recours à des rinçages
itératifs du circuit ou à des techniques particulières d’hémodiafiltration.

Lectures à conseiller :

M.Darmon : Insuffisance rénale aiguë en réanimation, Mécanismes et diagnostic : Réanimation (2011) 20:S546-
S551

-P. M. Ambühl : Causes et pathogénèse de l’insuffisance rénale aiguë

Forum Med Suisse No 10 7 mars 2001

-C.Clec’h: prévention et prise en charge de l’insuffisance rénale aigue en réanimation EMC 36-920-
A-10

A. Bertholet-Thomas : Syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique : Quand y penser ? Quel

suivi ? Archives de pédiatrie 18 (2011) 823–830

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