Wa0034.

Tumeurs du pancréas
Pr Anass Majbar
Introduction
Tumeurs du pancréas
- Adénocarcinome 90%
- Tumeurs kystiques
- Tumeurs endocrines
Prise en charge multidisciplinaire

Adénocarcinome du
pancréas
Objectifs
● Décrire l’épidémiologie de l’ADK pancréatique

● Diagnostiquer un ADK pancréatique
● Hiérarchiser le bilan pré-thérapeutique
● Décrire les principes du traitement chirurgical
ADK du pancréas
● Patient de 69 ans, ASA 2, OMS 2, IMC 19 kg/m2
● Douleurs épigastriques depuis 3 mois, qui se sont aggravées depuis 15 jours devenues
intenses avec apparition d’une irradiation postérieure.
● Ictère depuis 2 mois, aggravation progressive, avec urines foncées et selles décolorées
et prurit.
● Amaigrissement de 10 kg en 3 mois avec anorexie.
● Examen clinique: ictère franc cutanéo-muqueux avec lésions de grattage. Masse de
l’HCD douloureuse.
Anatomie
http://chirurgie-digestive-sat.aphp.fr/chirurgie/pancreatectomies/anatomie-du-pancreas/
Anatomie pathologique
Microscopie: Adénocarcinome exocrine ductal +++
Macroscopie
Queue 5%
Corps 15%
Tête 75%
Anatomie pathologique
Extension locorégionale
- Organes
- Vaisseaux mésentériques
supérieurs +++
- Lame rétroportale
Extension lymphatique +++
Extension hématogène: métastases à
distance
Anatomie pathologique: TNM
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur < 2 cm
T2 Tumeur entre 2 et 4 cm
T3 Tumeur > 4 cm
T4 Tumeur envahissant l’axe cœliaque l’artère mésentérique

supérieure et/ou à l’artère hépatique commune
N0 Pas d’atteinte ganglionnaire régionale
N1 1 à 3 métastases ganglionnaires régionales
N2 ≥ 4 métastases ganglionnaires régionales
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastase à distance
Epidémiologie
Au Maroc Dans le monde

● Incidence: 3.5/100.000 habitants ● Incidence variable
● 1 278 nouveaux cas en 2020 ● 495 773 nouveaux cas en 2020
● 16ème cancer ● 13ème cancer
● 13ème cancer par mortalité (1 220 en ● 8ème cancer par mortalité (466 003
2020) en 2020)
● Prédominance hommes: 1.4 ● Prédominance hommes: 1.2
Cancer today: Global cancer observatory

Epidémiologie
Facteurs de risque
- Age: 60 - 80 ans
- Tabac ++
- Lésions précancéreuses
- Néoplasies intra-épithéliales
- TIPMP
- Cysadénome mucineux
- Cancers héréditaires 5 à 10%
- ATCD cancer du pancréas
- Syndrome de Lynch
- Pancréatite héréditaire
- Mélanomes multiples héréditaires
- Peutz-Jeghers
Diagnostic positif: ADK tête du pancréas
Circonstances de découverte
Ictère 80%
● Urines foncées - Selles décolorées
● Prurit
Douleurs abdominales 80%

● Epigastriques
● Si solaire: tumeur non résécable
Signes généraux 80%: Asthénie - Anorexie - Amaigrissement
Autres: pancréatite aiguë - diabète - diarrhée - Vomissements
Diagnostic positif
Examen clinique
Ictère - Lésions de grattage
Hépatomégalie
Vésicule biliaire palpable

Diagnostic positif
Biologie
Cholestase
Augmentation Bilirubine - GGT - PAL
Hypovitaminose K
Supplémentation en Vitamine K si ictère
Baisse du TP
Marqueurs tumoraux
- CA 19-9: peu spécifique si cholestase

Diagnostic positif
Echographie
- Dilatation des voies biliaires intra et extra
hépatiques
- Dilatation du Wirsung
- Situer le niveau de l’obstacle

Diagnostic positif
TDM abdominale
Technique: Coupes fines - Injections vasculaires - Reconstructions
Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques
Visualiser la tumeur et son extension

Diagnostic positif
TDM abdominale
Diagnostic positif
IRM cholangio-pancréatique
- Tumeurs < 2 cm
- Meilleure visualisation des canaux pancréatiques
Echoendoscopie
- Examen de deuxième intention
- Performant pour tumeurs < 2 cm
- Permet la biopsie pour preuve histologique
Formes cliniques topographiques
ADK du corps
- Diagnostic tardif
- Douleurs solaires
ADK de la queue
- Masse de l’hypochondre gauche
Diagnostic différentiel
En cas de tumeur pancréatique, un diagnostic histologique n’est pas nécessaire

pour démarrer un traitement curatif
Le diagnostic histologique est obligatoire dans trois situations:

- Avant de démarrer une chimiothérapie néoadjuvante
- Avant de démarrer un traitement palliatif
- En cas de doute diagnostic
Diagnostic différentiel
- Pancréatite auto-immune (IgG4)

- Pancréatite chronique
- Tumeur péri-ampulaire
- Tumeur biliaire distale
- Autres tumeurs pancréatiques solides (TNE,
lymphome, métastase…)
Bilan préthérapeutique
1. Bilan du terrain
Etat nutritionnel +++
Age physiologique
Etat général: score OMS
Grande fonctions - Score ASA

2. Bilan de la maladie: bilan d’extension
Scanner thoraco-abdomino-pelvien +++
● Bilan local:
○ Évaluer la résécabilité: extension aux vaisseaux mésentériques
supérieurs, artère hépatique, tronc coeliaque, lame rétroportale
○ Atteinte ganglionnaire +++
● Bilan à distance: métastases à distance (foie, poumon…)
● Classification ctTNM
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0887217119300800
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.111011
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
● Bilan local: si TDM non réalisable

● Hépatique: en cas de doute sur des métastases hépatiques
En fonction des signes d’appel
PET scanner
Scintigraphie osseuse
TDM cérébrale
Echographie sus-claviculaire et cervicale
Laparoscopie exploratrice +++

Traitement
Réunion de concertation Multidisciplinaire

Moyens:
● Chirurgie
● Chimiothérapie
● Radiochimiothérapie
● Endoscopie
Traitement
Chirurgie curative: principes
- Résection de la tumeur avec des marges de résection saines R0

(examen extemporané des marges de résection)
- Curage ganglionnaire
Traitement
Chirurgie curative: techniques
Tête du pancréas
Duodéno-pancréatectomie céphalique
Corps et queue du pancréas

Spléno-pancréatectomie gauche
Autres
Pancréatectomie totale
Duodéno-pancréatectomie céphalique
Spléno-pancréatectomie gauche
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-41350-7_26
Traitement
Chirurgie curative: résultats
Mortalité opératoire 5 à 10%
Morbidité > 40%
● Fistules pancréatiques (25%)

● Hémorragies
Traitement
Autres traitements
Chirurgie palliative
Double dérivation digestive et biliaire
Endoscopie
Prothèse endoscopique biliaire ou
duodénale
Splanchinolyse
Chimiothérapie
Radio-chimiothérapie
Traitement
Indications
1. Cancer non métastatique (M0) résecables, patient opérable (20%)

● Chirurgie de résection R0
● Chimiothérapie adjuvante
2. Cancer non métastatique (M0) borderline, patient opérable (20%)

● Traitement néoadjuvant: chimiothérapie + radiochimiothérapie
● Chirurgie de résection R0
● Chimiothérapie adjuvante
3. Autres situations: traitement palliatif
Dérivation chirurgicale - Drainage biliaire - Chimiothérapie palliative - Traitement symptomatique

Résultats oncologiques
Après chirurgie curative
Survie à 5 ans: 20%
Situation palliative
Médiane de survie: 9 à 12 mois si M0
< 6 mois: si M1
Facteurs pronostiques
Résection R1 - Atteinte ganglionnaire

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Tumeurs du pancréas

Prise en charge multidisciplinaire

● Décrire l’épidémiologie de l’ADK pancréatique

● Amaigrissement de 10 kg en 3 mois avec anorexie.

● Examen clinique: ictère franc cutanéo-muqueux avec lésions de grattage. Masse de

T4 Tumeur envahissant l’axe cœliaque l’artère mésentérique

N0 Pas d’atteinte ganglionnaire régionale

N1 1 à 3 métastases ganglionnaires régionales

N2 ≥ 4 métastases ganglionnaires régionales

M0 Pas de métastase à distance

Au Maroc Dans le monde

Cancer today: Global cancer observatory

Douleurs abdominales 80%

Ictère - Lésions de grattage

Vésicule biliaire palpable

Augmentation Bilirubine - GGT - PAL

- CA 19-9: peu spéciﬁque si cholestase

- Situer le niveau de l’obstacle

Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques

Visualiser la tumeur et son extension

En cas de tumeur pancréatique, un diagnostic histologique n’est pas nécessaire

Le diagnostic histologique est obligatoire dans trois situations:

- Pancréatite auto-immune (IgG4)

Etat nutritionnel +++

Etat général: score OMS

Grande fonctions - Score ASA

Scanner thoraco-abdomino-pelvien +++

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

● Bilan local: si TDM non réalisable

En fonction des signes d’appel

Echographie sus-claviculaire et cervicale

Laparoscopie exploratrice +++

Réunion de concertation Multidisciplinaire

- Résection de la tumeur avec des marges de résection saines R0

Corps et queue du pancréas

Mortalité opératoire 5 à 10%

Morbidité > 40%

● Fistules pancréatiques (25%)

1. Cancer non métastatique (M0) résecables, patient opérable (20%)

2. Cancer non métastatique (M0) borderline, patient opérable (20%)

3. Autres situations: traitement palliatif

Dérivation chirurgicale - Drainage biliaire - Chimiothérapie palliative - Traitement symptomatique

Survie à 5 ans: 20%

Médiane de survie: 9 à 12 mois si M0

Résection R1 - Atteinte ganglionnaire

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