Ciat Sem Timbre

Setor de Segurança, Meio Ambiente e Medicina do Trabalho
Rv 01 Doc 02
SSMAMT – Setor de Segurança, Meio Ambiente e Medicina do Trabalho COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE
Obra: TRABALHO - CIAT
1. Informações Pessoais do Funcionário Acidentado
1.1 Nome
1.3 Idade: 1.4 Sexo: ( )M ( )F
2. Informações Profissionais do Servidor Acidentado
2.1 Cargo/Função: 2.2 Jornada de Serviço: ( ) 44h
2.3 Setor onde desempenha as funções:
2.4 Turno/horário de trabalho
3. Informações Sobre o Acidente
3.1 Data: ___/___/___ 3.5 O acidente ocorreu no mesmo endereço do estabelecimento?:
3.2 Horário: ___:___ h ( ) Sim. Qual foi o setor ou local?_____ __________________________
3.3 Último dia trabalho: ___/___/___
3.4 Horas trabalhadas antes do acidente:* ___:___ h ( ) Não. Especificar o endereço do acidente:_______________________
____________________________________________________________
3.6 Descrição detalhada do acidente:*
3.7 O funcionário acidentado foi encaminhado para atendimento médico?*

( ) Sim. Onde? __________________________________________________________________________________
( ) Não. Por quê? ________________________________________________________________________________
3.8 Houve afastamento do trabalho? ( ) Sim ( ) Não É Reincidente? ( ) Sim ( ) Sim
( ) Não ( ) Não
3.9 Parte do Corpo Atingida 3.10 Foto da parte atingida:
3.11 Medidas Tomadas após o Acidente:

1.
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3.
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8.
9.
10.
Setor de Segurança, Meio Ambiente e Medicina do Trabalho
Rv 01 Doc 02
3.12 Houve Testemunha ( ) Sim ( ) Não

4 Fotos do Local do Acidente
5. Assinaturas
Técnico de Segurança da obra Engenheiro da Obra
Cipa

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3.7 O funcionário acidentado foi encaminhado para atendimento médico?*

3.11 Medidas Tomadas após o Acidente:

3.12 Houve Testemunha ( ) Sim ( ) Não

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