PRAKTih hERJA LAPANGAN (PhL)

I Nyomon Adiyoso, SKM.,MPH

L. Kheirul Abdi, SKM.,M.Kes
Abdul Salem, SKM.,M.Kes
I Gde Nerdo Widiodo,
STP.,M.Si Vuli Lereeni,
SKM.,MPH lriento, SKM.,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATANKEUENKESUATARAU
JURUSAN GIZI
PROOISARJANATERAPAN6IZIDANDIETETIKA
TAHUN 2021
 POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN
KESEHATAN MATARAM

PEDOMAN
PRAKTIK KERJA
LAPANGAN
PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
(PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT)

PENGESAHAN DOKUMEN

Tanda
PROSES Jabatan Nama Tanggal
Tangan
Perumusan Koordinator MK I Nyoman Adiyasa, SKM.,MPH

Penetapan Ketua Jurusan Gizi I Gde Narda Widiada, STP.,M.Si

ii
 KATA SAMBUTAN
DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Untuk kelancaran proses belajar mengajar di Prodi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetita Jurusan Gizi, khususnya pada pelaksanaan praktik kerja lapangan (PKL)
diperlukan buku pedoman. Dengan adanya buku pedoman, maka diharapkan
pelaksanaan PKL lebih efektif dan efisien bagi dosen pembimbing maupun
mahasiswa. Oleh sebab itu saya sebagai Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Mataram, menyambut baik disusunnya buku pedoman PKL ini sebagai panduan
dalam Praktik Kerja Lapangan (PKL) untuk Mahasiswa Jurusan Gizi.
Saya berharap kiranya buku pedoman ini dapat memberi dorongan dan
motivasi bagi seluruh dosen pengajar di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Mataram, untuk dapat menyusun buku pedoman PKL sebagai panduan
penyelenggaraan PKL mahasiswa.

Mataram, Oktober 2021

Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram
Direktur,

H. Awan Dramawan, S.Pd.M.Kes

NIP. 19640208984011001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayah-
Nya, Pedoman Praktik Kerja Lapangan (PKL) untuk Prodi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika ini dapat diterbitkan.

Pembelajaran di lahan praktik merupakan suatu upaya untuk meningkatkan

pemahaman, pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang didapat mahasiswa saat
pembelajaran di kelas maupun di laboratorium kampus. Selain itu, kegiatan PKL
dilakukan untuk membentuk calon Sarjana Sain Terapan Gizi yang kompeten,
profesional dan siap bekerja.

Pelaksanaan PKL tidak hanya melibatkan institusi pendidikan Prodi Sarjana Terapan
Gizi dan Dietetika dan lahan praktik, namun melibatkan mahasiswa dan intruktur di
lahan praktik yang berperan sebagai pembimbing. Untuk itulah dibutuhkan pedoman
yang dapat digunakan sebagai panduan kegiatan dan pengelolaan PKL bagi
mahasiswa, pembimbing, institusi pendidikan, dan lahan praktik.

Proses penyusunan Buku Pedoman PKL ini telah melalui beberapa tahapan yaitu:

1. Workshop Pegembangan Kurikulum Diploma III dan Diploma IV Gizi di

Makasar pada tanggal 2-4 Mei 2016 yang difasilitasi oleh AIPVOGI dan Poltekes
Kemenkes Makasar (beberapa Prodi DIV Gizi Poltekkes di Indonesia dan salah
satu peserta dari Jurusan Gizi Mataram)
2. Workshop Pengembangan Kurikulum Diploma III dan Diploma IV Gizi di
Pontianak pada tanggal 23-25 November 2016 yang difasilitasi oleh AIPVOGI
dan Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Pontianak (peserta: Jurusan Gizi dari
beberapa Poltekkes di Indonesia dan Diploma IV Gizi non Poltekkes )
3. Workshop Implementasi Pedoman PKL KPT di Yogyakarta pada tanggal 18-
20 Oktober 2017 yang difasilitasi oleh AIPVOGI dan Jurusan Gizi Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta (beberapa Prodi DIV Gizi Poltekkes di Indonesia dan
salah satu peserta dari Jurusan Gizi Mataram)
Kami sampaikan ucapan terima kasih kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak
yang membantu dalam penyusunan Pedoman PKL ini. Semoga Pedoman ini
memberikan manfaat dalam rangka peningkatan kualitas tenaga Sarjana
Terapan Gizi dan Dietetika.
Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................................. i

PENGESAHAN..................................................................................................................... ii

KATA SAMBUTAN.............................................................................................................. iii

KATA PENGANTAR............................................................................................................ iv

DAFTAR ISI......................................................................................................................... v

DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1
A. Latar Belakang..................................................................................... 1
B..Dasar Hukum........................................................................................ 2

BAB II VISI, MISI DAN TUJUAN PKL.............................................................. 4

A. Visi dan Misi Poltekkes Mataram....................................................... 4
B. Visi dan Misi Prodi D-IV Gizi............................................................... 5
C. Maksud dan Tujuan............................................................................. 6
D. Ruang Lingkup...................................................................................... 7

BAB III PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN............... 9

A. Persyaratan Peserta............................................................................ 9
B. Administrasi dan Organisasi............................................................... 9
C. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan.......................... 13
D. Pembiayaan.......................................................................................... 21

BAB IV PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN................................... 22

A. Matrik Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan BGM........................ 22
B. Tata Tertib PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM)...... 24

BAB V EVALUASI PENCAPAIAN TUJUAN PKL.............................................. 27

A. Metode Evaluasi................................................................................... 27
B. Komponen Evaluasi............................................................................. 28
C. Prosentase Komponen Evaluasi......................................................... 28
D. Instrumen Evaluasi.............................................................................. 29
E. Kriteria Kelulusan PKL........................................................................ 29

BAB VI PENUTUP............................................................................................ 31

LAMPIRAN........................................................................................................ 32
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Mahasiswa PKL Semester VII Kelas A............................... 32

LAMPIRAN 2. Biodata Mahasiswa PKL Semester VII Kelas B............................... 38

LAMPIRAN 3. Biodata Mahasiswa PKL Semester VII Ajeng................................. 43

LAMPIRAN 4. Jadwal PKL di Puskesmas (Mahasiswa Reguler).......................... 48

LAMPIRAN 5. Jadwal PKL di Puskesmas (Mahasiswa Ajeng).............................. 49

LAMPIRAN 6. Format Laporan PKL PIGM di Puskesmas....................................... 51

LAMPIRAN 7. Format Laporan PKL PIGM di Desa.................................................. 52

LAMPIRAN 8. Format Laporan PKL PIGM Keluarga Binaan................................. 53

LAMPIRAN 9. Kelompok PKL PIGM (Mahasiswa Reguler)..................................... 54

LAMPIRAN 10. Kelompok PKL PIGM (Mahasiswa Ajeng)...................................... 55

LAMPIRAN 11. Format Penilaian PKL PIGM............................................................ 56

 BAB I
PENDAHULUA
N

A. Latar Belakang
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi yang diperbaharui
dengan Permenkes RI No. 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, Kepmenkes RI No
HK.01.07/Menkes/342/2020 tentang Standar Profesi Nutrisionis, dan
Kurikulum Inti Pendidikan Sarjana TerapanGizi Tahun 2016 (SK Kepala
Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI Nomor HK.01.07/III/01169/2016),
tenaga gizi lulusan Program Pendidikan Sarjana TerapanGizi dan Dietetik
diharapkan mempunyai peran sebagai teknisi atau analis (Perpres No.
8/2012), untuk memecahkan masalah gizi di bidang tertentu melalui
pendekatan prosedural atau sebagai pendidik di bidang gizi.
Profil lulusan Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetik adalah
sebagai Pengelola Gizi Masyarakat, Pengelola Gizi Klinik dan Dietetik,
Pengelola Gizi Institusi, Edukator dan Konselor Gizi, dan sebagai Peneliti
Terapan Gizi yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
berakhlak mulia, sehat, kreatif, mandiri, mampu beradaptasi dengan situasi
dan kondisi tertentu, dan berbudaya dalam menjalankan perannya secara
professional di bidang gizi. Standar kompetensi Nutrisionis terdiri dari 7 area
kompetensi yang diturunkn dari gambaran peran dan wewenang seorang
Nutrisionis.
Struktur program pendidikan Sarjana Terapanuntuk tahap akhir
merupakan integrasi dari tahap profesi ke dalam kurikulum dalam kelompok
Mata Kuliah Berkehidupan Bermasyarakat (MBB). Operasionalisasi tahap
akhir ini adalah dalam bentuk Praktik kerja Lapangan untuk mampu sebagai
Pengelola Gizi di Bidang Gizi Masyarakat.
Praktik kerja lapangan ini merupakan bentuk pembelajaran untuk
mempraktikkan teori dalam rangka pencapaian jenjang Sarjana Terapan
Gizi yang professional sesuai dengan tuntutan IPTEK gizi dan kebutuhan
1
 masyarakat. Praktik Kerja Lapangan berupa intervensi untuk perbaikan gizi
masyarakat yang dalam hal ini selanjutnya disebut dengan PKL Program
Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM), mempraktikkan pengelolaan
permasalahan pangan, gizi, dan kesehatan di Dinas Kesehatan, Puskesmas,
dan di masyarakat desa.
PKL PIGM dilaksanakan melalui penerapan Nutrition Care Prosess
(NCP) atau Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) untuk menangani
kasus-kasus gangguan gizi di masyarakat; yang meliputi kegiatan
pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi serta
pendokumentasian.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indoensia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
(Lembaran Negara Republik Indoensia Tahun 2012 Nomor 158);
4. Undang-Undang No 36Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan tanggal
17 Oktober 2014
5. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5105) sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
 Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1144/Menkes/Per/VIV/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1144/Menkes/Per/VIV/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 73 Tahun 2013 tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia Bidang Pendidikan Tinggi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaran Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 49 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
13. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 232/U/2000 tentang
Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian hasil
Belajar.
14. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang
Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi.
 BAB II
VISI, MISI, DAN TUJUAN PKL

A. Visi dan Misi Poltekkes Kemenkes Mataram

VISI
Menjadi perguruan tinggi kesehatan vokasi yang utama untuk
menghasilkan tenaga kesehatan yang expert, inovatif, entrepreneur dan
berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat sehat, produktif dan
berkeadilan pada tahun 2022

MISI
1. Meningkatkan penyelenggaraan tri dharma perguruan tinggi yang expert,
inovatif, entrepreneur dan berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat
sehat, produktif dan berkeadilan
2. Meningkatan sumber daya manusia, sarana dan prasarana
penyelenggaraan pendidikan berdasarkan kuantitas dan kualitas dalam
mewujudkan masyarakat sehat, produktif dan berkeadilan
3. Mengembangkan administrative entrepreneur yang expert, inovatif, dan
berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat sehat, produktif dan
berkeadilan
4. Meningkatkan Mitra Kerjasama dalam dan luar negeri untuk
mewujudkan lulusan tenaga kesehatan yang expert inovatif,
entrepreneur dan berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat sehat,
produktif dan berkeadilan

AZAS
Poltekkes Kemenkes Mataram berazaskan Pancasila dan Undang-Undang
Dasar tahun 1945.
 TUJUAN
Secara umum Tujuan Institusi adalah untuk memberikan arah dan pedoman
bagi pengembangan penyelenggaraan pendidikan dalam rangka
meningkatkan produktivitas, mutu, efisiensi dan menjamin kesinambungan
pelayanan pendidikan dalam menghasilkan tenaga kesehatan yang
profesional meliputi :
1. Meningkatnya kualitas pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat dengan meningkatkan peran lembaga dalam menangani
masalah teknologi kesehatan dan kemasyarakatan.
2. Meningkatnya transparansi dan akuntabilitas pengelolaan keuangan
serta efisiensi dan efektivitas operasional keuangan.
3. Meningkatnya kualitas proses pendidikan/ pembelajaran serta kualitas
pelayanan yang berkesinambungan.
4. Meningkatnya profesionalitas dan produktivitas pegawai.

B. Visi dan Misi Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika

Visi
Menghasilkan tenaga Sarjana Terapan Gizi yang expert, inovatif,
entrepreneur dan berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat sehat,
produktif dan berkeadilan pada tahun 2022

Misi
1. Meningkatkan penyelenggaraan pendidikan/pengajaran di bidang
gizi yang expert, inovatif, entrepreneur dan berdayaguna dalam
mewujudkan masyarakat sehat, produktif dan berkeadilan.
2. Menghasilkan penelitian di bidang gizi yang expert, inovatif,
entrepreneur dan berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat
sehat, produktif dan berkeadilan.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berbasis riset di
bidang gizi yang expert, inovatif, entrepreneur dan berdayaguna
dalam mewujudkan masyarakat sehat, produktif dan berkeadilan.
 4. Mengembangkan administrative entrepreneur di bidang gizi yang
expert, inovatif, dan berdayaguna dalam mewujudkan masyarakat
sehat, produktif dan berkeadilan.

C. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
PKL Program Studi Sarjana TerapanGizi dan Dietetik merupakan
program magang (internship) sebagai bagian persyaratan untuk
mencapai kompetensi bidang gizi masyarakat sebagai Sarjana Terapan
Gizi

2. Tujuan Umum

PKL ini merupakan penjabaran dari kelompok mata kuliah yang

bertujuan untuk memberikan pengalaman belajar untuk meningkatkan
performance mahasiswa agar memperoleh hasil yang effisien, effektif
dan optimal untuk dapat mencapai profil di bidang gizi masyarakat
sebagai Pengelola Gizi Masyarakat.

3. Tujuan Khusus

Setelah pelaksanakan PKL, mahasiswa diharapkan mampu :

Melaksanakan program-program gizi masyarakat dan evaluasi program
gizi dalam skala makro dan melaksanakan pengelolaan kegiatan
program gizi tingkat puskesmas dan dinkes kab/kota dalam skala makro
yang direncanakan baik program baru maupun program yang sedang
dibina. Tujuan khusus tersebut adalah:
a. Merencanakan intervensi gizi masyarakat berdasarkan pengkajian
kebutuhan
b. Melakukan advokasi untuk kebijakan publik terkait dengan program
gizi atau pelayanan kesehatan
c. Menggunakan hasil-hasil penelitian dan statistik untuk
menginterpraetasi masalah gizi
d. Melaksanakan kegiatan gizi secara profesional
 e. Mengkomunikasikan hasil penelitian terapan pada masyarakat
akademik

D. Ruang Lingkup
1. Materi

Materi pembelajaran PKL tercantum dalam Struktur Program

Pembelajaran Program Pendidikan Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
yang dilaksanakan pada semester VIII, berupa Program Intervensi Gizi
Masyarakat (PIGM) dengan beban 4 SKS

2. Profil dan Area Kompetensi

Kompetensi Sarjana Terapan Gizi dikembangkan berdasarkan

Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) yang merupakan
gambaran tentang Kewenangan, Peran, Learning Outcome dari lulusan
Program Sarjana Terapan Gizi dan Dietetik. Level untuk untuk lulusan
program Sarjana Terapan Gizi dan Dietetik adalah level 6 (enam).

PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM) Pendidikan

Sarjana Terapan Gizi dan Dietetik ini dilakukan untuk mencapai profil
sebagai :

a. Pengelola Gizi Masyarakat yaitu Sarjana Terapan Gizi yang memiliki

kemampuan dalam mengelola pelayanan program gizi masyarakat
secara promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sesuai dengan
prosedur dan mekanisme yang telah ditetapkan pada individu
maupun kelompok.

b. Edukator dan Konselor Gizi yaitu Sarjana Terapan Gizi yang mampu
memberikan nasehat, petunjuk, pertimbangan, solusi dalam bidang
gizi masyarakat serta mampu mengelola Pendidikan dan pelatihan
untuk pelayanan gizi dengan menggunakan prosedur baku.
 Area kompetenesi seorang Nutrisionis sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : HK.01.07/MENKES/342/2020 tentang Standar
Profesi Nutrisionis / Ahli Gizi :
1. Profesionalitas yang Luhur
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Area Landasan Ilmiah Ilmu Gizi, Pangan, Biomedik, Humaniora,
Kesehatan Masyarakat
6. Area Keterampilan Gizi Masyarakat, Penyelenggaraan Makanan
(food service) dan Clinical Nutrition
7. Pengelolaan masalah gizi dan pemberdayaan masyarakat
 BAB IV

PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. Peserta PKL
Mahasiswa yang berhak untuk mengikuti PKL adalah mahasiswa yang
memenuhi persyaratan :
1. Lulus mata kuliah semester 1 (satu) s.d 7 (tujuh)
2. Telah melakukan registrasi semester 7 (tujuh)
3. Mengikuti pembekalan PKL dengan kehadiran 100%.
Mahasiswa yang memenuhi persyaratan sebanyak 130 orang, terdiri dari 88
orang mahasiswa Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika regular, dan 42 orang
mahasiswa Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Alih Jenjang.

B. Administrasi dan Organisasi

1. Kepanitiaan
a. Susunan Panitia
Terdiri dari Unsur Direktorat, Jurusan dan program studi, termasuk
pembimbing Praktik lapangan (Clinical Instructor atau CI) yang
bertanggung jawab dalam urusan administrasi dan teknis pelaksanaan
Praktik dan dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur Politeknik
Kesehatan
b. Bagan Alir Pelaksanaan Kegiatan PKL
Dalam melaksanakan kegiatan PKL, diperlukan persiapan
administratif dengan rincian sebagai berikut:
1) Persiapan meliputi :
a) Penetapan Lahan Praktik oleh Institusi yaitu di 21 puskesmas
terpilih beserta wilayah kerjanya (Desa/Kelurahan Prioritas) di
Provinsi Nusa Tenggara Barat seperti terlampir. Lahan praktik
dimaksud terdiri dari 12 Puskesmas dan Desa/Kelurahan
prioritas untuk Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika regular,
dan 9 Puskesmas dan Desa/Kelurahan prioritas untuk Prodi
Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Alih Jenjang.
 b) Penyusunan Pedoman Teknis PKL
c) Pengurusan MOU/Perijinan dengan instansi terkait (Dinas
Kesehatan, Puskesmas dan Pemerintah Daerah).
2) Pengorganisasian :
Susunan Panitia terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut ini :

Direktur

PUDIR I

Ketua
Jurusan Gizi

Kaprodi STrGz&D /
Sekr. Prodi

Koordinator Gizi Masyarakat

Supervisor

Kelompok
 RINCIAN TENTANG TANGGUNG JAWAB

1. Penyusunan Kerangka Acuan PKL

2. Perijinan
3. Persiapan PKL
4. Pembekalan
5. Pelaksanaan PKL
6. Supervisi / Pembinaan
7. Penilaian Hasil Belajar

PIHAK YANG BERTANGGUNGJAWAB

Yang bertanggung jawab pada kegiatan ini adalah:

1. Direktur
2. Wakil Direktur I Bidang Pendidikan
3. Kepala Pusat Penjaminan Mutu
4. Ketua Jurusan
5. Sekretaris Jurusan
6. Ketua Program Studi
7. Koordinator Akademik, Penelitian, Pengabdian Masyarakat,
dan Penjaminan Mutu Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
8. Dosen
9. Mahasiswa
10. Tenaga Kependidikan (Instruktur Praktik)

3) Pelaksanaan
meliputi: pembekalan dan pelaksanaaan PKL

2. Perizinan
Dalam mengurus perizinan diperlukan surat permohonan yang
dikeluarkan oleh Direktur Politeknik Kesehatan dilengkapi dengan pedoman
PKL dan bila telah ada kerjasama antara lahan Praktik dengan Politeknik di
lampirkan MoU.
 Pelaksanaan perizinan dilakukan dengan cara langsung dari Politeknik
Kesehatan Kemenkes Mataram ke Instansi yang dituju. Setelah
memperoleh izin maka akan dilakukan pembicaraan lanjutan tentang teknis
pelaksanaannya.

3. Dosen Pembimbing/Supervisor

Dosen Pembimbing/Supervisor PKL adalah Dosen/instrukur Jurusan

Gizi yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Peran Supervisor :
1) Mengkomunikasikan dengan instruktur lahan mengenai kerangka acuan
yang akan digunakan (maksud dan tujuan PKL)
2) Memberikan bimbingan pada mahasiswa
3) Melakukan supervisi dan menjembatani/klarifikasi permasalahan yang
ada serta mencari pemecahan masalah
4) Memberikan laporan hasil supervisi kepada Koordinator PKL
5) Menghadiri presentasi mahasiswa
6) Bersama-sama Instruktur Lahan memberikan penilaian
7) Tugas-tugas lain yang memperlancar kegiatan PKL

Instruktur Lapangan

Kegiatan Praktik Kerja Lapangan dibimbing oleh Instruktur lapangan,

PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM) dilaksanakan di
puskesmas beserta wilayah kerjanya (desa/kelurahan prioritas).
Pembimbing PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat di desa adalah dosen
Jurusan Gizi Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetik, tenaga
pengelola program gizi puskesmas (TPG), yang ditetapkan dalam surat
keputusan Direktur Politeknik Kesehatan.

Tugas Pembimbing/Instruktur Lapangan :

a. Sebagai role model bagi mahasiswa (perencanaan pelaksana,
monitoring dan evaluasi program) program gizi di tingkat Puskesmas
b. Menjelaskan program gizi di tingkat Puskesmas; dan desa/kelurahan
(perencana, pelaksana, monitoring dan evaluasi program) .
 c. Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan gizi di
puskesmas/desa .
d. Merencanakan jadwal dan kegiatan PKL selama praktik berlangsung.
e. Menentukan sasaran dalam kegiatan pendidikan/promosi gizi.
f. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi.
g. Membimbing dalam rujukan kasus gizi.
h. Membimbing dalam pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi.
i. Hadir dalam presentasi kegiatan PKL mahasiswa.
j. Membimbing dalam penyusunan laporan PKL.
k. Bertanggung jawab terhadap presensi mahasiswa.
l. Memberikan sanksi kepada mahasiswa sesuai dengan ketentuan.
m. Memberikan penilaian sesuai format penilaian PKL

C. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan

1. Lahan Praktik
PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM) dilaksanakan di 12 (dua
belas) puskesmas dan desa prioritas untuk mahasiswa regular, serta di
9 (sembilan) puskesmas dan desa prioritas untuk mahasiswa Prodi
Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Alih Jenjang. Lahan praktik
selengkapnya seperti terlihat pada tabel berikut :
a. Mahasiswa Reguler :
No. Kabupaten/Kota Nama Puskesmas Desa/Kelurahan
Prioritas
1. Kota Bima 1. Puskesmas Kolo Kelurahan Kolo
2. Kabupaten 2. Puskesmas Kediri Desa Ombe Baru
Lombok Barat
3. Kabupaten 3. Puskesmas Sakra Desa Sakra
Lombok Timur 4. Puskesmas Desa Tetebatu
Kotaraja
4. Kabupaten 5. Puskesmas Desa Senaru
Lombok Utara Senaru
6. Puskesmas Desa Selengen
Kayangan
5. Kota Mataram 7. Puskesmas Kelurahan Mandalika
Cakranegara
8. Puskesmas Kelurahan Bintaro
Ampenan
 9. Puskesmas Kelurahan Karang
Karang Pule Pule
10. Puskesmas Kelurahan Sayang-
Selaparang sayang
6. Kabupaten 11. Puskesmas Desa Sukarare
Lombok Tengah Puyung
12. Puskesmas Praya Desa Tiwu Galih

b. Mahasiswa Alih Jenjang :

No. Kabupaten/Kota Nama Puskesmas Desa/Kelurahan

Prioritas
1. Kota Bima 1. Puskesmas Kelurahan Dara
Paruga
2. Kabupaten 2. Puskesmas Desa O’O
Dompu Dompu Timur
3. Puskesmas Desa Sorisakolo
Dompu Kota
3. Kabupaten 4. Puskesmas Unter Desa Uma Beringgin
Sumbawa Iwes
5. Puskemas Unit 1 Desa Samapuin
4. Kabupaten 6. Puskesmas Desa Pemepek
Lombok Tengah Pringgarata
7. Puskesmas Desa Bonder
Penujak
5. Kabupaten 8. Puskesmas Dasan Desa Mesanggok
Lombok Barat Tapen
9. Puskesmas Desa Lembah Sari
Meninting

2. Waktu Pelaksanaan PKL PIGM

Lama waktu pelaksanaan PKL PIGM mahasiswa Semester VIII, dihitung
berdasarkan bobot SKS (4 SKS), lama waktu praktik setiap pertemuan
(170 menit), dan jumlah pertemuan/tatap muka dalam satu semester (16
pertemuan/praktik) sehingga jumlah jam yang dibutuhkan :

4 SKS x 16 tatap muka x 170 menit = 10 880 menit

= 181,33 jam
= 182 jam (dibulatkan)
Waktu yang dibutuhkan minimal 18 hari dengan lama praktik per hari
minimal 10 jam.
 Waktu pelaksanaan PKL terdiri dari kegiatan pembekalan dan
pelaksanaan kegiatan di lahan PKL dengan rincian sebagai berikut :
Pembekalan dilakukan selama 3 hari :
3 hari x 10 jam = 30 jam

PKL di Lapangan (di Puskesmas dan Desa/Kelurahan Prioritas :

11 hari x 10 jam = 110 jam
4 hari x 10,5 jam = 42 jam
= 152 jam

Total Kegiatan
No. Rincian kegiatan
(Jam)
Pembekalan

1. Kegiatan Pembekalan selama 3 hari 30 jam

tanggal 29 September 2021 s.d. 1
Oktober 2021 :
(Jadwal terlampir)
PKL di Lapangan

2. Kegiatan di lapangan yang dilakukan 152 jam

selama 15 hari dari tgl 4 s.d 21
Oktober 2021 (tidak termasuk hari
libur)
JUMLAH TOTAL 182 Jam

Rincian masing-masing kegiatan sebagai berikut :

c. Pembekalan :
Pembekalan dilaksanakan selama 3 hari dengan jumlah jam kegiatan
pembekalan selama 30 jam. Pembekalan dilaksanakan pada tanggal
29 September s.d. 1 Oktober 2021 bertempat di Kampus Jurusan Gizi
Poltekkes Mataram diikuti oleh 16 orang mahasiswa sebagai
perwakilan karena situasi pandemi Covid 19 dan sisanya (114 orang)
 mengikuti secara daring melalui platform Zoom Cloud Meeting.
Kegiatan dimulai pukul 07.30 Wita dengan mekanisme sebagai
berikut :
1) Metode/Strategi
Metode yang digunakan dalam pembekalan adalah ceramah,
simulasi, diskusi, praktik, workshop sesuai dengan kebutuhan dan
materi kegiatan PKL.
2) Materi pembekalan PKL
a) Penjelasan Umum PKL & Tata Tertib PKL
b) Penjelasan Juklak PIGM (di Puskesmas dan di desa/kelurahan
prioritas)
c) Kebijakan program gizi dan masalah gizi di NTB
d) Peran lintas sektoral (PKK) dalam penanganan masalah gizi di
NTB
e) Pelacakan Gizi Stunting, Wasting, Gizi Buruk, Sistem
Penanganan dan Sistem Rujukan, Catpor dan Evaluasinya
f) Pengalaman petugas gizi dalam pelaksanaan program gizi di
tingkat puskesmas
g) Advokasi dan pemberdayaan masyarakat desa di bidang gizi
dan kesehatan (dari DPMPD Provinsi NTB)
h) Pemanfaatan pekarangan untuk perbaikan gizi masyarakat
(dari Dinas Ketahanan Pangan Provinsi NTB)
i) Penjelasan Keluarga Binaan
j) Demonstrasi Teknologi Tepat Guna bidang Pangan dan Gizi
k) Penyusunan Satpen/Satpel dan Teknik Penyuluhan Gizi & Uji
Coba Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
l) Uji Coba Pelaksanaan MMD
m) Penyusunan POA PIGM
3) Pelaksana Pembekalan
a) Ketua Jurusan Gizi
b) Dinas Kesehatan Provinsi NTB (Kepala Seksi Gizi)
c) Tim Penggerak PKK Provinsi NTB
 d) Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur (Kepala Seksi Gizi)
e) Petugas Gizi Puskesmas Dasan Tapen
f) Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
(DPMPD) Dukcapil Provinsi NTB
g) Dinas Dinas Ketahanan Pangan Provinsi NTB
h) Tim PIGM

4) Tempat dan waktu pembekalan PKL

Pembekalan dilaksanakan sebelum pelaksanaan PKL, bertempat
di kampus Jurusan Gizi dan secara online/daring dengan kegiatan
terstruktur dan mandiri. Narasumber pembekalan : Dosen Jurusan
Gizi, Tenaga Gizi dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten,
Puskesmas, dan sektor terkait
5) Tata tertib mengikuti pembekalan PKL
Mahasiswa wajib hadir 100%.

d. Pelaksanaan PKL PIGM

Lama waktu PKL yang dibutuhkan untuk merampungkan 182 jam
kegiatan yaitu sebanyak 152 jam kegiatan dalam waktu 15 hari mulai
4 s.d 21 Oktober 2021 tidak termasuk hari Minggu dan hari libur
(Maulud Nabi Muhammad SAW) dengan jumlah kegiatan per hari
minimal 10 jam.

Operasionalisasi di lahan adalah :

PKL PIGM dilaksanakan di Puskesmas dan wilayah kerjanya
(desa/kelurahan prioritas) selama 15 hari terdiri dari serangkaian
kegiatan :
1) Penyerahan mahasiswa PKL PIGM ke masing-masing puskesmas
tanggal 4 Oktober 2021
2) Penyampaian Program PKL PIGM melalui Musyawarah
Masyarakat Puskesmas atu Desa/Kelurahan.
 3) Kegiatan Program Intervensi Gizi Masyarakat sesuai POA dan
target kegiatan.

Kegiatan PKL PIGM di Puskesmas dan wilayah kerja puskesmas :

1) Mempelajari Gambaran Umum Puskesmas
2) Mempelajari dan melakukan kegiatan Pelayanan Gizi di Dalam
Gedung :
a) Pelayanan Gizi Rawat Jalan
b) Pelayanan Gizi Rawat Inap (jika Puskesmas Perawatan)

3) Mempelajari dan melakukan kegiatan Pelayanan Gizi di Luar

Gedung :
a) Edukasi Gizi / Pendidikan Gizi
b) Konseling ASI Eksklusif dan PMBA
c) Konseling Gizi melalui Pos Pembinaan Terpadu Penyakit
Tidak Menular (Posbindu PTM)
d) Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu
e) Pengelolaan Pemberian Kapsul Vitamin A
f) Pengelolaan Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) untuk
Ibu Hamil dan Ibu Nifas
g) Edukasi dalam rangka Pencegahan Anemia pada Remaja
Putri dan WUS
h) Pengelolaan Pemberian MP-ASI dan PMT Pemulihan
i) Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat (PGBM)
j) Surveilans Gizi
k) Pembinaan Gizi di Institusi
l) Kerjasama Lintas Sektor dan Lintas Program
m) Pendampingan kegiatan penguatan intervensi spesifik gizi
dalam percepatan penurunan stunting
4) Mempelajari pencatatan, Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan
Target kegiatan setiap mahasiswa/kelompok :
No. Kegiatan Target
(tiap mahasiswa/klp)
Dalam Gedung :
1. Penyampaian Program PKL PIGM 1 kali/klp
(Musyawarah Masyarakat Puskesmas
dan Desa)
2. Mengikuti kegiatan di program gizi : Selama PKL
 Identifikasi kegiatan program gizi
3. Penyuluhan pada pengunjung 4 kali/mhs
puskesmas
4. Konseling gizi pada pasien/ 5 pasien/mhs
pengunjung puskesmas
5. Studi kasus pasien di ruang 2 pasien/mhs
perawatan (PAGT)

Di luar Gedung :
1. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi :
 Penyuluhan gizi pada : ibu 6 kali/mhs
balita/ibu menyusui/ ibu
hamil/remaja putri/ anak
sekolah/dewasa/lansia
(Sasaran 6-8 orang)
 Pembinaan/penyegaran kader 5 kader
posyandu posyandu/mhs
 Keluarga binaan kasus balita 1 kasus/mhs
gizi kurang/gizi buruk (IPC)
 Keluaga binaan kasus ibu hamil 1 kasus/mhs
yang memiliki masalah gizi dan
kesehatan (IPC)
 Pameran gizi dan kesehatan (IPC- 1 kali/klp
IPE)
 Penerapan teknologi tepat guna 3 kali/mhs
(TTG) pangan local
 Advokasi Gizi 1 masalah/klp

2. Konseling ASI Eksklusif dan PMBA :

 Konseling ASI Eksklusif 4 ibu hamil/mhs
 Konseling PMBA 4 ibu balita/mhs
3. Konseling Gizi melalui Pos 3 PTM/mhs
Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular (Posbindu PTM) :
DM, hipertensi, Asam urat,
cholesterol,Jantung
4. Pengelolaan Pemantauan
Pertumbuhan di Posyandu :
 Mengikuti kegiatan posyandu 5 posyandu/mhs
(melakukan kegiatan di Meja 1, 2,
3, 4), mengisi form captor,
membuat balok SKDN,
penyuluhan
5. Pengelolaan Pemberian Kapsul
Vitamin A :
 Membantu pendistribusian kapsul Selama bulan Feb-
vitamin A dosis tinggi (bulan Maret
Februari) dan melakukan
Sweeping bagi yang belum
mendapat kapsul ( bln Maret) dan
pemberian konseling

 Memantau pemberian kapsul Vit A

dosis tinggi pada ibu nifas

6. Pengelolaan Pemberian Tablet

Tambah Darah (TTD) untuk Ibu Hamil
dan Ibu Nifas :
 Memantau kepatuhan ibu hamil 2 bumil/mhs
dalam konsumsi TTD

7. Edukasi dalam rangka Pencegahan

Anemia pada Remaja Putri dan
WUS :
 Edukasi Anemia dengan media 2 remaja putri/WUS/
mhs
8. Pengelolaan Pemberian MP-ASI dan
PMT Pemulihan :
 Penerapan Teknologi Tepat Guna 2 kali/mhs
(TTG) pada pembuatan MP-ASI

9. Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat

(PGBM) :
 Terlibat dalam kegiatan Kelas Gizi Selama kegiatan
atau Kelas ibu hamil
10. Surveilans gizi : Pilih satu masalah
 Prevalensi bayi BBLR untuk dikaji, diolah,
 Prevalensi anemia analisis datanya.
 Persentase balita BGM
 Persentase rumah tangga
mengkonsumsi garam beryodium
 11. Pembinaan gizi institusi :
 Penyuluhan gizi pada anak sekolah 2 kali/mhs
(SD, SMP/SMA)
12. Kerjasama Lintas Sektor dan Lintas
Program :
 Mempelajari kegiatan Lintas Selama kegiatan
program gizi di puskesmas (KIA,
KB, PKM, dll)
 Mempelajari Loka karya mini Selama kegiatan
Tribulanan Lintas Sektor :
- Tim Penggerak PKK kec.
- Lintas sektor kecamatan :
Pertanian, agama, pendidikan,
BKKBN, Sosial.

13. Pendampingan kegiatan penguatan 1 bumil KEK/mhs

intervensi spesifik gizi dalam 1 balita gikur/mhs
percepatan penurunan stunting 1 kader posyandu
(Pendampingan selama 7 hari) /mhs

Sesuai matrik Pelaksanaan PKL pada Bab IV terlampir.

D. Pembiayaan

1. Sumber Dana
Dana pelaksanaan PKL berasal dari anggaran DIPA, partisipasi peserta,
masyarakat dan atau dari sumber lain yang tidak mengikat.

2. Pengelolaan Dana
Dana PKL dikelola oleh Panitia Penyelenggara PKL Jurusan Gizi
Politeknik Kesehatan sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan
yang berlaku.
 BAB IV
PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A, Matrik Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan PIGM

No CPTM Bahan Kajian BENTUK Indikator Penilaian Metode Waktu
(Materi Ajar) KEGIATAN PKL (menit)
1 Mahasiswa mampu membuat Konsep membuat Tersusunnya perencanaan (identifikasi Observasi 480
perencanaan intervensi Perencanaan perencanaan masalah, data potensi sumber daya Dokumentasi
Gizi masyarakat tingkat Intervensi Gizi intervensi gizi masyarakat) Wawancara
mikro masyarakat tingkat masyarakat tingkat Prioritas masalah gizi
mikro mikro Program intervensi gizi

2 Rencana tindak Membuat POA Tersusunnya POA berdasarkan data PPG, Observasi 480
lanjut (POA) terdiri dari : Dokumentasi
Kegiatan Wawancara
Tujuan
Metode
Sasaran/target
Waktu
Lokasi
Indikator kinerja
3 Mahasiswa mampu Pengorganisasian Mengorganisir Terbentuknya tim organisasi dan pembagian Observasi 480
melakukan pengorganisasian intervensi gizi intervensi gizi kerja intervensi gizi Dokumentasi
intervensi gizi Wawancara
4 Mahasiswa mampu Penerapan Menerapkan, rlaksananya program intervensi gizi sesuai Observasi 480
menerapkan, memantau, dan intervensi gizi memantau, dan dengan perencanaan Dokumentasi
mengevaluasi intervensi gizi mengevaluasi Wawancara
5 Pemantauan intervensi gizi Terlaksananya pemantauan sesuai rencana Observasi 480
intervensi gizi dengan menggunakan checklist Dokumentasi
Wawancara
Evaluasi intervensi Terlaksananya evaluasi proses, dampak, dan Observasi 480
gizi umpan balik dengan musyawarah perbaikan, Dokumentasi
dilengkapi dengan dokumen Wawancara

22
7 Mahasiswa mampu Musyawarah Melaksanakan MMD Terlaksananya MMD Observasi 0
melaksanakan Musyawarah masyarakat desa Tercapaianya kesepakatan (sumber dana, Dokumentasi
masyarakat desa (MMD) (MMD) tempat, waktu, kegiatan/program, sumber daya) Wawancara

8 MMahasiswa mampu Jenis-jenis program Melaksanakan Hasil identifikasi jenis intervensi gizi Observasi 480
mengidentifikasi dan intervensi gizi mikro identifikasi dan Dokumentasi
menjelaskan jenis-jenis penjelasan jenis- Wawancara
program intervensi gizi mikro jenis program
intervensi gizi mikro
9 Mahasiswa mampu Penerapan promosi Melakukan promosi Dilakukannya tahap promosi yang terdiri dari : Observasi 480
menerapkan promosi gizi di gizi di masyarakat gizi di masyarakat Perencanaan topik, sasaran dan metode Dokumentasi
masyarakat promosi Wawancara
Penggunaan media dan melakukan evalusi
proses, melakukan evalusi dampak
Digunakan sesuai tujuan, digunakan sesuai
sasaran, digunakan Sesuai SOP
10 Mahasiswa mampu Penggerakan Melakukan Keikutsertaan/partisipasi masyarakat dalam Observasi 1440
menggerakan masyarakat masyarakat dalam penggerakan kegiatan program pangan dan gizi Dokumentasi
dalam program pangan,gizi, program masyarakat dalam Wawancara
dan kesehatan pangan,gizi, dan program
kesehatan pangan,gizi, dan
11 Program kesehatan Adanya tindak lanjut/aplikasi/penerapan Observasi 960
kemandirian program pangan gizi Dokumentasi
masyarakat di Wawancara
bidang pangan dan
gizi
12 Mahasiswa mampu Pelaksanaan Melakukan asuhan Melaksanakan asuhan gizi untuk klien terdiri Observasi 960
melaksanakan asuhan gizi asuhan gizi terpadu gizi di dalam dari : Dokumentasi
terpadu di dalam kelompok di dalam kelompok kelompok khusus Identifikasi kondisi klien/pasien gizi Wawancara
khusus di masyarakat khusus di antara lain : Diagnosa gizi klien/pasien gizi
masyarakat Bumil Rencana asuhan gizi
Balita Asuhan gizi klien/sasaran
AUS Monitoring /evaluasi asuhan gizi
WUS Dokumentasi asuhan gizi
Lansia
13 Mahasiswa mampu Dokumentasi dan Melakuakan Didokumentasikan lengkap dan sesuai format Observasi 480
melakukan dokumentasi dan pelaporan dokumentasi dan terlampir Dokumentasi
pelaporan pelaporan Wawancara
B. Tata Tertib
1. Ketentuan Umum

a. Selama praktek mahasiswa harus tinggal di desa

b. Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa izin supervisor
/ketua kelompok
c. Selalu menjaga nama baik almamater/jurusan gizi, kelompok dan
pemerintah terhadap masyarakat setempat ataupun masyarakat umum

2. Baju Praktik
a. Wanita :
1) Selama praktek diwajibkan memakai baju yang sopan dan rapih. Setiap
kegiatan diupayakan memakai jaket almameter
2) Hindari menggunakan kaos tanpa kerah dan jika menggunakan rok
minimal 3 cm di bawah lutut
3) Bagi yang memakai tutup kepala diperkenankan memakai celana
panjang dan baju berlengan panjang dan panjang blus 5 cm di atas lutut
4) Hindari menggunakan celana jeans ketat /blus ketat/pendek yang
memperlihatkan perut

b. Pria

1) Selama praktek diwajibkan memakai baju dan celana sopan. Jika

menggunakan kaos/hem sebaiknya dimasukkan supaya rapi.
2) Hindari memakai jeans ketat
3. Sepatu

a) Diwajibkan memakai sepatu hak rendah berwarna netral/sepatu olah raga.

b) Tidak diperkenankan menggunakan sandal, namun sepatu sandal masih
bisa ditolerir dan menggunakan kaos kaki.

4. Rias muka dan rambut

a) Hendaknya dilakukan secara sederhana dan sopan.
b) Warna yang menyolok dihindarkan
c) Rambut dipelihara dengan rapi, dipotong pendek atau sanggul
d) Bagi yang memakai tutup kepala, hendaknya memakai tutup yang
menjurai tidak melebihi bahu

24
 5. Perhiasan
a) Selama praktek hendaknya tidak menggunakan hiasan-hiasan seperti
kalung, hiasan rambut dsb, yang menyolok
b) Cincin dan anting yang sederhana diperbolehkan

6. Tingkah Laku
Selama praktek hendaknya berlaku sopan dan ramah. Upayakan sikap
menghargai selalu ditumbuhkanbaik pada saat di rumah kost, sesama teman
supervisor maupun masyarakat.
7. Tutur Kata
a) Keadaan masyarakat / penerimaan masyarakat hanya boleh dibicarakan
sesuai dengan program intervensi
b) Pendapat pribadi mengenai anggota masyarakat, tuan rumah kost, teman,
supervisor hendaknya dihindarkan.
c) Hindari pembicaraan pribadi yang sifatnya gosip
d) Tidak boleh menerima tamu dari luar rumah selama praktek

8. Tindakan dalam Makan dan Minum

a) Mempunyai perasaan tahu diri dan menghargai bagi mahasiswa yang
disediakan makan dan minum oleh tuan rumah/ ibu kost. Misalnya
membantu membereskan dan mencuci piring dan lain-lain. Untuk
membantu bagaimana sikap anda agar anda berlaku bijak, cobalah
bercermin diri dan tempatkan diri anda seandainya anda jadi mereka.
b) Bagi mahasiswa yang masak sendiri, bagilah tugas dan pekerjaan serata
mungkin. Misalkan anda mendapat giliran memasak, tetapi pada saat
yang bersamaan harus mengumpulkan data atau melakukan penyuluhan,
anda harus diskusikan pada kelompok.

9. Waktu Istirahat
a) Waktu istirahat tidak tercantum dengan resmi, disesuaikan dengan kondisi
pedesaan
b) Kegiatan di lapangan sebaiknya didiskusikan dengan pamong desa/ sesepuh
desa, apakah waktu tersebut layak atau tidak. Demikian pula pada saat
berkunjung sebaiknya waktu istirahat, dll.
10. Perlengkapan yang diperlukan
Setiap mahasiswa sebaiknya diwajibkan membawa perlengkapan pribadi
termasuk obat pribadi. Perlengkapan lain yang perlu dibawa antara lain payung,
senter dan jas hujan.
11. Presensi/kehadiran
a) Setiap mahasiswa diwajibkan mengisi daftar hadir di ketua kelompok
b) Apa bila ada anggota kelompok yang sakit harus ada surat dokter, jika lebih 2
hari harus ada persetujuan melalui ketua jurusan gizi.
12. Logbook dan buku harian
Setiap mahasiswa wajib mengisi logbook dan buku harian setiap hari.
13. Bila ada hal-hal penting dapat menghubungi bagian PKL Jurusan Gizi Poltekes
Kemenkes Mataram
 BAB V
EVALUASI PENCAPAIAN TUJUAN PKL

Evaluasi PKL dilakuan untuk menilai kemampuan peserta didik dalam

mengaplikasikan teori dalam bentuk praktek langsung yang berkaitan dengan
kompetensi Sarjana Sains Terapan Gizi dalam mengelola program gizi masyarakat.
Pelaksanaan evaluasi dilakukan dengan memperhatikan aspek: metode,
komponen, instrumen, kreteria kelulusan, evaluator, dan sistematika pelaporan.
A. Metode Evaluasi
Metode evaluasi didasarkan pada karaktersitik kompetensi yang dinilai (elemen
dan kriteria unjuk kerja). Metode penilaian dilakukan dalam bentuk :
1. Tulis
Evaluasi tertulis adalah penilaian yang dilaksanakan dengan mengutamakan
pada jawaban peserta didik secara tertulis. Jawaban peserta didik dapat
berupa pilihan, isian atau uraian jawaban. Evaluasi tertulis didasarkan pada
Kompetensi, Elemen Kompetensi dan kriteria Unjuk kerja yang harus
dikuasasi oleh peserta didik.
2. Lisan
Evaluasi lisan, dilakukan dengan memberikan sejumlah pertanyaan lisan
yang disusun berdasarkan Kompetensi, Elemen Kompetensi dan kriteria
Unjuk kerja yang harus dikuasasi oleh peserta didik.Tes lisan dapat
dilakukan dengan cara bertanya, wawancara, presentasi. Evaluasi ini dapat
menggunakan dua pendekatan, yaitu :
a. “Sosiometri” yaitu evaluasi yang dilakukan diantara (oleh dan untuk)
peserta PKL.
b. Evaluasi oleh instruktur lahan PKL, yaitu penilaian sikap dari
pembimbing lahan
3. Observasi praktek langsung atau melalui Objective Structured Clinical
Examination (OSCE), Demonstrasi, Role Play, Proyek, Protofolio.

Nilai kedua pendekatan ini kemudian digabung untuk mendapatkan nilai akhir
sikap dengan porsi 1 : 2.
 Evaluasi praktek langsung/observasi, dilakukan dengan cara peserta
melakukan praktik sesuai dengaan kegiatan selanjutnya
penai/supervisor/instruktur mengamati dengan alat bantu chek list disertai
dengan bukti dokumen porto folio sesuai kompetensi, elemen kompetensi
dan kriteria unjuk kerja.
B. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi diidentifikasi berdasarkan tingkat kemampuan yang akan
dicapai sesuai dengan kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja.
Komponen evaluasi meliputi :
1. Kognitif (pengetahuan),
2. Afektif (sikap),
3. Psikomotor (ketrampilan)
Evaluasi pengetahuan dilakukan dengan menilai kemampuan peserta didik
dalam memahami kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja yang
harus dikuasai. Evaluasi ini dilakukan dengan metode tes tertulis. Evaluasi sikap
dilakukn untuk menilai kemampuan peserta didik dalam menerima (receiving),
menanggapi (responding), menilai (evaluating), mengorganisasikan
(organization), dan membentuk watak (characterization).
Teknik evaluasi menggunakan dua pendekatan, yaitu :
a. “Sosiometri” yaitu evaluasi yang dilakukan diantara (oleh dan untuk) peserta
PKL, dan/atau
b. Evaluasi oleh instruktur/lahan PKL, yaitu penilaian sikap dari pembimbing
lahan.
Nilai akhir sikap adalah nilai yang diberikan oleh pembimbing di lahan praktik
atau gabungan dari nilai kedua pendekatan tersebut kemudian digabung untuk
mendapatkan nilai akhir sikap dengan porsi 1:2.
Evaluasi keterampilan adalah menilai kemampuan peserta didik dalam
menerapkan keterampilan secara prosedural kegiatan-kegiatan yang
didasarkan pada kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja.

C. Persentase Komponen Evaluasi

Bobot komponen evaluasi pengetahuan, sikap, dan keterampilan dengan bobot
(persentase) adalah :
a. Pengetahuan (teori / tulis) = 30 %
 b. Sikap = 20 %.
c. Keterampilan (praktik) = 50 %
D. Instrumen Evaluasi
Instrumen evaluasi disusun berdasarkan pada komponen (pengetahuan, sikap,
dan keterampilan) dan karakteristik kompetensi (elemen kompetensi dan kriteria
unjuk kerja). Instrumen evaluasi disusun mengacu pada “Logbook” PKL.
1. Instrumen evaluasi untuk komponen pengetahuan, disusun dalam bentuk
daftara pertanyaan sebagai alat bantu tes tertulis menggunakan format
“Vignette”
2. Instrumen evaluasi untuk komponen sikap dalam pelaksanaan kegiatan/
tindakan tertentu dalam bentuk chek list sebagai alat bantu dalam melakukan
Sosiometri oleh peserta PKL dan penilaian oleh Instruktur lahan.
3. Instrumen evaluasi untuk komponen ketrampilan mencakup penilaian produk,
proses, produk dan proses, yaitu:
a. Evaluasi terhadap produk/hasil kegiatan dilakukan dengan mengidentifikasi
hasil-hasil kegiatan dibandingkan dengan kriteria unjuk kerja sebagai
indicator keberhasilan.
b. Evaluasi terhadap proses dilakukan dengan mengobservasi pelaksanaan
kegiatan dibandingkan dengan standar operasional prosedur (SOP) yang
sudah ditetapkan.
c. Evaluasi terhadap proses dan produk dilakukan dengan mengidentifikasi
proses dan hasil kegiatan dibandingkan dengan kriteria.

Kriteria Kelulusan PKL

1. Hasil evaluasi secara umum kegiatan PKL dengan cara menjumlahkan nilai
komponen pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan proporsi
pembobotan sebagai beikut : pengetahuan (30%), sikap (20%), dan
keterampilan (50%).
2. Hasil rekapitulasi dari komponen-komponen yang dinilai seperti tersebut
diatas digunakan untuk menentukan tingkat keberhasilan atau kelulusan
peserta didik, dengan katagori :
Rentang HURUF MUTU Nilai Mutu
79 – 100 A 3,51-4,00
68 – 78 B 3,24-3,50

Peserta didik dinyatakan lulus PKL jika nilai mutu minimal “B”. Bagi peserta
didik yang mempunyai nilai “C”, “D” dan “E” diharuskan mengulang PKL untuk
materi atau kompetensi yang belum dikuasai.
3. Evaluator
Evaluator kegiatan PKL disesuaikan dengan komponen yang akan dinilai dan
jenis kegiatan PKL yang terdiri dari :
a. Pembimbing Lapangan menilai langsung kepada mahasiswa sesuai
kegiatan yang dipraktikkan di lahan praktik, seperti di Puskesmas
b. Pembimbing Akademik/Supervisor menilai pengetahuan, sikap dan
ketrampilan baik selama melakukan kegiatan praktik di lahan praktik atau
paktik di kelas/laboratorium maupun penilaian pengetahuan dengan uji
tulis.
 BAB VI
PENUTUP

PKL bagi mahasiswa Program Sarjana TerapanGizi dan Dietetik merupakan

kegiatan yang mempunyai arti strategis, karena mahasiswa dapat menerapkan ilmu,
keterampilan, dan pengalamannya yang diperoleh setelah mengikuti kegiatan kuliah
dan praktikum yang diberikan di institusi pendidikan.

Diharapkan program PKL yang telah dibakukan dapat memberikan kontribusi positif
bagi mahasiswa, sehingga dapat memperoleh pengalaman praktik yang dapat
diterapkan di tempat kerja nanti.

Adanya buku Pedoman PKL ini, diharapkan dapat memberikan informasi pada
pihak-pihak yang terlibat dalam PKL sehingga pelaksanaannya dapat dipersiapkan
lebih seksama dan menggunakan sistem serta acuan yang sama. Dengan persiapan
dan sistem serta acuan yang sama segala kekurangan dapat diminimalkan guna
mendapatkan hasil yang optimal.
Lampiran 1.
BIODATA MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
MAHASISWA JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
(SEMESTER VII KELAS A PRODI SARJANA TERPAN GIZI DAN DIETETIKA)
TA. 2021/2022

Foto latar Merah

Tempat Tinggal Sekarang (RT/RW, (Seragam
No Nama Lengkap No.Wa Aktif Nama Orang Tua HP Orang Tua (Wa Aktif)
Dusun, Desa/Kelurahan, Kab, Prov) Lengkap/
Almamater
1 Aulia Sainah Jln.Pelita, Rt.003/Rw.002, 081237451380 Mir'atin 085337173099
Kel.Sambina'e, Kec. Mpunda, Kota
Bima
2 Bagus Arya Gang Dahlia, Rt 003 Rw 000, 081937033540 I Gede 083129680069
Devayana Lembuak Mekar Indah, Lembuak, Budiartana
Narmada, Lombok Barat, Nusa
Tenggara Barat
3 Baiq Adelina Dusun Lemokek lauq, Desa 085942920248 Lalu Saipul 081805424975
Mandayani Babussalam, Desa Babussalam, Muslim, S.Ag.
Kec. Gerung, Kab. Lombok Barat,
Prov. NTB
4 Baiq Nisa Lailim ketangga barat desa ketangga 081807748723 Lalu ishak 081939033607
S. jeraeng, kec.keruak lotim

5 Datu Arya Dusun Karang Raden, Desa 085339318403 Datu Suhardi 087865796105
Wirajati Tanjung,Kec.Tanjung, S.Pd
Kab.Lombok Utara

6 Delfira Putri A. Rt/Rw 09/05, Tapir 087863882867 Sugeng Riyanto 082342193038

Dalam,Kec.Seteluk, KSB

32
7 Denti Riezky 001/000, Dusun Sedayu Tengah, 085238948258 Harie Prabowo, 08123778837
Wiyandhini Desa Kediri Selatan, Kec. Kediri, ST
Lobar, NTB
8 Diah Annur Pipit 01/01 Dusun Prawira, Desa 085238049588 Astini 087865218230
F. Sokong, Kec.Tanjung, KLU, NTB.

9 Diah Ayu Pengadangan, Kec. Pringgasela, 087704812457 Rahadi 08175747883

Paramudita Lombok Timur

10 Diska Mayanda Dusun sebeok A, RT/Rw 004/001 082340222183 Samsuddin 082339648826

Desa sebeok kec Orong Telu,
Kabupaten Sumbawa besar
11 Dita Lovitasari RT 3, Dusun Telaga maluku, Desa +62 82340130356 Amta 085338762878
Rempek, kec. Gangga, KLU, NTB

12 Fajriana Intan Dusun Langgem Sari, Desa Sama 087865571057 M. Urip 081997628316
Lestari Guna. Kec.Tanjung, Klu

13 Ferdinan Yazid R. RT. Karang Taruna II, RW. 081999748392 Andi Budiman 0817368539
Hikmah, Desa Pringgasela Selatan,
Kec. Pringgasela, Kab. Lotim
14 Gina Afriana Dasan pungkang, Masbagik Timur, +62 87875812442 Saprin S. Sos 081805237946
Dewita kec. Masbagik, kab. Lombok Timur

15 Herdiana Lestari Tanak malit, masbagik selatan, 081999642656 A. Hartini/Rita 081935690715

kec.Masbagik Lombok Timur NTB Wati
16 Intan Sri Wahyuni Jl. Gotong Royong Ling Kebun 081803701353 Susilo Wahju 081339801820
Bawak Tengah RT 001/ RW 034 Siswandojo /
Kel Kebun Sari Kota Mataram Ruslambiati
NTB
17 Isnani Hanifa Jl. Kopajali VI/3 BTN Kopjali, 089675977555 Rina Andriati 08175742776
Mapak Indah, RT 05, RW 187,
Jempong Baru, Sekarbela, Kota
Mataram
18 Kinanti Pratiwi RT 001/ RW 002, Dusun Ancak 082359524442 Suriatni 087865174154
Timur, Desa Krang Bajo, Kec.
Bayan, KLU, NTB.
19 Laily Fitri Jl. Lingkar Selatan Lingk. Petemon 087709782950 Muhali 08170231299
Handayani RT. 07

20 Lale Aulia Desa Bunkate RT 1 Dusun Bun 081907933789 Lale Asyuro 083129204182
Cahyani Gol, Kec.Jonggat, Kab.Lombok Andini/Lalu
Tengah Yujane
21 Lara Desti A. Pagesangan BTN PPABRI 087766906885 Diana 087865512439

22 Linda Amelia Desa Dasan. Pungkang, Masbagik 081999924500 Satria 81997717143/81779560896

Timur, kec.Masbagik, kab.Lombok Jayadi/Partini
Timur
23 Mawaddah Dusun Orong Tanding Desa 085338796056 Hasanul 081918341586
Inayatul M. Gelanggang Kec. Sakra Timur, Ahmadi, S. Pd
Lotim

24 Mirda Asparina Desa Pijot, kec. keruak, lombok 085903762547 Suparman

timur 082339758384
25 Nabila Parista RT 03/- . Jln Gili Gede, Suradadi 087864055849 Supardi 081917940524
Barat, Kr.Baru. Selaparang,
Mataram, NTB

26 Namira Fauzi Bagi polak karang bucu RT 04, 087762805964 H. Fauzi/ hj. 087755758158
kec. labuapi lombok barat laela

27 Ni Komang Sri Jl. bung Karno Pagutan Timur 081803705436 I Wayan Kartika 081907113041
Ayu Widya RT/RW : 001/093 Kodia Mataram SE
provinsi NTB
28 Ni Nyoman Tri jl. Dewi Anjani 8B Kr.lelede 087765478402 I Gde Semana 081907266119
Septi Ariyani RT/RW : 003/147 Kelurahan/desa :
Sapta Marga, Kota Mataram
29 Nova Ulfiah Dsn. Lunyuk Ode B, RT/RW 087757122806 Ahmad Lamo, 081802620125
Aristi 005/002, Ds. Lunyuk Ode, Kec. S.Pd.SD/Sri
Lunyuk, Kab. Sumbawa, Prov. Hartini, S.Pd
NTB
30 Nurul Safitri Kel. Kolo RT 011/RW 007 kota 085239143921 Aswadi 085338566223
Bima kec. Asakota

31 Radiatul Jannah Dena, Kecamatan Madapangga, Rt 082340259188 Hadijah 085238868330

20/Rw 1, Dusun 1 Dena, Kab.
Bima, Prov Ntb
32 Retno Marlangen Rt 1 Rw 104, Jl.Prabakesah, 087701963184 Saiful Bahri 087743213652
Seganteng Subagan,Cakra Selatan,
Kota Mataram
33 Riski Ranu Desa Teluk Sepang , Jembatan 087877421899 Ramli/Nuribah 08175735499
Kalintan Gantung , Kecamatan Lembar ,
Lombok Barat
34 Rizka Yuniarti Rt/Rw 01, Gerantung,Praya Tengah 087859323299 Muhamad 081977352206
Lombok Tengah Zaki/Nurhayati

35 Rusi Asmini Penyampet, Dusun Pondok Rejeng, 081997774896 Asri/Siah 087760361814

Desa Setanggor Kecamatan Praya
Barat, Lombok Tengah, NTB
36 Saraswati RT 01/RW 01 Dusun Lenek, Desa 081339771361 Rismaneka/ 081907542772
Bentek, Kecamatan Gangga KLU Nursih

37 Siti Armala Indah Dusun Pedek anyar, Desa kuripan 081807381942 Aruman/To'laal 081916007781
utara kec Kuripan Kab Lombok
barat

38 Siti Parhiyah Komplek Rumah Sehat, Kp. Baru, 085333845331 Makmun 087752469445
Isnaini Kel. Majidi, Kec. Selong, Kab.
Lotim

39 Sunnatun Toybah 006/000,Rembate, Kalijaga, kec. 081917741572 Mas'al/Nursim 085955349424

Aikmel, Lombok Timur, NTB

40 Tina Sari Dusun Lendang Bila, Desa Tegal 085903156081 Swastini/Setiadi +62 87796239169
Maja, Kec. Tanjung, KLU

41 Tri Septia Andini Desa Sengkol, Kec. Pujut, Kab. 087865355534 Maban/Mahnam 8175757401/85235645879
Lombok Tengah, Prov NTB
42 Yeni Oviyana RT/RW 001 Dus. Aik mual Timur, 081917128847 Nurhayati 081803746604
Sari Des. Aik mual, Kec. Praya, Kab.
Lombok Tengah, Prov. NTB

43 Yulia sagita Dusun orong geres, desa aikdewa, 087844596534 Bapak: rusman 087763089500
kecamatan pringgasela,lotim Yamin

Ibu:Sri Nila Wati

Hastuti

44 Faridatul Isna Penyangkar, Rt 005, Desa Perian, 087875735581 Jumlah 081717586287

Kec.Mntong Gading, Lombok
Timur
45 Baiq Arlita Gerenjeng, Praya, Lombok Tengah 087846153468 Lalu Arham 081947010520
Wulandari
Lampiran 2.
BIODATA MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
MAHASISWA JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
(SEMESTER VII KELAS B PRODI SARJANA TERPAN GIZI DAN DIETETIKA)
TA. 2021/2022

HP Orang Fotolatar Merah

TempatTinggalSekarang (RT/RW, Dusun,
No Nama Lengkap No WaAktif Nama Orang Tua Tua (SeragamLengkap/
Desa/Kelurahan, Kab, Prov)
(WaAktif) Almamater

Dusun Lanji, Desa Darmaji, Kec. Kopang, Lombok 081907285665 Muhrisin, S.Pd 081947030820
1. ANANDA RIZKIYANA
Tengah

Dusun Sampet, Desa Ketara, Kec. Pujut, Lombok

BAIQ DIAR DELIANI 0881907648561 Lalu Deki Hariadi 081907567717
2. Tengah

BAIQ RANI MAYANI

Kecamatan Tanjung, Kabupaten Lombok Utara 081917322942 Lalu Agus Prayatna 081907034388
3. PRAGINA

BAIQ ALIN MELIA

RT 03 Ampenan Tegal Meninting
4. RAHMATIN 087850159781 H.Lalu Suardi 081946694343

Kediri Karang Kuripan Baru Kelurahan Kediri, Kec.

DILLA ANDINI 087849516721 Muhammad Yasir 087765086722
5. Kediri, Lombok Barat

RT/RW 005/195 Kelurahan Kekalik Jaya, Kec.

ELLINE DYAH OKTALITA 082339665363 Wirawanto 081238091661
6. Sekarbela, Mataram

ELLISABETH MELLISA RT/RW 003/220 Kelurahan Monjok, Kecamatan

7. 087864452625 Duarte Dacosta 081937558461
DACOSTA Selaparang, Mataram
 RT/RW 002/082 Pajang Timur, Kelurahan Pejanggik,
8. FATASYA LANIHAPSARI 081945528439 Hj. Sumini 0817360051
Kecamatan Mataram, Mataram

RT/RW 08/04 Dusun Oi Temba, Kec. Langgudu, Kab.

9. FIDIATUL JANNAH 085253014253 Hasanudin 085333429913
Bima

Muhammad Amin,
10. GITA AMNI PUTRI LESTARI BTN Seganteng Indah, Cakranegara Selatan 087887397575 081915870555
S.Pd

RT/RW 001/000, Dusun Gb. Barito, Desa Sambelia,

11. INDAH PUJA WATI 085737691982 Karnadi 085333694509
Kec. Sambelia, Lombok Timur

RT10 Berembeng Barat Desa Sigerongan Kec. Lingsar

12. INDAH PERMATA SARI 087861712802 H. Saiful Anwar 081907005451
Lombok Barat

RT/R2 16/05 Desa Tepas Kec. Brang Rea, Kab.

13. ISMI TOHRIAH 085238119759 Harun 085337271434
Sumbawa Barat

14. JULYANA DEWI Desa Kabar, Kec. Sakra, Lombok Timur 087744099475 Zuhri 087865697708

Dusun Bonjeruk Dalem, Desa Bonjeruk, Kec. Jonggat,

15. LALE DWI AYU YULIANA 087712481603 H.Lalu Hasbullah 087864608600
Lombok Tengah

16 LATMI HANIFAH BTN Griya Pagutan Indah, Kelurahan Pagutan 082145641557 Nurhayati 082340856349

17. M. RIZVI AZHARI Griya Pagutan Indah, Kelurahan Pagutan 085238953542 Edi Junaidi 085338735670
18. M. ALPIANDI Desa Teniga, Kecamatan Tanjung, Lombok Utara 085339145329 Hairul Anwar 087766951962

RT/RW 001/006, Jln. Lingkar Selatan, karang genteng,

19. MAULIDA HARIANI 087851215929 Zainal Arifin 087758473008
Kel. Pagutan

20. MAYDI PURNAMA PUTRI Gatep, Ampenan Selatan 081907320490 Suhardiman 081907320490

Dusun Karang Subagan, Kec. Pemenang, Lombok

21. MIRA NURHAYANI 08785932100 Hj. M. Haerani 087865357641
Utara

MUHAMMAD YUSRONI Desa Paok Lombok, Dusun Paok Barat, Kecamatan

22. 087846051912 Nurhamidah 083842747395
PRATAMA Suralaga, Lombok Timur

MUTAWARI ARALIKA
23. Pagutan Barat, Kel. Pagutan 087866147391 Zuriani 087865520111
SAHARA

Dusun Manggot, Desa Bonjeruk, Kec. Jonggat,

24. NADA FITRIANI 087753893043 Saefudin 087762810849
Lombok Tengah

NI KADEK VIANDARI
25. RT/RW 005/201 Kel Mataram Barat, Mataram 081239108291 Ni Luh Sugiharta 08175714552
WIDYA HARTA

NI PUTU YUNI
26. Jl. Ismail Marzuki Mataram 081339416698 Made Suardana 08145535330
SUARNINGSIH
 Dusun Rejeng Desa Bonjeruk, Kec. Jonggat, Lombok
27. NIKA MULYANI 087805803665 Suyatno, S.Pd 081916905545
Tengah

NI KADEK RIKA MEGA RT02 RW022, Dusun Monjok Kebon Daya Barat,
28. 087866941675 I Wayan Kerthayasa 087765538866
TRIYASA Kelurahan Monjok Kebon, Mataram

29. NI LUH EKA UTAMI PUTRI Kelurahan Mandalika, Kec. Sandubaya, Mataram 089639844587 I Gede Wiadnyana 082236443124

RT/RW 006/002 Dusun KS Numpuk, Kel. Gerunung,

30. NURNILAM SARI 081937346949 Suniati 085936632684
Kec. Praya

RT/RW 000/074 Kel. Pagesangan Timur, Kec.

31. NURUL FITRIA FADILA 087708885496 Ahmad Suhaidi 087864298351
Mataram

32. OKTA VIONA ANDINI Kebon Lauk, Kelurahan Pagutan. 087701024655 Iskandar 087852643697

33. OLGA FUJI ANUGRAH Dusun Dalem Lauq, Desa Kotaraja, Kec. Sikur 081915616450 Rabiah 087863703803

RT/RW 004/002 Kel. Praya, Kec. Praya, Lombok

34. PUTRI ALIFIA MAULIDINA 085337662655 Ahmad Rifani 0818540109
Tengah

35. RAHMI AYU NADYA RT/RW 04/01 Perumahan Gunung Sari 087868704172 Rahman Hakim 0818566155
36. RIKA JULIANTI Desa Semoyang, Kec. Praya Timur, Lombok Tengah 085338060460 Kedelep 08175752662

Jln. Sandubaya No. 45 Bertais Selatan, Kec.

37. RIZNA ALFIYANI 085238273872 Saparudin 08175781135
Sandubaya, Mataram

38. SAFIRA RADWANISA RT/RW 07/04 Kel. Kekalik Jaya, Kec. Sekarbela 082342011751 Abdul Razak Yusuf 082341969679

SHAVIRA YUDANTI PUTRI RT/RW 007/232 Kelurahan Rembiga, Kec. Selaparang,

39. 087851893965 Eldanisir 081917118775
ADELIA Mataram

40. SRI MULYANI RT/RW 13/04 Dusun Sanolo, Kab. Bima 082340347519 Mansur 085333184769

VIRJIYAN FATHYA RT/RW 03/01 Kelurahan Samapuin, Kab. Sumbawa

41. 085338700063 Harry Antony 085338023336
AFDARINA Besar

42. YAYU RAHAYU BTN Seraya Mutiara, Kelurahan Pagutan 081999632895 M. Hariyadi 08175767522

43. SILVIA IDAYANTI Dusun Tegal, Jagaraga, Kab. Lombok Barat 083129575011 Saibu 087758311833
Lampiran 3.
BIODATA MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
MAHASISWA JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
(MAHASISWA ALIH JENJANG SEMESTER VII PRODI SARJANA TERPAN GIZI DAN DIETETIKA)
TA. 2021/2022

HP Orang Foto latar Merah

Tempat Tinggal Sekarang (RT/RW, Nama Orang
No Nama Lengkap No Wa Aktif Tua (Wa (Seragam Lengkap/
Dusun, Desa/Kelurahan, Kab, Prov) Tua
Aktif) Almamater

Dusun Lelede Sukadana Desa Lelede

1 AHMAD FIRDAUS 081895285654 Uswatun Hasanah 087812992428
Kecamatan Kediri Lobar

BAIQ EKA Kamp. makam, Kelurahan Tiwugalih,

2 081917969244 Nurul Wathoni 081917996337
JUNIARTI kec. praya Lombok Tengah.

BAIQ HAYATI dusun kumbung barat desa Kuripan Utara Iskandar +62 878-1977-
3 081775128498
MASYKURI kec Kuripan Lombok barat NTB Haryono, S.Kep 4789

CINTIA BTN Granada Residence Blok Marbella Imam Saladin,

4 081936740131 087765474717
SASTRIBUANAM no. 29, Masanggok, Gerung, Lobar. SKM (suami)

Jln. Hasanuddin gg teratai rt/rw. 03/05 no. 0813-3953-

5 Dewi Intania Sofianita 081339570902 Mk. Jauhari
20 kelurahan bugis sumbawa besar 1509

BTN Sambinae, jln Nila Blok B no.4.

6 DEWI RATNASARI 085205884562 Ramli, S.Pd 085338795588
Kel. Sambinae, Kec. Mpunda, Kota Bima

DEWI Jl. Dr. Wahidin GG Tanimbar no 3

7 08175074649 Salman, S.Pd.I 08175769565
SUSETIYOWATI Rembiga
 Jln basuki rahmat 25 pengames praya H.Moh. Sartono
8 DHETI ASTIKA 087762383546 087865277734
kecamatan praya lombok tengah S. Ag

Griya Labuapi Asri KAV 37 Jerneng.

9 DIYAH ANGGRAINI 081907174881 Wahyu Setiawan 08191717441
Lobar

Jl. Sultan Kaharuddin no.30 kelurahan

Lahuddin Bazuni,
10 EMY ADEKAYANTI brang bara kecamatan sumbawa 081915987262 082359329230
SH
kabupaten sumbawa besar NTB
MARZIAT
ENDAH JLN.LINTAS SUMBAWA DESA O’O
11 081339606716 AFANDI 082237939996
SULISTIOWATI KEC.DOMPU KAB.DOMPU NTB
(SUAMI)

Desa belo RT 08 Rw 03 kecamatan

12 EVI FEBRIYANTI 085333096820 Rizqi firdaus 085333928775
palibelo kabupaten Bima, NTB

DESA BERARE KEC.MOYO HILIR

13 HANA 081246336350 Zainul Ihfan 085338354269
KAB.SUMBAWA

HENDRA SUNDARI Jl. Merdeka IV jati Ireng -Jatisela Gunung

14 O85205492660 Imam mashuriadi O817363707
WIDIATI sari Lombok Barat

HENNY RT 001 RW 005 kelurahan Bugis

15 08123738653 Iwan Irawan 082339032802
INDRAWATY kecamatan Sumbawa kabupaten sumbawa

I DEWA NYOMAN
Karang Jero Cakranegara Kota Mataram Ni Wayan
16 ARYA KARMA 081805254765 081907261267
provinsi NTB Suratny
YOGA
 jln kartini lingkungan magenda
17 IMA FATIMAH 081909022456 Akhmad umar.SH 085338965866
rt/rw010/006 kel potu kec dompu

jln Veteran no 48 RT 08 RW 03 kel.

18 INDAH MILIYATI 085237487427 Salahudin, ST. 082289922377
Penaraga Kec. Raba Kota Bima

Ling. Sawete Barat Kelurahan Bali, Kab.

19 IRAWATI 082339150002 Rahman 081236972415
Dompu
PANTO DAENG RT.004 RW.007
KELURAHAN BRANG BARA Dedi Iskandar 0822 4709
20 KURNIAWATI 087863773888
KECAMATAN SUMBAWA KAB. Putra,S.Gz 1037
SUMBAWA

21 MARDHIYAH Desa calabai kec. Pekat kab. dompu 082377452663 Abidin H. Ahmad 081237384744

Desa kalampa ,RT 12 kec, woha kab,

22 MEGAWATI 081246990076 Edy Firmansyah 085239741519
Bima.

dusun baru B Rt 002 Rw 004 desa Baru

MUHAMAD
23 tahan Kec. Moyo Utara Kab. Sumbawa 085333443848 H. Muh. Munir 085338604108
JAELANY
NTB

jln.sultan Hasanuddin no 13 lingk.sigi

24 NURHASNAH 081353519929 DRS.Nazarauddin 081246492546
kel.karijawa Dompu ntb

dusun Jurang Sate, desa Sepakek, kec.

25 NURHIDAYATI 087863352296 Erfani Idrus 082340351769
pringgarata
 NURUL Rt.09/rw.03 dusun singgah desa sabedo A.Aziz
26 085237776898 085237776878
SYAFTARIANI kecamatan utan kabupaten sumbawa A.Md.Kep

Desa rato RT 02 RW 01 kecamatan lambu

27 RISTI MULYANI 085237375945 Rusmin 082339139028
kab bima

Jln. Suranadi 2 RT 04 RW 00, Dusun

RIZKA PUTRI Selat Timur, Desa Selat, Kecamatan Drs. Chandra
28 087857135039 087864942640
AMALIA Narmada , Kabupaten Lombok Barat, Prayuda
NTB

Ds.Tonggondoa, RT.01/Rw.01 kec.

29 ROSMALA 085333801408 Siti Sarafiah 085205703080
Palibelo kab. Bima

JL. TGH LOPAN DUSUN LABUAPI RAHMAT

SAFARIANI UTARA RT 11 DESA LABUAPI HAMDANI
30 085937014546 085237201877
HERDIANA KECAMATAN LABUAPI KAB. SYARIFUDIN
LOMBOK BARAT (SUAMI)
Dusun Penangke, Desa Sesaot,
Dewi Ratna
31 SAPARWADI Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok 087765025907 087861083587
Sari,S.Pd
Barat NTB

Jl. Garuda Gg. Karya II/8

32 SAPTINA NURBANI 085239935598 M. Naim Gani 082237414040
Kec. Sumbawa, Sumbawa Besar

Dusun Sarae Desa Rabakodo Kec. Woha Muhamad, S.Ag.

33 SITI SARAFIAH 085205703080 082339989489
Kab. Bima M.Si
 Dusun Rasabou Desa Tembalae Kec. Pajo Abdul Ra'uf,
34 SRI ROHANA 085237475339 081339549364
Kab Dompu Amd .Kep

Jln. Garuda, Gang Remalah RT/RW

35 Sri rohayu 002/002 Kelurahan lempeh 085339214805 H. M. Saleh 082145864425
Kec. Sumbawa, Kabupaten Sumbawa
jln lintas Lakey Desa Temba Lae Kec Syaiful Bahri, S.
36 SYAFRIANTI 082342008824 082359295831
Pajo Kabupaten Dompu Pd

Lingkungan Simpasai RT/RW 002/001

37 TRIAS YUNIARTI Kelurahan Simpasai Kecamatan Woja 085338622289 Ismail Arahman 085238778284
Kabupaten Dompu

082 339 087 Juniatun 082 339 087

38 WIDARTA desa Kawo, kec. Pujut
682 Mardiana, SPd 707

YASINTA Jln. Melati II no 33, BTN Swete indah. Made Ngesil,

39 087860048855 081917950768
APRILIANINGSIH Mataram. BSc

desa Nggembe RT/RW. 005/001 dusun Arif Rahman,

40 YULI ASMAWATI 085338140670 082351126934
nggembe kec. Bolo kab. Bima AMK

Jl. Tgh. Ibrahim Al-Khalidi. Bengkel

41 YULI RAHMANITA Timur Mekar, Kecamatan Labuapi- 085339310177 M. lutfi 087865654844
Lombok Barat. NTB

dusun karang Juli desa kadindi kecamatan

42 ZULQIFLI LUBIS 082342345010 ST. Arah Ahmad -
pekat kabupaten Dompu.
Lampiran 4.

49
Lampiran 5.
Lampiran 6.

FORMAT LAPORAN
PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM) DI PUSKESMAS

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (kalau ada)
DAFTAR LAMPIRAN (kalau
ada) BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang perlunya PKL
B. Tujuan PKL (Umum dan Khusus)
C. Lokasi PKL

BAB II PELAKSANAAN PKL

A. Gambaran Umum Lokasi PKL
B. Hasil Pelaksanan Kegiatan PKL (berdasarkan tujuan PKL)
(Pelaksanaan Program Gizi, Pengembangan dan Evaluasi Program Gizi, Penyuluhan Gizi,
Asuhan Gizi Buruk, Biaya Layanan Gizi, dll.
C. Pembahasan (kajian manajemen program gizi dilokasi PKL dengan teoritis)

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran 7.

FORMAT LAPORAN
PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM) DI DESA

KATA PENGANTAR……………………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………….

BAB II PELAKSANAAN (contoh kegiatan yg dilaksanakan )--……..

2.1. Musyawarah Masyarakat Desa
2.2. Latihan Kader
2.3. Pelaksanaan Posyandu
2.4. Pelatihan Teknologi Pangan
2.5. Keluarga Binaan
2.6. Penyuluhan-penyuluhan
2.7. Lomba Cerdas Cermat
2.8. Pameran
2.9. Kegiatan lain

BAB III PEMBAHASAN ………………………………………………………..

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………….

LAMPIRAN-LAMPIRAN …………………..……………………………………
Lampiran 8.

FORMAT LAPORAN
PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM) KELUARGA BINAAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Khusus

II. GAMBARAN UMUM KASUS

Gambaran umum anak (nama , tgl lahir/umur, jenis kelamin, anak ke- (dari berapa saudara, alamat, dan
gambaran orang tua (nama, umur, pendidikan, pekerjaan)

III. PERENCANAAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR/NCP

A. Pengkajian gizi
 Riwayat gizi/makanan (asupan-recall, pola makan – dahulu, sekarang)
 Data Biokimia (bila ada) bila balita pasca rawat inap
 Pengukuran Antropometri (umur, BB, TB atau PB status gizi berdasarkan indeks BB/U, TB/U
atau PB/U, BB/TB atau BB/PB)
 Data Klinis (Contoh : kurus/sangat kurus, mata, dll tanda-tanda kurang gizi)
 Riwayat Personal (obat-obatan dan suplemen yang dikonsumsi, sosial budaya/pantangan-
pantangan, riwayat penyakit, dll)

B Diagosis Gizi
(perhatikan domain : asupan, klinis, perilaku)

C. Intervensi Gizi
1. Perencanaan intervensi gizi
 Tujuan intervensi
 Preskripsi diet (menggambarkan rekomendasi mengenai kebutuhan energi dan zat gizi
kasus) menghitung kebutuhan gizi
2. Jenis intervensi gizi
(Pemberian makanan dan/zat gizi, edukasi gizi, konseling gizi, koordinasi pelayanan gizi)
3. Rencana Implementasi
(menggambarkan dengan jelas : apa, di mana, kapan, dan bagaimana intervensi dilakukan)

D. Monitoring dan Evaluasi

IV. PELAKSANAAN INTERVENSI GIZI

V. EVALUASI
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 9.
Lampiran 10.
Lampiran
11. FORMAT PENILAIAN 1 ASPEK PENGETAHUAN (30%)
PKL PIGM PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN
DIETETIKA
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MATARAM TAHUN 2021

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….

LOKASI PKL : .………………………………………………

NILAI X
NO ASPEK PENGETAHUAN YANG DINILAI Bobot NILAI
BOBOT

1. Program Gizi di Puskesmas 10

2. Program ASI Ekslusif dan PMBA 10
3. Pemantauan Pertumbuhan Anak balita 10
4. Pengelolaan pemberian kapsul Vit A 10
5. Pengelolaan pemberian Tablet Tambah 5
Darah (TTD) pada ibu hamil dan ibu nifas
6. Pencegahan Anemia pada remaja putri 5
dan WUS
7. Pemberian MP-ASI dan PMT Pemulihan 5
8. Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat 5
(PGBM)
9. Edukasi Gizi 10
10. Surveilans Gizi 10
11. Pembinaan Gizi Institusi 5
12. Penyegaran Kader 10
13. Kerja sama lintas program dan lintas sektor 5
Jumlah Nilai 100

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot x Nilai
Nilai Akhir Pengetahuan = X 30 % 100
= ………………………………..

…………….., ………………..
2021
Pembim

bing ,

57
(

58
 FORMAT PENILAIAN 2 ASPEK SIKAP (20%)
PKL PIGM PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
TAHUN 2021

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….

LOKASI PKL : .………………………………………………

NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI
BOBOT
1 Disiplin (tepatwaktu, tepatjanji, mengikuti tatatertib 15
yang berlaku)
2 Ketelitian (dalam perhitungan, analisa, evaluasi, 10
dan dokumentasi/ pencatatan)
Inisiatif&Kreatifitas (dalam mengambil keputusan
3 memberikan usulan/ saran/ rekomendasi, 15
meyelesaikan tugas, laporan, masalah, dll)

Kejujuran (dalam menyampaikan data, membuat

4 laporan, melaksanakan tugas, mengutip sumber 10
pustaka, dll)
5 Penampilan (Penampilan: dalam berpakaian, 15
berbicara, berjalan, berias dll)
Keramahan (Sopan santun dan keramahan :
6 dengan pasien, instruktur, pengunjung 10
Puskesamas, tenaga kesehatan/ profesi lain)
Tanggung jawab (Kesungguhan dalam
7 menyelesaikan tugas kelompok/ individu, tugas lain 15
dari pembimbing, dan menjaga kerahasiaan)
8 Kerjasama (dengan pasien, teman, pembimbing, 10
tenaga kesehatan/ profesi lain, di Puskesmas)
Jumlah Nilai 100

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot X Nilai
Nilai Akhir Sikap  X20%
100
.
…………….., ………………..2021
Pembimbing,

( )
 FORMAT PENILAIAN 3 ASPEK KETERAMPILAN (50%)
PKL PIGM PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN
DIETETIKA
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
TAHUN 2021

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….

LOKASI PKL : .………………………………………………

NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI
BOBOT

1. MMD/Micro Planning Puskesmas 5

2. Penyuluhan Gizi 10
3. Konseling Gizi 10
4. Advokasi Gizi 10
5. Surveilans Gizi 10
6. Studi Kasus di Ruang Perawatan 10
7. Penyegaran Kader 10
8. Keluarga Binaan 10
9. Penerapan Teknologi Tepat Guna 10
10 Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu 5
11. Pemantauan Tablet Tambah Darah (TTD) 5
pada ibu hamil
12. Pameran Gizi 5
Jumlah Nilai 100

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot x Nilai
Nilai Akhir Keterampilan = X 50
% 100
= ………………………………..

…………….., ……………….. 2021

Pembimbing ,

(...………………………….……)
 FORMAT REKAPITULASI NILAI AKHIR (50%)
PKL PIGM PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
TAHUN 2021

LOKASI PKL : .…………………………………………………………………………….…

NILAI
JUMLAH
NO NAMA MAHASISWA PENGETAHUAN SIKAP KETERAMPILAN NILAI AKHIR
(30 %) (20 %) (50 %)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
dst.

………….., …………..…….. 2021

Pembimbing/Supervisor,

(….……………………................……)
Catatan :

Rentang HURUF MUTU Nilai Mutu

79 – 100 A 3,51-4,00

68 – 78 B 3,24-3,50