Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : HATIRAN
KECAMATAN : DOLOK SIGOMPULON
KABUPATEN/KOTA : PADANG LAWAS UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : .......................................... 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1220015511030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Hatiran, 15-11-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Hatiran Kec. Dolok Sigompulon Kab. Padang Lawas Utara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : - Perawan

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : JUMALI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indoneisa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : IRMA RITONGA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1220016912770001
Tempat dan tanggal lahir : Hatiran, 29-12-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Hatiran

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hatiran, 16 Nopember 2024

Kepala Desa Hatiran

KHOIRUL SALEH RAMBE

Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Hatiran, 01 Oktober 2024

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Dolok Sigompulom
di –
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami: : RAHMAD FADLI GULTOM
Calon Istri : RANI
Hari /Tanggal/Jam : .........................................................................................................................................
Tempat akad nikah : .........................................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Surat Kehendak Nikah (N2)
3. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
4. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
5. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
6. Fotokopi Kartu Keluarga
7. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
8. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah,Tanda Tangan KepalaDesa/Kelurahan Pakai ( Materai
10.000 )
9. Surat Pindah Nikah / Rekomendasi Nikah apa bila salah satu Pasangan tidak berada dalam satu
wilayah Kecamatan
10. Pakai Map tulang Warna ( Merah )

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA

.................................................. IRMA RITONGA

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :
1. Nama : RAHMAD FADLI GULTOM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1210012311980003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Rantauprpat, 23-11-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

B. Calon Istri :
1. Nama : RANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1220015511030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Hatiran, 15-11-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Hatiran, 16 Oktober 2024

Calon Istri Calon Suami ,

RANI RAHMAD FADLI GULTOM

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

2. Bin : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan........................................................................:
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ..........................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................

2. Binti : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan........................................................................:
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ..........................................................................

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................
2. Bini/Binti*) : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan........................................................................:
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ..........................................................................

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................
2. Bin/Binti*) : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan........................................................................:
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ..........................................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
..........................., .................................... 2022
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

(.............................................) (.............................................)

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………….
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................

2. Bin/Binti*) : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
: ............................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal..................................................................:
di : ....................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................

2. Bin/Binti*) : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

.............................., ........................... 2022

Kepala Desa/Kelurahan

( .............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran XI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
Model N 7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BATIN XXIV
KABUPATEN BATANG HARI

Nomor :B- 174 /Kua.05.05.13/PP.01/XI /2021 Muara Jangga, 09 November 2021

Lampiran : -
Perihal :Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/ Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
ZULHIA Binti ABDUL RAHMAN
di
JELUTIH.

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara SARKADI Bin A.RAPIK dengan Saudari ZULHIA Binti ABDUL RAHMAN diberitahukan sebagai berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan DISPENSASI DARI PENGADILAN
AGAMA.
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa Kekurangan Umur
Sesuai dengan perubahan Undang-Undang No. I Tahun 74 Pasal 7 tentang kekurangan umur.
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

M.AZAMAN

Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ITSBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Muara Jangga, 21 April 2021

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Batin XXIV
Di Muara Jangga

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan Itsbat untuk nama :

Suami : ALIAN Bin SATIR
Istri : SAFILA Binti HARUN
No. Putusan : ……………………………………………………………..
Tanggal Penetapan : ……………………………………………………………..
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan / penetapan Itsbat
2. Foto kopi KTP
3. Foto kopi Kartu Keluarga
4. Pas foto uk. 4x6 = 1 lembar dan 2x3 = 3 lembar
(berlatar belakang biru)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Pemohon,

…………………………
Diterima tanggal : ………………
Yang menerima
Kepala KUA,

………………………………..

Lampiran XI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
Model N 7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BATIN XXIV
KABUPATEN BATANG HARI

Nomor :B- /Kua.05.05.13/PP.01/ I /2021 Muara Jangga, 13 Januari 2021

Lampiran : -
Perihal :Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/ Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
MAHFUDHOTUL MAWAKHIBU WAKHIDAH
di
Durian Luncuk.

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudari CANDRA INDRA WIJAYA dengan Saudari MAHFUDHOTUL MAWAKHIBU WAKHIDAH diberitahukan
sebagai berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan DISPENSASI DARI PENGADILAN
AGAMA.
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa Kekurangan Umur
Sesuai dengan perubahan Undang-Undang No. I Tahun 74 Pasal 7 tentang kekurangan umur.
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu