PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/* :

Pemandian umum
2. Alamat / No. Telp :
3. Nama pengelola kolam :
renang /pemandian umum
4. Jumlah Karyawan :
5. Izin Usaha No :
6. Puskesmas Pemeriksa/NIP :
7. a. Beri tanda √ pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5) untuk
komponen penilaian yang sesuai.
b. Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiat variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

SKOR
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
E

1 2 3 4 5 6

I Persyaratan Kesehatan Lingkungan Dan Bangunan

A UMUM

1. Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika

[ ] Tidak terletak di daerah banjir

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih

[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat

bersarang / berkembang biak serangga
dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuk dan

berkembang biak binatang pengganggu
lain

[ ] Ber[agar kuat

3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat

[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat

berkembang biaknya serangga dan tikus

B PENGGUNAAN RUANG

4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sebagai fungsinya

C KONSTRUKSI

5. Lantai 2 [ ] Bersih

[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

[ ] Tidak licin
 [ ] Yang selalu kontak dengan air
memungkinkan terjadinya geair (miring
ke arah saluran pembuangan)

6. Dinding 1 [ ] Bersih

[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan

air kedap air

[ ] Berwarna terang

7. Atap 1 [ ] Tidak bocor/kuat

[ ] Tidak memungkinkan terjadinya

genangan air

8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

[ ] Bersih

9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan

baik

[ ] Dapat mencegah masuknya binatang

penganggu

10. Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap ruang

[ ] Tidak menimbulkan silau

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

II Persyaratan Kesehatan Kamar Dan Ruang

A UMUM

11. Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap

[ ] Bebas kuman alpha streptococus

haemoliticus dan kuman pathogen

[ ] tidak berbau (H25 dan amoniak)

[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi nilai

ambang batas

[ ] tingkat kebisingan tidak melebihi

persyaratan (kamar tidur <40 dba, kantor
<75 dba, dapur <80 dba)

B KHUSUS

12. Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih

[ ] Tersedai jamban, peturasan yang terpisah

untuk karyawan pria dan karyawan wanita

[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah

dengan karyawan wanita

[ ] Tersedia lemari / loker

 13. Kamar mandi, jamban dan 4 [ ] Bersih
peturasan
[ ] Aliran air limbah lancar

[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air

dan tertutup

[ ] Perbandingan juml. Karyawan dengan min.

Kamar mandi, jamban dan peturasan

Untuk karyawan pria:

- 1 s/d kary. Tersedia 2 kamar mandi 1 jamban, 1

peturasan
- 26 s/d 50 kary. Tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary. Tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban dan 5 peturasan

Untuk karyawan wanita:

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan

1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 1 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban
14. Gudang 1 [ ] Bersih

[ ] Gudang bahan makanan, bahan berbahaya,

alat kantor, alat rumah tangga, dan lain-
lain. Terpisah satu sama lain

[ ] Barang yang disimpan ditata rapi

[ ] Dilengkapi dengan rak

[ ] Dilengkapi rak dan lantai minimal 20 cm

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

III Persyaratan kesehatan Fasilitas Sanitasi

15. Penyediaan air 5 [ ] Pemenuhan syarat kualitas air bersih

[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup

[ ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan

secara berkesinambungan

[ ] Distribusi air menggunakan sistem

perpupaan

[ ] Terhindar dari cemaran silang

16. Pembuangan air limbah 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah

[ ] Air limbah mengalir dengan lancar

17. Pancuran bilas 2 [ ] Bersih dan tidak bau

[ ] Air mengalir dengan lancar dan kontinyu

 [ ] Lantai kedap air dan tidak licin

[ ] Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1

pancuran bilas

18. Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih dan tidak bau

[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung

dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring

ke arah sal. Pembungan

[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan toilet

untuk wanita

IV Pengeoloaan Sampah

19. Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,

tahan karat, kedap air

[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata

[ ] Mempunyai tutup dan mudah dibuka/di

tutup tampa mengotori tangan

[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai

dengan produksi dampah perhari

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan

[ ] Sampah dari tiap ruangan diangkut /

dikosongkan tiap hari

20. Tempat penampungan 2 [ ] Tidak permanen

sampah sementara
[ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan binatang

[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan

pengangkut sampah

[ ] Frekuensi pengosongan / pengangkutan

smpah minimal 2x24 jam

21. Peralatan pencegahan 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat

masuknya serangga mencegah masuknya serangga dan tikus

[ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan

terbebas jentik nyamuk

22. Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara area kolam
renang dengan area lain senhingga orang
yang tidak berkepentingan tidak boleh
masuk

[ ] Ada pemisah yang jelas antara area kolam

renang dengan area lain senhingga orang
yang tidak berkepentingan tidak boleh
masuk

[ ] Tidak ada pemisah yang jelas antara area

kolam renang dengan area lainya

23. Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi penuh dengan
air
 [ ] Jumlah perenang maksimum sebanding
dengan luas permukaan air kolam renang
dibagi 3

24. Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air,
permukaan rata

[ ] Lantai berwarna putih atau terang

[ ] Sudut-sudut dinding dan dasar kolam

melengkung (conus)

[ ] Tidak terjadi hubungan langsung antara air

bersih dan air kotor

[ ] Lubang pengurasan dilengkapi dengan

jeruji besi

[ ] Pada kedalaman kolam kurang berbentuk

bulat, tahan karat dan tidak menonjol

[ ] Tangga dan pegangan kolam berbentuk

bulat, tahan karat dan tidak menonjol

[ ] Lantai di tepi kolam renang kedap air,

minimal 1m dan tidak licin

[ ] Ada tanda-tanda yang jelas tentang

kedalaman kolam

[ ] Papan loncat/luncur sesuai dengan

persyaratan teknis yang berlaku dan tidak
membahayakan perenang

25. Bak cuci kaki 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran
1,5m x 20cm

[ ] Bak terisi penuh dengan air

[ ] Kadar sisa chloor 2 ppm

V Karyawan

26. Surat keterangan sehat dari 1 [ ] 80-100% jumlah karyawan memiliki

dokter yang masih berlaku
[ ] 60-79% jumlah karyawan memiliki

[ ] 40-59% jumlah karyawan memiliki

[ ] 20-39% jumlah karyawan memiliki

[ ] 1-19% jumlah karyawan memiliki

[ ] 0% jumlah karyawan memiliki

VI Kualitas Air Kolam Renang Dan Air Pemandian Umum

A AIR KOLAM RENANG

1 Fisika

27. Bau 4 [ ] Tidak berbau

[ ] Berbau
 28. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung

[ ] Tidak bebas dari benda terapung

29. Kejernihan 4 [ ] Jernih (diukur dengan piringan seci)

[ ] Tidak jernih

2 Kimiawi

30. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l

[ ] Lebih besar dari 0,2 mg/l

31. Kebebasan (CaC03) 1 [ ] 50-500 mg/l

[ ] Lebih kecil/sama dengan 1,0 mg/l

32. Oksigen terabsorbsi 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 1,0 mg/l

[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l

33. pH (derajat keasaman) 1 [ ] 6,8 – 8,5

[ ] Lebih kecil 6,8 / <8,5

34. Sisa Chloor 10 [ ] 0,2 – 0,5 mg/l

[ ] Lebih kecil 0,2 mg/l

35. Tembaga sebagai Cu 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 1,5 mg/l

[ ] Lebih besar dari 1,5 mg/l

3 Mikrobiologi

36. Coliform Total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air

[ ] Lebbih dari nol dalam 100 ml air

37. Jumlah Kuman 10 [ ] Lebih kecil/sama dengan 200 koloni/ml air

[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml air

B AIR PEMANDIAN

1 Fisika

38. Bau 5 [ ] Tidak berbau

[ ] Berbau

39. Kejernihan 2 [ ] Jernih (diukur menggunakan piringan seci)

[ ] Tidak jernih

40. Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak/tidak nampak lapisan

minyak/film

[ ] Berbau minyak/tampak lapisan

minyak/film

41. Warna 2 [ ] lebih kecil sama 100 skala TCU

[ ] lebih besar dari 100 skala TCU

 [ ] 100 skala TCU

2 Kimiawi

42. Detekjen 2 [ ] Lebih kecil/sama dengan 1,0 mg/l

[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l

43. BOD 5 [ ] Lebih kecil/sama dengan 5,0 mg/l

[ ] Lebih besar dari 5,0 mg/l

44. Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih besar/sama dengan 40,0 mg/l

[ ] Lebih kecil dari 4,0 mg/l

45. pH (derajat keasaman) 3 [ ] 6,5 – 8,5

[ ] Lebih kecil 6,5 / lebih besar dari 8,5

3 Mikrobiologi

46. Total Coliform 15 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,1 mg/l

[ ] Lebih besar 200 per 100 ml air

4 Radio Aktivitas

47. Aktifitas alpha (gross alpha 3 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,1 mg/l
activity)
[ ] Lebih besar dari 0,1 mg/l

48. Aktifitas beta 3 [ ]

JUMLAH 100 TOTAL SCORE 1000

Manado, ... April 2021

Mengetahui,

PENGELOLA KOLAM RENANG/ Kepala Dinas Kesehatan

PEMANDIAN UMUM Kab/Kota Manado

Antje B. Manus (......................................)