LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PENGANTAR NIKAH
MODEL N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : LEGOK

KECAMATAN : GEMPOL
KABUPATEN / KOTA : PASURUAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 18/424.303.2.14/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ACHMAD AFIFUDDIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514122306900003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 Juni 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Legok Rt 5 Rw 2 Legok Gempol Pasuruan
9. No. HP dan Email :
10. Status Pernikahan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
11. Nama Istri / Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SULANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514120406660003
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 04 Juni 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Legok Rt 5 Rw 2 Legok Gempol Pasuruan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : KHOLIFAH (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat Dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Legok, 14 November 2024

Kepala Desa Legok
 NURSALAM, SE

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Legok, 15 Oktober 2024

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di GEMPOL

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : AGIEL NUR PRATAMA PUTRA
Calon Istri : ACHMAD AFIFUDDIN
Hari, Tanggal dan Jam : JUMAT, 1 NOPEMBER 2024, JAM 09.00 WIB
Mas Kawin : UANG, RP.
Tempat Akad Nikah : BALAI NIKAH KUA GEMPOL
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy akta kelahiran
5. Fotocopy kartu keluarga
6. Pas Photo 2x3 = 5 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ......................................
8. ......................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima Tanggal, .............................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

.......................................................... .......................................................
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

MODEL N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat ..............., ................................

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di GEMPOL

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : ....................................................................................................................
Istri : ....................................................................................................................
Tanggal Penetapan : ....................................................................................................................
Pengadilan Agama : ....................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan isbat
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy kartu keluarga
4. Pas Photo 2x3 = 5 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
5. ......................................
6. ......................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima Tanggal, .............................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

.............................................................. .....................................................
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : ACHMAD AFIFUDDIN
2. Bin : SULANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514122306900003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 Juni 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan

B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : LAILATUL BADIYAH
2. Binti : WAJITO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3515055802000003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 10 Februari 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Tlocor Rt 15 Rw 5 Kedungpandan Jabon Sidoarjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Legok, 14 November 2024

Calon Suami

ACHMAD AFIFUDDIN
Calon Istri
 LAILATUL BADIYAH

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : SULANI
2. Bin : Selun
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514120406660003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 04 Juni 1966
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan
B. 1. Nama Lengkap dan alias : KHOLIFAH
2. Binti : Madjiyo
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514124606800002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 06 Juni 1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama Lengkap dan alias : ACHMAD AFIFUDDIN
2. Bin : SULANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3514122306900003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 Juni 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : LAILATUL BADIYAH
2. Binti : Kasianto
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514135609050002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 16 September 2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
 7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Trompo Kulon Rt 6 Rw 2 Trompoasri Jabon Sidoarjo

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Legok, 06 November 2024

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SULANI KHOLIFAH

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

MODEL N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : ……………………

KECAMATAN : GEMPOL
KABUPATEN / KOTA : PASURUAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Bin/Binti : ……………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………………

Di : ……………………………………………………………
Yang bersangkutan adalah suami / istri dari

B. 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………

2. Bin/Binti : ……………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
 ……………..…,…………………………
Kepala Desa ………………….

…………………………………………..

KANTOR DESA : LEGOK

KECAMATAN : GEMPOL
KABUPATEN : PASURUAN

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

Nomor : 10/424.303.2.14/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap dan alias : MUH. ALI
Bin : Selamet
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514121003720003
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 10 Maret 1972
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Adalah wali nikah seorang perempuan:
Nama Lengkap dan alias : ACHMAD AFIFUDDIN
Binti : Muh. Ali
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3514125401030005
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 14 Januari 2003
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Legok Rt 5 Rw 2Legok Gempol Pasuruan
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Legok, 15 Oktober 2024

Kepala Desa Legok

NURSALAM, SE.

DESA/KELURAHAN : ………………………
KECAMATAN : GEMPOL
KABUPATEN : PASURUAN

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : .................................. …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang perempuan :

Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………

Binti : ……………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………
Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………
Warga negara : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………

Orang tersebut di atas benar-benar tidak mempunyai wali, di karenakan …………………………

……………………………………………...untuk itu perwaliannya di serahkan kepada wali hakim.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar–benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………………………
Kepala Desa ……………………..
…………………………………..