Progrès en urologie (2019) 29, 1—11

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Maladie thromboembolique veineuse et

cancers urologiques : épidémiologie et prise
en charge thérapeutique
Venous thromboembolism and urological cancer: Epidemiology and
therapeutically management

M. Felber a, F. Rozet b, S. Droupy c, V. Misraï d,

D.M. Smadja e, M. Rouprêt a,∗

a
Sorbonne université, GRC no 5, ONCOTYPE-URO, AP—HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013
Paris, France
b
Service d’urologie, institut mutualiste Montsouris, 75014 Paris, France
c
Service d’urologie, CHU de Nîmes, 30000 Nîmes, France
d
Service d’urologie, clinique Pasteur, 31300 Toulouse, France
e
Service d’hématologie biologique, université Paris Descartes et Inserm UMR-S1140, hôpital
européen Georges-Pompidou, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75015 Paris, France

Reçu le 14 mars 2018 ; accepté le 6 septembre 2018

Disponible sur Internet le 10 octobre 2018

MOTS CLÉS Résumé

Cancer ; Introduction. — Un cancer actif est un facteur de risque connu de maladie thromboembolique
Prostate ; veineuse (MTEV). La survenue de MTEV est la seconde cause de décès en cancérologie. En onco-
Cancer de vessie ; urologie, certains cancers sont associés à un risque accru de MTEV. Le but de ce travail était de
Carcinome à cellules proposer une mise au point sur l’épidémiologie et la prise en charge des MTEV en onco-urologie.
®
claires ; Matériels et méthodes. — Une revue systématique de la base de données PubMed via la
Thrombose veineuse ; méthode PRISMA a été effectuée à l’aide des mots clés suivants : « neoplasm », « venous
Embolie pulmonaire ; thromboembolism », « prophylaxis », « pulmonary embolism », « urology ». Les articles origi-
Prophylaxie ; naux ont été inclus en priorisant : méta-analyses, revues de la littérature, essais randomisés
Urologie contrôlés et études de cohorte de bon niveau de preuve. Seules les publications en langue
anglaise ou française ont été retenues.
Résultats. — L’incidence des évènements thromboemboliques (ETE) était plus importante en cas
de carcinome à cellule rénale (3,5 %/an). En cas de traitement chirurgical, la chirurgie la plus à
risque d’ETE était la cystectomie (2,6 à 11,6 %). La chimiothérapie était à elle seule un facteur
de risque important en augmentant le risque de survenue d’ETE par six. L’hormonothérapie

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : morgan.roupret@aphp.fr (M. Rouprêt).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.09.002
1166-7087/© 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.
2 M. Felber et al.

augmentait également ce risque, par le biais de l’hypogonadisme induit. Le traitement curatif

des MTEV liés cancer devait se faire via l’administration d’une héparine de bas poids molécu-
laire (HBPM). L’instauration d’un traitement prophylactique n’était pas systématique chez les
patients diagnostiqués avec un cancer urologique.
Conclusion. — La compréhension des différents mécanismes impliqués dans la survenue d’ETE
chez ces patients a permis d’optimiser la prise en charge notamment des patients avec un cancer
urologique. En effet, la fréquence des événements thromboemboliques est probablement sous-
estimée par les urologues dans la pratique clinique.
© 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary
Neoplasm; Introduction. — Active cancer is a risk factor in the occurrence of venous thromboembolism
Prostate; (VTE). This is the second cause of death for these patients. In onco-urology, some cancers
Bladder cancer; are associated with an increased risk of VTE. The aim of this study was to propose a focus of
Renal cell carcinoma; epidemiology and VTE therapy management.
®
Venous Material and methods. — A systematic analysis of the PubMed database was performed through
thromboembolism; the PRISMA methodology using the followings keywords : ‘‘neoplasm’’, ‘‘venous thromboembo-
Prophylaxis; lism’’, ‘‘prophylaxis’’, ‘‘pulmonary embolism’’, ‘‘urology’’. The original papers were included
Pulmonary embolism; with a priority on: meta-analyzes, literature reviews, randomized controlled trials and good-
Urology level proof cohort studies. Only publications in English or French have been selected.
Results. — The incidence of VTE was more important in case of renal carcinomas (3.5%/year).
When surgery was proposed cystectomy was the riskiest procedure (2.6 to 11.6% VTE). Chemo-
therapy alone was an important risk factor increasing by a factor of six the occurrence of VTE.
Hormonotherapy also increased this risk by induced hypogonadism. The curative treatment
for VTE associated with cancers has to be performed through the injection of low molecu-
lar weight heparin. The implantation of a prophylactic treatment was not systematic among
patients diagnosed with urological cancer.
Conclusion. — The understanding of mechanisms associated with the occurrence of VTE among
these patients has enabled to improve patient management, especially those suffering from
urological cancer. Undeniably, frequency of VTE is probably underestimated by urologists during
clinical practice.
© 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction En effet, le risque accru de MTEV est volontiers associé

aux cancers pelviens, mais ce risque existe aussi en cas de
L’association maladie thromboembolique veineuse (MTEV) cancer du haut appareil urinaire.
et néoplasie est fréquente. L’existence d’un cancer actif Par ailleurs, le traitement choisi pour la prise en charge
chez un patient est un facteur de risque indépendant connu du cancer augmente plus ou moins le risque de MTEV
de MTEV [1] et, inversement, la découverte d’un premier [6] : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie,
épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie l’hormonothérapie et les thérapies ciblées n’exposent pas
pulmonaire (EP) peut être le mode de révélation d’un cancer au même niveau de survenue d’ évènement thromboembo-
[2]. lique veineux (ETE).
Ainsi, le risque thromboembolique est une cause impor- Il existe deux stratégies de la prise en charge de la MTEV.
tante de morbi-mortalité chez les patients atteints de D’une part, la prophylaxie qui peut être réalisée dans
cancer, l’incidence annuelle est 4 à 7 fois supérieure à celle différentes situations et notamment en périopératoire [7]
de la population générale [3]. Elle représente la deuxième et le traitement curatif lorsqu’un ETE est diagnostiqué.
cause de décès en cancérologie [4]. La prise en charge diffère par quelques aspects chez
En urologie, certains cancers sont associés à un risque les patients atteints de cancer par rapport aux patients
accru de MTEV. Néanmoins, le risque rapporté dans la lit- sains.
térature n’est pas toujours le même en fonction de la Le but de cet article était de proposer une mise
localisation de la tumeur d’origine (rein, vessie, prostate) au point sur la prise en charge des MTEV en onco-
et du stade tumoral [5]. urologie.
Maladie thromboembolique veineuse et cancers urologiques 3

Matériels et méthodes Résultats

Une revue de la littérature a été effectuée entre juillet L’association cancer et thrombose a été décrite pour la pre-
2000 et février 2018. mière fois par Trousseau en 1865 et a pu être confirmée
Les bases de données électroniques ont été consultées : dans des grandes cohortes prospectives de suivi de patients
MEDLINE, PubMed, Embase et l’EMC. atteints de cancer [8].
Les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces La relation cancer et thrombose est en fait réciproque :
mots clés étaient utilisés : neoplasm ; prostate ; bladder le cancer prédispose à la survenue d’une thrombose et
cancer ; renal cell carcinoma ; venous thromboembolism, inversement, le développement du processus tumoral et
prophylaxis, pulmonary embolism ; urology. notamment le switch métastatique est largement favorisé
La sélection des articles basée sur la méthode PRISMA par l’état d’hypercoagulabilité [9].
(« Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses ») a pris en compte en priorité des méta- Les facteurs de risques
analyses, des revues de la littérature, des essais randomisés
contrôlés et des études de cohorte. Les facteurs intrinsèques au patient
Seules les publications en langue anglaise ou française Tous les patients ne sont pas égaux devant le risque throm-
ont été retenues. boembolique.
Ainsi, 151 articles ont été sélectionnés et 50 ont été En effet, il existe plusieurs critères propres à chaque
retenus (Fig. 1). individu qui augmente leur risque d’ETE.

Figure 1. Arbre décisionnel pour la sélection des articles.

4 M. Felber et al.

Quant aux chirurgies rénales, le risque varie de 0,7 à 2,9 %

toute technique confondue chez les patients à faible risque
et de 2,6 à 11,6 % chez les patients à haut risque (Tableau 1).
La cystectomie reste la plus à risque, une récente méta-
analyse [16] a confirmé elle aussi que l’incidence d’ETE est
élevée après une cystectomie : 3 à 11,6 % des patients.

Traitement médical
Figure 2. Calcul du risque individuel de survenue d’ETE.
La chimiothérapie. Elle constitue à elle seule un facteur
de risque indépendant de MTEV, on estime que ce risque est
Un modèle prédictif a été réalisé pour les patients avant six fois plus important par rapport à la population générale
la chirurgie les classant ainsi en bas, moyen ou haut risque [17].
[10] (Fig. 2). Le risque est maximal au début du traitement puis dimi-
En fonction du risque calculé, la prise en charge des ETE nue progressivement [18].
sera différente. Plusieurs mécanismes sont intriqués [17] :
Certains facteurs doivent également être pris en compte • une lésion de l’endothélium vasculaire ;
dans la prise en charge du patient, qui eux aussi favorisent • une augmentation des agents pro-coagulants et une dimi-
la survenue d’ETE. nution des agents anticoagulants ;
Parmi ces éléments, des anomalies de la numéra- • une activation plaquettaire.
tion formule sanguine [11] comme une thrombocytose
(plaquettes > 330 000/mm3 ), une hyperleucocytose (leuco- Par ailleurs, l’administration de la chimiothérapie se fait
cytes > 11 000/mm3 ), une anémie (hémoglobine < 10 g/dL) le plus souvent par un cathéter veineux central, qui aug-
ont été associés à une survenue de MTEV plus fréquente mente également le risque de survenue d’ETE.
chez les patients cancéreux. Les antécédents de MTEV ainsi Hohl Moinat et al. [19] ont démontré dans une cohorte
qu’un âge supérieur à 65 ans [12] font également partis des prospective de 1243 patients que le risque de développer
facteurs de risque clairement identifiés. un ETE était de 5,9 % au bout de 3 mois et de 11,3 % après
12 mois.
Les facteurs extrinsèques au patient De plus, les thromboses sur cathéter se compliquent d’EP
Liés au cancer dans 10 à 15 % des cas et entraînent le retrait du cathéter
Selon l’évolutivité de la tumeur chez 10 % des patients concernés [20].
Le risque est dix à vingt fois plus élevé lorsque le cancer est La radiothérapie. Une seule étude récente a été rappor-
d’emblée métastatique [3]. tée sur le risque d’ETE après radiothérapie, Bosco et al. [21]
ont mis en évidence qu’il n’existait pas de relation entre la
Selon l’organe atteint radiothérapie prostatique et la survenue de MTEV (HR : 1,05,
Une MTEV peut survenir chez tous les patients atteints de IC 95 % : 0,61—1,79).
cancer et ce quelle que soit la localisation de la tumeur L’hormonothérapie. Le blocage androgénique entraîne un
primitive [13]. hypogonadisme qui serait responsable d’une augmentation
Certains cancers urologiques sont plus à risque que du risque cardiovasculaire. De plus, le faible taux de testo-
d’autre [5], l’incidence des ETE veineux varie en fonction stérone diminuerait l’activité fibrinolytique de l’organisme,
de l’organe atteint : augmentant l’hypercoagulabilité du patient et donc le
• le cancer du rein (3,5 % par an) ; risque de survenue de MTEV [22].
• le cancer de vessie (1,5 % par an) ; Trois études ont démontré de manière significative que
• le cancer de prostate (0,9 % par an). le blocage androgénique augmentait le risque de survenue
d’ETE.
Liés au traitement Van Hemelrijck et al. [23] ont rapporté une augmentation
Traitement chirurgical d’ETE de type TVP chez les patients traités par hormono-
La chirurgie carcinologique est à risque thromboembolique. thérapie en comparaison des patients ayant bénéficié d’un
En effet, les patients opérés ont deux fois plus de risque traitement curatif ou d’une surveillance active (Tableau 2).
de TVP postopératoire et trois fois plus de risque d’EP Deux autres études ont mis en évidence l’augmentation
fatale que les patients sans pathologie néoplasique soumis de la survenue d’ETE chez les patients atteints d’un cancer
au même type d’intervention chirurgicale [14]. de prostate traité par hormonothérapie.
En fonction du type de chirurgie et de la voie d’abord, Sun et al. [24] ont étudié dans une cohorte de
ce risque peut énormément varier. 3295 hommes atteints de cancer de prostate métastatiques
Une récente méta-analyse a permis de classer et hié- l’impact du blocage androgénique entre janvier 1995 et
rarchiser pour la première fois ce risque en fonction de décembre 2009.
l’intervention et du risque individuel [15]. Ils ont rapporté que chez les individus traités par ago-
Le risque d’ETE est élevé pour les cystectomies de 2,6 à nistes de la GnRH pendant 35 mois ou plus par rapport aux
11,6 % selon le niveau de risque des patients. patients ayant eu une orchidectomie bilatérale il existait un
Pour les prostatectomies, le risque varie de 0,2 à 0,9 % risque plus important de fractures (HR : 1,80), de patholo-
par voie robot assistée sans curage et de 3,9 à 15,7 % par gie artérielle périphérique (HR : 2,25), et de survenue d’ETE
voie ouverte avec curage étendu. (HR : 1,52).
Maladie thromboembolique veineuse et cancers urologiques 5

Tableau 1 Risque de survenue d’ETE selon le niveau de risque du patient [16].

Intervention Niveau de risque du patient
Bas, % Moyen, % Haut, %
Cystectomie
Laparotomie 2,9 5,8 11,6
Robot-assistée 2,6 5,2 10,3
Prostatectomie
Sans curage, laparotomie 1 2 3,9
Avec curage, laparotomie 2 3,9 7,9
Avec curage étendu, laparotomie 3,9 7,9 15,7
Sans curage, cœlioscopie 0,4 0,8 1,5
Avec curage, cœlioscopie 0,8 1,5 3
Avec curage étendu, cœlioscopie 1,5 3 6
Sans curage, robot-assistée 0,2 0,5 0,9
Avec curage, robot-assistée 0,5 0,9 1,9
Avec curage étendu, robot-assistée 0,9 1,0 3,7
Néphrectomie
Néphrectomie partielle
Laparotomie 1 2 3,9
Cœlioscopie 1,1 2,1 4,2
Robot-assistée 1 1,9 3,9
Néphrectomie élargie
Laparotomie 1,1 2,2 4,4
Cœlioscopie 0,7 1,3 2,6
Néphro-ureterectomie, laparotomie 1,6 3,1 6,2

Tableau 2 Standard Incidence ratios (SIR) chez les différents groupes de patient ayant un cancer de prostate [25].
Hormonothérapie Traitement Surveillance
SIR (IC 95 %) curatif active
SIR (IC 95 %) SIR (IC 95 %)
Thrombose veineuse profonde 2,48 (2,25—2,73) 1,73 (1,47—2,01) 1,27 (1,08—1,47)

Behfar E et al. [25] ont étudié l’impact du blocage Aujourd’hui en urologie elles sont principalement utili-
androgénique chez 54 466 patients dans une cohorte sées pour le traitement des cancers du rein avancés et/ou
de 154 611 patients atteints d’un cancer de prostate métastatiques.
(Tableau 3). Le risque de survenue d’ETE varie en fonction des théra-
Le blocage androgénique augmente le risque de TVP et pies utilisées.
d’EP de 27 % (IC 95 % : 1,21—1,32). Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) : une méta-
Et ce risque augmente avec la durée du blocage androgé- analyse récente [26] sur l’utilisation des TKI a mis en avant
nique, par rapport aux patients ayant un cancer de prostate que sa prescription n’augmente pas de manière significa-
traité autrement (Tableau 4). tive le risque de MTEV. Chez les patients atteints de cancer,
Les thérapies ciblées. Les thérapies ciblées représentent ce risque dépend principalement du type de tumeur, des
une des clés thérapeutiques de l’avenir oncologique. facteurs intrinsèques du patient et de l’utilisation concomi-
tante d’agents anticancéreux.
Les anti-angiogéniques : les données sont encore très
Tableau 3 Survenue d’ETE en fonction du moyen du controversées, les patients traités par bévacizumab auraient
blocage androgénique [27]. un risque de survenue de MTEV plus élevé que la popu-
lation témoin [27] RR 1,33 (IC 95 % : 1,13—1,56 ; p <
Agoniste de Orchidectomie 0,001).
GnRH bilatérale Des études plus récentes ont rapporté que les anti-
HR (IC 95 %) HR (IC 95 %) angiogéniques dont le bévacizumab augmenteraient surtout
ajusté ajusté le risque de thrombose artérielle plus que de thrombose
Évènements throm- 1,54 (1,49—1,60) 1,97 (1,72—2,26) veineuse [28].
boemboliques Les immunothérapies : Ibrahimi et al. ont rapporté
l’absence d’augmentation du risque de survenue d’ETE chez
6 M. Felber et al.

Tableau 4 Risque de survenue d’ETE en fonction de la durée du blocage androgénique [27].

Blocage andro- Blocage androgénique Blocage andro-
génique < 1 an 1—3 ans génique > 3 ans
Augmentation des 40 (1,33—1,45) 66 (1,57—1,75) 95 (2,61—3,32)
ETE, % (IC 95 %)

les patients sous immunothérapie [29] par rapport aux complications hémorragiques au lieu de saignement post-
patients recevant une chimiothérapie. opératoire survenue de MTEV mais diminuerait le risque de
saignement postopératoire [35].
Le traitement préventif des évènements Le risque de survenue de MTEV est important les quatre
thromboemboliques premières semaines postopératoires, c’est pourquoi il est
recommandé de réaliser une thromboprophylaxie pendant
L’instauration d’un traitement prophylactique n’est pas sys- quatre semaines au total pour toutes les chirurgies carcino-
tématique chez les patients à qui on découvre un cancer logiques [36,37] (Tableau 7).
urologique [30]. Une récente méta-analyse [15] a mis en évidence qu’il
Celle-ci dépend du type de cancer, de son stade et de son faut prendre de plus en plus en compte la balance ETE et
futur traitement : la décision doit être prise au cas par cas saignements postopératoires nécessitant une reprise chirur-
en fonction de la balance bénéfice—risque. gicale.
Pour les cystectomies (voie ouverte et robot assistée) et
En postopératoire les prostatectomies (voie ouverte), cette prophylaxie reste
justifiée.
En l’absence de thromboprophylaxie périopératoire,
En revanche pour les autres chirurgies carcinologiques
l’incidence des TVP distales est comprise entre 20 et
chez les patients à faible risque, celle-ci est plus discutée
40 % chez les patients opérés d’un cancer, et peut même
et variable.
aller jusqu’à 80 % en présence de facteurs de risques
supplémentaires [31].
Selon la Société française d’anesthésie et réanima- Selon l’American Urological Association, AUA
tion, SFAR de 2005 réactualisées en 2011 [32,33] (2011)
Il est recommandé de réaliser une thromboprophylaxie par Les patients doivent être classés selon leur propre risque de
HBPM : 4000 UI/j ou fondaparinux à la dose de 2,5 mg/j après survenue d’ETE (faible, moyen, haut ou très haut) qui sera
chirurgie abdominale carcinologique (grade B). le critère principal de décision pour l’instauration ou non
Il est recommandé de réaliser la thromboprophylaxie d’une prophylaxie.
pendant 4 à 6 semaines (Tableau 7). La présence d’un cancer les classe en haut ou très haut
Selon l’Association française d’urologie, AFU risque [31] (Tableau 6).
Le panel recommande une thromboprophylaxie par hépa-
(2011)
rine et/ou une compression mécanique chez ces patients
Le risque thromboembolique doit être évalué en fonction du
[38].
terrain et de la chirurgie réalisée (Tableau 5).
Il est important d’évaluer le risque hémorragique pour
Les chirurgies carcinologiques sont considérées à risque
adapter la modalité, la date de début et la durée de cette
élevé, c’est pourquoi une thromboprophylaxie est recom-
prophylaxie (Tableau 7).
mandée quel que soit le niveau de risque individuel du
patient.
Quant à la durée de la thromboprophylaxie, on peut Selon le National Institut for Health and Care Excel-
estimer que le risque existe jusqu’à la reprise d’une déam-
lence [39], NICE (2018)
bulation normale.
Un cancer actif est considéré comme un facteur de risque
À la différence de la chirurgie orthopédique, il n’y a
nécessitant une prophylaxie.
pas d’étude sur la durée nécessaire des anticoagulants en
Le panel préconise d’évaluer également le risque de
chirurgie urologique.
saignement important de chaque patient, les facteurs
Les recommandations suggèrent une durée de 4 à
identifiables sont : la prise d’anticoagulant, un accident
6 semaines (grade B) (Tableau 7).
vasculaire cérébral récent, une thrombopénie, une hyper-
Plusieurs études [16,34] se sont intéressées à la throm-
tension artérielle non contrôlée (> 230/120 mm Hg) et un
boprophylaxie chez les patients ayant eu une cystectomie et
trouble de l’hémostase héréditaire non traité.
elles rapportent qu’il faudrait étendre la durée de la prophy-
Une prophylaxie mécanique doit être réalisée chez tous
laxie car les ETE surviennent le plus souvent (dans 55 % des
les patients présentant un facteur de risque de survenue
cas) après la sortie (à j15) et donc à distance de la chirurgie.
d’ETE et cela dès l’admission à l’hôpital.
The European Association of Urology, EAU (2017) Quant à la prophylaxie médicamenteuse par HBPM ou
[10] héparine non fractionnée, elle doit être instaurée chez les
La thromboprophylaxie par héparine doit être débutée 24 h patients présentant un risque de survenue d’ETE et un risque
après la chirurgie, cela ne modifierait pas le risque de faible de saignement important (Tableau 7).
Maladie thromboembolique veineuse et cancers urologiques 7

Tableau 5 Risque de survenue d’ETE en fonction du terrain et du type de chirurgie.

Risque ETE selon le terrain Risque ETE selon la chirurgie
Nul Absence de facteurs de risque thromboembolique Testicule
Verge
Urètre
Endourologie
Lithotritie extracorporelle
Faible Âge > 40 ans Adénomectomie transvesicale
Contraception orale par estroprogestatif Rein-uretère
Cardiopathie décompensée Vessie en dehors du cancer
Alitement periopératoire > 4 jours Incontinence urinaire chez la femme
Varices Curage ganglionnaire rétropéritonéal
Post-partum (1 mois) Transplantation rénale
Infection préopératoire
Obésité
Important Cancer actuel ou évolutif Cystectomie totale
Antécedent de MTEV Prostatectomie radicale
Paralysie des membres inférieurs
Syndrome myeloprolifératif
Hypercoagulabilité (secondaire à une trouble de
l’hemostase connu)

Tableau 6 Stratification du risque individuel d’ETE selon l’AUA [32].

Niveau de risque Critères
de survenue d’ETE
Faible Chirurgie mineurea , < 40 ans, pas de facteur de risqueb
Moyen Chirurgie mineure avec un/plusieurs facteur(s) de risque
Ou chirurgie chez des sujets de 40—60 ans sans facteur de risque
Haut > 60 ans
Ou 40—60 ans avec UN facteur de risque
Très haut Patients avec PLUSIEURS facteurs de risques
a Chirurgie de courte durée avec reprise de la marche en postopératoire immédiat.
b Les facteurs de risques de survenue d’ETE : traumatisme, immobilité, cancer évolutif, traitement de cancer (hormonal, chimiothérapie
ou radiothérapie), antécédent de MTEV, âge > 40 ans, post-partum (1 mois), contraception orale par estrogène, insuffisance cardiaque ou
respiratoire, maladie inflammatoire, myélodysplasie, syndrome néphrotique, obésité, tabagisme actif, thrombophilie connue, varices.

L’absence de recommandations spécifiques au type de médicamenteuses, chimiothérapie, procédures invasives,

chirurgie en urologie explique cette grande variabilité de état général) et de l’acceptabilité du traitement.
thromboprophylaxie selon les sociétés savantes.
Les HBPM
Le traitement curatif des évènements En France, seules les HBPM ont l’AMM pour traiter un ETE
thromboemboliques chez les patients ayant un cancer évolutif ou pour la pré-
vention des récidives [41,42] :
Le traitement curatif des MTEV associées au cancer doit • daltéparine 200 UI/kg une fois par jour pendant un mois
se faire par l’administration d’une héparine de bas poids puis 150 UI/kg une fois par jour ;
moléculaire (HBPM) sans relais par AVK [40]. • tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour.
Seules deux HBPM sont indiquées dans le traitement Ce type d’héparine présente plusieurs avantages [43] :
prolongé de la MTEV (la tinzaparine et la daltéparine) symp- • une meilleure biodisponibilité (pas de premier passage
tomatique et dans la prévention des récidives chez les hépatique) ;
patients atteints de cancer [41,42]. • l’absence de métabolisme par les cytochromes ;
La durée optimale du traitement de la MTEV est d’au • peu d’interaction médicamenteuse.
moins 6 mois [42], et tant que le cancer est présent ou traité
(chimiothérapie, hormonothérapie). Mais ce traitement est loin d’être idéal car les patients
Au-delà de 6 mois de traitement, le choix entre HBPM atteints de cancer sont nombreux à refuser une injection
et AVK dépend de la balance bénéfice—risque (interactions sous-cutanée quotidienne à long terme [44].
8 M. Felber et al.

Tableau 7 Synthèse de la thromboprophylaxie en fonction des sociétés savantes.

Type de prophylaxie Début Durée
SFAR Quel que soit le risque individuel : HBPM : 6 à 12 h après la chirurgie 4—6 semaines
4000 UI/j ; Fondaparinux : 2,5 mg/j
AFU Quel que soit le risque individuel : HBPM : Dès que le risque hémorragique 4—6 semaines
4000 UI/j s’atténue
EAU Quel que soit le risque individuel : HBPM : 24 h après la chirurgie 4 semaines
4000 UI/j ; Fondaparinux : 2,5 mg/j
AUA Haut risque : héparine sodique 5000 UI/8 h Dès que le risque hémorragique Absence de durée
ou HBPM : 4000 UI/j ou compression s’atténue précise
veineuse mécanique intermittente si le Haut risque :
risque hémorragique est très élevé arrêt à la fin de
Très haut risque : héparine sodique l’hospitalisation
5000 UI/8 h et Compression veineuse Très haut risque :
mécanique intermittente ou HBPM : poursuite à
4000 UI/j et compression veineuse domicile
mécanique intermittente
NICE Prophylaxie mécanique : chaussettes/bas de Prophylaxie mécanique : dès Prophylaxie
contention ou compression veineuse l’admission mécanique :
mécanique intermittente Prophylaxie médicamenteuse : dès jusqu’à
ET que le risque hémorragique déambulation
Prophylaxie médicamenteuse : HBPM : s’atténue 4 semaines
4000 UI/j ; héparine sodique 5000 UI/12 h

Les AVK montré que le risque de récurrence d’ETE était comparable

entre les HBPM et les AOD (RR = 1,08, IC 95 % : 0,59—1,95,
L’utilisation des AVK chez les patients atteints de cancer pré-
p = 0,81). La survenue de saignements majeurs était égale-
sente de nombreux désavantages liés au contrôle fréquent
ment comparable (RR = 0,67, IC 95 % : 0,31—1,46, p = 0,31).
de l’International Normalized Ratio (INR), aux interactions
Un essai de non-infériorité multicentrique [47] a comparé
possibles avec les traitements liés au cancer ou le régime
l’édoxaban avec une HBPM (daltéparine) pour les traite-
alimentaire.
ments des ETE chez les patients atteints de cancer.
Une récente méta-analyse [45] a rapporté que les HBPM
Cet essai rapporte que le taux de récurrence d’ETE à
étaient plus efficaces, avec une diminution du risque de
12 mois est significativement plus faible avec l’edoxaban
récurrence des ETE (RR = 0,60, IC 95 % : 0,45—0,79, p < 0,001)
vs daltéparine (7,9 % vs 11,3 % p = 0,09). Cependant, le taux
par rapport aux AVK.
de saignement majeur est plus élevé avec édoxaban (6,9 %
En revanche, le taux de saignement majeur n’était
vs 4,0 % p = 0,04) marqué principalement par des hémor-
pas significativement différent entre les HBPM et les AVK
ragies digestives hautes chez des patients ayant un cancer
(RR = 1,07, IC 95 % : 0,66—1,73, p = 0,80).
gastro-intestinal.
En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour
D’autres études de hauts niveaux de preuves sont néces-
3 mois par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce
saires pour confirmer cette tendance.
par AVK pour au moins 3 mois peut être proposée [42].
Donc en l’absence de recommandation et d’étude de
haut niveau de preuve, l’utilisation d’AOD chez les patients
Les anticoagulants oraux directs (AOD) ayant un cancer ne peut être envisagée [40].
Les principales études sur les AOD ont été réalisées pour Plusieurs essais randomisés sont en cours (CARAVAGGIO
l’instant chez des sujets sains (non atteints de pathologies et CANVAS) et permettront d’avoir plus de données pour
cancéreuses). l’utilisation des AOD chez les patients atteints de cancers.
Il existe une grande variabilité interindividuelle de
l’efficacité des AOD [46].
De plus chez les patients ayant un cancer évolutif, La mise en application des recommandations
on peut retrouver différentes interactions avec les cyto- dans la pratique quotidienne
chromes, la présence d’une insuffisance hépatique ou
rénale, une polymédication. Plusieurs études rétrospectives ont observé les stratégies
Aucune donnée clinique n’a été validé pour l’instant chez thérapeutiques adoptées pour le traitement de la MTEV.
les patients atteints de cancer [40]. Belhadj Chaidi et al. [48] ont évalué le respect des recom-
Cependant, les AOD seraient une alternative aux HBPM et mandations françaises dans le traitement curatif de la MTEV
aux AVK car ils permettent d’avoir une meilleure qualité de chez les patients atteints de cancer. Ils ont mis en avant
vie grâce à leur prise orale unique sans contrôle biologique. que les recommandations étaient respectées rigoureuse-
Une analyse en sous-groupe d’une méta-analyse [45] ment dans seulement 46,9 % des cas tant sur la nature de la
comparant l’efficacité et la tolérance des anticoagulants a molécule prescrite que sur la durée de traitement.
Maladie thromboembolique veineuse et cancers urologiques 9

Ils ont également remarqué que les AVK étaient utilisés Mais celles-ci ne sont pas suivies de manière stricte
dans 22,7 % des cas, alors qu’il n’existe pas d’AMM dans entraînant une augmentation de la morbi-mortalité chez ces
le cancer. Enfin, la durée du traitement est souvent insuffi- patients déjà fragiles.
sante : 6 mois en moyenne mais cette durée est très variable Le respect de recommandations permettrait d’améliorer
selon les patients et non influencée par la localisation de la le pronostic de ces patients.
thrombose, ou les antécédents de MTEV du patient.
L’étude CARMEN [13] publié en 2014 a étudié l’adhésion
des médecins aux recommandations chez 500 patients Déclaration de liens d’intérêts
atteints de cancer. L’adhésion globale aux recommandations
était de 59 % (IC 95 % : 55—63) d’autant plus importante au Tous les auteurs sont consultants pour Léo Pharma.
début du traitement car les dix premiers jours de traite-
ments, l’adhésion est de 98 %.
Cimminiello et al. [49] ont étudié les facteurs influençant
positivement le respect des recommandations qui sont
Références
essentiellement, la survenue d’une EP (seule ou asso-
[1] Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM,
ciée à une TVP) versus une TVP seule (OR = 0,44, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary
IC 95 % : 0,25—0,78, p = 0,016) et la présence de métastases embolism: a population-based case-control study. Arch Intern
(OR = 2,33 ; IC 95 % : 1,31—4,14, p = 0,004). Med 2000;160:809—15.
Plusieurs raisons d’ordre médical ont été avancées pour [2] Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Büller HR, Prandoni P.
expliquer le non-respect des recommandations [13], notam- Undiagnosed malignancy in patients with deep vein throm-
ment la méconnaissance du fort taux de mortalité liée à la bosis: incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer
MTEV chez les patients avec un cancer évolutif, l’absence 1998;83:180—5.
de connaissance sur les bénéfices pour l’évolution du cancer [3] Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR. Mali-
si la MTEV est bien traitée. gnancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous
thrombosis. JAMA 2005;293:715—22, http://dx.doi.org/10.
Ainsi, des progrès peuvent être réalisés pour amélio-
1001/jama.293.6.715.
rer la prise en charge notamment grâce à l’information [4] Laza-Achille M, Desruennes E, Di Palma M. [Treatment of
et l’éducation du patient qui permettraient une meilleure venous thrombosis in cancer patients: practical aspects]. Bull
acceptation et donc une alliance thérapeutique durable. Cancer (Paris) 2006;93:271—81.
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En urologie, une récente méta-analyse [50] a montré que 12.001.
les recommandations ne sont pas adaptées en fonction des [6] Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman
différentes chirurgies. En effet, un patient ayant une cys- GH. Thromboembolism is a leading cause of death in
cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J
tectomie par voie ouverte a un risque deux fois plus élevé
Thromb Haemost 2007;5:632—4, http://dx.doi.org/10.1111/
d’ETE que toute autre chirurgie abdominale ouverte en uro- j.1538-7836.2007.02374.x.
logie mais aura la même durée de thromprophylaxie selon [7] Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. A systematic review of deep
les recommandations actuelles. venous thrombosis prophylaxis in cancer patients: implica-
Il faudrait donc développer des recommandations propres tions for improving quality. Ann Surg Oncol 2007;14:929—36,
à chaque intervention permettant de standardiser les pra- http://dx.doi.org/10.1245/s10434-006-9183-9.
tiques et permettre ainsi une meilleure application. [8] Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC.
Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis.
Blood 2013;122:1712—23, http://dx.doi.org/10.1182/
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d’optimiser la prise en charge. MN, et al. Therapy for cancer-related thromboembolism.
Les recommandations actuelles sur la thrombopro- Semin Oncol 2014;41:319—38, http://dx.doi.org/10.1053/
phylaxie lors d’un traitement chirurgical ne sont pas j.seminoncol.2014.04.005.
homogènes. Chaque pays, société savante a établi ses [12] Pannucci CJ, Laird S, Dimick JB, Campbell DA, Henke
propres recommandations, mais depuis 2017 l’EAU a classé PK. A validated risk model to predict 90-day VTE
events in postsurgical patients. Chest 2014;145:567—73,
et hiérarchisé le risque d’ETE en fonction de l’intervention
http://dx.doi.org/10.1378/chest.13-1553.
et du risque individuel ce qui va probablement dans un futur [13] Sevestre M-A, Belizna C, Durant C, Bosson J-L, Vedrine L,
proche permettre une standardisation de la prophylaxie en Cajfinger F, et al. Compliance with recommendations of clini-
uro-oncologie. cal practice in the management of venous thromboembolism
Les recommandations actuelles convergent toutes pour in cancer: the CARMEN study. J Mal Vasc 2014;39:161—8,
dire que le traitement curatif de la MTEV au long cours per- http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.001.
met de réduire de manière significative le risque de décès [14] Desauw C, Bonneterre J. [Antineoplastic treatment and venous
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10 M. Felber et al.

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