IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE PRÉMATURITÉ & RCIU

 La prématurité est définie par la naissance d’un enfant avant 37 SA

 L’hémorragie transplacentaire responsable de l’allo-immunisation révolue. La grande prématurité est définie par la naissance d’un en-
se produit surtout lors de l’accouchement ; parfois elle est favorisée fant avant 32 SA.
lors de la grossesse par les circonstances suivantes (décollement pla-  Situations à risque : primiparité ; multiparité ≥ 4 ; âge < 18 ans ou
centaire, GEU, mort in utero, cerclage du col, amniocentèse…). Ce > 35 ans ; grossesse non désirée ; SCE défavorable ; condition de
sont, en général, les enfants ultérieurs qui seront atteints s’ils sont travail et de transport pénibles.
Rh + comme le premier, la gravité de la maladie hémolytique fœtale  Le RCIU est définie par un poids de nouveau-né inférieur au 10
e
croît avec le rang de l’enfant. Le passage placentaire des Ac reste percentile (ou 22 DS) pour un terme donné.
modeste jusqu’à la 20e SA, il  par la suite. Moins de 0,1 ml d’héma-  Le pronostic à long terme est péjoratif en cas de RCIU harmonieux ;
ties fœtales Rh+ peuvent suffire à induire une réaction immunitaire alors qu’il est bon en cas de RCIU dysharmonieux (prédomine sur le
primaire. poids). Le début est plus tardif dans le 2e cas.
 Le dépistage chez la femme enceinte se fait par la recherche des
 Causes maternelles : HTA essentielle ; syndrome vasculo-rénaux
agglutinines irrégulières anti-érythrocytaires grâce au Coombs indi- (RCIU dysharmonieux) ; tabagisme, alcoolisme, toxicomanie (RCIU
rect. Le dépistage à la naissance se fait après prélèvement de sang harmonieux) ; malformations utérines ; grossesse multiples
de cordon par de Coombs direct.  Causes placentaires : artère ombilicale unique (!) ; placenta præ-
 L’appréciation de l’intensité de l’hémolyse foetale dépend de plu-
via ; infarctus placentaire
sieurs facteurs, le type de l’Ac maternel (anti-D, anti-c, anti-Kell), de  Causes fœtales : anomalie chromosomique ; syndromes malforma-
la précocité de développement de l’Ag à la surface de l’hématie fœ- tifs ; embryofœtopathies infectieuses (toxoplasmose, rubéole, syphi-
tale (les Ag Rhésus et Kell sont développés très tôt contrairement à lis, CMV, herpès).
ceux de groupe ABO) et de l’importance du passage transplacentaire  Risques immédiats : des troubles métaboliques ; des troubles de
qui augmente avec l’âge de la grossesse. l’hémostase ; d’encéphalopathie ischémique….
 Les signes échographiques de début de décompensation anémique
 Risques à long terme : retard staturo-pondéral (RCIU harmonieux) ;
fœtale : anse intestinale échogène, petite lame d’ascite, hépatomé- retard psychomoteur.
galie majeure, discret épanchement péricardique et une légère aug-
mentation du liquide amniotique.
R
 L’étude du RCF permet de retrouver une souffrance fœtale (rythme
sinusoïdal spécifique à l’anémie, bradycardie).

ANASARQUE FŒTO-PLACENTAIRE
- Echographie : ascite, hépatomégalie, œdème cutané, polyhy-
dramnios et hypertrophie placentaire.
- Biologie : hémoglobine < 3, avec thrombopénie, élévation des
transami-nases, érythroblastose et diminution de la pression
veineuse ombilicale en oxygène (PV en O2)
RUBÉOLE
 La primo-infection dans les 4 premiers mois (16 SA) de grossesse
entraîne un risque d’embryo-fœtopathies graves, après cette période
 L’allo-immunisation maternelle anti-D représente 70% des IFM dé- le risque de malformation est nul. Le risque de foetopathie est maxi -
pistées à la naissance et 90% des IFM grave. Les allo-immunisation male entre 15 et 20 SA (RCIU, retard mental, cataracte…).
anti-Kell sont le plus souvent d’origine transfusionnelle, il y a peu de  En cours de grossesse la sérologie rubéolique est systématique et
risque d’incompatibilité fœto-maternelle mais l’anémie fœtale induite doit être répétée à 4 mois de grossesse en cas de sérologie au préa -
par l’anti-Kell peut être aussi sévère et précoce qu’avec l’anti-D. Les lable négative.
incompatibilités foeto-maternelle dans le système ABO sont les plus  En périconception immédiate le risque de transmission est quasi-
fréquentes et n’entraînent jamais in utero de maladie fœtale grave. ment nul, puis il est de 80% jusqu’à la 12 SA puis diminue au 2 e tri-
Cette IFM est à évoquer devant tout ictère néonatal chez un enfant A mestre (25% à la fin du T2), le risque redevient très important au 3 e
ou B de mère O. Le test de Coombs est négatif. trimestre (90%).
 La principale prévention consiste à transfuser une patiente avec  La fœtopathie peut se manifester par une microcéphalie, un retard
des produits isogroupes, isorhésus et phénotypés. mental, un RCIU et une surdité congénitale, à la fin du 2 e trimestre :
 La prévention de l’immunisation gravidique se fait par injection de avortement tardif, mort in utéro, RCIU.
gammaglobulines anti-D chez toute patiente Rhésus négatif n’ayant  Le syndrome biologique d’infection fœtale associe : thrombopénie,
pas développé d’immunisation anti-D après avoir accouché d’un en- anémie, érythroblastose, élévation des GGT et interféron élevé. Les
fant Rhésus positif, après avortement, en cours de grossesse lors de Ig M sont fabriqués par le fœtus à partir de la 20 e SA.
métrorragies, après une amniocentèse, une version, un cerclage et
tout autre traumatisme abdominal ou pelvien pendant la grossesse.
modalité : dans les 72h suivant la situation à risque d’immunisation, Embryopathie rubéolique
mais il ne faut renoncer à la faire si le délai de 72h est dépassé. (triade de Gregg)
 Le test de Kleihauer : c’est la numération des hématies fœtales Œil : microphtalmie, cataracte, chorioréti-
dans la circulation maternelle. Une hématie fœtale pour 10 000 hé- nite, glaucome
maties maternelles correspond à la présence de 0,5 ml de sang fœtal
dans la circulation maternelle.
Oreille : atteinte cochléaire avec risque de
 Traitement : transfusion in utero ; exsanguino-transfusion in utero ;
plasmaphérèse  L’incubation dure 14 à 18j, la phase d’invasion de manifeste par un
– NB1 : on pense que l’incompatibilité ABO mére-fœtus diminue le syndrome grippal, l’éruption disparaît en 3 jours. La période de
risque l’allo-immunisation Rhésus car les hématies fœtales sont rapi- contagiosité s’étend de 8j avant et 8j après l’éruption. Les IgG appa-
dement détruites. raissent dés l’éruption et persistent indéfiniment, un taux > 1/20 est
– NB2 : chez le fœtus, l’hématopoïèse débute vers la 9 e semaine de considéré positif, une réinfection peut entraîner une réascension
gestation, et se fait dans le foie et la rate ; puis dans la moelle os- mais les IgM seront absents. Les IgM apparaissent dés l’éruption et
seuse au 6e mois. persiste 6 à 8 semaines, mais parfois plusieurs mois. Le diagnostic
– NB3 : l’ictère ne survient qu’à la naissance ; car pendant la gros- anténatal de certitude se base sur l’amniocentèse (réaliser au moins
sesse la bilirubine est excrétée à travers le placenta. 6 semaines après la séroconversion) avec recherche du virus par
PCR.
R  Au cours de la grossesse le dépistage est obligatoire et repose sur
le dosage des IgG réalisé au premier trimestre. La présence d’IgG >
1/20 affirme l’immunité ancienne et élimine tout risque d’embryopa-
thie. Une sérologie négative est recontrôlée à 16 ou 20 SA (inutile
au-delà).
 CAT en cas d’éruption suspecte au premier trimestre : prélevé le
premier sérum (S1) et un deuxième sérum 15j plus tard, la primo-in-
fection rubéolique est probable devant S1 négatif et S2 positif (Ig G) /
S1 positif et ascension de S2 ou Ig M +.
 CAT en cas de contage rubéolique au premier trimestre : si les Ig G ture des membranes soit au passage du fœtus dans la filière géni-
(S1) sont négatifs, il faut prélevé le 2 e sérum après 3 semaines, si S2 tale. L’atteinte peut être neurologique, cutanée et oculaire
est positif la primo-infection est probable (rechercher les Ig M).  Les situations à risque d’infection fœtale sont : toute primo-infec-
 Au-delà de 16 SA, il n’y a pas de risque de malformatif grave et la tion en cours de grossesse (risque majeur : 50%), toute épisode de
surveillance échographique suffie. récurrence en cours de grossesse (risque moyen : 5%), antécédent
d’herpès génital dans le couple (0.1%). Les facteurs aggravant le
R risque d’infection néonatale sont la primo-infection dans les 3 der-
nières semaines de grossesse, la pré-maturité, rupture des mem-
branes et longue durée de l’ouverture de l’œuf, manœuvres inva-
sives.
 En cas d’antécédent d’herpès génital, envisager traitement par
aciclovir per os 200 mg x 4/j à partir de la 36 e SA. En cas de primo-in-
fection dans le mois précédant l’accouchement on peut proposer soit
une césarienne systématique, soit un traitement par aciclovir et ex-
TOXOPLASMOSE traction par voie basse après vérification de la négativité des der-
 La toxoplasmose entraîne chez la femme non immunisée un risque niers prélèvements. En cas de récurrence dans la semaine précédant
d’embryofœtopathie grave tout au long de la grossesse. Le risque l’accouchement on propose un traitement par aciclovir avec décision
d’atteinte fœtale est rare mais grave au début de grossesse, fré- de traitement par voie basse, si les derniers prélèvements sont néga-
quent mais moins sévère en fin de grossesse. Si l’infection précède la tifs ou césarienne systématique. En cas de lésion génitale suspecte
conception, le risque d’atteinte fœtale est exceptionnel (patientes au moment de l’accouchement  césarienne. L’utilisation de l’aciclo-
immunodéficientes). vir avant le 3e trimestre doit être évité sauf si indication formelle. Les
bénéfices de la césarienne, quand son indication est posée, per-
 Le risque de passage placentaire est faible (1%) avant sistent si les membranes sont intactes ou rompu depuis moins de 4
10 SA, et augmente jusqu’à la fin de la grossesse (20% heures. Au-delà de 6 heures de rupture, la voie basse est indiquée
à 20 SA, 90% au 9e mois). avec chimioprophylaxie par aciclovir, pansements à occlusifs sur les
 Le risque de toxoplasmose congénitale grave est
lésions à distance de la vulve, désinfection par des produits iodés
(Bétadine). Quelque soit le mode d’accouchement désinfection cuta-
née du nouveau-né par la Bétadine, aciclovir à usage oculaire.
 La toxoplasmose congénitale grave se manifeste par une atteinte NB : l’herpès oral (HSV1) est aussi redoutable que l’herpès génitale
cérébrale très sévère, microcéphalie, hydrocéphalie avec sténose de vis-à-vis l’enfant.
l’aqueduc de Silvius, convulsions, calcifications intra-crâniennes. La
toxoplasmose congénitale bénigne se manifeste par une chorioréti-
nite pigmentaire, hépatosplénomégalie, ictère néonatal. Le risque de LES AUTRES MALADIES INFECTIEUSES
choriorétinite plusieurs années plus tard correspond à la toxoplas-  Hépatite B : la transmission du virus B à l’enfant est plus fré-
mose infraclinique. quente en fin de grossesse (voie hématogène transplacentaire), à
e
 Les IgM (test de Remington positif à partir de 1/50 ) apparaissent l’accouchement (sécrétions génitales et sang maternel) et cours des
dés la première semaine de l’infection maternelle (premiers Ac dé- premiers mois de la vie (promiscuité, hygiène de vie et allaitement),
tectables), atteignent leur maximum en 2 à 3 semaine et persiste surtout si la patiente est Ag HBe positive. Le risque est que l’enfant
pendant 3 à 6 mois parfois plus d’un an. Les IgG (Dye-test : seuil de développe une infection chronique (60% des cas) avec dans un ¼
positivité à partir de 10 UI) apparaissent en 2 à 3 semaines, ils at - des cas une évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatique
teignent leur maximum vers 2 mois et ils persistent indéfiniment. Les (10% des cas). La recherche systématique des Ag HBs au cours du 3 e
IgG positifs + IgM positifs  sérologie après 3 semaines plus tard : trimestre est obligatoire. La sérovaccination est indiquée chez les en-
l’ascension nette est en faveur d’une infection récente qu’il faut trai- fants à risque. L’allaitement maternel est contre-indiqué.
ter. Si pas d’ascension une infection ancienne est possible avec per -
sistance d’IgM  Cytomégalovirus : certaines images échographiques sont
évocatrices (microcéphalie, RCIU, HPM-SPM, ascite, calcification in-
FŒTOPATHIES tracrânienne périventriculaire). Le risque infection est plus important
SNC Hydrocéphalie ; calcifications intracérébrales ; convul- en cas de primo-infection ; le passage fœtal n’est pas systématique ;
sions les atteintes fœtales sont le plus souvent bénignes.
Œil Microphtalmie ; strabisme ; nystagmus ; choriorétinite ou  Syphilis : le tréponème ne traverse pas le placenta qu’à partir
uvéite de 16-20 SA. La syphilis congénitale modérée comporte une pâleur
néonatale, une stagnation de la courbe pondérale, une hépatosplé-
 Les signes échographiques de mauvais pronostic au cours d’une
nomégalie, ictère, ADP, éruption maculo-papuleuse et coryza bilaté-
toxoplasmose fœtale : dilatation ventriculaire, microcéphalie, calcifi-
ral purulent et hémorragique. La radiographie systématique de tout
cations intracrâniennes périventriculaires, hépatomégalie, hypotro-
le squelette montre des images d’ostéochondrite. La syphilis tardive
phie fœtale, épanchement des séreuses
se manifeste après l’âge de 2 ans (ou plus tard) avec des manifesta-
 La sérologie toxoplasmique est obligatoire lors de l’examen de dé-
tions oculaires, auditives et ostéo-articulaires.
claration de grossesse et à chaque consultation mensuelle pour les
femmes non immunisées. Toute femme qui a présenté une sérocon-
version en cours de grossesse, quelqu’en soit le terme doit recevoir R
un traitement par spiramycine (Rovamycine®) 6 cp/j jusqu’à l’accou-
chement. En présence d’une infection fœtale très probable et si
l’échographie est normale justifie le traitement in utero par l’associa-
tion Pyriméthamine-sulfamides + acide folinique (après la 16 e SA car
risque tératogène).
 A la naissance, un prélèvement est pratiqué sur le sang du cordon
et sur le placenta avec sérologie et inoculation aux souris ; FO et
échographie transfontanellaire. Surveillance sérologique du nouveau-
né tous les 2 mois jusqu’à l’âge de 10 mois et maintient du traite-
MORT IN UTERO
ment par spiramycine chez lui et arrêt du traitement maternel.
 On parle de rétention qu’après 48 heures à partir de la mort fœ-
tale. Le caractère essentiel de la MIU est d’être aseptique. Ce qui
R
n’est pas le cas en cas de mort pendant le travail (mortalité intra-
partum) après l’ouverture de l’œuf (mort septique).
 Conséquence de la rétention :
● Momification : au cours du 4 e mois, le fœtus se dessèche, le liquide
amniotique diminue puis disparaît…
● Macération : au-delà du 5e mois ; après le 3e jour de la mort, com-
mence le soulèvement épidermique, une sérosité décolle l’épiderme.
HERPÈS GÉNITAL ● Biologiquement : la libération de thromboplastine active à partir de
l’œuf entraîne progressivement un état de CIVD (si rétention > 15
 Du à l’herpesvirus simplex type II à tropisme génital. Le risque de
jours).
contamination in utero est rarissime (lors de la primo-infection herpé-
 Diagnostic : Les mouvements actifs du fœtus ont cessés d’être
tique). Les conséquences de cette infection peuvent se traduire par
perçu, le ventre a diminué de volume, activité cardiaque négative à
un avortement, une atteinte congénitale (RCIU, hépatite, microcé-
l’échographie. Du lait à la place du colostrum (signe de valeur mais
phalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, prématurité) ;
inconstant). A l’échographie : image de crâne en double contour,
 Le plus souvent il s’agit d’une atteinte néonatale par contamina-
aplatissement de la voûte et asymétrie, existence d’une bande claire
tion au cours de l’accouchement doit par voie ascendante après rup-
entre l’os et le cuir chevelu, immobilité du fœtus. La radiographie
dans la rétention tardive objective le chevauchement des os du
crâne (signe de Spalding) et la courbure prononcée ou l’angulation
du rachis.
 Evacuation utérine : Les contractions utérines sont souvent insuffi-
santes ; les poches des eaux d’aspect particulier en bissac, le liquide
amniotique est épais et de couleur brune ; fréquence relative des
présentations du front et de l’épaule. La rétention de la caduque est
fréquente.

MÉDICAMENTS PENDANT LA GROSSESSE

 Aminosides : peuvent être utilisés pour des périodes de moins
d’une semaine en cas d’infection grave
 AINS : à n’utiliser qu’en cas de menace d’accouchement sévère

avant 32 SA. Si les AINS sont utilisés après  risque d’IRA ; risque de
fermeture précoce du canal artériel  HTAP.
 Antibiotiques :

– Les bêta-lactamines passent le placenta mais ne posent pas de

problèmes
– Les macrolides ne passent pas le placenta
– Les sulfamides sont contre-indiqués sauf en cas de toxoplasmose
fœtale
 Les bêtabloquants : passent la barrière placentaire ; ils sont respon-

sables chez le nouveau-né d’un  de la FC et d’un risque d’hypoglycé-

mie