Inscription Outdoor Club 2

Outdoor Adventures SBA (Sport de montagne)
DOOSIER D’ADHESION
Pièces à fournir :
- Un certificat médical d’aptitude (apte à pratiquer la randonnée sportive).

- 3 photos d’identités.
- Un acte de naissance (de moins d’une année).
- Une fiche d’inscription à télécharger.
- Une fiche d’engagement à télécharger et à L’égaliser au niveau de l’APC.
- Une autorisation paternelle légalisée pour les enfants mineurs ;
- Une photo copie d’une pièce d’identité celle du tuteur pour les enfants.
mineurs
- Versement d’une cotisation annuelle de 1000,00 DA
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CLUB SPORTIF DE MONTAGNE DE SIDI BEL ABBES

OUTDOOR ADVENTURES SBA
AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorise mon fils, ma fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né (e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A pratiquer et à participer aux activités et sorties organisées par le club sportif outdoor
adventures sba de sidi bel abbés en entrainement et compétition.
Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature
FICHE D’INSCRIPTION
- Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Groupe sanguin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Pseudonyme sur Facebook : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Maladie particulière à signaler (qui peut nuire à la santé de l’adhérent et à l’activité en

groupe) :
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Personne à contacter en cas d’urgence

- Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné, Docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certifié avoir examiné ce jour,
Mr, Mme, Mlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né (e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Et déclare que l’intéressé ne présente aucune contre-indication médicale à la pratique, en
entrainement et en compétition :
- La randonnée sportive
Dont certificat
Cachet et signature du médecin

ENGAGEMENT
Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné (e) Mr, Mme, Mlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né (e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M’engage :
- Et reconnait que l’adhésion au club entraine l’acceptation du règlement intérieur
du club Outdoor adventures SBA.
- A déclarer au club toute maladie particulière qui peut nuire à ma santé lors
de la pratique de la discipline souhaitée ou nuire au déroulement de
l’activité en groupe.
- A garder une attitude conviviale et respectueuse envers tous les adhérents
encadreurs et responsables du club Outdoor adventures SBA
- Et atteste par la présente avoir remis au club un certificat médical en cours
de validité, de non contre-indication à la pratique des activités physiques et
sportives notamment celles des sports de montagne
- A procéder de la cotisation annuelle.
Reconnais :
- Par la présente que le club Outdoor adventures SBA a l’obligation réglementaire
de souscrire une assurance en matière d’assurance responsabilité civile.
- Que je suis couvert et bénéficie de ladite police d’assurance contre tous les
risques que j’encours lors de la pratique des activités sportives.
- Avoir pris connaissance des risques déroulant de la discipline pratiquer au
sein du club et j’assume entièrement et librement, en toute connaissance de
cause, toutes les conséquences pouvant en résulter.
- Pour les pratiquants mineurs, cet engagement doit être signé par l’autorité
parentale (ou tuteur légal).
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autorise mon fils, ma fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Maladie particulière à signaler (qui peut nuire à la santé de l’adhérent et à l’activité en

Personne à contacter en cas d’urgence

Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sidi bel abbés le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cachet et signature du médecin

Je soussigné (e) Mr, Mme, Mlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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