PLANNING OF ACTION ( PATIENT SAFETY)

DI RUANG AISYAH RSI MUHAMMADIYAH KENDAL

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners stase Manjemen Keperawatan
Dosen pembimbing : Muhammad Arifin., M.Kep

Disusun oleh :

1. Dian Islamiyah (202102040068)

2. Ganjar Widagdo (202102040086)
3. M. Khoirul Umam (202102040072)
4. Narista Fatkhunisa (202102040111)
5. Novi Aji Lestari (202102040067)
6. Shilny Mazaya (202102040013)
7. Ulya Qonita (202102040071)
8. Usmt Muttakhidlah (202102040031)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2022
1. Latar Belakang

Keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan seharusnya merupakan

prinsip dasar dalam pelayanan kesehatan. Fasilitas pelayanan kesehatan perlu
melakukan perubahan paradigma pelayanan dari “Quality”, menjadi “Quality and
Safety”. Fasilitas pelayanan kesehatan bukan hanya fokus kepada peningkatan
mutu pelayanan namun turut menerapkan keselamatan pasien secara konsisten.
Perbaikan pada kualitas pelayanan seharusnya sejalan dengan meningkatnya
keselamatan pasien dan meminimalkan terjadinya insiden. Peningkatan pada
kedua hal tersebut merupakan harapan oleh semua pihak, seperti rumah sakit,
pemerintah, pihak jaminan kesehatan, serta pasien, keluarga dan masyarakat.
Namun, hasil penelitian menunjukkan bahwa masih memiliki jalan panjang untuk
benar-benar meningkatkan keselamatan pasien.

Masalah keselamatan pasien dari sejak terbitnya publikasi “To Err is Human” pada
tahun 2000 hingga studi-studi terkini, masih menunjukkan penerapan keselamatan
pasien masih belum sesuai dengan harapan. Prinsip “First, do no harm” tidak cukup
kuat untuk mencegah berkembangnya masalah keselamatan pasien1. Hasil penelitian
di Amerika pada akhir tahun 1990-an ditemukan angka 3,7% dan 2,9% angka
kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien rawat inap 2,3. Pengukuran dengan
Global Trigger Tool menunjukkan bahwa angka KTD sebesar 33,2% (29-36%) atau
setiap 91 dari 1000 pasien per hari, terjadi peningkatan 10 kali lipat4. Studi
Iberoamerican Study of Events (IBEAS) di 58 rumah sakit dari 5 negara di
Amerika Latin menunjukkan bahwa KTD sebesar 10,5%5.

Pada tahun 2013, kesalahan medis (medical error) menjadi penyebab

kematian ketiga di Amerika Serikat, sekitar lebih dari 250.000 kematian per
tahun6. Survei terbaru tahun 2017 masih menemukan sekitar 21% pasien
memiliki pengalaman kesalahan medis. Ketika kesalahan medis terjadi, itu turut
berdampak pada kesehatan fisik dan emosional pasien, finansial/keuangan serta
hubungan keluarga7. Di Amerika Serikat, setiap tahun 1 dari 20 orang dewasa
mengalami kesalahan diagnostik (diagnostic error). Kesalahan diagnostik bisa
memiliki konsekuensi serius, yang dapat menyebabkan kesenjangan perawatan,
prosedur yang tidak perlu, tes ulang (repeat testing) dan membahayakan pasien8.
ECRI Institute menyatakan bahwa banyak kematian di rumah sakit yang dengan
perjalanan alami penyakit mungkin merupakan hasil dari kesalahan diagnostik9.
 Di Indonesia, penelitian Utarini et al. menunjukkan bahwa angka KTD
sangat bervariasi, untuk kesalahan diagnosis yaitu 8,0% hingga 98,2% dan
kesalahan pengobatan sebesar 4,1% hingga 91,6%. Terus berkembangnya
penelitian tentang keselamatan pasien di berbagai daerah, namun sampai saat ini
belum ada studi nasional. Fasilitas pelayanan kesehatan harus dapat menjamin
keamanan dan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien, pengaturan keselamatan pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan

2. Tujuan

Setelah dilakukan sosialisasi mengenai pasien safety diharapkan masalah

identifikasi pasien secara visual lebih diperhatikan dengan target pencapaian
100%.

3. Strategi Intervensi

Sosialisasi mengenai pasien safety

4. Implementasi

a. Tindakan : Sosialisasi mengenai pasien safety

b. Metode : Ceramah

c. Media : Power point

d. Tempat : Ruang Aisyah RSI Muhammadiyah Kendal

e. Sasaran : Perawat

f. Pelaksana : Kelompok 1

g. Ringkasan Kegiatan

No. Tahap Kegiatan Media

 1. Pembukaan a. Memberikan salam
( 5 menit ) b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Apersepsi dengan cara
sosialisasi pasien safety
2. Pelaksanaan 1. Menjelaskan keselamatan Power point
( 20 menit ) pasien
2. Bagaimana penyelenggaraan
keselamatan pasien

3. Penutup a. menyimpulkan hasil

( 5 menit ) sosialisasi
b. mengevaluasi kelompok
tentang materi yang telah
diberikan
c. mengakhiri pertemuan
A. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Menyiapkan materi penyuluhan
b. Menyiapkan tempat

2. Evaluasi Proses
a. Mempelajari materi penyuluhan
b. Mmberikan penyuluhan atau demonstrasi selama 20 menit

3. Evaluasi Hasil
Kelompok mampu mengaplikasikan keselamatan sesuai standar oprasional
B. Lampiran : Materi, Media
 Materi Penyuluhan
A. Definisi Keselamatan Pasien (patient safety)
Keselamatan pasien menurut Vincent (2008), penghindaran, pencegahan dan
perbaikan dari hasil tindakan yang buruk yang berasal dari proses perawatan kesehatan.
Menurut World Health Organization (WHO), keselamatan pasien adalah tidak adanya
bahaya yang mengancam kepada pasien selama proses pelayanan kesehatan. Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017, keselamatan pasien adalah suatu
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Keselamatan pasien
dapat diartikan sebagai upaya untuk melindungi pasien dari sesuatu yang tidak diinginkan
selama proses perawatan.

Insiden keselamatan pasien atau yang dikenal dengan istilah insiden

menurut definisi WHO adalah suatu kejadian atau keadaan yang dapat
mengakibatkan, atau mengakibatkan kerugian yang tidak perlu pada pasien.
Berdasarkan PMK Nomor 11/2017 tentag Keselamatan Pasien, Insiden
merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien. Threats to Australian Patient Safety (TAPS) membagi menjadi
dua jenis insiden keselamatan pasien, yaitu: insiden yang terkait dengan proses
perawatan dan isiden terkait dengan pengetahuan atau keterampilan 12. Menurut
PMK Nomor 11/2017, insiden keselamatan pasien yang terjadi di fasilitas
pelayanan kesehatan terbagi menjadi empat jenis yaitu Kondisi Potensi Cedera
(KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Adapun penjelasan dari masing-masing jenis insiden tersebut yaitu :

1. Kondisi Potensi Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. (Contoh: kerusakan alat
ventilator, DC shock, tensi meter)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien. (contoh: salah identitas pasien namun
diketahui sebelum tindakan)
 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera. Hal ini dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), atau “peringanan” (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse event adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian sentinel/Sentinel event merupakan
suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat
yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan,
baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau
keadaan pasien. Seperti melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah (misal:
amputasi pada kaki yang salah).
B. Standar Keselamatan Pasien
Dalam penyelenggaran keselamatan pasien maka diperlukan standar keselamatan
pasien sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien
wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan. Standar keselamatan pasien meliputi
tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien, pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkunan
KTD
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga, rumah sakit harus mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dalam kesinambambungan pelayanan, rumah sakit
menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien, rumah sakit harus mendisain proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalsis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
 pasien.
C. Sasaran Keselamatan Pasien

Fasilitas pelayanan kesehatan selain diwajibkan melaksanakan standar

keselamatan pasien, juga melakukan perbaikan-perbaikan tertentu dalam
keselamatan pasien. Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien ini mengacu
pada Nine Life safing Patient Safety Solution dari WHO (2007) dan Joint
Commission International (JCI) “Internatonal Patient Safety Goals
(IPSGs)”. Di Indonesia secara nasional untuk seluruh fasilitas pelayanan
kesehatan diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (SKPN), yang
terdiri dari :

1. SKP. 1: mengidentifikasi pasien dengan benar

2. SKP. 2: meningkatkan komunikasi yang efektif

3. SKP. 3: meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. SKP. 4: memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. SKP. 5: mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. SKP. 6: mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
D. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
Fasilitas kesehatan dengan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
dapat meningkatkan dan memperbaiki keselamatan pasien. Melalui perencanaan kegiatan
dan pengukuran kinerja, sehingga dapat menilai kemajuan yang telah dicapai dalam
pemberian asuhan pelayanan menjadi lebih aman. Pelaksanaan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien dapat memastikan pelayanan yang diberikan menjadi lebih aman, dan
jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa segera diambil tindakan yang tepat.

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari:

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien. Ciptakan

kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Memimpin dan mendukung staf. Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Kembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang
potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada
KKPRSsekarang berubah menjadi KNKP.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Dorong staf
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian terjadi

7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/maslah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan.
A. Kesimpulan

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Peraturan yang berlaku di Indonesia mewajibkan setiap fasilitas
kesehatan termasuk rumah sakit maupun pelayanan primer lainnya harus
menyelenggarakan keselamatan pasien melalui menerapkan standar
keselamatan pasien.
B. Saran
Adapun saran bagi fasilitas kesehatan termasuk rumah sakit maupun
pelayanan primer lainnya menerapkan budaya keselamatan pasien dan segera
menindaklanjuti dan melaporkan jika terjadi insiden.
 Daftar Pustaka

1. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, et al. ‘Global Trigger Tool”
shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously
measured. Health Affairs, 2011;30(4):581-9.
2. Aranaz-Andrés JM, et al. 2011. Prevalence of adverse events in the hospitals of five
Latin American countries: results of the 'Iberoamerican Study of Adverse Events'
(IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011 Dec;20(12):1043-51. doi:
10.1136/bmjqs.2011.051284. Epub 2011 Jun 28.
3. John Hopkins University. 2013/2016. https://hub.jhu.edu/2016/05/03/medical-errors-
third-leading-cause-of-death/
4. IHI/NPSF. 2017. New Survey Finds 21 Percent of Americans Report Personal
Experience with Medical errors.
5. Singh H, Meyer and Thomas EJ.. The frequency of diagnostic errors in outpatient
care: estimations from three large observational studies involving US adult
populations. BMJ Qual Saf 2014;23:727–731.
6. ECRI Institute. 2018. Diagnostic Errors Top ECRI Institute’s Patient Safety Concerns
for 2018.
7. Utarini A, Koentjoro T, At Thobari J. Accreditation of health care organization,
health professional and higher education institution for health personnel, Health
Project V, Central Java Province. Centre for Heal th Service Managament, Faculty of
Medicine, Universitas Gadjah Mada.Yogyakarta, 2000.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Jakarta. 2017.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Manajemen Keselamatan Pasien.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/11/MANAJEMEN-KESELAMATAN-PASIEN-Final-
DAFIS.pdf