Rétinopathie hypertensive

Dr DZIDZINYO Kossi Brice

Maitre de Conférences Agrégé en Ophtalmologie

CHU Sylvanus Olympio

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 Cible

• Etudiants en semestre 1 et 2
• Cycle doctoral
• Parcours médecine
• ≈ 6e année
• FSS / Université de Lomé.
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 Objectifs

1- Définir la rétinopathie hypertensive (RH)

2- Décrire 3 signes physiques dans la RH

3- Discuter 2 diagnostics différentiels de RH

4- Enoncer les bases du traitement de la RH

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 Plan

Introduction
1- Généralités
2- Signes
3- Diagnostic
4- Traitement
Conclusion
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 Définition

Ensemble des manifestations rétiniennes et

papillaires liées à une hypertension artérielle
(HTA).

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 Intérêt
• Epidémiologie : fréquence HTA ↗
• Diagnostique : => Fond d’œil
➢Evolutivité : chronicité → signes d’atherosclérose
➢Sévérité : HTA maligne → œdèmes papillaires

• Thérapeutique : PEC multidisciplinaire, cardio

• Pronostique : cécité, complications cardiaques, rénales et cérébrales

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 Rappels
Haut

Avant

COUPE SAGITTALEMCA
DU GLOBE OCULAIRE
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 Rappels
• La rétine est vascularisée par l’artère centrale de la rétine,

• Anatomiquement, l’artère centrale de la rétine se divise, au

niveau de la papille, en 4 branches qui se divisent en
réseau terminal, non anastomotique.

• Chez un sujet normotendu, le rapport diamètre rétinien

artériel / veineux est de 2/3.
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 Rappels
Haut

temporal

FOND D’ŒIL
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 Rappels

• Le débit sanguin rétinien est régi par un système

d’autorégulation locale afin de maintenir un débit constant :

▪ en cas d’HTA, il y a vasoconstriction rétinienne,

▪ et en cas d’hypotension, il y a vasodilatation.

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 Physiopathologie
Elévation de la
TA

Aigue
Chronique

Vasoconstriction Œdème Alteration et Epaississement

des Vaisseaux papillaire nécrose de la paroi de la paroi des
Vasculaire Vaisseaux

Rétrécissement Croisement
artériel Rupture BHR artério- veineux

Hémorragies Hémorragies
profondes superficielles
Exsudats cotonneux MCA DZIDZINYO Exsudats secs 11
 Signes fonctionnels
• Pas retentissement fonctionnel au début
• Acuité visuelle est le plus souvent normale.
• Signes oculaires de l’HTA ne sont présents qu’au cours
des HTA sévères.
• HTA modérées ou bénignes indemne de manifestation
ophtalmoscopique.
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 Interrogatoire

• Identité patient

• Signes et leurs caractères

• ATCD personnels et familiaux

• Mode de vie: sédentarité, alimentation

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 Examen ophtalmologique

• Acuité visuelle de loin et près

• Examen oculomotricité
• Examen à la LAF
• Mesure du tonus oculaire
• Gonoscopie
• Examen du fond d’œil : examen clé
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 Examen ophtalmologique

Examen du fond d’œil : examen clé

• Après dilatation pupillaire (tropicamide collyre)
▪ Ophtalmoscopie directe ou
▪ Ophtalmoscopie indirecte (Volk, V3M)

• interrogatoire et la prise de TA, => affirmer le

diagnostic.
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 Examen général

• Prise de TA

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 Signes physiques
Signes de l’HTA Signes liées à
l’atheroclerose
Rétrécissement artériel Signe du croisement
diffus
Exsudats cotonneux Rétrécissement artériel localisé
Hémorragies Préthrombose ou thrombose
artérielle ou veineuse
Exsudats secs
Œdème papillaire

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 Signes physiques

• Rétrécissement artériel diffus (HTA bénigne)

▪ Habituellement, chez un sujet normotendu, le rapport
diamètre rétinien artériel / veineux est de 2/3 ;
▪ ici, la comparaison montre des artères de diamètre
encore plus inférieur à celui des veines.

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 Signes physiques
• Exsudats cotonneux (nodules cotonneux, nodules dysoriques)
▪ sous la forme de flocons duveteux, blancs, superficiels
▪ en avant des vaisseaux rétiniens
▪ situés habituellement au pôle postérieur, autour de la papille
▪ respectent habituellement l’acuité visuelle
▪ disparaissent en quelques mois sans laisser de séquelles.

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 Signes physiques
• Hémorragies
▪ Elles sont habituellement multiples, localisées au pôle postérieur,
autour de la papille et des vaisseaux temporaux.
▪ Elles sont le plus souvent intra rétiniennes, superficielles, dans la
couche des fibres optiques (leur forme en flammèche).
▪ Les hémorragies respectent habituellement l’acuité et régressent
spontanément.

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 Signes physiques
• Exsudats secs (ou durs, ou lipidiques)
▪ Ce sont de petites plages jaunâtres, profondes, bien
limitées, multiples, se situant au pôle postérieur,
▪ parfois une disposition maculaire en étoile : c’est
l’exsudat circiné ou stellaire.
▪ Ils régressent spontanément, mais plus lentement que
les exsudats cotonneux et les hémorragies.
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 Signes physiques
• Œdème papillaire (OP)
▪ Typiquement bilatéral, l’OP de l’HTA se présente
▪ sous la forme d’une papille surélevée, en relief,
▪ avec une dilatation capillaire, et une congestion veineuse.
▪ pas de retentissement sur l’acuité visuelle au stade initial.
▪ On peut néanmoins noter une BAV ou des altérations du champ
visuel (élargissement de la tache aveugle) en cas de
chronicisation.
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 Signes physiques
• Rétrécissement artériel localisé
▪ L’artériosclérose : responsable de rétrécissements
segmentaires des artères rétiniennes, et aspect artériel rigide,
rectiligne.
▪ La couleur des artères, habituellement rosée, devient jaune
orange, « cuivrée ».

▪ A un stade avancé : un engainement blanc des artères, voire

un aspect d’artères blanches; ce sont les artères en fil d’argent.
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 Signes physiques
• Signe du croisement
▪ L’artère sus-jacente à la veine, comprime celle-ci
▪ → la dilate en amont du croisement,
▪ la veine rétrécit au niveau du croisement,
▪ déforme son trajet normalement rectiligne « en
baïonnette » : c’est le signe du croisement.

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 Signes physiques
• Signe du croisement
▪ Dans l’artériosclérose sévère,
▪ le croisement peut évoluer vers un signe de
préthrombose veineuse
▪ avec apparition d’hémorragies par suffusion à partir de la
portion d’amont dilatée.

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 Signes physiques
• Pré thrombose ou thrombose artérielle ou
veineuse
▪ C’est l’évolution du signe du croisement
▪ Il s’agit des thromboses veineuses rétiniennes liés à
l’artériosclérose persistent et peuvent être à l’origine de
complications.

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 Signes physiques
• Ces complications sont:
▪ Thrombose artérielle rétinienne.
▪ Thrombose veineuse rétinienne.
▪ Neuropathie optique ischémique antérieure évoluant vers
l’atrophie optique

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 Evolution

Avec un traitement efficace de l’HTA, les signes de

la « rétinopathie hypertensive » liés à l’HTA isolée
régressent en quelques (06-08) semaines.

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Classification de Keith et Wagener (1939)

Stade Lésions rétiniennes

Stade I rétrécissement artériel diffus
Stade II signe du croisement
accentuation du reflet artériel (jaune orangé, cuivré, au lieu de
rose)
artères rétiniennes sinueuses
Stade III rétrécissement artériel localisé
(HTA sévère) hémorragies rétiniennes
exsudats durs et cotonneux
Stade IV œdème papillo rétinien
(HTA maligne)

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Classification de Wong et Mitchell (2014)

Stade Lésions rétiniennes

Minime rétrécissement artériel, signe du croisement

Modéré hémorragies rétiniennes

(HTA sévère) exsudats durs et cotonneux

Sévère œdème papillo rétinien

(HTA maligne)

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 Diagnostic positif
• CDD:
▪ Examen systématique de bilan d’HTA,
▪ En cas de complication, occlusion veineuse rétinienne
▪ Adressé pour HTA maligne.

• Clinique: TA ≥140/90 mmHg; Anomalies du fond d’œil

• Paraclinique: rétinographie, AGF

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 Diagnostic différentiel

• Devant une modification du calibre des vaisseaux

▪ Rétinopathie diabétique: dilatation veineuse
▪ Rétinopathie drépanocytaire: dilatation et tortuosité +

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 Diagnostic différentiel

• Devant une rétinopathie

▪ Rétinopathie diabétique: glycémie ˃ 1,26 g/l; HbA1c ˃ 7%
▪ Rétinopathie drépanocytaire: HbSC, HbSS
▪ Rétinopathie dans les hémopathies (leucémie)
▪ Maladie de Eales

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 Diagnostic étiologique

• Enquête
▪ Anamnèse: HTA familiale
▪ Clinique: TA 140/90 mmHg; rétinopathie HTA
▪ Paraclinique

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 Diagnostic étiologique

Facteurs de risque
▪ Age
▪ Stress
▪ Dyslipidémie (hypercholesterolémie)
▪ Toxémie gravidique
▪ Corticothérapie au long court
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 Traitement

• But
▪ Equilibrer la TA
▪ Préserver la vision
▪ Eviter les complications

• PEC multidisciplinaire: cardiologue, ophtalmologiste

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 Traitement

Moyens médicamenteux
▪ Anti HTA: (cardio)
▪ Vasculoprotecteurs: trimetazidine comp ou sirop
▪ Anti inflammatoires: diclofénac collyre
▪ Corticoides: methyl prednisone

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 Traitement

• Indications

• RH stade minime à modéré

▪ Anti HTA
▪ Vasculoprotecteurs: trimetazidine comp ou sirop
▪ Anti inflammatoires: diclofénac collyre

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 Traitement

• Indications

• RH stade sévère
▪ Anti HTA
▪ Corticoïdes en milieu spécialisé (œdème papille)

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 Prévention

• Primaire: sensibilisation, régime hygiéno-dietetique

• Secondaire: PEC de la RH

• Tertiaire: rééducation basse vision, réinsertion socio-

professionnelle

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 Conclusion
• L’hypertension artérielle est en nette progression.

• Surveillance clinique = l’examen du fond d’œil.

• Signes peuvent être prémonitoires des complications au niveau

d’autres organes nobles (cerveau, cœur, rein).

• Le fond d’œil doit est systématique chez tout patient

hypertendu

• Le fond d’œil obligatoire chez tout médecin généraliste.

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