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Cure des hernies inguinales simples de l’adulte

par plastie avec l’aponévrose du grand
oblique : technique de Desarda
Adults inguinal hernia repair by plasty using the large
oblique muscle aponevrose: Desarda’s technique

M Dieng, M Cissé, M Seck, FK Diallo, AO Touré, I Konaté, O Ka, A Dia, CT Touré

Service de Chirurgie Générale, CHU Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal

Mots clés Résumé

 Hernie inguinale Objectif. Rapporter notre expérience de l’utilisation de la technique de Desarda, qui consiste en une aponévro-
 Plastie plastie du grand oblique, dans la cure des hernies inguinales.
 Aponévrose Patients et méthodes. Il s’agit d’une étude prospective de mars 2009 à mars 2011, portant sur 100 cas de cure
de hernie inguinale non compliquée chez 94 patients opérés par plastie aponévrotique, dans le service de chirur-
 Desarda
gie générale de l’Hôpital Universitaire Aristide le Dantec de Dakar. Il s’agissait de 88 hommes (94 %) et de six
femmes (6 %) avec un âge moyen de 44,7 ans. Les paramètres étudiés étaient les données opératoires, la dou-
leur postopératoire et la récidive.
Résultats. La hernie était oblique externe dans 71 % des cas, directe dans 25 % des cas et mixte dans 4 % des
cas. La douleur postopératoire aiguë était absente chez 62 patients (66 %). L’évaluation de la douleur au-delà du
troisième mois avait permis de noter quatre cas de douleur chronique légère (EVA < 2). Des complications posto-
pératoires ont été notées chez 11 patients (11,7 %) : la plus fréquente était la suppuration pariétale (4 cas
[4,3 %]), suivie de la rétention aiguë d’urines (3 cas [3,2 %]), de l’hématome scrotal (2 cas [2,1 %]) et des vomis-
sements (2 cas [2,1 %]). Aucun cas de récidive n’a été noté dans notre étude ; le recul moyen étant de 17 mois
avec des extrêmes de 3 mois et 27 mois.
Conclusion. La plastie aponévrotique selon Desarda semble constituer une alternative fiable et peu coûteuse
aux cures par prothèses dans le traitement des hernies inguinales ; cependant, un recul plus conséquent devrait
permettre d’apprécier sa véritable efficacité.

Keywords Abstract
 Inguinal hernia Aim. To report our experiment of the use of Desarda’s technique, which consists on a plasty using the large
 Plasty oblique muscle aponevrose, in the treatment of inguinal hernias.
 Aponevrose Patients and methods. It is about a prospective study go to March 2009 to March 2011, concerning 100 cases of
inguinal hernias among 94 patients operated by Desarda’s technique at the Department of General surgery of the
 Desarda
University hospital Aristide Le Dantec of Dakar. They were 88 men (94%) and 6 women (6%) with an average age
of 44.7 years. The studied parameters were the operational data, the postoperative pain and the recurrence.
Results. The hernia was indirect in 71% of the cases, direct in 25% of the case and mixed in 4% of the cases. The
acute postoperative pain was absent among 62 patients (66%). The evaluation of the pain beyond the third
month show four cases of light chronic pain (EVA<2). Postoperative complications were noted among 11 patients
(11.7%): most frequent was wound infection (4 cases [4.3%]), followed by acute retention of urines (3 cases
[3.2%]), scrotal hematoma (2 cases [2.1%]) and vomiting (2 cases [2.1%]). No recurrence was noted in our study,
the mean follow-up period was 17 months with extremes of 3 and 27 months.
Conclusion. The aponevrotic plasty of the large oblique according to Desarda constitutes a reliable and inexpen-
sive alternative to the treatment using prosthesis in the management of inguinal hernias; however, a longer
follow-up period could allow assessing its real efficiency.

La cure des hernies inguinales a vu naître une pléthore de coût du matériel de laparoscopie. Le procédé le plus acces-
techniques chirurgicales visant, toutes, deux objectifs princi- sible est celui qui prend en compte les réalités à la fois scien-
paux : la réduction du taux de récidive et la diminution de la tifiques, économiques et conjoncturelles. C’est dans cet es-
douleur postopératoire. Le procédé de Lichtenstein, qui est prit qu’une technique nouvelle d’aponévroplastie, basée sur
une cure prothétique sans tension, est considéré comme le la fermeture de la paroi postérieure du canal inguinal par un
Gold standard (1). Le concept de tension-free s’est développé lambeau de l’aponévrose du grand oblique, mérite d’être
avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique (2, 3). Tou- expérimentée dans nos pays, vu les résultats satisfaisants
tefois, le coût des prothèses constitue une limite de ces tech- rapportés par son auteur (4). Cette technique a la particulari-
niques dans les pays en voie de développement, ainsi que le

Correspondance :
Pr Madieng Dieng, Service de Chirurgie Générale
CHU Aristide Le Dantec, B.P. 3001, Ave Pasteur, Dakar, Sénégal
E-mail 1 : madiengd@hotmail.com ou madieng@yahoo.fr

Disponible en ligne sur www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie

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té d’être assimilée à une cure sans tension et sans utilisation

de matériel extérieur.
Les objectifs de ce travail étaient de montrer la faisabilité de
la technique décrite par Desarda et d’en évaluer les premiers
résultats dans notre contexte d’exercice.

Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective sur une période de 2 ans
(mars 2009 à mars 2011), portant sur 100 cas de cure de her-
nie inguinale non compliquée chez 94 patients opérés par
plastie aponévrotique (technique de Desarda), dans le service
de chirurgie générale de l’Hôpital Universitaire Aristide le
Dantec de Dakar. Il s’agissait de 88 hommes (94 %) et de 6
femmes (6 %) avec un âge moyen de 44,7 ans et des extrêmes
de 16 et 78 ans. La hernie était unilatérale chez 88 patients
et bilatérale chez 6 patients.
Les critères de sélection étaient : le consentement éclairé,
l’âge supérieur à 15 ans, les hernies inguinales primaires non Figure 1. Incision cutanée.
compliquées, les résultats de l’échographie prostatique et du
taux de PSA normaux pour les hommes adultes âgés de plus de
45 ans.

Méthode chirurgicale

Tous les malades ont été opérés par deux chirurgiens séniors.
L’incision cutanée était une incision basse transversale au
niveau du pli abdominal inférieur ou le long de la ligne de
projection du ligament inguinal (fig. 1).
L’incision de l’aponévrose du muscle grand oblique (AGO)
était effectuée de façon parallèle au ligament inguinal per-
mettant d’individualiser deux lèvres : une lèvre médiale et
une lèvre latérale (fig. 2).
L’exploration permettait de retrouver le sac herniaire et de
préciser le type de hernie selon la classification de Nyhus.
La dissection du sac était effectuée en direction de l’orifice
inguinal profond (OIP) avec isolement minutieux des éléments
nobles du cordon spermatique après avoir réséqué les fibres Figure 2. Incision de l’aponévrose du grand oblique (AGO).
du crémaster (fig. 3). En cas de hernie oblique externe, le sac
était ligaturé au fil résorbable USP 2/0 ou 0 et sectionné au
niveau de l’OIP. En cas de hernie directe, le sac était simple-
ment refoulé.
La plastie aponévrotique débutait par une suture du bord de
la lèvre médiale de l’aponévrose du grand oblique à l’arcade
crurale par des points séparés au fil non résorbable monofila-
ment USP 2/0 ou 0 (fig. 4). Les deux premiers points étaient
noués sur la gaine antérieure du muscle grand droit, le pre-
mier s’appuyant sur l’épine du pubis ; la suture était poursui-
vie le plus haut possible jusqu’à l’orifice inguinale profond
sans étrangler le cordon spermatique.
Puis, une incision était réalisée sur l’aponévrose suturée de
façon à obtenir un lambeau aponévrotique de 1 à 2 cm
(fig. 5).
Ensuite, le bord libre du lambeau aponévrotique était suturé
au muscle oblique interne au niveau du tendon conjoint par
des points séparés au fil non résorbable monofilament USP Figure 3. Dissection du sac herniaire.
2/0 ou 0 (fig. 6). À ce moment de l’intervention, il fallait
faire tousser le malade pour vérifier la tension de la suture,
donc la solidité de la nouvelle paroi postérieure, si l’interven-
tion était réalisée sous anesthésie locorégionale (ALR).
La fermeture aponévrotique était effectuée de façon clas-
sique, en avant du cordon, par un surjet au fil résorbable USP Paramètres étudiés
2/0 en affrontant la lèvre latérale de l’aponévrose du grand
oblique avec la nouvelle lèvre médiale de la même aponé- Les paramètres suivants ont été étudiés : le type d’anesthé-
vrose (fig. 7 et 8). sie, le type de hernie selon la classification de Nyhus, la dou-
Enfin, nous avons procédé au rapprochement sous-cutané et à leur postopératoire aiguë et chronique (à partir du troisième
la fermeture de la peau de façon classique (fig. 9). mois postopératoire) évaluée sur l’échelle visuelle analogique
(EVA), la morbidité et la récidive.
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Figure 4. Suture de la lèvre médiale de l’AGO à l’arcade crurale.

Figure 7. Fermeture de l’AGO en avant du cordon (début).

Figure 5. Incision sur l’AGO suturé (Lambeau).

Figure 8. Fermeture de l’AGO en avant du cordon (fin).

Figure 6. Fixation du bord libre du lambeau aponévrotique au tendon con-

joint.
Figure 9. Fermeture cutanée.

Résultats Type de hernies et classification selon Nyhus

La hernie siégeait à droite dans 60 cas, à gauche dans 28 cas

et était bilatérale dans 6 cas. Sur 100 hernies opérés, les her-
Type d’anesthésie nies de type IIIb (51 %) et de type IIIa (25 %) étaient prédomi-
nantes, suivies des types I (15 %) et II (9 %) selon la classifica-
Deux types d’anesthésie ont été utilisés dans notre travail : tion de Nyhus. La hernie était oblique externe dans 71 % des
l’anesthésie locorégionale (rachianesthésie) chez 81 patients cas, directe dans 25 % des cas et mixte dans 4 % des cas.
(86,2 %) et l’anesthésie générale chez 13 patients (13,8 %).
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Douleur postopératoire aiguë (EVA) Douleur postopératoire

Au premier jour postopératoire, une douleur intense avait été La douleur postopératoire est un critère majeur de l’évalua-
notée chez deux patients (2,1 %), une douleur modérée chez tion des différentes techniques de chirurgie herniaire. En
deux patients (2,1 %) et une douleur légère chez 28 patients effet, elle est le témoin de la qualité de vie et de la satisfac-
(29,8 %). La douleur était absente chez 62 patients (66 %). tion des patients (12). Toutes les techniques de chirurgie her-
niaire, par voie antérieure ou postérieure, avec ou sans pro-
Douleur postopératoire chronique (EVA) thèse, seraient responsables de douleur aiguë dont l’impor-
tance dépendrait sensiblement du degré de dissection et de
lésion tissulaire (13). Nos résultats concernant la douleur ai-
L’évaluation de la douleur au-delà du troisième mois avait
guë postopératoire sont superposables à ceux rapportés dans
permis de noter quatre cas de douleur chronique légère au
la littérature.
quatrième, huitième et dixième mois (EVA = 1) et au quator-
Quant à la douleur chronique qui est une douleur survenant 3
zième mois (EVA = 2).
mois après l’intervention, c’est-à-dire au-delà du processus
de cicatrisation tissulaire, elle est parfois mal vécue par les
Morbidité patients (12, 14-17). L’étude de cette douleur chronique a été
simplifiée par l’équipe de Cunningham qui l’avait classée en
Des complications postopératoires ont été notées chez 11 trois types (18) :
patients (11,7 %). La plus fréquente était la suppuration pa-  les douleurs somatiques liées à la mise en tension des struc-
riétale (4 cas [4,3 %]), suivie de la rétention aiguë d’urines tures musculo-aponévrotiques et typiquement déclenchées
(3 cas [3,2 %]), de l’hématome scrotal (2 cas [2,1 %]) et des par l’effort ;
vomissements (2 cas [2,1 %]).  les douleurs névralgiques liées à l’atteinte des nerfs du ca-
nal inguinal (nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique) ou de
Récidive la région iliaque (branches lombaires du plexus lombo-
sacré). Spontanées ou déclenchées, elles sont typiquement
violentes et brèves ;
Aucun cas de récidive n’a été noté dans notre étude ; le recul
 les douleurs viscérales liées à l’obstruction du canal défé-
moyen étant de 17 mois avec des extrêmes de 3 et 27 mois.
rent par la fibrose cicatricielle et typiquement déclenchées
par l’éjaculation.
Discussion Plusieurs auteurs avaient rapporté des taux de douleur chro-
nique variant entre 0 et 43 %, dans les plasties prothétiques
par voie inguinale (15, 19-21). Nous avons noté la présence de
Nous avons réalisé cette technique sous rachianesthésie (RA)
cette douleur chronique chez quatre patients, toutes cotées
dans 86,2 % des cas et sous anesthésie générale (AG) dans
légères sur l’EVA. Cependant, il faudra l’évaluer ultérieure-
13,8 % des cas. Ces résultats correspondent bien à ceux de
ment sur le long terme.
Desarda qui a cependant réalisé sa technique plus souvent
sous anesthésie locale ou locorégionale dans 98,95 % des cas
(4). Récidive
La hernie inguinale est plus fréquente dans sa forme oblique
externe. La forme directe est liée à la faiblesse de la paroi Plusieurs études ont été faites sur le taux de récidive de la
postérieure, et s’observe surtout chez le sujet âgé. Notre chirurgie herniaire. Un taux de 0,2 % de récidive a été rappor-
étude a enregistré une plus grande fréquence de hernie té dans une étude rétrospective portant sur 540 patients opé-
oblique externe ; ce résultat est similaire à ceux de la plupart rés par la technique de Lichtenstein (22). La plastie par lam-
des auteurs (5-7). La classification de Nyhus nous a permis beau aponévrotique du grand oblique peut être aussi assimi-
d’enregistrer 51 % de type IIIb. Manyilirah a rapporté un résul- lée à un procédé sans tension. Les taux de récidive rapportés
tat comparable avec un type III dans 63,4 % des cas (7). par son auteur sont similaires à ceux des hernioplasties pro-
thétiques avec, en outre, un coût direct opératoire plus faible
Morbidité (4). Des taux de récidive similaires à ceux des techniques
prothétiques ont également été rapportés avec la technique
de plastie aponévrotique du grand droit selon Vayre Petit
Les complications infectieuses pariétales après chirurgie her-
Pazos avec un taux de 1,2 % pour un recul moyen de 71 mois
niaire sont rares. Desarda a rapporté un taux d’infection pa-
(23). Ces résultats correspondent bien à ceux de notre étude,
riétale de 0,6 % dans sa série (4). Dans notre étude, l’infec-
où aucun cas de récidive n’a été enregistré après un recul
tion pariétale était superficielle avec un taux sensiblement
moyen de 17 mois. Toutefois, il faudra s’attendre à avoir,
plus élevé (4,3 %).
probablement, des récidives chez certains de nos patients, à
L’hématome scrotal est une complication survenant après
long terme avec la probabilité d’un taux relativement faible.
cure de hernie de l’aine chez l’homme ; sa fréquence réelle
Ces résultats trouvent leur explication dans le principe anato-
est sous-estimée dans les études. Le taux d’hématome dans
mo-physiologique de la plastie aponévrotique. Au plan anato-
notre étude était faible (2,1 %). Desarda avait rapporté des
mique, comme toutes les techniques, le procédé de Desarda
taux plus faibles encore, de l’ordre de 0,1 % (4). Cependant,
consiste avant tout à fermer la paroi postérieure du canal
sa série comportait un plus grand nombre de patients.
inguinal. L’élément le plus important de cette dernière est le
La rétention d’urines est une complication immédiate de la
fascia transversalis qui agit comme une barrière pour empê-
chirurgie. Souvent, il faut l’attribuer à la rachianesthésie, les
cher l’apparition d’une hernie (4, 24). Selon Amid et al.,
troubles mictionnels survenant alors dans les 24 premières
l’usage des muscles et du fascia déjà affaiblis, en particulier
heures après l’opération (8). Cependant, quelle que soit la
sous tension, est une violation des principes les plus élémen-
technique utilisée et le type d’anesthésie, la plupart des au-
taires de la chirurgie (25). Par contre, les cures par plastie
teurs rapportent des taux variant entre 0,2 % et 10,7 % (9-11).
aussi bien aponévrotique que prothétique permettent de ren-
forcer la paroi postérieure, sans aucun risque sur les struc-
tures même affaiblies, du fait de l’absence de tension. Au
plan physiologique, la pression intra-abdominale est le princi-
pal mécanisme qui intervient dans les cures par prothèses.
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En effet, c’est cette pression qui rabat la prothèse contre la tieux lié à nos conditions locales d’exercice, nous évitons la
paroi abdominale dans les techniques par abord postérieur pose de prothèse inguinale en urgence.
(Laparoscopie et Stoppa). Par contre, la technique par pro- Question de P Bonnichon
thèse superficielle ne fait pas intervenir ce phénomène de 1. La technique est-elle utilisable pour toutes les hernies,
pression. même volumineuses ?
Dans la technique de Desarda, le lambeau aponévrotique 2. Problème du coût et prothèse ?
ferme la paroi postérieure et empêche la récidive de hernie Réponse
par des mécanismes physiologiques dynamiques (4). D’après 1. Merci également au Pr Bonnichon pour l’intérêt porté à
l’auteur, ce sont les contractions musculaires qui assurent une notre présentation. La technique est utilisable pour toutes les
fermeture dynamique de la paroi postérieure, par une mise en hernies inguinales où les structures anatomiques, notamment
tension du lambeau lorsqu’il y a une hyperpression abdomi- aponévrotiques, sont encore solides. Cependant, dans notre
nale. En effet, la contraction du muscle grand oblique crée étude préliminaire nous avons préféré réserver cette tech-
une tension latérale du lambeau lorsque celle du petit oblique nique aux sujets jeunes, porteurs d’une hernie inguinale pri-
ou du tendon conjoint tirent celui-ci en haut et latéralement. maire non compliquée.
Ce phénomène crée un bouclier qui s’oppose à la récidive 2. Avec la technique de Desarda, une économie est réalisée
herniaire. La force supplémentaire que donne le muscle grand sur le coût de la prothèse, mais également la plastie aponé-
oblique au muscle petit oblique ou au tendon conjoint affai- vrotique peut être effectuée avec une seule ligature de fil
blis est la clé de voûte de la technique de Desarda (4). Ces monobrin non résorbable USP 2/0.
différents aspects physiologiques, qui reposent sur la force Commentaire de P Vayre
dynamique de la paroi postérieure face aux multiples facteurs Je remercie les auteurs d’avoir rappelé ma technique d’ingui-
d’hyperpression abdominale, donnent à la technique de De- noplastie par lambeau du feuillet antérieur de la gaine du
sarda un avantage significatif par rapport aux procédés de muscle droit (1, 2). La technique de Desarda est différente,
herniorraphies classiques où la tension expose les tissus à la utilisant l’aponévrose du grand oblique, ce qui n’évite pas la
déchirure et donc à la récidive. traction, le lambeau étant resolidarisé à la lèvre interne de
Et comme l’affirme Stoppa : la diversité des hernies s’ex- cette aponévrose ! Cette technique est inutile dans les her-
plique par la combinaison en proportion individuellement nies obliques externes avec bonne arcade crurale et elle n’est
variables de causes anatomiques, de facteurs dynamiques et pas opportune pour les grosses hernies directes !
de facteurs métaboliques. Cela implique logiquement la per- Les auteurs ont raison d’éviter chaque fois que possible les
sonnalisation des cures herniaires. L’utilisation sélective des prothèses en corps étranger ! Pour les algies, il faut surtout
biomatériaux s’en trouve, aussi, raisonnablement justifiée voir les petits nerfs de la région, ne pas les sectionnés ni les
dans le traitement chirurgical des hernies de l’aine (24). prendre dans les sutures !
D’ailleurs, la technique de Desarda partage avec celle de Il convient de féliciter nos collègues de Dakar de traiter avec
Lichtenstein, le principe du renforcement de la paroi posté- minutie les hernies inguinales, pathologie mineur certes, mais
rieure c’est-à-dire le résultat anatomique, d’autant plus que trop souvent maltraitée avec éventuellement des séquelles
le processus de vieillissement est minime au niveau des apo- invalidantes.
névroses et des tendons (4). 1-Vayre P, Pazos CP. Use of a flap of the aponeurotic sheath
of the right obliquus externus muscle for the surgical treat-
ment of direct inguinal hernia in males. Technic and results.
Conclusion J Chir 1965 ; 90 : 63-74
2-Vayre P, Shoukry K, Jost JL. Role of autoplasty in surgery
La technique de Desarda, vu les faibles taux de récidive et de for inguinal hernia. Apropos of the communication by E.P.
douleur postopératoire chronique qu’elle entraîne, ainsi que Pelissier and D. Blum. Session of 12 May 1993. Chirurgie
le coût moindre de la prise en charge par rapport au coût des 1993 ; 119 : 366.
prothèses, peut constituer une alternative fiable aux diffé- Réponse
rentes techniques de cure de hernie inguinale, en particulier Nous sommes heureux et très honorés de la présence du Pr
prothétiques dont celle de Lichtenstein qui est la plus utilisée Vayre. Ses commentaires montrent l’intérêt qu’il porte à
dans nos pays. notre travail. Cependant, la technique de Desarda est assimi-
lée à une cure sans tension qui crée une nouvelle paroi posté-
rieure solide, dynamique, physiologique, fermant l’orifice
Discussion en séance musculo-pectinéale en remplacement du fascia transversalis
défaillant, le lambeau aponévrotique étant suturé à l’arcade
Question de M Germain crurale, ensuite au tendon conjoint sur place et sans tension,
Compliments pour la qualité de la présentation. après sa découpe. Merci encore au Pr Vayre.
1. Pour quelles raisons n’utilise-t-on pas les plaques prothé-
tiques ? Raisons financières ? Ou autres ? (infections) ?
2. Quelles techniques utilisez-vous en cas de hernie compli-
Références
quée ?
Réponse 1. Marre P, Pitre J, Timores A. Cure de hernie inguinale chez
1. Nous remercions le Pr Germain pour les compliments. Ef- l’adulte selon le procédé de Lichtenstein. Résultats à 10 ans. E-
Mem Acad Natl Chir 2009 ; 8(2) : 46-7.
fectivement, comme il le suggère lui-même, c’est surtout
2. Bonnichon Ph, Oberlin O. Évolution de la pensée médicale dans le
pour des raisons financières que nous n’utilisons pas systéma- traitement chirurgical des hernies inguinales de l’homme. E-Mem
tiquement les prothèses, leurs coûts étant totalement à la Acad Natl Chir 2010 ; 9(4) : 30-5.
charge du patient. Et le coût d’une prothèse est d’envi- 3. Johanet H. Cure laparoscopique des hernies de l’aine, la voie
ron 100 euros, ce qui n’est pas toujours à la portée du séné- transabdomino-prépéritonéale (TAPP) : aspects techniques et
galais moyen. Par ailleurs, chez certains patients âgés, à paroi résultats. E-Mem Acad Natl Chir 2009 ; 8(2) : 38-40.
faible, nous réalisons la cure des hernies inguinales selon la 4. Desarda MP. Physiological repair of inguinal hernia: a new tech-
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2. En cas de hernie inguinale compliquée, notamment étran- Traitement prothétique des hernies inguinales bilatérales par voie
glée, nous réalisons la cure selon la technique de Bassini, le laparoscopique ou par opération de Stoppa. Ann Chir 2000 ; 125 :
plus souvent, et plus rarement selon la technique de Mac Vay. 560-5.
Vues les raisons évoquées ci-dessus, associées au risque infec- 6. Maggiore DD, Miller G, Hafanaki J. Bassini vs Lichtenstein: two
74 e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2012, 11 (2) : 069-074

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