CAT DEVANT LES ATTEINTES URINAIRES DANS UN TRAUMATISME DU BASSIN

Définition

Les complications urinaires des fractures du bassin constituent une pathologie grave survenant
souvent chez des patients jeunes et pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

L'avenir mictionnel et sexuel du patient. [compression urètre prostatique par br ischio-pubienne =

section urètre]

Elles intéressent le bas appareil urinaire soit la vessie, soit l'urètre et parfois les 2 en même temps.

Traumatisme du bassin=atteinte urinaire d'un côté=rétention aiguë des urines au début=R. Mitral

atteinte génitale d'un autre= insuffisance éréctile, stérilité.

Epidémiologie

Rupture urètre postérieur=5-10% des complication fractures graves du bassin

cette fréquence est analogue à celle de la vessie

les lésions urétrales sont souvent associées à celles de la vessie dans 1-6% des cas

Etiologies: AVP+++, avec choc violent

lésions abdominales et orthopédiques associées,

Age: 18-50ans la couche active de la société

Sexe: les hommes sont les plus touchés

*urètre court et mobile chez la femme

RUPTURE DE L'URÈTRE POSTÉRIEUR:

définition: toute solution de continueté totale ou partielle de l'urètre postérieur secondaire à un traumatisme
du bassin le + souvent, pouvant compromettre l'avenir mictionnel et sexuel du patient.

Les lésions peuvent être: partielles, complètes, décalage...

CAT proprement dite:

Traumatisme du bassin= AVP donc examiner le patient dans le cadre le l'urgence

02 situations cliniques peuvent se présenter:

 a) patient inconscient en état de choc: entamer dans l'immédiat des mesures de
réanimation d'urgence, rechercher une lésion vitale thoraco-abdominale qui fera passer la rupture en second
plan; la règle à respecter de ne pas sonder la vessie sans avoir éliminer une lésion urétrale

b)patient conscient et stable sur le plan hémodynamique:

-Intérrogatoire va préciser :

les circonstances et mécanismes de l'accident

heure de la dernière miction et l"aspect des urines, [vessie pleine?]

Doit rechercher les antécédents pathologiques du patient

-l'examen physique complet:

une rupture est suspectée devant la présence :

-urétrorragie [!!! pas hématurie mais urétrorragie]

-empâtement douloureux hypogastrique avec globe vésicale (ce globe vésicale peut
manquer en cas de rupture vésicale associée)

-hématome périnéale en aile de papillon d'apparition tardive liée à la rupture des

éléments vasculaires traversant l'aponévrose pelvienne; cet hématome peut atteindre l'hypogastre, les OGE,
voire même les faces internes des cuisses.

-le TR: peut montrer un empâtement douloureux voire une impression de prostate ascensionnée
suite à la rupture du ligament pubo-prostatique.

sary hématome en ADP

Examen complémentaire:

Echographie: pour éliminer un traumatisme des organes intra-péritonéaux et préciser l'état du haut
appareil urinaire et

la Mise en place d'un cathéter sus-pubien ou parfois une cystostomie chirurgicale

Intérêts: -elle évite l'extravasation de l'urine

-elle protège les espaces celluleux pelviens

-elle évite l'infection de l'hématome

Traitement:

1)traiter les lésions urétrales dans un second temps (5ème à 15ème jours) après le traitement des lésions
abdominales et/ou vésicales et stabilisation des fractures osseuses:

Réalignement endoscopique (absence d'incontinence ou d'impuissance iatrogène et le fait que l'option

chirurgicale ne soit pas compromise) (Mondouni SM et al, ...)

6 complications

Sténose urétrale +++

Impuissance +++

2)Anastomose uréthro-uréthrale dite uréthrorraphie termino-terminale: suture bout à bout des extrémités
urétrales si les extremités urétrales sont de bonne qualité et bien vascularisé.

Urétroplastie cutanée: remplacement du canal urétral par un lombeau cutanée intercalé entre les 2
extrémité urétrales.

[Lambeau scrotum: poils ! = préferer lambeau buccal]

Les traumatismes de la vessie:

Les lésions vésicales sont présentes dans 5à10% des fractures du bassin.

3 mécanismes:

-embrochage de la vessie par un fragment osseux

-rupture du ligament pubo-vésical

-[lésion directe] rupture par coup sur vessie distendue (décélération) [vélo +++ guidon coup sur
ventre]

du réservoir vésical qui peut-être refoulée et ascensionné par l'hématome. elle permet de guider le
cathéterisme sus-pubien en cas de vessie pleine.

TDM abdomino-pelvienne: complète le bilan lésionnel échographique, elle affirme la rupture vésicale, en
montrant la fuite de PDC

Radio du bassin: qui monte souvent une fracture du bassin et en appréciele type et le déplacement.

UCRM est demandé entre le 4ème et le 7ème jours après le traumatisme avec beaucoup d'asepsie, elle
consiste à injecter 25 à 30 ml de PDC avec une pression basse à travers une sonde de folley inserée dans la
fossette naviculaire [puis monte], les clichés sont pris en oblique pour une meilleure analyse de l'urètre, on
complète l'examen par des clichés per-mictionnels.

schématiquement 2 possibilité:

-rupture totale

-rupture partielle

La question à laquelle il faudra répondre: peut-il uriner? oui? puis globe +++ et cystocat

Le patient urine et les urines sont claires: risque d'avoir une plaie urétrale si est minime une simple
surveillance suffit.

Patient urine et les urines sont hématiques: origine urologique? interdisant toute manoeuvre endo-urétrale
doit faire suspecter une lésion urétrale, vésicale ou rénale associée.

Absence d'urine:

-sans Globe vésicale: cela doit faire suspecter une rupture vésicale

-présence de globe vésicale: qui sera soulagé non pas par le sondage qui est proscrit, mais par une
cystostomie à minima. [puubis ou au ras du pubis _ 1 travers de doigt au dessus piquer en aspirer et laisser
là]

Etiologie: AVP +++

Autres : AT, AS, etc

Mécanismes lésionnels:

traumatisme direct abdominale ou symphysaire sur vessie pleine

Etirement ou rupture des ligaments pubo-vésicales

Perforation vésicale par fragments osseux spiculés

La gravité des traumatismes vessie est liée à la présence des lésions concomitantes notamment
digestives, vasculaires et urétral

Diagnostic positif

examen clinique complet règel chez patient polytraumatisé:

un traumatisme vésical est suspecté devant:

-une hématurie macroscopique, exceptionnellement microscopique

 -douleur sus-pubienne

-impossibilité d'uriner

recherche d'une voussure sus-pubienne, une défense abdominale et un hématome pelvi-périnéal

TR: prostate en place

Examen paraclinique

1) cystographie

examen de référence

avantage : facilité de réalisation

doit-être rélisé avec précaution: lésion urétrale associée++

1er cliché : avant opacification

2è : phase de remplissage vésicale

3è: cliché après vidange vésicale à la recherche de lésion vésicale post

Indication: suspicion de traumatisme vessie

2) Uroscanner:

-bilan lésionnel multi-organes précis et simultané aboutissant à une prise en charge opératoire précoce.

D'apprécier l'état du haut appareil urinaire

Traitement

-PEC initiale comprend le + souvent la réanimation [ cas polytraumatisé]

chirurgie, la stabilisation du patient et le traitement des lésion associées mettant en jeu le pronostic
vital

-Le traitement des lésions vésicales se fait en fonction de la classification radiologique

*1 contusion vésicale: pas de traitement spécifique

mise en place d'une sonde urinaire avec système de lavage en cas d'hématurie macroscopique
*2 rupture interstitielle: mise en place d'une sonde urinaire pendant 10-15jours parce qu'il peut s'agir d'une
petite perforation bouchée par un caillot sanguin une contracture détrusorienne ou de la graisse.

*3 rupture intra-péritonéale:

-PEC chirurgicale immédiate par laparotomie médiane

-évacuation urine

-exploration viscères intra-abdominaux

-site de rupture vésical est fermé en 2 plans après parage des tissus contus

-drainage urinaire par une sonde trans-urétrale

*4 rupture extra-péritonéale

-en absence de complication, un drainage par une sonde trans urétrale de gros calibre (double courant si
hématurie majeure avec caillotage +++)

-réparation chirurgicale en cas de lésion associées

*5 rupture mixte: elles sont à traiter comme une rupture intra-péritonéale