BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh
suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa
pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode
etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan  gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau
kelompok orang  agar dapat meminimalkan angka kematian
dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya
peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang
pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat
darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam
keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat
darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat
darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama
perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.

1
 Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Unit Gawat Darurat
perlu dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang
diberikan ke pasien pada umumnya.
 
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan
segala proses di bidang pelayanan kegawatdaruratan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak BUNDA.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan petugas tentang pelayanan
gawat darurat
b. Meningkatkan ketrampilan petugas tentang pelayanan
gawat darurat
c. Meningkatkan kemampuan petugas da lam hal
pemberian pelayanan gawat darurat

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Ruang lingkup pelayanan Unit Gawat Darurat meliputi :
a. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan
gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam
nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat)
bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

2
 b. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
1) Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat
2) Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan
anggota badannya
3) Keadaan tidak gawat dan tidak darurat
2. Bidang Kerja
Bidang kerja UGD meliputi administrasi unit, pendidikan
dan pelatihan. Kebutuhan dari masing masing bidang akan
tergantung dari tingkat pelayanan unit.
a. Administrasi unit
Pelayanan gawat darurat dimaksud untuk memastikan
suatu lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman,
tepat waktu dan efektif. Untuk tercapainya tugas ini
diperlukan partisipasi dokter jaga pada aktivitas
managemen.
b. Pendidikan dan Pelatihan
UGD melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga
medis maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait
dengan pelayanan UGD

D. Batasan Operasional
a. Unit Gawat Darurat

3
 Adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian
dan kecacatan secara terpadu dengan melibatkan berbagai
multidisiplin.
b. Triase
Adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat
ringannya trauma/penyakit serta kecepatan
penanganan/pemindahannya.
c. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan dan pemindahan yang mengacu tingkat
ancaman jiwa yang timbul.
d. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi
yang mengancam jiwa.
e. Survey Sekunder
Adalah melengkapi survei primer dengan mencari
perubahan – perubahan anatomi yang akan berkembang
menjadi semakin parah dan memperberat perubahan fungsi
vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak
segera diatasi.
f. Pasien Gawat Darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.

4
g. Pasien Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat misalnya kanker stadium
lanjut.
h. Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka
sayat dangkal.
i. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan
sebagainya.

j. Kecelakaan (Accident)
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor
yang datangnya mendadak,  tidak dikehendaki sehingga
menimbulkan cedera fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
1) Tempat kejadian :
a) Kecelakaan lalu lintas.
b) Kecelakaan di lingkungan rumah tangga.
c) Kecelakaan di lingkungan pekerjaan.
d) Kecelakaan di sekolah.
e) Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti
halnya : tempat rekreasi, perbelanjaan, di area olah
raga, dan lain – lain.

5
 2) Mekanisme kejadian :
Tertabrak, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing,
tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik
maupun listrik atau radiasi.
3) Waktu kejadian
a) Waktu perjalanan (travelling / transport time)
b) Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan
lain – lain
k. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat
kecelakaan.
l. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh
alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan
penderitaaan manusia, kerugian harta benda, kerusakan
lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta
menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan
masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan
pertolongan dan bantuan. Kematian dapat terjadi bila
seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah
satu sistem / organ di bawah ini, yaitu :
1) Susunan saraf pusat
2) Pernafasan
3) Kardiovaskuler
4) Hati
5) Ginjal

6
 6) Pankreas
Kegagalan (kerusakan) sistem/organ tersebut dapat
disebabkan oleh :
1) Trauma/cedera,
2) Infeksi,
3) Keracunan (poisoning),
4) Degerenerasi (failure),
5) Asfiksi,
6) Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar
(excessive loss of water and electrolit),
7) Dan lain-lain
Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, 
pernafasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan
kematian dalam waktu singkat (4-6), sedangkan
kegagalan   sistem/organ yang lain dapat menyebabkan
kematian dalam waktu yang lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan
cacat ditentukan oleh :
1) Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2) Kecepatan meminta pertolongan
3) Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
4) Ditempat kejadian
5) Dalam perjalanan ke rumah sakit
6) Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit
 

7
E. Landasan Hukum :
1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
4. Undang-Undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Keperawatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1045 Tahun 2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
10. Kepmenkes 856 tahun 2009 tentang Standar UGD
Rumah Sakit.

8
9
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Upaya-upaya peningkatan mutu layanan kesehatan di rumah sakit

harus dilaksanakan secara terus menerus, terprogram dan
terencana dengan baik. Salah satu upaya peningkatan mutu
layanan tersebut adalah dengan terpenuhinya tenaga yang sesuai
dengan standar ketenagaan di Rumah Sakit, khususnya di Unit
Gawat Darurat .

Pelayanan profesional yang efektif dan efisien merupakan

penjabaran misi rumah sakit di Bagian Pelayanan dan Penunjang
Medik. Untuk merealisasikan hal tersebut diperlukan pengelolaan
Sumber Daya Manusia (SDM) agar dapat memberikan pelayanan
yang bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien. Salah
satu upaya yang dilakukan adalah adanya standar kualifikasi,
distribusi ketenagaan, dan pengaturan jaga staf di Unit Gawat
darurat yang sesuai dengan standar kuantitas dan kualitas unit
pelayanan.

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi sumber daya manusia di Unit Gawat Darurat
mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan No. 856/ Menkes/
SK/IX/2009 tentang Standar Unit Gawat Darurat (UGD) Di
Rumah Sakit, sebagai berikut :

NO. UNIT KUALIFIKASI

10
 UMUM KHUSUS
1. Unit Gawat D III Perawat/ a. Minimal
Darurat D III Bidan mempunyai
sertifikat BLS
b. Mampu
mengoperasionalk
an alat tertentu
(ECG, Suction, DC
Shock, dll)
c. Mempunyai
sertifikat
PPGD/BTCLS

B. Distribusi Ketenagaan
Adapun pembagian tenaga tersebut sebagaimana daftar di
bawah ini :
KEBUTUHAN KEADAAN
NO UNIT KETERANGAN
TENAGA SAAT INI
Unit Gawat
1. 5 5 terpenuhi
Darurat

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga di Unit Gawat Darurat ditentukan sebagai
berikut :
NO UNIT JAM KETERANGAN

11
 JAGA/SHIFT
1. Unt Gawat Pagi : 07.00 – a. Jadwal dinas
Darurat 14.00 dibagi 3 shift
(pagi , siang dan
Sore : 14.00 –
malam).
21.00 b. Setiap shift
Malam : 21.00 – terdapat 1 orang
perawat/bidan.
07.00
c. Bila tenaga yang
dinas lebih dari 1
orang dapat
diperbantukan di
unit lain yang
membutuhkan.
d. Bila beban kerja di
unit mengalami
beban puncak
(kegawatan/
pasien banyak),
unit dapat
memanggil tenaga
dari unit yang lain.

12
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN

Ruang Bersalin

Triase

Bedah Resusitasi
Pintu masuk
Tempat Penerimaan
Pasien

Keterangan :
1. Ruang perawatan UGD
Adalah salah satu unit terdepan dari bagian pelayanan rumah
sakit yang memberikan pelayanan pada pasien gawat
darurat/emergency dan false emergency bekerja sama dengan
unit terkait lainnya.
2. Ruang Triase

13
 Adalah ruang pemilahan pasien sesuai keadaan dan
kedaruratan pasien.
3. Ruang Konsultasi
Adalah ruang konsultasi bagi pasien yang ingin
mengkonsultasikan tentang penyakit atau hal-hal yang
berkaitan dengan kesehatan.
4. Ruang Obat (Medication Room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat –
obatan yang ada di UGD (diluar obat pasien) termasuk obat –
obatan yang harus disimpan di almari kulkas obat.

5. Ruang Perawat
Adalah ruangan yang digunakan oleh petugas UGD sehari –
hari untuk menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan
pelaporan).
6. Ruang Observasi
Adalah ruangan untuk pengawasan pasien kurang dari 6 jam.
7. Ruang Tindakan Resusitasi
Adalah ruangan tindakan untuk mengembalikan fungsi
pernafasan dan fungsi jantung yang terganggu guna
melangsungkan hidup pasien.
8. Ruang Tindakan Bedah
Adalah ruangan untuk melakukan tindakan
9. Ruang VK darurat
Adalah ruang tindakan untuk bersalin jika sudah fase aktif

14
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas di Unit Gawat Darurat adalah semua unit bangunan
dan peralatan bergerak/tidak bergerak yang ada di dalamnya
yang digunakan dalam pelayanan kepada pasien maupun
dalam tata kelola Unit Gawat darurat. Fasilitas yang ada di Unit
Gawat Darurat adalah seperti berikut :

NO. INVENTARIS NAMA ALAT JUMLAH

1. Peralatan Non Meja Kerja Dokter 1
Medis
Meja nurse station 1

Kursi 6

Pesawat Telephone 2

Handphone 1

Lemari File pasien 1

Lemari obat 1

Mesin Printer 1

Jam Dinding 2

AC 2

Tempat Sampah 3

Trolley mobile 3

Bantal 3

15
 Rol Kabel 1

Bel emergency 1

Peralatan 3
2 Medis Tempat tidur
Brancard fungsional diatur 1
posisi trendelenberg ada
gantungan infus dan
penghalang
Defibrillator 1
Mesin EKG 1

Brancard 1
Oksigen dengan flowmeter 3
Stetoskop dewasa 1
Stetoskop bayi 1
Timbangan bayi 1
Timbangan dewasa 1
Syringe pump 1
Infus pump 1
Suction pump 1
Tiang infuse 1
Ambu bag dewasa 1
Ambu bag anak 1
Ambu bag bayi 1
Tensimeter air raksa 1

16
Tensimeter digital 1
Termometer digital 2
Alat cek Hb 1
Alat GDS, asam urat & kolesterol 1
Film Viewer Triple 1
Lampu sorot 1
Fetal Doppler 1
Laringoskop anak 1
Laringoskop dewasa 1
Pispot 1
Neck collar 2
Tromol kassa 2
Tromol handscoon 1
Spalek dewasa 4
Spalek sedang 4
Spalek bayi 4
Mitela 20
Arm sling 2
Set bedah minor 1
Set GB 1
Set partus 1
Safety box 1
Kursi roda 1
Hogy set VK darurat 1
Tourniquet 1
Senter 2

17
Korentang 1
Nebulizer 1
Oxymetri 1
Ambulans 1

18
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
 
Pelayanan di Unit Gawat Darurat merupakan bagian pertama dari
upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang
dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan.

Berdasarkan hal tersebut di atas, diperlukan peraturan-peraturan

tertulis sehingga tata kelola klinis dapat dipahami dengan jelas
oleh seluruh anggota unit dalam memberikan pelayanan.
Peraturan yang dimaksud adalah kebijakan pelayanan, panduan,
standar prosedur operasional, algoritme dan standing orders.

A. KEBIJAKAN PELAYANAN
1. Ada dokter terlatih sebagai kepala Instalasi / Unit Gawat
Darurat yang bertanggungjawab atas pelayanan di
Instalasi / Unit Gawat Darurat.

2. Ada Perawat/Bidan sebagai penganggungjawab pelayanan

keperawatan gawat darurat.

3. Semua tenaga dokter dan keperawatan mampu melakukan

teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).

4. Semua pasien yang masuk harus melalui Triase, triase harus

dilakukan oleh dokter atau perawat senior yang berijazah /
berpengalaman. Triase sangat penting untuk penilaian
kegawat daruratan pasien dan pemberian pertolongan /

19
 terapi sesuai dengan derajat kegawatdaruratan yang
dihadapi.

5. Petugas triase juga bertanggungjawab dalam organisasi dan

pengawasan penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu.

6. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak
diharapkan
a. Penanganan dan pemberian produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter dan persetujuan
dari pasien, dilakukan secara aman dan meminimalkan
risiko tranfusi dan harus dicatat dalam rekam medik
b. Pemberian obat-obatan harus berdasarkan permintaan
dokter, diberikan kepada pasien secara terprogram dan
harus dicatat dalam rekam medik pasien
7. Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medis
(prosedur) rekam medik.

8. Penolakan pelayanan dan pengobatan dengan

memberitahukan hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan memberitahukan
konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternative pelayanan atau
pengobatan

9. Rumah Sakit yang hanya dapat memberi pelayanan terbatas

pada pasien gawat darurat harus dapat mengatur untuk

20
 rujukan ke rumah sakit lainnya. Pasien yang akan dirujuk
harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk
(merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan, rujukan
menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan, kerjasama yang resmi ataupun tidak resmi dibuat
dengan rumah sakit penerima, proses rujukan
didokumentasikan di dalam rekam medic )

10. Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk

dan penerangan yang jelas mengenai penyakit dan
pengobatan selanjutnya.

11. Rekam Medik harus disediakan untuk setiap

kunjungan.

12. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran

hubungan antara unit gawat darurat dengan unit lain di
dalam dan di luar rumah sakit terkait.RS dan sarana
kesehatan lainnya.

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil

pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali oleh penerima perintah
adtau hasil pemeriksaan tersebut

21
 c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

13. Ada upaya secara terus menerus menilai kemampuan

dan hasil pelayanan instalasi / unit gawat darurat seperti
ada data dan informasi mengenai Jumlah kunjungan,
kecepatan pelayanan (respon time), pola penyakit
kecelakaan (10 terbanyak)
14. Instalasi / Unit Gawat Darurat harus
menyelenggarakan evaluasi terhadap pelayanan kasus
gawat darurat sedikitnya satun kali dalam setahun.

15. Instalasi / Unit Gawat Darurat harus

menyelenggarakan evaluasi terhadap kasus-kasus tertentu
sedikitnya satu kali dalam setahun.

B. PANDUAN
Panduan pelayanan di Unit Gawat Darurat disusun
berdasarkan kelompok kegiatan operasional, yang terdiri
dari :
1. Panduan Komunikasi efektif
2. Panduan pendaftaran pasien
3. Panduan Komplain pasien
4. Panduan Pengkajian pasien
5. Panduan Transfer pasien
 
C. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

22
Standart Prosedure Operasional (SPO) di unit Gawat Darurat
disusun berdasarkan kelompok kegiatan operasional bagian
yang terdiri dari :
1. SPO penerimaan pasien baru
2. SPO penerimaan dan pendaftaran pasien Rawat Inap
3. SPO penerimaan dan pendaftaran pasien Rawat jalan
4. SPO Mencuci Tangan
5. SPO Triase
6. SPO mengoplos obat injeksi dalam bentuk vial
7. SPO memberikan injeksi secara subcutan
8. SPO memberikan injeksi secara intravena
9. SPO memberikan injeksi secara intramuscular
10. SPO pemeriksaan gula darah
11. SPO pemeriksaan cholesterol
12. SPO pemeriksaan HB
13. SPO pemeriksaan Asam urat
14. SPO mengukur suhu tubuh bayi
15. SPO mencukur rambut pada area kemaluan pasien
16. SPO memberikan obat secara supositoria
17. SPO memberikan injeksi secara intrcutan
18. SPO Pemasangan infuse
19. SPO Pemeriksaan Tanda-tanda vital
20. SPO Defibrillator
21. SPO GDS
22. SPO Memasang catheter folley
23. SPO EKG

23
 24. SPO Dekontaminasi
25. SPO Transfer pasien disetiap unit
26. SPO Pemberian Oksigen Kanul Nasal
27. SPO Rujukan
28. SPO pemasangan Gelang Identitas
29. SPO mengobservasi Detak Jantung Janin
30. SPO pemeriksaan dalam (VT)
31. SPO infuse pump
32. SPO Mencuci Alat
33. SPO mensterilkan Alat

D. ALGORITME

1. Alur pasien UGD

Pasien datang

Triage

Pemeriksaan dokter dan

Rawat jalan tindakan Rujuk / pulang

Pemeriksaan Laboratorium
Pelayanan farmasi

24
 Rawat inap ICU OK VK

2. Penatalaksanaan Henti jantung (Non Shockable)

HENTI JANTUNG

PASANG EKG
(GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)

C
E RJP 30:2 (5 SIKLUS)
K PASANG INFUS
PASANG ET
I SIAPKAN ADRENALIN 1 mg
R CEK IRAMA JANTUNG
A (GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)
M
A

J R
RJP 30:2 (5 SIKLUS)
A
N BERIKAN ADRENALIN 1 mg O
T SIAPKAN SULFAS ATROPIN (SA)
U Jika nadi < 60 dosis : 1-1,5 mg S PERAWATAN
PASCA
N
1 amp = 1 cc = 0,25 mg
G
C RESUSITASI

VF/
VT RJP 30:2 (5 SIKLUS)
BERIKAN SULFAS ATROPIN (SA)
T CEK IRAMA JANTUNG
A (GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)
N
P
A

RJP 30:2 (5 SIKLUS) 25

N
BERIKAN ADRENALIN
A
D CEK IRAMA JANTUNG
I (GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)
3. Penatalksanaan Henti jantung dengan DC Shock BIfasik
(Shockable

C
E HENTI JANTUNG
K

I
R PASANG EKG
A (GAMBARAN VF/VT TANPA NADI)
M
A

J
A  SHOCK 200 JOULE
N  RJP 30:2 (5 SIKLUS)
T
U
 PASANG INFUS R
 PASANG ET
N
G
 SIAPKAN ADRENALIN 1 mg (1 cc) O
VF/ S
VT
C
T
A  SHOCK 200 JOULE
N  RJP 30:2 (5 SIKLUS) PERAWATAN
P PASCA
 BERIKAN ADRENALIN 1 mg
A RESUSITASI
 SIAPKAN AMIODARON 300 mg

N
A 26
D
I
 SHOCK 200 JOULE
 RJP 30:2 (5 SIKLUS)
 BERIKAN ADRENALIN 1 mg
 SIAPKAN AMIODARON 150 mg

 SHOCK 200 JOULE

 RJP 30:2 (5 SIKLUS)
 BERIKAN AMIODARON INJ 150 mg
1CC = 150 mg

27
 4. Penatalaksanaan kejang demam

E. STANDING ORDERS
Standing Orders di Unit Gawat Darurat disusun berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridiri dari :
1. memasang infus pada pasien inpartu fase aktif (lihat SPO
pemasangan infuse)

28
2. melakukan Resusitasi jantung Paru (lihat SPO Resusitasi
jantung Paru)
3. melakukan pemilahan triase (lihat SPO triase)

29
 BAB V
 LOGISTIK

Logistik di Unit Gawat Darurat adalah semua bahan habis

pakai yang digunakan dalam pelayanan langsung kepada pasien
maupun dalam tata kelola Unit Gawat Darurat. Logistik yang ada
di Unit Gawat Darurat adalah seperti berikut :
A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk
menunjang operasional harian agar dapat berjalan dengan
lancar demi keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.

B. Tata Laksana Logistik

Ketersediaan logistik di Unit Gawat Darurat (UGD) menjadi
tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang
harus diperhatikan oleh setiap staf adalah pergerakan dari
setiap barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi
setiap hari. Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika
terjadi ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar
dilakukan penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya
dilakukan analisa pemakaian barang.

Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan

gudang:
No Nama Satuan Jumlah keterangan
obat/alkes

30
 1 Jelly dopler 1
2 Jelly MY 1
3 Pastik alkohol Box 50
4 Plastik Box 50
5 Label 5
6 Spuit 1 cc 15
7 Spuit 3 cc 15
8 Spuit 5 cc 10
9 Spuit 10cc 10
10 Spuit 20 cc 5
11 Handscoon Box 1
steril
12 Handscoon Box 1
nitril
13 Clips Box 1
14 Kertas HVS Rim 1
15 Monalisa
16 Underpad
17 Slim L
18 Baterai A2 4
Baterai A3 4

C. Perencanaan

31
 Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang.
Untuk pengadaan barang fix asset dilakukan rencana
budgeting pada setiap akhir tahunnya. Barang dengan
permintaan menggunakan form SPPB (Surat Pengeluaran
Permintaan Barang) untuk gudang farmasi dilakukan pada
hari Senin dan Kamis sedangkan untuk gudang umum
permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jum’at

D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai
(menjadi asset) Baik yang terdaftar sebagai budget
tahunan maupun permintaan di luar Budget (jika ada
perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya tidak
bisa ditunda)
2. Purchaising Request
Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap
permintaan barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed
asset

3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum
maupun gudang Faramsi. Barang yang sudah dipakai

32
 (barang habis pakai) dapat berupa service unit yang
menjadi beban unit.

E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar
tidak terjadi kerusakan staff harus memelihara alat/barang
dengan sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan
harian, pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan
jadwal kalibrasi. Penggunaan barang harus efektif dan efisien.
Seluruh staff memiliki tanggung jawab terhadap alat/barang
yang ada di area kerjanya.

F. Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakukan proses
pengajuan work order dan jika barangnya tidak dapat
diperbaiki dan harus diganti maka dilakukan mutasi barang.
Untuk barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses retur

G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap
shift. Jika terjadi ketidak sesuaian barang segera dilakukan
penelusuran.

H. Evaluasi

33
 Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk
laporan bulanan dan tiap tahun dalam bentuk laporan
tahunan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang
dilakukan oleh staff dengan mengutamakan keselamatan dan
kemanaan bagi pasien serta untuk mencegah cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

34
1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan
pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
perlu dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen
& fokus pada keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang
keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan
pasien

2. Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh
standar yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga

35
 Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metoda-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas

36
 g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal

3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff
melakukan pengkajian pasien, akan dilakukan
tindakan/prosedur. Proses identifikasi dengan cara
menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien pada
pasien sadar, khusus untuk pasien anak atau pasien tidak
sadar proses identifikasi dilakukan dengan cara
mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir yang ada
pada gelang identitas pasien dengan identitas yang ada
pada file pasien.
b. Meningkatkan Komunikasi Efektif
Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena
tidak merawat pasien.
c. Meningkatkan Keamanan Obat –obatan.
Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di
ruang clean utility, sedangkan untuk vaccine tersimpan di
lemari es yang terkunci.
d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar
Prosedur, Benar pasien yang akan dilakukan tindakan.

37
 Untuk Penandaan dan Time Out dilakukan pada pasien
yang akan dioperasi.
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah
Sakit
program Five moment kebersihan tangan yaitu :
1) Sebelum
kontak dengan
pasien
2) Sebelum
tindakan
aseptik
3) Sesudah
kontak dengan
pasien
4) Sesudah
kontak dengan
cairan tubuh
pasien
5) Sesudah
kontak dengan
lingkungan
pasien

Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:

1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen
cuci tangan

38
 2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan
menggunakan pembersih tangan yang mengandung
alkohol, sabun cair atau cairan antiseptic. Pilihan
cairan tergantung aktivitas yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan
mencuci tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin
harus dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu
dan pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak
langsung dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan
plester kedap air.

f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh

Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan
penilaian saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan
pasien beresiko jatuh maka dilakukan penanganan /
pengawasan ektra terhadap pasien tersebut dan
dikomunikasikan kepada keluarga dan dokter

D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi

Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat
berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera
(KTC), kejadian nyaris cedera (KNC) dan Keadaan Potensial
Cidera (KPC) yang terjadi pada pasien/pengunjung/karyawan,
kerusakan alat medis, kerusakan sistem utilitas (air, listrik),

39
masalah keamanan dan masalah penanganan bahan berbahaya
& beracun (B3), untuk dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan pembelajaran untuk
kemudian hari.
Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden
yang kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan.
Laporan insiden dikirim ke unit manajemen risiko serta
dilaporkan juga kepada kepala unit kemudian diteruskan ke
kepala perawatan.
Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Unit Gawat
Darurat maupun yang terjadi di unit lain, dilakukan breafing
kepada staf UGD agar hal yang serupa tidak terjadi kembali,
atau jika diperlukan re-sosialisasi.
Program keselamatan pasien yang ada di Unit Gawat Darurat
antara lain:
1. Ketepatan identitas Pasien
Judul Ketepatan identitas pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesalahan identitas pada
pasien
Definisi Identitas pasien adalah suatu identitas
operasional yang berisi nama, tanggal lahir, dan rekam
medik pada pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

40
 Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kesalahan identitas pasien dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang ditangani dalam waktu
satu bulan
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

2. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/ kematian

Judul Kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan atau kematian
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan
yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
operasional pasien jatuh selama dirawat baik akibat
jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dan sebagainya yang berakibat kecacatan
atau kematian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan

41
 data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat darurat
jawab
pengumpulan
data

3. Kepatuhan petugas Unit Gawat Darurat dalam

pendokumentasian SBAR

Judul Kepatuhan pendokumentasian SBAR

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
pendokumentasian SBAR
Definisi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi
operasional yang disediakan untuk petugas kesehatan
dalam menyampaikan kondisi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan

42
 data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pendokumentasian SBAR yang
telah diisi oleh petugas dalam satu bulan
Denominator Jumlah pendokumentasian SBAR dalam
satu bulan
Sumber data Rekam medic
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

4. Kepatuhan petugas dalam penyimpanan obat

Judul Kepatuhan petugas dalam penyimpanan

obat
Dimensi mutu Keslamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan petugas dalam
penyimpanan obat
Definisi Penyimpanan obat merupakan kegiatan
operasional menyimpan dan memelihara dengan cara
menempatkan perbekalan farmasi yang
diterima pada tempat yang dinilai aman.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

43
 Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah obat yang disimpan
Denominator Jumlah obat yang ada di UGD
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

5. Tidak ada kesalahan pemberian obat/terapi

Judul Tidak adanya kesalahan pemberian

obat/terapi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
pemberian terapi/ obat
Definisi Obat adalah suatu bahan atau campuran
operasional bahan yang digunakan dalam menentukan
diagnosis, mencegah, mengurangi,
menghilangkan, menyembuhkan penyakit
atau gejala penyakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Julah pasien dalam satu tahun

44
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan terapi
obat Rawat jalan dalam satu tahun
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

45
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk
memberikan keselamatan dan peningkatkan derajat
kesehatan para pekerja dengan cara pencegahan penyakit
dan kecelakaan akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat
kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi

B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari
kesehatan dan keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan
sebaik-baiknya seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan
partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan
oleh lingkungan atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam
bekerja

46
C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja
1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin
1. Cukup pencahayaan
2. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum
menggunakan peralatan
3. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container
untuk membuang jarum
4. Terdapat APD yang sesuai
5. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan
masker jika batuk atau pilek

D. Prosedur Keselamatan Kerja

1. Terdapat Prosedur Pemakaian APD
1. Prosedur Penaggulangan Kebakaran
2. Prosedur Penanggulangan Bencana
3. Prosedur Pelaporan Incident Report
4. Prosedur Penanganan Tumpahan B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun)
Progam kesehatan dan keselamatan kerja di Unit Gawat
Darurat
1. Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
Judul Kepatuhan petugas dalam penggunaan
APD
Dimensi mutu Kesehatan dan keselamatan kerja
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dalam

47
 penggunaan APD
Definisi Alat Pelindung Diri adalah kelengkapan
operasional yang wajib digunakan saat bekerja sesuai
bahaya dan risiko kerja untuk menjaga
keselamatan pekerja itu sendiri dan orang
di sekelilingnya.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisa
Numerator Jumlah kepatuhan penggunaan APD saat
melakukan tindakan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

2. Kepatuhan petugas untuk cuci tangan

Judul Kepatuhan petugas untuk cuci tangan
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan kerja
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
cuci tangan

48
 Definisi Cuci tangan adalah salah satu tindakan
operasional sanitasi dengan membersihkan tangan dan
jari jemari dengan menggunakan air
ataupun cairan lainnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisa
Numerator Jumlah petugas, pasien, keluarga dan
pengunjung yang patuh cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat darurat
jawab
pengumpulan
data

3. Angka kejadian petugas tertusuk jarum

Judul Kepatuhan petugas tertusuk jarum
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Tujuan Tergambarnya angka kejadian petugas
yang tertusuk jarum
Definisi Jarum adalah kerangka teknik komunikasi
operasional yang disediakan untuk petugas kesehatan

49
 dalam menyampaikan kondisi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang tertusuk jarum
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

4. Setiap petugas mampu menggunakan APAR

Judul Petugas mampu menggunakan APAR
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Tujuan Kemampuan petugas dalam
mengoperasikan APAR
Definisi APAR adalah alat pemadam api ringan
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah obat yang disimpan

50
Denominator
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

5. Pemeriksaan kesehatan berkala petugas UGD

Judul Pemeriksaan kesehatan berkala petugas
UGD
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan kerja
Tujuan Mencegah terjadinya gangguan kesehatan
tenaga kerja disebabkan oleh kondisi kerja
Definisi Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari
operasional badan, jiwa, dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup
produktif secara sosial, dan ekonomis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas/ karyawan yang
melakukan medical check up
Denominator Seluruh jumlah jajaran dirumah sakit

51
 Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengertian mutu adalah kesempurnaan pelayanan rumah sakit

untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan.

Dimensi mutu :
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Aspek sosial budaya

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan

pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien,

52
dan efektif yang diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat konsumen. Indikator mutu pelayanan di rumah sakit
merupakan salah satu instrumen untuk menilai mutu pelayanan.
Indikator mutu berisi pencapaian mutu yang sudah ada dan target
pencapaian mutu yang seharusnya dapat dijalankan untuk
menjamin pelayanan rumah sakit yang baik dan mendukung
keselamatan pasien, serta kepuasan pasien.

1. Kemampuan Penangan Life Saving Anak dan Dewasa

Judul Kemampuan penangan life saving anak dan

dewasa

Dimensi mutu Keprofesian

Tujuan Tergambarnya kempuan rumah tenaga

kesehatan dalam memberikan pelayanan
gawat darurat

Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa

operasional manusia dengan urutan Airway, Breath,
Circulation

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode 3 bulan
analisa

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat

53
 pertolongan life saving di gawat darurat

Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan life

saving di unit gawat darurat

Sumber data Rekam medik di gawat darurat

Standar 100%

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

2. Pemberian Pelayanan Gawat Darurat yang Bersertifikat

BLS/ PPGD/ GELS/ ALS

Judul Pemberian pelayanan gawat darurat yang

bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Dimensi mutu Keprofesian

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh

tenaga kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan

Definisi Tenaga kompetansi pada gawat darurat

operasional adalah tenaga yang sudah memiliki sartifikat
pelatihan BLS/ PPGD/ GELS/ ALS

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah tenaga yang bersartifikat BLS/ PPGD/

54
 GELS/ ALS

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan

kegawatdaruratan

Sumber data Kepegawaian

Standar 100%

Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

jawab
pengumpulan
data

3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Judul Ketersedian tim penanggulangan bencana

Dimensi mutu Keamanan pasien dan efektifitas

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan

pelayanan penanggulangan bencana

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang

operasional dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk
penanggulangan akibat bencana yang
mungkin terjadi sewaktu-waktu

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada

di rumah sakit

Denominator Tidak ada

55
Sumber data Kepegawaian

Standar 1 tim

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat/Panitia Mutu

jawab
pengumpulan
data

4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di UGD

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter UGD

Dimensi mutu Kepuasan pasien dan keamanan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,

responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat

Definisi Kecepatan pelayanan dokter di instalasi gawat

operasional darurat adalah kecepatan pasien dilayanai
sejak pasin datang

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan

pasien yang di sampling untuk menunggu

56
 pelayanan oleh dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling

(minimal 25 orang)

Sumber data Rekam medis UGD

Standar ≤5menit

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

5. Dokter Jaga UGD 24 jam

Judul Tersedianya dokter jaga 24 jam

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tersedianya dokter jaga 24 jam di setiap

rumah sakit

Definisi Dokter jaga 24 jam adalah siap sedianya

operasional dokter jaga memberikan pelayanan dalam 24
jam

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah jam kumulatif tersedianya dokter jaga

dalam satu bulan

Denominator Jumlah jam dalam satu bulan

57
Sumber data Laporan bulanan

Standar 100%

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

6. Kematian Pasien <24 jam

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam

Dimensi mutu Efektfitas dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang

operasional terjadi dalam periode 24 jam sejal pasien
datang

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah pasien yang meniggal dalam periode

24 jam sejak pasien dating

Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di gawat

darurat

Sumber data Rekam Medis

58
Standar ≤ 2 perseribu

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

7. Tidak Adanya Pasien yang Diharuskan Membayar Uang

Muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar

uang muka

Dimensi mutu Akses dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah

diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan

operasional kepada pihak Rumah Sakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan

Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak

membayar uang muka

Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat

Darurat

Sumber data Survei

59
Standar 100 %

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

8. Kepatuhan Pemasangan Gelang

Judul Kepatuhan pemasangan gelang

Dimensi mutu Keamanan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang

berorientasikan pada keselamatan pasien
berhubungan dengan ketepatan identitas
pasien

Definisi Gelang identitas adalah gelang yang diberikan

operasional oleh petugas UGD kepada semua pasien yang
telah dipastikan rawat inap yang berisi
tentang nama, RM, tanggal lahir.

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode Tiga bulan

analisa

Numerator Jumlah pasien UGD yang dipasang gelang

sesuai dengan kebutuhan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di UGD

60
 Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator

mutu pelayanan di UGD maka dilakukan tahap-tahap sebagai
berikut;
1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Pelatihan intern clinical update setiap bulan untuk petugas
UGD
3. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
4. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff
dalam melakukan identifikasi pasien dengan benar
5. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
6. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
7. Breafing oleh kepala unit/representatif setiap bulan mengenai
indikator mutu unit
8. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan

61
 BAB IX
PENGENDALIAN INFEKSI

A. Pengertian

Infeksi adalah proses dimana seseorang yang rentan terkena

invasi agen yang patogen atau infeksius yang tumbuh,
berkembang biak dan menyebabkan sakit. Yang dimaksud agen
adalah bakteri, virus, ricketsia, jamur dan parasit, Infeksi dapat
bersifat lokal atau general (sistematik). Infeksi lokal ditandai
dengan adanya inflamasi yaitu sakit, panas, kemerahan,
pembengkakan dan gangguan fungsi. Infeksi sistematik mengenai
seluruh tubuh yang ditandai dengan adanya demam, menggigil,
takikardia, hipotensi, dan tanda-tanda spesifik lainnya.

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang

dirawat di Rumah Sakit. Infeksi nosokomial dapat terjadi setiap
saat dan di setiap tempat di Rumah Sakit. Untuk mencegah dan
mengurangi kejadian infeksi nosokomial serta menekan angka
infeksi ke tingkat serendah-rendahnya, perlu adanya upaya
pengendalian infeksi nosokomial. Pengendalian infeksi
nosokomial bukan hanya tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit
atau dokter/perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan
melibatkan senua unsur/profesi yang ada di rumah sakit.

1. Batasan
Suatu infeksi dinyatakan sebagai infeksi nosokomial apabila :

62
 a) Waktu mulai dirawat tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
dan tidak sedang dalam masa inkubasi infeksi tersebut.
b) Infeksi timbul sekurang-kurangnya 3 x 24 jam sejak ia mulai
dirawat.
c) Infeksi terjadi pada pasien dengan masa perawatan lebih
lama dari masa inkubasi
d) Infeksi terjadi setelah pasien pulang dan dapat dibuktikan
berasal dari rumah sakit
2. Sumber Infeksi
Yang merupakan sumber infeksi adalah :
a) Petugas rumah sakit (perilaku)
1)Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan
penyakit
2)Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
3)Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan
antiseptic
4)Menderita suatu penyakit
5)Tidak mencuci tangan sebelum atau sesudah melakukan
pekerjaan
b) Alat-alat yang dipakai (alat kedokteran/kesehatan, linen
dan lainnya)
c) Kotor atau kurang bersih / tidak steril
1)Rusak atau tidak layak pakai
2)Penyimpanan yang kurang baik
3)Dipakai berulang-ulang
4)Lewat batas waktu pemakaian

63
 d) Pasien
1)Kondisi yang sangat lemah (gizi buruk)
2)Kebersihan kurang
3)Menderita penyakit kronik/menahun
4)Menderita penyakit menular/infeksi
e) Lingkungan
1)Tidak ada sinar (matahari, penerangan) yang masuk
2)Ventilasi/sirkulasi udara kurang baik
3)Ruangan lembab
4)Banyak serangga
3. Faktor-faktor yang sering menimbulkan terjadinya infeksi
a) Banyaknya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dapat
menjadi sumber infeksi bagi lingkungan dan pasien lain.
b) Adanya kontak langsung antara pasien satu dengan pasien
lainnya
c) Adanya kontak langsung antara pasien dengan petugas
rumah sakit yang terinfeksi
d) Penggunaan alat-alat yang terkontaminasi
e) Kurangnya perhatian tindakan aseptik dan antiseptik
f) Kondisi pasien yang lemah
4. Pencegahan
Untuk mencegah/mengurangi terjadinya infeksi nosokomial,
perlu diperhatikan :

a) Petugas

64
 1. Bekerja sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
(SPO) untuk pelayanan linen.
2. Memperhatikan aseptik dan antiseptik
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
pekerjaan
4. Bila sakit segera berobat
b)Alat-alat
1. Perhatikan kebersihan (alat-alat kesehatan dan troli
untuk tindakan serta menyimpan alat)
2. Mencuci dan mensterilkan alat sesuai prosedur
3. Mengganti linen apabila terkena cairan pasien
c) Ruangan/lingkungan
1. Tersedia air yang mengalir untuk cuci tangan
2. Penerangan cukup
3. Ventilasi/sirkulasi udara baik
4. Perhatikan kebersihan dan kelembaban ruangan
5. Pembersihan secara berkala
6. Lantai kering dan bersih
5. Pemeliharaan Ringan Peralatan
a) Bersihkan bagian luar alat kesehatan (defibrilator, mesin
EKG, nebulizer, syringe pump, infus pump, tensimeter
digital, dll) sesudah dipakai
b)Segera rendam dan cuci alat instrumen selesai pakai
c) Setelah selesai bekerja simpan peralatan dan simpan pada
tempatnya
6. Pemeliharaan rutin

65
 a) Pemeliharaan rutin alat kesehatan (defibrilator, mesin EKG,
nebulizer, syringe pump, infus pump, tensimeter digital, dll)
dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.
b)Pelaksana pemeliharaan rutin adalah pihak ke 3 yang
ditunjuk oleh Rumah Sakit melalui IPSRS.
c) Bila ada kerusakan mesin mendadak, petugas melaporkan
kerusakan ke IPSRS/ATEM.
7. Pemeliharaan Ruangan
a) Bersihkan ruangan sebelum dan sesudah menggunakan
b)Gosokkan larutan desinfektan ke seluruh ruangan
c) Bersihkan lantai ruang pencucian dengan larutan
desinfektan
d)Setelah selesai bekerja, simpan peralatan pada tempatnya
Progam pengendalian infeksi di Unit Gawat Darurat
1. Pemantauan sterilisasi alat – alat di UGD
Judul Pemantauan sterilisasi alat – alat UGD
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Menyiapkan peralatan perawatan dan
kedokteran dalam keadaan siap pakai dan
mencegah terjadinya infeksi silang
Definisi Suatu tindakan untuk membunuh kuman
operasional pathogen dan apatogen beserta sporanya
pada peralatan perawatan dan kedokteran
dengan cara merebus, stoom, panas tinggi,
atau menggunakan bahan kimia.
Frekuensi 1 bulan

66
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah alat alat yang di sterilisasi setelah
digunakan
Denominator Jumlah alat yang ada di UGD
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

2. Monitoring sampah infeksius dan non infeksius yang

terkendali
Judul Monitoring sampah infeksius dan non
infeksius
Dimensi mutu Pengendalian Infeksi
Tujuan Mengurangi resiko infeksi
Definisi Sampah infeksius adalah sampah yang
operasional sangat berbahaya dan perlu perlakuan
khusus
Sampah non infeksius adalah sampah yang
tidak perlu perlakuan khusus
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan

67
 data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam
membuang limbah sampah
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Gawat darurat
jawab
pengumpulan
data

3. Kepatuhan petugas dalam cuci tangan

Judul Kepatuhan petugas dalam cuci tangan
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Meningkatkan kemampuan petugas dalam
cuci tangan
Definisi Cuci tangan adalah salah satu tindakan
operasional sanitasi dengan membersihkan tangan dan
jari jemari dengan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit

68
 Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

4. Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD dalam pelayanan

kesehatan
Judul Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
penyimpanan obat
Definisi Alat Pelindung Diri adalah kelengkapan
operasional yang wajib digunakan saat bekerja sesuai
bahaya dan risiko kerja untuk menjaga
keselamatan pekerja itu sendiri dan orang
di sekelilingnya.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD saat tindakan
Denominator Jumlah seluruh jajaran dirumah sakit
Sumber data survei

69
 Standar 100%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan
data

5. Monitoring kebersihan sarana dan prasarana UGD dalam

pemberian pelayanan kesehatan
Judul Monitoring kebersihan sarana dan pra
sarana UGD
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Meningkatkan hidup sehat bebas dari
kotoran
Definisi Bersih adalah keadaan bebas dari kotoran
operasional termasuk bau, debu, dan sampah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah sarana dan prasarana yang ada
Denominator Jumlah seluruh petugas dan dokter di UGD
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
pengumpulan

70
 data

Nama Jabatan Paraf Tanggal

Direktur

Didistribusikan kepada:

Y Tida Komentar (jika

a k ada)
Direktur – Sekretariat √ Dokumen asli
DAFTAR DISTRIBUSI

Manajer Keperawatan √ Salinan

Komite Medik √ Salinan
Komite Keperawatan √ Salinan
‘Document Controller’ √ Soft copy dalam
‘pdf’ format untuk
masuk secara
online dalam
“Documentum”

Riwayat Perubahan Dokumen

No SK lama /
Tanggal Sebelum Review Sesudah Review
Review
- - -

71
72