Pour la pratique clinique...

Martine Roussel, Annie Routier, Virginie Tourbier, Frédérique Couvillers, Fanny Fourré ,
Sandrine Wannepain, Olivier Godefroy
Dans Revue de neuropsychologie 2009/1 (Volume 1) , pages 79 à 83
Éditions John Libbey Eurotext
ISSN 2101-6739
DOI 10.1684/nrp.2009.0011
© John Libbey Eurotext | Téléchargé le 26/03/2024 sur www.cairn.info (IP: 87.64.173.122)

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 Article de synthèse
Rev Neuropsychol

2009 ; 1 (1) : 79-83 Pour la pratique clinique…

For clinical practice…
Mots clés : lobe frontal • cortex préfrontal • déficit de l’attention
Martine Roussel,
Annie Routier, Key words: frontal lobe • prefrontal cortex • attention • attention deficit • disruptive behavior
Virginie Tourbier, disorders
Frédérique Couvillers,
Fanny Fourré,
Sandrine Wannepain,
Olivier Godefroy

L’
Service de neurologie et laboratoire ensemble des chapitres précédents confirme que le domaine et les conceptions des
de neurosciences fonctionnelles fonctions exécutives ont fortement évolué depuis une vingtaine d’années, et cela
et pathologies (UMR CNRS 8160),
Centre hospitalier universitaire pose la question de la translation de ces données expérimentales dans la pratique
d’Amiens clinique au quotidien.
<godefroy.olivier@chu-amiens.fr>

Contexte général
Quelques rappels de méthodologie appliquée à l’évaluation clinique
Une pratique clinique quotidienne fiable requiert plusieurs conditions. Les outils d’évalua-
tion doivent réunir certaines caractéristiques comme :
• une standardisation du matériel, des modalités de passation et de la cotation des
performances ;
• disposer de scores seuils déterminés par des données normatives ;
• une sensibilité, une spécificité et une reproductibilité satisfaisantes ;
• une évaluation apte à capter les troubles essentiels tant par leurs fréquences que leurs
répercussions sur le plan de l’autonomie.
Les outils d’évaluation, satisfaisant à l’ensemble de ces critères de qualité, restent en
nombre très limité. Ainsi, il faut souligner que des épreuves expérimentales très intéressantes
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sur le plan théorique peuvent s’avérer inutilisables dans un emploi quotidien auprès de
patients individuels, du fait par exemple d’une variabilité interindividuelle trop importante.

Contraintes méthodologiques liées aux spécificités des fonctions exécutives

En dehors de la qualité métrologique des outils d’évaluation, l’expérience clinique et les
travaux expérimentaux ont montré la diversité des troubles dysexécutifs : certaines patholo-
gies entraînent des troubles prédominant sur la sphère comportementale (syndrome dysexé-
cutif comportemental), d’autres aux tests cognitifs (syndrome dysexécutif cognitif) avec, là
encore, une variabilité importante d’un test à l’autre et d’un patient à l’autre. Ces principaux
troubles sont rappelés dans le tableau 1. Les perturbations des fonctions exécutives ne se
résument donc pas à quelques troubles comportementaux ni à quelques déficits cognitifs,
mais elles incluent une large variété de troubles dont le dénominateur commun est de se
référer à un déficit d’une fonction de contrôle. En outre, le profil des troubles varie en fonc-
tion de la pathologie. Cette variabilité des déficits rend donc préférable l’utilisation d’une
évaluation systématisée des fonctions exécutives incluant, à chaque fois que possible, une
évaluation séparée et conjointe des différents troubles comportementaux et cognitifs.
Enfin, l’interprétation des déficits requiert, de notre point de vue, de disposer d’un cadre
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conceptuel permettant de spécifier les perturbations attendues en cas de syndrome dysexé-

cutif. Si la plupart des examinateurs s’accordent sur la présence d’un syndrome dysexécutif
chez un patient présentant des perturbations aux tests de Stroop, partie B du Trail Making
Correspondance : Test, et au test de classement de cartes, que dire d’un patient présentant un déficit isolé à
O. Godefroy l’une de ces épreuves ? En outre, il paraît nécessaire de spécifier la nature des perturbations

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NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
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Tableau 1. Principaux troubles comportementaux et cognitifs du syndrome dysexécutif

Troubles comportementaux Troubles cognitifs

Spécifiques Spécifiques
Hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie et/ou Inhibition de réponse et attention focalisée
spontanéité Déduction et génération de règles
Hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité Maintien et shifting de règles
et/ou désinhibition Stratégie de recherche rapide lexicosémantique (génération
Stéréotypies et persévérations de règles d’informations)
Syndrome de dépendance à l’environnement
En faveur ou à l’étude En faveur ou à l’étude
Confabulation et paramnésies réduplicatives Processus mnésiques stratégiques
Anosognosie et anosodiaphorie Planification et résolution de problèmes
Troubles émotionnels et du comportement social Coordination de tâches doubles ; attention soutenue et
Troubles du comportement alimentaire, sexuel et initiation de l’action
sphinctérien Aptitudes métacognitives et « Théorie de l’esprit »

à ces tests : un simple ralentissement de la passation des çaise sont rappelés dans le tableau 2, ainsi que les proces-
subtests du Stroop (ou du Trail Making Test) doit-il être sus exécutifs plus particulièrement examinés par chacun
qualifié de dysexécutif au même titre qu’un taux élevé d’entre eux. Certains tests ont fait l’objet d’une normalisa-
d’erreurs non corrigées au subtest interference du Stroop tion en langue française et de rares batteries de tests ont été
(ou d’erreurs d’alternance à la partie B du Trail Making normalisées comme la Battery of Assessment of the Dysexe-
Test) ? De même, dans le domaine comportemental, faut-il cutive Syndrome [5, 6] et la batterie du GREFEX [8].
conclure qu’un patient associant anosognosie et indiffé- Ces outils d’évaluation diffèrent par de multiples caractéris-
rence émotionnelle présente un syndrome dysexécutif ? tiques, et nous illustrons certains aspects méthodologiques
Il paraît donc préférable de disposer de critères diagnosti- utiles pour la pratique clinique à partir de notre expérience
ques du syndrome dysexécutif. avec la batterie du GREFEX.

Rappels des principaux outils Et pour optimiser la pratique

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d’évaluation Quels scores seuils aux tests-questionnaires
En langue française, il existe de multiples outils d’éva- et batteries ?
luation qui ont déjà fait l’objet de revues [1-3] et de l’atelier Il est essentiel de pouvoir disposer de scores seuils
clinique de la Réunion de printemps 2008 et qui ne seront déterminés sur la base de données normatives et qui assu-
donc plus détaillés ici. Rappelons brièvement que les trou- rent une sensibilité et une spécificité satisfaisantes. Nous
bles comportementaux peuvent être précisés et quantifiés avons pu observer que cela est également indispensable
par différentes échelles. Ces échelles diffèrent en fonction pour un questionnaire comportemental dont les scores indi-
de la nature de l’évaluation (auto- et surtout hétéro-évalua- viduels sont variables, même chez les sujets normaux.
tion ; questionnaire structuré ou non), des troubles exami- La plupart des performances aux tests évaluant les fonctions
nés et des pathologies auxquelles elles s’appliquent. Pour exécutives n’obéissent pas à une distribution gaussienne, ce
l’ensemble des pathologies neurologiques, citons le ques- qui exclut l’utilisation des moyennes et écarts types pour la
tionnaire « DEX » de la Battery of Assessment of the Dyse- détermination de scores seuils et incite, notamment, à utili-
xecutive Syndrome [4] déjà validé [5, 6] et, plus récem- ser la détermination des percentiles. En outre, les tests éva-
ment, le questionnaire de la batterie du Groupe de luant les fonctions exécutives sont très sensibles aux effets
réflexion sur l’évaluation des fonctions exécutives (GRE- de l’âge et du niveau scolaire. Il est donc préférable de dis-
FEX) [7] normalisé et validé en langue française [8]. Dans poser de données normatives pour différentes tranches
le domaine spécifique des démences, mentionnons l’Inven- d’âge et de scolarité. Le choix d’un score seuil lui-même
taire neuropsychiatrique [9] qui inclut quelques items reflé- reste un sujet de discussion. Il nous semble préférable
tant les troubles comportementaux dysexécutifs, l’Échelle d’adopter un seuil ne dépassant pas 5 % d’erreur par excès,
de dysfonctionnement frontal [10] et le Frontal Behavioral c’est-à-dire au maximum 5 % de la population témoin
Inventory [11]. En ce qui concerne les troubles cognitifs (donc a priori sans pathologie déclarée) est classée
dysexécutifs, les principaux tests utilisés en langue fran- comme déficitaire.

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Tableau 2. Principaux processus exécutifs et tests les évaluant plus spécifiquement

Processus exécutifs Tests

Inhibition Go/no-Go ou réponses contrariées
Stroop
Hayling
Division de l’attention Tâches doubles
Déduction de règles Induction temporelle
Classement de cartes : identification des catégories
Test de Brixton
Maintien d’une règle correcte Classement de cartes
Test de Brixton
Flexibilité conceptuelle Trail Making Test partie B : persévérations
Classement de cartes : persévérations
Génération d’informations Fluences verbales et non verbales
Planification et résolution de problèmes Tour de Londres
Processus stratégiques en mémoire épisodique Épreuve de Grober et Buschke, California Verbal Learning Test

Enfin, un point est rarement abordé : la nécessité de cor- indépendants de la sévérité du retentissement de la maladie
riger les scores seuils pour les tests (ou batterie de tests) pro- neurologique dans les activités de vie quotidienne. Cela
curant de multiples indices de performances. En effet, la indique que l’absence d’utilisation systématique de ques-
répétition de mesures intercorrélées augmente artificielle- tionnaire (comme cela est courant en routine) ou inverse-
ment la probabilité de trouver un score déviant avec le ment l’absence de réalisation de tests, en cas de préserva-
nombre croissant de mesures. À titre d’illustration, un exa- tion comportementale, conduit à méconnaître un trouble
minateur interprétant les 19 mesures les plus importantes de retentissant sur l’autonomie chez un pourcentage important
la batterie de tests GREFEX ne trouverait aucune perfor- de patients.
mance déficitaire chez seulement 65 % des sujets nor-
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maux ! Il est donc nécessaire d’adapter le nombre de per-
formances déficitaires en fonction du nombre de Identifier un syndrome dysexécutif :
performances mesurées, afin de ne pas augmenter artificiel- proposition de critères diagnostiques
lement le risque de faux-positif (c’est-à-dire lorsque l’exa- Le GREFEX a proposé des critères qui reposent sur qua-
minateur conclut à un déficit par excès). Nous avons tre constats principaux [12]. Premièrement, les déficits
observé que cela était également vérifié pour les troubles dissociés soulignent la nécessité de séparer le syndrome
comportementaux. dysexécutif comportemental du syndrome dysexécutif
cognitif. Deuxièmement, la variété des troubles comporte-
mentaux dysexécutifs et l’observation de troubles cognitifs
Intérêt d’une évaluation conjointe dissociés (affectant certains processus exécutifs et préser-
comportementale et cognitive vant les autres) imposent d’évaluer les traits comportemen-
Si le sondage des pratiques a montré que la plupart des taux et les processus exécutifs les plus fréquemment altérés.
centres francophones ne mentionnaient pas l’utilisation Troisièmement, la fréquence des perturbations dysexécuti-
d’une évaluation formalisée systématique des troubles ves (comportementales ou cognitives) modérées dans de
comportementaux [1], les résultats de différents travaux nombreuses situations pathologiques dominées par un
expérimentaux et de l’étude multicentrique du GREFEX trouble non dysexécutif (mnésique, aphasique ou dépressif
montrent la nécessité d’une évaluation conjointe à chaque par exemple) conduit à ne retenir comme traits du syn-
fois que possible. Ainsi, un déficit conjoint était observé drome dysexécutif que les perturbations des fonctions de
chez environ la moitié des patients, alors que l’autre moitié contrôle, c’est-à-dire supramodalitaires (s’exprimant à tra-
avait un déficit dissocié sélectif du comportement (environ vers différents canaux d’action comme le langage, la ges-
un quart des cas) ou des tests cognitifs (environ un quart des tualité, le comportement général, etc.) et ne pouvant être
cas). En outre, les deux types de troubles dysexécutifs, com- mieux expliquées que par un trouble plus élémentaire
portementaux et cognitifs constituaient des prédicteurs dans le domaine cognitif (troubles du langage, visuo-

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Tableau 3. Critères de syndrome dysexécutif (d’après [8])

Critères de syndrome dysexécutif comportemental

Modification par rapport au comportement antérieur qui sert de référence
Habituellement supramodalitaire (observé à travers différents canaux d’action)
Correspondant à des associations diverses entre :
- Hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie
- Hyperactivité globale avec distractibilité et/ou désinhibition
- Stéréotypies et persévérations de règles
- Troubles émotionnels et du comportement social
- Troubles du comportement alimentaire, sexuel et sphinctérien
- Anosognosie
Non expliqué par un trouble perceptif, moteur, aphasique, un syndrome psychiatrique (dépressif, anxieux, obsessivo-
compulsif, maniaque, psychopathique) ni par un traitement
Retentissement significatif sur les activités du sujet
Défini par des perturbations significatives idéalement observées par une batterie validée
Critères de syndrome dysexécutif cognitif
Déficit d’indicateurs de processus exécutifs
- Inhibition
- Initiation
- Coordination
- Déduction
- Génération
- Flexibilité
- Planification
Non expliqué par un trouble perceptif, moteur, aphasique, amnésique
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Défini par des performances significativement déviantes

spatial, moteurs, perceptifs) ou psychiatrique (syndrome Conclusion

dépressif, perturbation comportementale d’origine psychia-
trique, etc.). Quatrièmement, la revue systématique du Ces quelques éléments permettent de souligner que,
degré de validation des différents troubles et déficits dyse- quel que soit le choix des tests et questionnaires, il est pré-
xécutifs indique que certaines perturbations sont caractéris- férable de sélectionner des épreuves adaptées à la patholo-
tiques du syndrome dysexécutif, alors que d’autres sont soit gie étudiée, permettant de répondre aux critères diagnosti-
aspécifiques, soit nécessitent des travaux complémentaires. ques, avec des scores seuils rigoureusement déterminés et
Les critères diagnostiques examinés dans le travail de vali- couvrant les aspects comportementaux et cognitifs. ■
dation [8] sont rappelés dans le tableau 3.

Références
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