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    ACR-pédiatrique O Tirel

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    Ce document décrit la prise en charge d'un arrêt cardio-respiratoire chez l'enfant, y compris les aspects épidémiologiques, physiopathologiques, le diagnostic, la réanimation cardio-pulmonaire de base et spécialisée, le pronostic, les questions éthiques et la prise en charge post arrêt.

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    Arrêt cardio respiratoire

    de l’enfant

    Dr Olivier Tirel, Réanimation pédiatrique, SAR 4, CHU Rennes


    olivier.tirel@chu-rennes.fr
    OBJECTIFS
    • Connaitre les particularités épidémiologiques

    • Connaitre les particularités physiopathologiques

    • Connaitre la prise en charge symptomatique


    générale et selon le rythme cardiaque présent

    • Appréhender les particularités éthiques

    • Appréhender les grands principes de prise en


    charge post arrêt cardiaque
    EPIDEMIOLOGIE
    Extra hospitalier:
    incidence estimée entre 2 à 8/100000 par an
    • Mort Inopinée Nourrisson
    • Traumatismes
    • Noyades

    Intra hospitalier:
    incidence estimée à 1,5 % des admissions à l’hôpital, et entre
    2 à 6% des hospitalisations en réanimation pédiatrique
    • Hypoxie
    • Sepsis
    • Cardiopathies
    • Encéphalopathies
    • Sd polymalformatif
    PHYSIOPATHOLOGIE
    Causes primaires: rares
    Congénitales: malformatif, cannalopathies
    Acquises: myocardite

    Causes secondaires: fréquentes


    Insuffisance respiratoire, circulatoire …

    Mécanisme: hypoxémie +++


    Lorsque un rythme est documenté:
    75 %: asystolie ou bradycardie extrême avec insuffisance
    circulatoire
    10%: rythme sans pouls
    10%: FV ou TV
    PRONOSTIC
    Survie ACR extra-hospitalier = 6 à 10%
    Survivants: 66 à 75% avec séquelles
    neurologiques lourdes

    Survie ACR intra-hospitalier = 25 à 35%


    Survivants: 75% avec un bon pronostic
    neurologique
    DIAGNOSTIC
    Il est clinique: une aréactivité à la stimulation,
    l’absence de ventilation efficace (apnées ou
    présence de gasps) suffisent à débuter les
    manœuvres de réanimation

    Apparaissent ensuite modification de couleur des


    téguments: cyanose ou pâleur

    La recherche de l’absence de pouls n’est pas


    nécessaire (si réalisée, elle ne doit pas durer plus de
    10 sec ni retarder le début de prise en charge)
    RCP de base:
    Evaluation et prise
    en charge ABC

    C
    C MCE
    ratio 15/2
    = 15 compressions / 2 ventilations
    Eviter l’hyperventilation :
    Hypocapnie et vasoconstriction cérébrale
    Hyper P thoracique  retour veineux et DC
    Barotrauma
     risque de vomissements
    C MCE
    Moitié inférieure du sternum
    Pousser fort (1/3 à 1/2 du thorax) et vite (100/min)
    Relâcher complètement entre 2 compressions
    Eviter les interruptions

    < 1 an : 2 doigts >1 an


    : à 2 pouces 1 paume ou 2 mains
    RCP spécialisée:
    Analyse rythme
    cardiaque
    Intubation
    Voie veineuse (IO)
    Drogues
    Défibrillation
    Rythmes non « chocable »

    Activité électrique sans pouls Asystolie

    Evaluation Evaluation Evaluation Evaluation

    2 min 2 min 2 min 2 min 2 min

    RCP RASC
    1 2 3 4 5

    Adrénaline Adrénaline Adrénaline


    0,01mg/kg 0,01mg/kg 0,01mg/kg

    Ventiler / Oxygéner
    Abord vasculaire IO/IV
    Médicaments
    Intubation
    Rythme « chocable »
    ABC
    RCP
    O2
    Défibrillateur / DEA

    CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg CEE 4J/kg

    2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min

    RCP RASC
    1 2 3 4 5 6 7 8

    Adrénaline Adrénaline Adrénaline


    0,01mg/kg 0,01mg/kg 0,01mg/kg

    Amiodarone Amiodarone
    5mg/kg 5mg/kg

    Ventiler / Oxygéner
    Abord vasculaire IO/IV
    Médicaments
    Intubation
    DEFRIBRILLATION
    Soit défibrillateur manuel: sélection intensité (4J.kg-1)
    Palettes diamètre 4,5 cm pour enfant <1 an ou <10 kg
    Palettes diamètre 8-12 cm pour enfant >1 an ou >10 kg

    Soit défibrillateur externe automatisé:


    possible à partir de 1 an
    avec réducteur d’intensité pour 1-8 ans ou < 25 kg (50-
    75 J)
    VENTILATION
    • Pendant la réanimation:
    - Intubation (ballonnet: âge/4 + 3.5)
    - FiO2 100%
    - Ventilation à 8 à 10 cycles.min-1, indépendant
    MCE
    - Monitorage FeCO2 +++ ( objectif? >15 mmHg)

    •Après récupération rythme efficace:


    - FiO2 pour SpO2 >94% (sauf anémie, intox CO)
    - Ventilation à 12 à 20 cycles.min-1 selon âge
    - Monitorage FeCO2, PaCO2
    OBJECTIF: NORMOXIE / NORMOCAPNIE
    AUTRES DROGUES

    • Remplissage:
    Cristalloïdes (solutés balancés ?) en 1ère
    intention: 20 ml.kg-1

    • Calcium:
    non recommandé en 1ère intention
    indications: hypocalcémie
    hyperkaliémie
    hypermagnésémie
    intoxication inhibiteur calcique
    AUTRES DROGUES

    • Glucose:
    non, sous couvert de surveillance de glycémie
    • Bicarbonate de sodium:
    non recommandé en 1ère intention
    indications: hyperkaliémie
    réanimation prolongée
    acidose sévère
    intoxication tricyclique
    Chez patient ventilé
    AUTRES DROGUES

    • Magnésium:
    non recommandé en 1ère intention
    indications: hypomagnésémie
    torsades de pointes
    • Vasopressine-terlipressine:
    non recommandé
    indication ?: ACR réfractaire à plusieurs doses
    adrénaline
    Questions éthiques

    Quand arrêter la réanimation ?


    décision médicale par sénior
    proposition ?: après 20 min de RCP, a
    adapter à chaque patient:
    ATCD, étiologie
    intra ou extra hospitalier
    prise en charge initiale, « no flow »
    hypothermie, cause toxique …
    informer et expliquer aux parents
    Questions éthiques

    Présence parentale pendant la


    réanimation ?
     demande parentale dans les pays occidentaux

     pas de retentissement sur efficacité de RCP

     améliore la qualité de deuil

     nécessite une personne dédiée pour expliquer la


    PEC
    Place de l’ECMO

    Elle reste à préciser dans ce contexte d’ACR


    pédiatrique et doit faire l’objet d’une
    discussion avec un centre de référence.

    De nombreux facteurs impactant le pronostic


    sont à recueillir: terrain, circonstances de
    survenue, prise en charge immédiate par
    témoin, cause curable …
    Prise en charge post ACR
    • PEC symptomatique du syndrome post arrêt
    • Sédation courte si trouble de conscience
    • Prise en charge des défaillances
    multiviscérales (dysfonction myocardique, tr
    coagulation, I rénale…)
    • Normoxie, normocapnie, normoglycémie
    (attention risque hypoglycémie avec insuline)
    • Hypothermie contrôlée ? ? à priori NON
    mais surtout
    EVITER HYPERTHERMIE
    Prise en charge post RCP

    Questionnement éthique selon évolution


     essentiellement guidé par l’examen clinique à
    partir de H24 et H72
     aidé d’examens paracliniques (EEG, PES avec
    PN20, IRM)
     aucun examen pris seul ne permet d’établir un
    pronostic neurologique de certitude
     discussion pluridisciplinaire et cadre légal
    régissant les éventuelles LATA
    Selon Topjian AA et al. Pediatric Post-Cardiac Arrest Care: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.
    2019;140:e194-e233
    AKI indicates acute kidney injury; CBC, complete blood count; CNS, central nervous system; CPR, cardiopulmonary resuscitation; CXR, chest x-ray; cEEG,
    continuous electroencephalogram; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; ECPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation; EEG,
    electroencephalogram; EMS, emergency medical service; LV, left ventricular; RV, right ventricular; SBP, systolic blood pressure;
    Références
    de Caen AR et al. Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update
    for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132:S 526-42.
    de Caen AR et al. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015 International
    Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
    Recommendations. Circulation. 2015;132:S177-203.

    Topjian AA et al. Pediatric Post-Cardiac Arrest Care: A Scientific Statement From the American Heart
    Association. Circulation. 2019;140:e194-e233.

    Smith AE, Friess SH. Neurological Prognostication in Children After Cardiac Arrest. Pediatr Neurol.
    2020;108:13-22.
    Dudley NC et al. The effect of family presence on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg
    Med. 2009;53:777-84.

    Tinsley C et al. Experience of families during cardiopulmonary resuscitation in a pediatric intensive care unit.
    Pediatrics. 2008;122:e799-804
    Holmberg MJ et al; International Liaison Committee on Resuscitation’s (ILCOR) Advanced Life Support and
    Pediatric Task Forces.Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: A systematic review.
    Resuscitation. 2018;131:91-100.
    Alten JA et al. Epidemiology and Outcomes of Cardiac Arrest in Pediatric Cardiac ICUs. Pediatr Crit Care Med.
    2017;18:935-943

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