I.

TROUBLE DE L’HYDRATATION
CAS CLINIQUE : 1
• CA 23 ans
• ATCD = 0
• Vomissements, douleur lombaire droite
• Polydipsie et polyurie
• TA 11/6, FC 95, T 38.5°C, FR 32/min, TA debout : 9/5, poids 57Kg (-5 Kg)
• Absence de cyanose, pas de marbrures
• Pli cutane
• Secheresse des muqueuses
• Hypotonie des globes
• Lombalgies droites sans contact
• Biologies :
✓ Na+ = 141 meq/l ✓ Glycemie = 28 mmol/L
✓ K = 3.2 meq/l
+ ✓ Ca++ = 2.32 mmol/L
✓ Cl = 112 meq/l
- ✓ Na+ U = 12 mmol/l
✓ RA = 13 meq/l ✓ K+ U = 35 mmol/l
✓ Protides = 87 g/l ✓ Uree = 320 mmol/l
✓ Uree 19 = mmol/L ✓ Creatinine= 25 mmol/l
✓ Creatinine = 30 µmol/L
• BU : nitrites +
✓ Glucose +++ ✓ Proteines = 0
✓ Corps cetoniques +++ ✓ GR =0
✓ Leucocytes +++
1. Quel est le trouble de l’hydratation ?
2. Sur quels arguments cliniques ?
3. Quel est votre diagnostic ?
4. Que pensez-vous de la natremie du patient ?

1. Quel est le trouble de l’hydratation ?

• Deshydratation globale

2. Sur quels arguments cliniques ?

a) Déshydratation :
• Perte de poids
• polyurie
• vomissements
❖ Extracellulaire : ❖ Intracellulaire :
• Poids • Soif
• Hypotonie des globes oculaires • Muqueuse seche
• Pli cutane • Participe a l’hyperthermie
b) Absence de cyanose, pas de marbrures e) Secheresse des muqueuses
c) ACP normale f) Hypotonie des globes
d) Pli cutane g) Lombalgies droites sans contact

3. Quel est votre diagnostic ?

• Acidocetose diabetique
• Pyelonephrite aigue droite
• Deshydratation globale
4. Que pensez-vous de la natrémie du patient ?
• Normale
• Normalement elevee car DIC
• Faussement abaissee par l’hyperglycemie
(28 − 5)
141 + 3 = 148,6 meq/l

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CAS CLINIQUE : 2
• L.A. 27 ans
• VIH depuis 7 ans tritherapie, Hep B chronique
• Sd confusionnel
• Candidose buccale
• Sarcome de Kaposi cutane
• CD4+ 17/mm3, charge 10000 copies/mm3
• 37.5 °C
• 13/7, 75/min, 64 Kg (62)
• Ralentissement psychomoteur, amnesie anterograde, pas de deficit, ROT vifs
• Biologies:
✓ Na+ = 119 meq/l ✓ Uree = 1.1 mmol/L
✓ K+ = 4.3 meq/l ✓ Creatinine = 38 µmol/L
✓ Cl- = 83 meq/l ✓ Glycemie = 4.9 mmol/L
✓ RA = 21 meq/l ✓ Ht = 28%
✓ Protides = 60 g/l
1. Quelles sont les causes de fausses hyponatremies ?
2. Quel est votre diagnostic ? Etiologies ?
3. Quel est votre traitement si vous ne trouve aucunes etiologies ?

1. Quelles sont les causes de fausses hyponatrémies ?

 Hyperprotidemie (90 g/l)
 Hyperlipidemie (30 g/l)
 Hyponatremie avec osmolalite normale : prennent plus de place dans plasma et contenu en eau diminue
2. Quel est votre diagnostic ? Etiologies ?
a) Diagnostic
• HIC avec secteur EC normal
b) Etiologies
➢ SIADH
➢ Sd de Schwartz Bartter
➢ Encephalite, meningite
➢ Tumeurs
➢ Aspergillose, tuberculose
3. Quel est votre traitement si vous ne trouve aucunes étiologies ?
❖ Restriction hydrique

II. Dyskaliemies
Cas clinique
Un homme de 74 ans est hospitalise en urgence en reanimation pour une hyperkaliemie severe, decouverte en
ville a l’occasion d’un ionogramme plasmatique demande par son medecin du fait d’une asthenie. Dans ses
antecedents, on retrouve un diabete non insulinodependant apparemment non complique traite par regime seul,
et une hypertension arterielle (chiffres inconnus) traitee par un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doses
inconnues). Recemment est survenue une crise de goutte du gros orteil pour laquelle il a reçu de la colchicine. Ce
medicament ayant entraîne une diarrhee profuse, il a ete remplace par un anti-inflammatoire non steroidien.
• L’examen clinique est sans particularite (il n’existe notamment aucun signe d’insuffisance cardiaque, ni de signe
clinique evident de deshydratation extracellulaire), en dehors d’une
• pression arterielle a 90/50 mmHg et d’une frequence cardiaque a 110/min. Le malade n’urine pas et il n’a pas
de globe vesical.
Les examens biologiques sanguins a l’entree montrent :
➢ Na+ = 133 mmol/L, ➢ Creatinine = 370 μmol/L,
➢ K = 8,3 mmol/L,
+ ➢ pH arteriel = 7,36,
➢ Cl- = 110 mmol/L, ➢ PaCO2 = 28 mmHg,
➢ Proteines = 68 g/L, ➢ Bicarbonates = 15 mmol/L.
➢ Uree = 47 mmol/L, ➢ Un ECG est pratique en urgence
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1. Decrivez l’ECG.
2. Comment analysez-vous cette hyperkaliemie ?
3. Quelles mesures therapeutiques prenez-vous en urgence ? Justifiez-les
4. Apres une heure, sous l’effet du traitement entrepris en urgence, la kaliemie est a 7,1 mmol/L et la duree des
complexes QRS est de 80 ms. Quel traitement proposezvous ?

1. Décrivez l’ECG.
• L’ECG montre des signes evidents d’hyperkaliemie : ondes T amples pointues
• elargissement des complexes QRS a 120 ms (0,12 s), les ondes P sont un peu aplaties et
2. Comment analysez-vous cette hyperkaliémie ?
Il s’agit d’une hyperkaliemie majeure menaçant de façon immediate le pronostic vital
Comme en temoignent les signes electrocardiographiques. Elle est vraisemblablement la consequence d’un
deficit d’aldosterone lie a la prescription de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion.
En effet, il n’y a pas de cause evidente de liberation excessive de potassium (rhabdomyolyse, hemolyse, infarctus
mesenterique, etc.)
Avec la severite de l’insuffisance renale.
Ce deficit en aldosterone a probablement ete aggrave par d’autres facteurs : d’une part, un tres probable
syndrome d’hyporeninemie-hypoaldosteronisme, particulierement frequent chez les diabetiques : cause la plus
frequente d’hyperkaliemie inexpliquee
Chez l’adulte ; d’autre part, la prescription d’AINS, qui interferent avec l’excretion du potassium.
Par ailleurs, la survenue de l’hyperkaliemie a probablement ete favorisee par la deshydratation liee a la diarrhee.
3. Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous en urgence ? Justifiez-les
Les mesures thérapeutiques comportent :
 L’administration intraveineuse lente (5 min) de chlorure ou de gluconate de calcium (1g), qui antagonise
directement les effets cardiaques du potassium ;
 L’administration IV de 50 a 100 mL de bicarbonate de sodium a 8,4 % (soit 50 a 100 mmol) en 5 minutes,
ou de 100 a 200 mL d’une solution de glucose a 30 %, 500 mL contenant 30 unites d’insuline. Leur
administration se fait sous surveillance de l’ECG.
 La restauration volemique par du solute de NaCl a 9 ‰ (1 a 3 L dans les premieres heures) est egalement
fondamentale en raison de la deshydratation extracellulaire ;
 Il est rare d’avoir a demarrer en urgence une epuration extrarenale dans ce contexte, le traitement
symptomatique et la restauration de la fonction renale par la restauration de la volemie suffisent
usuellement. Une épuration extrarénale est indiquée en cas d’hyperkaliémie et/ou d’anurie
persistantes.
4. Après une heure, sous l’effet du traitement entrepris en urgence, la kaliémie est à 7,1 mmol/L et la
durée des complexes QRS est de 80 ms. Quel traitement proposezvous ?
- Administration de Kayexalate (une dose de 30 g), poursuite de la restauration du volume extracellulaire.
Ne pas poursuivre le traitement par l’IEC et l’AINS.

143
III. Insuffisance rénale aiguë
Cas clinique
• homme de 52 ans, sans antecedents notables en dehors de lombalgies moderees, vagues
• adresse aux urgences pour asthenie et nausees.
• L’interrogatoire : date le debut des symptô mes a une quinzaine de jours.
• L’examen : temperature est a 37,4 °C, frequence cardiaque = 91/min, pression arterielle130/80 mmHg,
l’examen cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique et de l’abdomen ne trouve aucune anomalie.
• Les examens biologiques :
✓ Hematies = 4 400 000/mm3, ✓ Taux de prothrombine = 90 %,
✓ Hb: 12,5g/dl, ✓ K+ = 5,7 mmol/L,
✓ Uree = 1,5 g/L, ✓ Na+ = 135 mmol/L,
✓ Creatinine = 75 mg/L, ✓ Bicarbonates = 22 mmol/L.
✓ Ca++ = 87 mg/L,

1. Resumez les problemes poses par ce patient.

2. Quels elements recherchez-vous a l’interrogatoire et a l’examen clinique afin de preciser la cause de l’atteinte
renale ?
3. Comment definissez-vous l’atteinte renale a ce stade ?
4. Quels autres examens complementaires demandez-vous ?
5. Quelle est votre attitude therapeutique ?

1. Résumez les problèmes posés par ce patient.

Ce patient presente une insuffisance renale avec hyperkaliemie moderee.
2. Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique afin de préciser la cause de
l’atteinte rénale ?
Il faut essentiellement rechercher :
a) Une cause obstructive :
ATCD de lombalgies, colique nephretique, d’infections urinaires, dysurie, pollakiurie, hematurie, oligo-anurie,
Amaigrissement
b) Une cause fonctionnelle :
DHA extracellulaire- hypovolemie efficace- IEC-AINS…
c) Une cause organique :
Prise de medicaments toxiques pour les reins ; maladie associee, œdemes, HTA, hematurie
-Examen clinique : TA, FC, BU, TR (volume, consistance de la prostate, existence d’un blindage pelvien) et
examiner les lombes (recherche de douleur, de gros reins).
3. Comment définissez-vous l’atteinte rénale à ce stade ?
Insuffisance renale aigue
Pas d’argument en faveur d’une insuffisance renale chronique : absence d’anemie et d’hypocalcemie
Absence de deshydratation extracellulaire ou d’autre cause en faveur d’une insuffisance renale fonctionnelle.
4. Quels autres examens complémentaires demandez-vous ?
• ECG (K+), radiographie du thorax (surcharge)
• ECBU et ionogramme urinaire
• l’echographie abdominopelvienne
• ECBU : L : 1000/mm3, H : rares, ED negatif, culture en cours.
• Echo renale : reins augmentes de taille, microlithiasiques avec une dilatation pyelocalicielle moderee bilaterale.
5. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
• Pas d’indication a une hemodialyse en urgence : absence d’hyperkaliemie menaçante, de surcharge hydrosodee
avec OAP.
• Il existe un obstacle avec dilatation des cavites pyelocalicielles, il faut realiser une derivation des urines, soit
par une cystoscopie avec mise en place de sonde ureterale (interê t pour rechercher une lesion vesicale), soit par
une nephrostomie percutanee si les cavites sont suffisamment dilatees.
• Dans un deuxieme temps :
o Bilan metabolique de la lithiase

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IV. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Cas clinique 1
Madame FZ, 50 ans, suivi depuis 5 ans pour hypertension arterielle avec une mauvaise observance
therapeutique., vient consulter pour une asthenie.
A l'examen, vous notez : Poids 65 Kg, Taille 175 cm, TA 185/105 mmHg, Bandelette urinaire : Alb: ++, H = - .
Le bilan biologique :
✓ Creatinine : 30 mg/l ✓ Reserve alcaline : 16 mmol/l t
✓ Uree :1,8 g/l ✓ Hb: 8,2 g/dl,
✓ Na :135 mmol/l;
+ ✓ Plaquettes 185000/mm3,
✓ K+ : 6,1 mmol/l , ✓ GB 5000/mm3
✓ Ca++ = 76 mg/l, ✓ Dans les urines : Pu 1,23g/24h
✓ Phos = 90 mg/l,
Echographie rénale : RD : 8 cm, RG : 7,5cm avec mauvaise differenciation corticomedullaire.

1) Quel est le caractere de cette insuffisance renale ?

2) Quels sont les arguments ?
3) Quel est le type probable de la nephropathie initiale ?
4) Calculer la clairance
5) Quel est le stade de cette insuffisance renale ?
6) Quel est le traitement ?
7) Que dites-vous au patient ?

Cas clinique 2
Une patiente, de 25 ans, ayant comme ATCDS des polyarthralgies evoluant depuis 2 ans.
Elle presente depuis 20 jours une asthenie avec eruption cutanee du visage
A l'examen, vous notez : Poids 60 Kg, TA 165/95 mmHg, Bandelette urinaire : Alb: ++++, H: +++; OMI+++;
diurese conservee.
Le bilan biologique :
✓ Creatinine : 78 mg/l ✓ Tx protides : 45g/l;
✓ Uree : 2,6 g/l ✓ Tx albumine : 22g/l
✓ Na+ :135 mmol/l; ✓ Hb: 10,2 g/dl,
✓ K+ : 4,8 mmol/l , ✓ Plaquettes = 165000/mm3,
✓ Ca++ 96 mg/l, ✓ GB = 3500/mm3
✓ Phos 75 mg/l, ✓ Dans les urines : Pu 4,2g/24h
✓ Reserve alcaline : 19 mmol/l,
Echographie rénale: RD: 12 cm, RG: 12,5cm avec bonne differenciation corticomedullaire.

1) Quel est le caractere de cette insuffisance renale ?

2) Quels sont les arguments ?
3) De quel type d’atteinte renale s’agit-il ?
4) Glomerulopathie primitive ? Glomerulopathie secondaire ?
5) Quelle est votre conduite a tenir ?
• Suspicion de lupus
• Bilan immunologique : AAN : +, Anti DNA : +
• C3 bas ; C4 = bas
6) Realisez-vous une PBR ?
7) Pourquoi ?
8) Quelle precaution ?
9) Quel traitement ?

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V. REIN ET HTA
Q1. Parmi les propositions suivantes concernant les néphropathies vasculaires, quelle(s) est (sont) la
(les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Elles s’expriment par une HTA
B. Elles peuvent ê tre responsables d’une insuffisance renale chronique
C. Elles peuvent ê tre responsables d’une insuffisance renale aigue
D. Elles s’accompagnent habituellement d’une hematurie
E. Elles ne touchent que les arteres de petit calibre

Q2. Concernant L’HTA maligne :

A. Elle peut reveler une sclerodermie
B. Elle peut s’associer a une hemolyse mecanique et a une thrombopenie
C. Elle ne s’accompagne habituellement pas d’atteinte neurologique centrale
D. Une hypovolemie paradoxale liee a une « natriurese de pression » peut ê tre observee
E. La pression arterielle diastolique est souvent superieure a 130 mmHg

Q3. En cas de sténose athéromateuse d’une artère rénale, l’(les) indication(s) d’une angioplastie est
(sont) :
A. Une stenose arterielle renale evaluee a 50 %
B. Une HTA non contrô lee malgre trois antihypertenseurs dont un diuretique
C. Un « OAP flash »
D. Une degradation rapide de la fonction renale sans autre cause
E. Un rein de taille diminuee

Q4. La néphroangiosclérose
A. Est habituellement responsable d’un syndrome nephrotique
B. Est une consequence de l’HTA
C. Est evoquee devant un tableau d’hypokaliemie associee a une HTA severe
D. Est un diagnostic souvent pose par exces en l’absence d’histologie renale
E. Est une cause possible d’insuffisance renale chronique

Réponses
Q1 : A-B-C Q2 : A-B-D Q3 : B-C-D Q4 : B-D-E
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