PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial

W. Hak atas Data

X. Publikasi

Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

HUBUNGAN KEJADIAN SKABIES DENGAN BODY IMAGE PADA SANTRI PUTRA DAN
PUTRI DI PONDOK PESANTREN DARUSSALAM BLOKAGUNG BANYUWANGI

1. Lokasi Penelitian :
Pondok Pesantren Darussalam Blokagung Banyuwangi
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Bulan Maret – April 2020
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)
1. Peneliti
Nama : Muzayyinatul Azizah

Alamat : Dusun Jajangsurat Karangbendo, Kec Rogojampi. Kab Banyuwangi

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Skabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh Tungau Sarcoptes Scabiei
sedangkan Body Image adalah pandangan individu tentang penampilan badanya dihadapan
orang lain, serta persepsi dan perasaan tentang bentuk, fungsi, dan penampilan potensi tubuh
saat ini maupun dimasalalu untuk mengetahui individu lain menyukai atau tidak terhadap
dirinya. Prevelesi di Jawa Timur sendiri menunjukkan bahwa angka kejadian skabies banyak
terjadi di Pondok Pesantren, dikarenakan faktor yang berperan pada tingginya angka kejadian
skabies berkaitan dengan rendahnya tingkat kebersihan, jumlah akses yang sulit, serta kepadatan
penduduk seperti kondisi di dalam Pesantren, salah satu Pondok Pesantren di Jawa Timur
 3

sendiri yaitu Pondok Pesantren Darussalam Blokagung yang merupakan Pondok Pesantren
terbesar pertama di Banyuwangi juga jadi penyumbang tertinggi angka kejadian skabiesnya.
Berdasarkan hasil survey mawas diri (SMD) pada bulan Agustus-Oktober 2019 yang dilakukan
Pondok Pesantren tersebut dari 640 responden didapatkan 294 santri yang mengalami skabies.
Solusinya yaitu Body Image yang muncul karena penyakit skabies dapat dicegah dengan
beberapa cara diantaranya mandi secara teratur dengan menggunakan sabun mandi pribadi,
mencuci pakaian, sarung bantal, sprei, selimut dan lainya secara teratur minimal 2x dalam
seminggu, menjemur kasur dan bantal minimal 2x dalam seminggu, tidak saling bertukar
pakaian dan handuk dengan orang lain, hindari kontak dengan orang-orang yang terkena skabies
atau pakaian yang dicurigai terinfeksi tungau skabies, menjaga kebersihan rumah dan ventilasi
cukup, serta menjaga personal hygine yang baik

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk

penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A

a. Penelitian ini harus dilakukan karena sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Keperawatan.
b. Untuk menambah ilmu pengetahuan baru khususnya dalam lingkup keperawatan.
c. Manfaat yang diterima bagi responden yang diteliti yaitu penelitian ini diharapkan bisa
dijadikan bahan masukan dan pertimbangan dalam upaca menangani atau mengurangi
kejadian skabies bagi responden di Pondok Pesantren Blokagung Darussalam Banyuwangi

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G
berapa

a. Resiko bagi responden dan peneliti

1) Pada penelitian ini tidak menimbulkan kerugian namun ada resiko yang mungkin
muncul adalah resiko psikis pada penderita skabies yaitu merasa khawatir ketika
mengetahui bahwa mereka mengalami gangguan body image akibat dari faktor
skabies itu sendiri.
2) Untuk Resiko fisik Peneliti akan kelelahan, dan resiko psikisnya peneliti stres.
b. Cara Menangani
1) Peneliti akan memberikan pengetaahuan tentang upaya agar tidak terjadi gangguan
body image akibat penyakit skabies yang diderita responden, dengan cara
memberikan informasi tentang skabies secara lengkap baik definisi, etiologi, tanda
dan gejala, penatalaksanaan sampai pencegahan, sehingga tumbuh motivasi untuk
mencegah keparahan penyakit skabies itu sendiri.
2) Peneliti akan berdoa agar diberikan kekuatan dan selalu semangat dalam penelitian,
serta menjaga kesehatan demi kelancaran proses penelitian. Perihal jadwal
penelitian sudah terjadwal dengan sistematis bekerja sama dengan pihak
 4

pendamping dari Pondok Pesantren dan juga pendamping dosen Stikes

Banyuwangi

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Denich, A. U., & Ifdil, I. (2015). Konsep Body Image Remaja Putri. Jurnal Konseling Dan
Pendidikan, 3(2), 55. https://doi.org/10.29210/116500

Dwinanda, 2016. (2016). Honigman dan Castle (Rombe, 2014) Mendefinisikan bahwa citra
tubuh atau body image sebagai gambaran mental seseorang terhadap bentuk dan
ukuran tubuhnya, bagaimana orang tersebut akan mempersepsikan 17. (2000), 17–34.

Harini, Y., Hestiningsih, R., & Adi, M. (2016). Gambaran Kondisi Sanitasi Lingkungandan
Perilaku Santri Terkait Penyakit Skabies (Studi Di Pondok Pesantren Darussalam
Banyuwangi). Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal), 4(4), 514–520.

Mayasari, N. (2015). Hubungan Antara Body Image Dengan Perilaku Diet Pada Mahasiswi
Kelas VII. Jurnal Empati, 4(2), 14–19.

Mading, M., & Indriaty, I. (2015). Kajian Aspek Epidemiologi Skabies pada Manusia. Jurnal
Penyakit Bersumber Binatang, 2(2), 9–18. https://doi.org/10.1021/om9509204

Ibadurrahmi, H., & Dkk, V. (2017). Faktor-Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian
Penyakit Skabies Pada Santri Di Pondok Pesantren Qotrun Nada Cipayung Depok
Februari Tahun 2016. Jurnal Profesi Medika : Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan,
10(1), 33–45. https://doi.org/10.33533/jpm.v10i1.12

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

a. Lokasi penelitian berada di Jl. PP Darussalam Blokagung, kaligesing, Karangmulyo,

Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur 68491
b. Pondok Pesantren Blokagung memiliki santri kurang lebih 5.000 santri yang menetap,
dibagi menjadi 2 santri putra dan santri putri. Di dalam Pondok pesantren tersebut
menyelenggarakan pendidikan antara lain meliputi :
1 Pendidikan Formal : PAUD (Pendidikan anak Usia Dini), TK (Taman Kanak-Kanak),
SD (Sekolah Dasar), MI (Madrasah Ibtidaiyah), MTS (Madrasah Tsanawiyyah), MA
(Madrasah Aliyah), SMA (Sekolah Menengah Atas), SMK (Sekolah Menengah
Kejuruan meliputi : Akuntasi, Penjualan, Tata Busana, Otomotif, GTeknik Komputer,
serta jurusan kesehatan)
2 Pendidikan Non Formal : Meliputi kegiatan dan pembelajaran di Pondok pesantren
Tersebut, seperti mengaji dan lain lain....
 5

c. Penyakit Di dalam Pondok Pesantren ternyata banyak beberapa keluhan yang dirasakan
oleh seluruh santri, selain tempat yang dan vasilitas yang kurang karna banyaknya santri
yang singgah ternyata keluhan kesehatan disana banyak di rasakan diantaranya beberapa
penyakit yang diderita santri Typoid, Diare, Demam, Skabies bahkan ada yang sakit parah
seperti penyakit jantung, liver namun itu beberapa penyakit yang cukup di bilang parah
jarang terjadi, selain itu ada salah satu penyakit yang sering terjadi di Pondok Pesanteran
itu sendiri yaitu penyakit scabies, dimana penyakit ini hampir seluruh santri pernah
mengalaminya
d. Berdasarkan studi pendahuluan lokasi penelitian. Hasil studi pendahuluan sementara
Pondok pesantren tersebut telah dilakukan survey mawas diri yang di laksanakan pada
bulan Agustus-Oktober 2019 dan dilakukan Pondok Pesantren Darussalam sendiri dari 640
responden didapatkan 294 santri yang mengalami scabies

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Terdapat rekam medic yang rahasia dan dilarang membuka selain tenaga kesehatan

a. Data didapatkan dari pemegang progam kegiatan smua santri, semua data tersimpan rapi
dan bersifat rahasia. Dapat dibuktikan bahwa semua data santri hanya dipegang
penanggung jawab program atau pengurus pondok pesantren . Mahasiswa yang sudah
mendapatkan data dilarang untuk menyebarkan informasi tersebut. Jika ingin
mendapatkan data harus melewati beberapa prosedur yang sudah ditetapkan oleh
Pesantren, yaitu menunjukkan bukti surat pengantar dari institusi serta menunjukkan surat
diterima melakukan penelitian di Pondok Pesantren Blokagung Banyuwangi yang ditanda
tangani oleh ketua pengurus Pesantren. Bukti tersebut diberikan kepada pemegang
program sehingga mengetahui siapa saja yang berhak mendapatkan data yang diinginkan.
b. Fasilitas yang di butuhkan yaitu printer, sebagai pencetak lembar observasi dan lembar
kuesioner. peneliti memiliki printer sendiri untuk mencetak instrumen tersebut, sehingga
dijamin keamanan data.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian Tidak Relevan

a. Untuk kondisi daerah penelitian yaitu letaknya strategis. Letak Pesantren dekat dengan
jalan raya sehingga mudah dijangkau dengan jenis kendaraan apapun, baik itu motor
ataupun mobil. Kondisi jalan sudah beraspal sehingga tidak memilki hambatan dalam
melakukan penelitian.
b. Berdasarkan studi pendahuluan angka kejadian Penyakit skabies di Pondok Pesantrem
Darussalam menduduki angka tertinggi dibanding dengan penyakit lainya yang diderita
santri. Dibuktikan di beberapa jurnal mengatakan bahwasanya angka kejadian skabies
terbanyak berada di dalam pesantren, dan pesantren Darussalam Blokagung merupakan
pesantren terbesar pertama di Banyuwangi yang memiliki banyak santri, serta dibuktikan
dengan data study pendahuluan bahwasanya masalah penyakit terbanyak di pesantren
tersebut adalah skabies. Yang dilatarbelakangi oleh beberapa faktor, diantarnya karena
faktor kepadatan penghuni, sanitasi yang kurang baik, rendahnya personal hygiene yang
kurang pada setiap santri.
 6

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)

a. Tujuan dalam penelitian ini adalah Diketahuinya hubungan skabies dengan body image di
Pondok Pesantren Blokagung Darussalam Kabupaten Banyuwangi tahun 2020
b. Hipotesis dari penelitian ini adalah: Adanya hubungan skabies dengan body image di
Pondok Pesantren Blokagung Darussalam Kabupaten Banyuwangi tahun 2020
c. Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah :
Adakah hubungan skabies dengan body image di Pondok Pesantren Blokagung
kabupaten Banyuwangi tahun 2020 ?

d. Variabel Independent (Bebas) : Skabies

Variabel Dependent (Terikat) : Body Image

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Jenis penelitian yang digunakan peneliti adalah “studi korelasi" (Correlation study), yaitu
penelitian yang mengkaji hubungan antara variabel, dengan tujuan mengungkapkan hubungan
korelatif antar variabel. Desain penelitian dalam penelitian ini menggunakan rancangan
penelitian cross sectional yaitu jenis penelitian yang mana waktu pengukuran / obsevasi hanya
satu kali pada satu saat pada data variabel independen dan variabel dependen.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan .

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (P-1, 3, 5)
Teknik sampling yang digunakan adalah Sampel Random Sampling, yang
artinya teknik pengambilan sampel atau elemen secara acak, dimana setiap elemen atau
anggota populasi memiliki kesempatan yang sama untuk terpilih menjadi sampel atau
responden.
Pertama2 peneliti menyebarkan kuisoner melalui google form yang disebarkan
ke 169 santri putra dn putri sebagai data awal di pesantren blokagung darussalam yang
sudah di data oleh pengurus santri sesuai kriteria peneliti. Setelah kuisoner disebarkan,
peneliti memberi jangka waktu 2 hari dalam pengisian kuioser tersebut. Lalu peneliti
akan mendapat data melalui hasil dari via google form.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

Kriteria Inklusi :
a. Santri Putra dan Putri di Pondok Pesantren Darussalam Blokagung Banyuwangi
yang mengalami skabies, yang bersedia menjadi responden, dan yang kooperatif.
 7

Kriteria Eksklusi :

a. Santri Putra dan Putri di Pondok Pesantren Darussalam yang tidak hadir pada saat
penelitian

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak-anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah-
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Tidak Relevan

H. Intervensi (pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator))
2. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk
rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator))
Tidak relevan
3. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (p 4 dan 5)
Tidak Relevan
4. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian
Tidak relevan
5. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
Tidak Relevan

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)

Tidak Relevan

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

Tidak Relevan
 8

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)


Tidak Relevan

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (P-4, 5)
Tidak Relevan

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Tidak Relevan

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

a. Bagi Institusi Kesehatan

Penelitian ini mampu memberikan masukan kepada Institusi Kesehatan sebagai
bahan referensi untuk meningkatkan ilmu pengetahuan, dan bermanfaat bagi
semua mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu kesehatan Banyuwangi dan di jadikan
sumber bacaan di perpustakaan berkaitan dengan masalah scabies serta gangguan
body image.
b. Bagi Peneliti Selanjutnya
Penelitian ini diharapkan peneliti berikutnya sebagai masukan dan informasi dalam
memberikan asuhan keperawatan pada penderita skabies dan dapat
mengembangkan penelitian hubungan skabies dengan gangguan body image pada
santri dan menjadikan data dari penelitian ini dapat membantu peneliti selanjutnya
dalam mencari data awal.
c. Bagi Profesi Keperawatan
Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan
teori yang ada khsusnya dibidang kesehatan serta penelitian ini diharapkan mampu
memberikan masukan bagi profesi keperawatan dalam mengambangkan perencanaan
keperawatan yang akan dilakukan tentang hubungan skabies dengan body image .
d. Bagi Tempat Penelitian
Di tempat penelitian ini harapannya dapat dimasukkkan intervensi asuhan
keperawatan dalam pelayanan keperawatan pada santri yang menderita skabies dan
mencegah terjadinya gangguan body image.
 9

e. Bagi Responden
Hasil penelitian ini diharapkan bisa dijadikan bahan masukan dan pertimbangan
dalam upaya menangani atau mengurangi kejadian Skabies bagi responden di Pondok
Pesantren Darussalam Blokagung Banyuwangi

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (P-1, 4)


Manfaat yang akan di dapat oleh masyarakat adalah bahwa pentingnya menerapkan
hidup sehat dan bersih yang dapat mencegah terjadi penyakit skabies , sehingga
terhindar terjadinya gangguan body image yang dihadapi akibat penyakit skabies.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (P-6, 14)

Tidak Relevan

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

Dalam pengambilan IC Peneliti menyebarkanya melalui pengurus pondok dengan meMinta

bantuan menyebarkan IC tersebut kepada responden santri. Kemudian jika santri sudah
menyetujui IC tersebut, pengurus pondok akan memberikan nomer santri kepada peneliti
untuk dilakukan proses penelitian selanjutnya, bagi responden yang tidak bersedia ikut serta
dalam penelitian ini tidak diberlakukan sangsi karena sifat dari penelitian ini suka rela
sehingga peneliti akan mencari responden yg lain.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Tidak relevan
 10

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10,
16, 17)

Ada wali atau pendamping yang berhak bila calon responden tidak bisa memberikan
informed consent. Wali atau pendamping responden bisa dengan pengurus kamar atau
pengurus pondok yang bersedia membantu dalam penelitian ini.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.
Tidak Relevan

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)

Ketika responden bersedia ikut berpartisipasi maka peneliti akan memberikan reward
handsenitezer, seharga Rp. 10.000
Jadi biaya yang dibutuh kan untuk reward pada responden dengan estimasi 169 responden,
sehingga didapatkan total pengeluaran Rp 10.000x 169 = Rp 1.690.000

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

a. Responden yang digunakan yaitu santri putra dan putri pondok pesantren
blokagung banyuwangi tahun 2020.
b. Keuntungan peserta dalam penelitian ini adalah peserta mendapatkan informasi
mengenai kesehatan yaitu penyakit scabies. Pasien dengan skabies akan diberi
wawasan dan informasi guna mencegah terjadinya komplikasi pada skabies.
c. Pada penelitian ini tidak menimbulkan kerugian namun ada resiko yang mungkin
muncul adalah Resiko psikis pada santri putra putri penderita skabies yaitu merasa
khawatir.
d. Cara menangani tersebut peneliti memberikan informasi lengkap tentang penyakit
skabies dan cara mengubah pola perawatan guna mencegah terjadinya komplikasi
skabies.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Untuk menginformasikan hasil penelitian akan saya berikan kepada ketua pengasuh pondok
pesantren darussalam blokagung secara tertulis yang akan diteruskan ke responden secara
lisan mengenai adakah Hubungan atau tidaknya kejadian scabies dengan body image
 11

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Cara mendapatkan responden yaitu peneliti langsung datang ke tempat penelitian

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24

a. Selama penelitian dalam menjaga kerahasisaan dari responden, maka peneliti hanya
menuliskan kode nomer responden dan penggunaan inisial responden pada lembar
observasi dan kuesioner. Contohnya, responden pertama diberikan kode 1 dan seterusnya
untuk responden selaknjutnya. Selama penelitian berlangsung, data responden hanya akan
diketahui oleh responden dan peneliti.

b. Untuk melindungi data responden yaitu hasil dari penelitian, saya salin ke laptop pribadi
saya dan mempasword laptop saya agar tidak dibuka oleh sembarangan orang, dan yang
dipublikasikan hanyalah hasil penelitian, dokumen hard file nya berupa kuesioner yang
sudah diisi oleh responden akan disimpan di Map kusus yang hanya bisa dijangkau oleh
peneliti yaitu diletakkan di rumah dan mengikut sertakan orang tua dalam menjaga map
tersebut.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana disimpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
a. Selama penelitian dalam menjaga kerahasisaan dari responden, maka peneliti hanya
menuliskan kode nomer responden dan penggunaan inisial responden pada lembar
observasi dan kuesioner. Contohnya, responden pertama diberikan kode 1 dan seterusnya
untuk responden selaknjutnya. Selama penelitian berlangsung, data responden hanya
akan diketahui oleh responden dan peneliti.
b. Untuk menjaga kerahasiaan maka data data responden saya, saya masukkan ke dalam
laptop. Apabila terjadi emergensi maka yang boleh membuka hanya orang yang saya
percaya selama hidup, yaitu kakak kandung laki laki saya yang memilki besic IT
sehingga dapat membantu saya dalam mengatasi kemungkinan terjadi kerusakan laptob
saya dan data hasil penelitian yang sudah tersimpan hanya boleh dibuka atas seijin
peneliti.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak Relevan

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila diperlukan,
dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian (P-4);
 12

Berdasarkan bahasan operasional bahwa skala data pada penelitian ini yaitu skala rasio maka
digunakan uji statistik non parametik. Dengan demikian uji statistik yang dipakai yaitu
korelasi croos sectional.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (P-4);
Tidak Relevan

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (P-25)
Tidak Relevan

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)
Tidak Relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan
untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset
sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus
dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
Tidak Relevan

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);
Tidak Relevan

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
Tidak Relevan
 13

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
Tidak Relevan

Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)

Sumber dana penelitian ini adalah dana pribadi

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi

Saya menyatakan bahwa yang saya tuliskan di protokol ini adalah data yang sebenar-
benarnya, dan saya akan mematuhi semua prinsip prinsip yang ada di dalam protokol ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Tidak Relevan

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Tidak Relevan

Banyuwangi, 04 April 2020

(MUZAYYINATUL AZIZAH)
Peneliti Utama
 14

CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama : Muzayyinatul Azizah
NIM : 2016.02.064
Prodi : S1 Keperawatan
Institusi : STIKes Banyuwangi
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30 september 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tinggi Badan : 168 Cm.
Berat Badan : 55 Kg.
Alamat : Dsn jajang surat, desa karangbendo Kec: Rogojampi
Kab. Banyuwangi
No. HP : 083853584485
E-mail : muzayyinatulazizah97@gmail.com

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

 Pendidikan Formal
TK : Tk Khotidjah 2 Rogojampi
Sekolah Dasar : MI Islamiyah Rogojampi
SMP : SMPN 2 Rogojampi
SMA : Madrasah Aliyah Mukhtar Syafaat BlokAgung

Banyuwangi, 04 april 2020

(MUZAYYINATUL AZIZAH)