Este manual no esgota todas as alteraes e condutas,

mas aborda a maioria dos casos vistos na prtica diria do

mdico do trabalho e eletrocardiogramas alterados. Os
assuntos aqui abordados se relacionam com a observao
da prtica clnica e nas perguntas feitas por muitos
mdicos do trabalho e clnicos, relacionadas com as
alteraes encontradas no eletrocardiograma de rotina.
Esquea a compra de eletrocardiograma,
opte pelo aluguel em comodato
No do nosso interesse discutir as indicaes do exame
de acordo com as normatizaes na medicina do trabalho.
Visto que, todo mdico do trabalho tem seus registros e
condutas prprias, inerentes sua formao e indiscutveis
na sua prtica diria. Levando em conta, inclusive, as NR e a
condio especfica de cada regio e o ramo de atividade da
empresa, bem como o acesso aos exames ou especialistas.

Ao final da leitura, o mdico do

trabalho ser capaz de:
Conduzir de forma mais segura e especializada as situaes
onde um colaborador apresentar eletrocardiograma alterado.
Comparar as condutas indicadas pelo cardiologista
que segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, com o que est habituado a fazer na
rotina de atendimento na medicina do trabalho.
Indicar condutas para cada caso, antes mesmo
de encaminhar para um cardiologista, reduzindo
custos para o colaborador e empresa.

Tomar decises mais seguras e conscientes

seguindo as dicas prticas do cardiologista, no
prejudicando inclusive o colaborador nos processos
de admisso, peridico ou demissionais.
Observar a qualidade dos exames e a repetio de laudos
com alteraes que muitas vezes esto relacionadas
execuo tcnica do exame e no especificamente
a alteraes reais no exame daquele colaborador.
Melhorar a qualidade dos exames eletrocardiogrficos
realizados em sua clnica, bem como orientar o
tcnico em enfermagem a aperfeioar as tcnicas de
realizao do eletrocardiograma e, consequentemente,
aprimorar o padro de qualidade na sua regio.

Ao longo de 12 anos de atuao na Telemedicina Morsch,

observamos a grande dificuldade dos mdicos do trabalho
e clnicos em geral diante dos resultados de exames
de eletrocardiogramas alterados, onde com relativa
frequncia acabam ligando para nosso servio e solicitando
orientaes sobre o resultado do exame e a insegurana
em tomar a conduta correta de acordo com a profisso
do colaborador ou paciente em acompanhamento.
muito importante ter em mente que o resultado
de um eletrocardiograma isolado no representa
doena, a descrio encontrada no laudo muitas vezes
assusta o colaborador e o mdico por esperarem
uma concluso definitiva do especialista e no lugar de
uma concluso, o que regularmente vem descrito so
achados que podem ou no representar doena.
A forma de descrever o exame pelo Cardiologista se
baseia numa anlise fria do traado eletrocardiogrfico,
sem relacionar com a histria clnica do paciente e sem

pelo menos ter examinado o paciente. Muitas alteraes

descritas so condizentes com vrias possibilidades,
desde um exame alterado num paciente saudvel, at o
mesmo resultado aparecendo em cardiopatas, com isso
praticamente impossvel concluir o laudo entregue, pois
na prtica clnica o cardiologista precisa juntar as peas
do quebra-cabeas, unindo a anamnese e exame clnico
para ento formalizar uma concluso no laudo. Ou seja,
somente com uma avaliao presencial do paciente e
exames mais precisos ser possvel afirmar algo mais
concreto sobre a alterao ser normal ou doena.
Vale ressaltar que existe uma parcela da populao
que apresenta alteraes de nascimento sem se
enquadrar em doena, chamadas de congnitas.
O mesmo resultado pode acabar aparecendo em uma
pessoa adulta ao longo da vida e, nesse caso, indicar
o incio de uma doena, incluindo ocupacional.

Os resultados descritos nos laudos do eletrocardiograma

so muito dinmicos, sendo comum causarem dvidas aos
mdicos que recebem resultados diferentes num curto
perodo de tempo. Um bom exemplo so as alteraes
inespecficas ou difusas, descritas dessa maneira justamente
por no indicarem uma doena especfica e, aparecendo de
forma intermitente, acabam trazendo dor de cabea para
muitos mdicos.
Veja tambm laudo de eletrocardiograma a distncia

Nas linhas a seguir, descreveremos os principais achados

na populao em geral. Variaes de eletrocardiogramas
normais, ou seja, pacientes com corao normal e
eletrocardiograma alterado.

Bradicardia sinusal presente em indivduos jovens que

praticam atividade fsica intensamente. Em casos de pessoas
com mais idade, est relacionada na maioria das vezes a
medicamentos.

2.1 Ritmo cardaco

Taquicardia sinusal presente em indivduos ansiosos,

anemia, ambientes com temperatura extrema como calor ou
frio.

Arritmia sinusal intensa com ritmo de escape ventricular

situao muito comum em adolescentes e adultos jovens.
Perda da arritmia sinusal situao que ocorre com o
decorrer da idade, ou seja, quando criana teve um laudo de
arritmia sinusal e com o crescimento desapareceu.

Nas duas ltimas alteraes citadas, importante investigar

tireoide para afastar hipertireoidismo.

2.2 Onda P
Extra sstoles ventriculares raras presente em todos os
seres humanos, alguns sentem, outros no. Notadas como
descompasso cardaco.

Correspondente despolarizao atrial, esse tipo de alterao

aparece normalmente como invertida em AVR, mas pode
aparecer como invertida em AVL.

Extra sstoles supra ventriculares raras presente em todos

os seres humanos, tambm sentidas por uns e outros no.

2.3 Eixo eltrico cardaco

Normalmente encontrado entre 0 e 90 graus, sendo desvio
discreto para a direita em pessoas altas e desvio discreto para
a esquerda em pessoas baixas e obesos em geral.

2.4 Complexos QRS nas derivaes precordiais

Correspondente despolarizao das paredes dos
ventrculos, uma onda R em V5 e V6 pode apresentar mais de
25 mm.
Quando a variao da dominncia discreta da onda R em V1
no apresenta hipertrofia de ventrculo esquerdo e infarto
posterior, deve ser considerada normal e despreocupante.

Antigo hemibloqueio ntero-superior esquerdo, hoje descrito

na nova nomenclatura como distrbio de conduo pelo ramo
esquerdo do feixe de His, presente em 0,1% da populao
jovem e 0,7% da populao idosa.
Dependendo da posio da derivao, nem possvel se
perceber uma onda Q septal, mas quando aparece nas
derivaes D3, AVL, V5 e V6, considerado normal.

2.5 Segmento ST
Considerado normal quando aparece elevado em V3 e V4,
correspondente parede anterior depois de uma onda S.
Infradesnivelado durante a gravidez.

Antigo bloqueio de ramo direito, agora com nova

nomenclatura de distrbio de conduo pelo ramo direito,
presente em 0,3% da populao jovem e 2% da populao
idosa.

10

2.6 Onda T
A repolarizao do ventrculo, que acontece ao final do
perodo de ejeo, representada pela onda T e sofre
alteraes inespecficas de um dia para o outro. Podem
aparecer apiculadas - especialmente se forem altas - e
inverter-se com a hiperventilao e ansiedade.
Tambm no identifica doena quando aparece
invertida em AVR e, com menor frequncia, em V1;
Ou invertida em V2 e V3, incluindo V4 em negros.

2.7 Onda U
Sua presena em V3 e V4 considerada normal quando a
onda T no estiver achatada.
Para reforar e finalizar esse captulo, todas essas variaes
aparecem com frequncia em exames eletrocardiogrficos e
no apresentam risco de doena.

11

Diante de uma pessoa aparentemente saudvel, sem

nenhuma queixa, devemos fazer as seguintes perguntas:

3.1 O eletrocardiograma realmente

do paciente atendido?
muito frequente ocorrer troca de registros, principalmente
quando a clnica utiliza os servios de empresa de
telemedicina, ento a primeira coisa a fazer repetir o exame.
Veja 4 motivos para contratar um servio
de telemedicina para sua clnica
A segunda situao muito comum, tanto em consultrios
convencionais quanto em clnicas que realizam o
eletrocardiograma e enviam o exame para ser laudado por
empresas de telemedicina, a m qualidade tcnica do
exame. Quando o tcnico responsvel foi mal treinado e no
prepara bem a pele do paciente, por exemplo, deixando de
usar algodo com lcool para retirar a gordura dos locais
onde iro os eletrodos, bem como no respeitando a posio
correta dos eletrodos principais no trax do paciente.

Nesse caso, a colocao incorreta de V1 e V2 ocasiona

perda da linha isopotencial responsvel pela formao
do estmulo registrado no aparelho, apontando quase
que em todos os exames um distrbio de conduo pelo
ramo direito do feixe de His. Quando o resultado for esse,
recomendvel repetir o exame para garantir o acerto do
diagnstico. Um erro pode trazer mais problemas do que
auxlio aos pacientes e, portanto, todo cuidado pouco.
A forma correta de colocao de V1 e V2 no quarto
espao intercostal, na linha dos mamilos - bem visvel
no homem e com certa dificuldade de relacionar
na mulher devido as mamas, mas nada que apalpar
cada espao a partir da clavcula no resolva.

3.2 O eletrocardiograma realmente anormal ou se

encaixa dentro das variaes normais descritas acima?
Resumimos as alteraes principais numa tabela e
recomendamos t-la em mos para orientar nas situaes
cotidianas, com o tempo se torna automtico. Est
disponvel para impresso no final deste e-book.

13

3.3 Se o eletrocardiograma for realmente anormal,

quais as implicaes para o paciente?
Tudo vai depender dos achados descritos no
eletrocardiograma, principalmente:

3.3.1 Distrbios de conduo

Na presena de distrbio de conduo pelo ramo direito e
esquerdo de grau moderado a avanado, indicam cardiopatia
e tem prognstico pior para desenvolver miocardiopatia,
aumentando em 30% o risco de bito ao longa da vida,
quando comparado com a populao em geral, na ausncia
de outras cardiopatias.
Os casos de bloqueios congnitos tem melhor prognstico
com vida normal, usando marcapasso quando indicado ao
longo do seguimento clnico.
Nos casos em que o distrbio de conduo tanto pelo ramo
direito quanto esquerdo de grau moderado a avanado forem
intermitentes, o prognstico ainda pior, quando comparado

aos pacientes com bloqueios fixos, aumentando em 60% a

chance de cardiopatia isqumica ao longo da vida.
A presena de bloqueio atrioventricular de primeiro grau
tem boa evoluo e, normalmente, est relacionada ao
envelhecimento. Em raros casos, acompanha doena
coronria.
J quando nos deparamos com bloqueio atrioventricular de
segundo grau, devemos acompanhar esse paciente com
ergometria e holter anual, pois a chance de desenvolver
bloqueio atrioventricular total ou de terceiro grau alta,
necessitando implante de marcapasso ventricular.
Para laudos onde est descrito bloqueio divisional nterosuperior esquerdo, a maioria das vezes est relacionado com
hipertenso de longa data, pelo menos mais de 3 anos sem
tratamento efetivo. Em 0,3% dos casos, est presente
desde o nascimento.

14

Para aqueles que desenvolveram o bloqueio ao longo da vida,

recomenda-se o controle da presso e demais fatores de risco
para doena coronariana, evitando assim, chances de infarto
agudo e miocardiopatia dilatada.

3.3.2 Arritmias benignas

Tambm chamadas de disritmias, as arritmias benignas esto
presentes com maior frequncia nas profisses que exigem
grande carga emocional, estresse, abuso no cafezinho,
bebidas alcolicas, esforo fsico intenso dirio.
Extra-sstoles supra ventriculares e ventriculares, isoladas e
pouco frequentes, so universais, ou seja, todos ns temos e
no sentimos.
Extra-sstoles ventriculares frequentes, polimrficas implicam
em aumento de mortalidade. Porm, no existe estudo que
indique que tratar o eletrocardiograma na inteno de reduzir
o nmero de extra-sstoles ir reduzir a sobrevida. Devemos
agir nos fatores que pioram essa condio.

3.3.3 Anormalidades do segmento ST

Uma condio no to rara no jovem encontrar um laudo
de eletrocardiograma com descrio de presena de
repolarizao precoce ventricular em parede anterior. Essa
situao predispe o paciente a desenvolver taquiarritmias no
futuro, porm, numa frequncia muito baixa.

3.4 O que devo fazer diante de um eletrocardiograma

realmente anormal?
A principal informao que devemos ter que precisamos
tratar o paciente e seus sintomas e no as alteraes
do eletrocardiograma, porque certamente elas no iro
desaparecer com o tratamento.

O objetivo melhorar os sintomas e aumentar a

sobrevida e no pensar no resultado do exame sem
ter todo o contexto clnico do paciente.

15

3.4.1 Nos casos onde o eletrocardiograma

evidenciou distrbio de conduo de ramo
direito ou esquerdo, moderado a avanado
No distrbio de conduo de ramo esquerdo a rotina
realizar ecocardiograma para afastar miocardiopatias.
J nos distrbios de conduo pelo ramo direito,
devemos rastrear os defeitos do septo interatrial.

3.4.2 Arritmias ou disritmias

A primeira conduta rever a situao emocional no trabalho
e em casa, avaliar a quantidade de substncias estimulantes
que o paciente vem ingerindo, incluindo caf, chimarro,
lcool, drogas ilcitas e o nvel de esforo fsico no seu
trabalho. Se houver necessidade de correo desses fatores,
certamente ir implicar numa reduo substancial dos eventos
Aprenda como instalar o Holter de ECG 24 horas da DMS
Somente justifica investigar os casos de arritmias
frequentes e polimrficas, onde est indicado o
ecocardiograma e queremos afastar miocardiopatias
e valvulopatias, principalmente em pacientes que
tem forte histria familiar para morte sbita.

16

O holter de ECG est indicado para quantificar os episdios

de arritmias e, ento, acompanhar o aumento ou reduo ao
longo do tempo de acompanhamento. A ergometria pode
ser indicada caso se suspeite de arritmia desencadeada pelo
esforo.
Extra-sstole ventricular frequente com bigeminismo
ventricular, uma condio relativamente frequente nos casos
de extra-sstole ventricular frequente, porm o nome assusta
mais que a repercusso no paciente. Devemos, novamente,
observar os fatores de risco, condies de ansiedade
e estresse, comportamento da presso arterial e sem
cardiopatia associada.
Nos casos de acompanhar um paciente assintomtico, corrija
os fatores de risco. Mas sendo um paciente sintomtico,
com angina e baixo dbito, melhor encaminhar para um
cardiologista.
A presena de fibrilao atrial implica em risco aumentado

de morte e predispe o paciente a desenvolver AIT, isquemia

cerebral, AVC emblico grave. Nessa situao, para indicar a
anticoagulao, devemos aplicar os seguintes ndices:

3.4.2.1 CHADVASC
O clculo desse ndice ajuda a escolher os pacientes que
realmente so candidatos anticoagulao, bastando ter
fibrilao atrial por mais de 30 dias e 2 variveis presentes para
justificar a indicao. As variveis analisadas so:

Insuficincia cardaca mensurada por ecocardiografia

com frao de ejeo inferior a 50%;

Diabetes Melitus;

AVC ou AIT prvios;

Doena coronariana ou vasculopatia perifrica;

Sexo feminino.

Hipertenso arterial sistmica;

Idade acima de 65 anos para o homem e mais de 74
anos para a mulher;

17

3.4.2.2 HASBLED
Esse ndice auxilia o mdico a decidir se indica manter a
anticoagulao mesmo depois de um evento hemorrgico
em um paciente com fibrilao atrial, que como intercorrncia
teve algum tipo de sangramento pelo uso de qualquer classe
de anticoagulante.
Se o paciente apresentar 3 fatores ou mais, est
contraindicado o retorno da anticoagulao:

Hipertenso arterial sistmica;

Alterao renal ou heptica;

AVC prvio;

Sangramento prvio ou coagulopatia;

RNI abaixo de 60%;

Maiores de 65 anos;

Uso de AINES ou alcoolismo.

O risco de morte decorrente ao no tratamento adequado da

fibrilao atrial, quando comparado populao em geral,

implica em sujeitar um paciente a ter at 10 vezes mais chance

de AVC emblico.
Na fibrilao atrial, o ecocardiograma est indicado para
avaliar o tamanho do trio esquerdo, a funo ventricular,
valvulopatia mitral e presena grosseira de trombos
intracardacos. S h indicao de controle do ritmo, em casos
de alta resposta ventricular e de anticoagulao, em que o
CHADVASC for superior a 2.
Essa arritmia tambm est relacionada ao alto consumo
de lcool pelo adulto/jovem - principalmente nos finais de
semana. Nos idosos com mais de 70 anos, est presente
em 70% dos casos e o principal fator de risco para AVC
emblico.
Quando aparece Flutter atrial no laudo, sempre devemos
reverter para ritmo sinusal e anticoagular e, assim, evitar
fenmenos emblicos. indicado que se faa o Estudo
Eletrofisiolgico para melhorar a evoluo.

18

Para os casos de Wolf-Parkinson-White em pacientes

assintomticos, devemos encaminhar para um cardiologista
realizar o Estudo Eletrofisiolgico, avaliando potenciais
arritmias futuras que comprometem a vida do paciente.
Se o resultado mostrar Taquiarritmia supraventricular,
estando o paciente estvel hemodinamicamente,
devemos usar adenosina ou amiodarona EV
e encaminhar para o cardiologista.
muito comum receber eletrocardiogramas com
extra-sstole ventricular e supraventricular frequentes.
Nessa situao, o que devemos fazer acompanhar o
paciente, excluindo fatores que aumentam a arritmia
como estimulantes e realizar holter de eletrocardiograma
anual. Afastando assim, o desenvolvimento da fibrilao
atrial - que a maior complicao esperada, junto
com as chances de embolia de origem cardaca.

19

3.4.3 Anormalidades do segmento ST

Quando o laudo de eletrocardiograma enfatiza a presena
de isquemia miocrdica, nos deparamos com um universo
de possibilidades que vo desde um exame alterado num
paciente saudvel, at casos de miocardiopatias, cardiopatias
congnitas com coronrias anmalas em jovens e doena
isqumica em pacientes adultos, com fatores de risco
clssicos como hipertenso, dislipidemia, fumo, diabetes e
histrico familiar.

nenhum tratamento, apenas acompanhar e repetir os exames

funcionais conforme sugerido anteriormente.
Laudos com alteraes inespecficas ou difusas da
repolarizao ventricular so muito frequentes. Esses casos
indicam que o traado no normal, mas no esclarece
um diagnstico claro, vai depender dos sintomas do
paciente e, para tanto, o mdico dever avaliar se indica
uma ergometria ou cintilografia complementar e suspeita
de doena coronariana. Mas se observar que se trata de um
paciente saudvel, sem fatores de risco e sem sintomas, pode
desvalorizar os achados.

Nesses casos, o encaminhamento para o cardiologista se

faz necessrio. O paciente ir se submeter a uma ergometria
- caso tenha condies fsicas para o exame, ou uma
cintilografia miocrdica.

3.4.4 Sobrecarga de cavidades direitas e ou esquerdas

Um laudo com repolarizao precoce ventricular, indica a

necessidade de acompanhamento clnico com realizao
de ergometria a cada 2 ou 3 anos para investigar arritmias
no esforo, de acordo com os sintomas. Se o exame de
ergometria manter-se como normal, no ser necessrio

Quando nos deparamos com eletrocardiogramas que

descrevem sobrecarga de cavidades ventricular direita,
esquerda, atrial direita ou esquerda, o exame seguinte um
ecocardiograma que pode ser normal ou confirmar cardiopatia
em muitos casos como miocardiopatias, valvulopatias,
cardiopatias congnitas.

20

O importante observar o mais comum que est relacionado

presena de sobrecargas por hipertenso arterial sistmica,
ou at mesmo ligadas atividade intensa no trabalho pesado
que acaba desenvolvendo o chamado corao do atleta com
hipertrofia ventricular esquerda. Essa condio aumenta o
risco de morte sbita por arritmia.
O trabalhador braal, aquele enquadrado em servios
pesados, se equivale a um atleta de alta performance e
est sujeito a desenvolver hipertrofia ventricular esquerda
e aumentar o risco de morte sbita por arritmia no esforo.
Ento, devemos ficar atentos nesses pacientes e procurar
acompanhar esses indivduos ao longo da vida, incluindo
analisar o histrico familiar na busca de morte sbita para
preveno.

Estudos recentes de atletas que faleceram de morte sbita,

revelam no ps-morte a presena de hipertrofia ventricular
esquerda e displasia arritmognica de ventrculo esquerdo ou
direito.
O mais interessante que 30% das mortes ocorreram
em repouso, sem relao com esforo fsico como fator
desencadeante, isso nos ensina que o rastreio dessas
doenas fundamental nos indivduos que se submetem
a servios pesados e/ou estressantes. Para evitar a morte
sbita de forma geral, o ideal fazer acompanhamento com
cardiologista e afastar arritmias em repouso atravs do holter.

21

3.4.5 Zonas inativas

Quando est descrito zona inativa no laudo, na maioria
das vezes pensamos na hiptese de infartos antigos que o
paciente sofreu. Porm, essa situao ocorre em pacientes
jovens sem eventos prvios, sem ter fatores de risco para
doena coronariana ou mesmo histrico familiar.
Quando investigamos profundamente o paciente,
descobrimos que se trata tambm de um eletrocardiograma
alterado em paciente saudvel. Diante disso, devemos usar
o bom senso, valorizar a clnica do paciente e s indicar uma
avaliao com o cardiologista, se houver fortes evidncias
de doena coronariana em paciente jovem, visto que
extremamente raro isso acontecer.

Uma situao relativamente comum receber laudos de

eletrocardiograma com zona inativa septal e bloqueio de
ramo esquerdo. Essa uma exceo onde a zona inativa no
corresponde a infarto prvio, mas sim um critrio de bloqueio
de ramo esquerdo.
O oposto disso receber um eletrocardiograma com zona
inativa septal isolada, o que pode ser considerado normal
em casos de jovens que no tiverem outros achados, mas
tambm pode acusar infarto antigo em adultos velhos, por
isso devemos usar o bom senso.

22

O acompanhamento de colaboradores nas diversas profisses

um verdadeiro desafio para o mdico do trabalho. A
abrangncia de fatores de risco ocupacionais somada a
fatores de risco comuns para as doenas cardacas, aumenta
o leque de possibilidades de se deparar com pacientes
saudveis ou doentes, com doena avanada onde o
eletrocardiograma pode ou no ser efetivo em rastrear a
doena, trazendo com isso, um risco aumentado para esse
paciente permanecer no seu atual posto de trabalho e acabar
com eventos cardiovasculares, necessitando de investigao
aprofundada, tratamento efetivo e at recolocao na
empresa.

O eletrocardiograma tem baixa sensibilidade para rastrear

doenas no seu estgio inicial, chegando a apenas 35% no
poder de identificar a doena, porm, quando presente a
descrio de isquemias ou infartos, a especificidade chega a
80%.
indicado realizar ergometria anual - de rotina - em pacientes
com fatores de risco para doena coronariana, na inteno
de diagnstico precoce com idade superior a 30 anos. Se
o resultado vier com isquemia miocrdica, encaminhe o
paciente para um cardiologista, assim a responsabilidade
dividida e a exposio a processos jurdicos reduzida.
Fique por dentro das tendncias da Telemedicina

24

A escolha de empresas de telemedicina uma tima

forma de aumentar os lucros das empresas de medicina do
trabalho e de engenharia e segurana do trabalho. Optando
em contratar a Telemedicina Morsch, possvel receber o
aparelho de eletrocardiograma em comodato, sem custo,
pagando uma mensalidade acessvel e ainda recebendo 30
laudos de cortesia mensal. Pense nisso! Se ainda no realiza
exames em sua empresa, est deixando de ter uma tima
fonte de receita, isso nos dias de hoje faz toda a diferena.
Conhea 5 razes pelas quais a Telemedicina
veio para ajudar a sade

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Dr. Jos Aldair Morsch
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