FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CÓDIGO: REVISÃO: 01

DE TRABALHO FP.SSO.003 PÁGINA:1/4
1. Tipo 2. Classificação
( ) Acidente ( ) Acidente típico
Nº ____/2022 ( ) Acidente de trajeto ( ) SAF – Sem Afastamento
( ) Doença Ocupacional ( ) CAF – Com Afastamento
( ) Incidente (Quase acidente) ( ) Acidente fatal
Exposição a Material Biológico: ( ) Sim ( ) Não Nº CAT:
3. Dados do Acidentado
Nome:

Lotação/Setor: Data Admissão:

Matrícula: Data de nascimento: Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino
Jornada de trabalho: ( ) Adm. ( ) turno ( ) Outros ______________________

Horário de trabalho: Líder:

4. Informações sobre a ocorrência
Local da Ocorrência:

Data da Ocorrência: Horário:

Descrição da Ocorrência:

5. Natureza da Lesão 6. Parte (s) do corpo atingida (s)

( ) Crânio ( ) Braço/cotovelo
( ) Escoriações ( ) Distensão ( ) Rosto/Face ( ) Orelhas
( ) Perfuração ( ) Contusão ( ) Olhos ( ) Tórax/Abdome
( ) Luxação ( ) Queimadura ( ) Joelho ( ) Nadega
( ) Fratura ( ) Perfuro cortante ( ) Perna ( ) Ombro/Pescoço
( ) Torção/Entorse ( ) Exposição da mucosa ( ) Punho ( ) Pé/ Tornozelo
( ) Corte ( ) Esmagamento ( ) Mão ( ) Dedos do pé
( ) Amputação ( ) Outros ___________ ( ) Dedos da mão ( ) Outros __________________

Lateralidade ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo ( ) Ambos os lados ( ) Não aplicável

7. Informações adicionais
Recebeu treinamento prevencionista? ( ) Sim ( ) Não O colaborador estava em atividade de rotina? ( ) Sim ( ) Não
Recebeu treinamento para função? ( ) Sim ( ) Não O colaborador trabalhava sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Houve instrução para atividade? ( ) Sim ( ) Não O colaborador utilizava EPIs? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A.
Conhece os riscos da atividade? ( ) Sim ( ) Não Maq. Equiptos e/ou ferramentas adequadas? ( ) Sim ( ) Não
Colaborador reincidente? ( ) Sim ( ) Não Colaborador comunicou o acidente ao Líder? ( ) Sim ( ) Não
Fatores pessoais: ( ) Imprudência ( ) Negligência ( ) Imperícia ( ) Ato inseguro ( ) Condição insegura
Testemunha (s): Nome: Função:
1

PO.SSO.001-01 Investigação e Análise de Acidente de Trabalho

 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CÓDIGO: REVISÃO: 01
DE TRABALHO FP.SSO.003 PÁGINA:2/4
2
8. Análise de causas
1º por quê?

2º por quê?

3º por quê?
4º por quê?
5º por quê?
Causa Imediata: ( ) 1º por que ( ) 2º por que ( ) 3º por que ( ) 4º por que ( ) 5º por que
Causa Raiz: ( ) 1º por que ( ) 2º por que ( ) 3º por que ( ) 4º por que ( ) 5º por que
9. Plano de Ação
O que? Quem? Quando?

10. Comissão de investigação

Nº Nome Setor Assinatura
1
2
3
4
11. Lista de verificação
( ) Fotos da ocorrência?
( ) Cópia da CAT?
( ) Cópia do atestado/relatório médico?
( ) Cópia do Formulário de EPIs?
( ) Lista do DDS
( ) Outros documentos? ____________________________________

PO.SSO.001-01 Investigação e Análise de Acidente de Trabalho

 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CÓDIGO: REVISÃO: 01
DE TRABALHO FP.SSO.003 PÁGINA:3/4
Instrução de preenchimento do RIAT
Campo Descrição Instrução do preenchimento
Marcar X e colocar a sequência numérica do acidente do
1. Tipo Acidente
ano.

Classificação Marcar com X o tipo do acidente

Marcar com X (SAF ou CAF)

2. Classificação SAF acidente de trabalho sem afastamento inferior a 24
SAF ou CAF horas.
CAF acidente de trabalho com afastamento superior a
24 horas.
Nome Informar o nome completo do funcionário
Lotação/Setor Informar o setor que o funcionário está lotado
Data admissão Informar a data da admissão
Matrícula Informar número da matrícula (solicitar ao RH/DP)
Data de nascimento Informar data de nascimento
3. Dados do acidentado Sexo Marcar com X, feminino ou masculino
Marcar com X, o tipo de jornada se administrativo ou
Jornada de trabalho
turno, caso exista jornada diferente informa em outros.
Informar o horário estabelecido no contrato de
Horário de trabalho
trabalho.
Informar o nome do líder imediato (1º e 2º nome.
Líder
Exemplo: Crispiniana Gracindo)
Local da ocorrência Informar o local onde ocorreu o acidente
Informar data exata do acidente – Exemplo:
Data da ocorrência
02/01/2022.

4. Informações sobre a Informar a hora exata ou aproximada do acidente.

ocorrência Horário
Exemplo: 12h33min
Descrever de forma objetiva e coesiva as informações
do acidente. Transcrever das informações do acidentado
Descrição da ocorrência
ou testemunha com detalhes técnicos pertinentes para
ocorrência.
Marcar com X lesão do acidente, utilizar o atestado
Tipo de lesão
médico ou identificação conforme relato do acidente.
5. Natureza da lesão Marcar com X parte do corpo lesionada. Caso tenha
Parte do corpo atingida mais de uma parte do corpo atingida marcar mais de
uma opção.
Marcar com X, pode ser utilizado treinamento de
Treinamento preventivo
integração (verificar lista de presença)
Marcar com X, pode ser utilizado treinamento de
Treinamento função
integração (verificar lista de presença)
Instrução para atividade Marcar com X, verificar ordem de serviços
Marcar com X, verificar relatório de investigação de
Reincidente
acidente antecedente.
7. Informações
Marcar com X, verificar se atividade é pertinente a
adicionais Atividade de rotina
função e rotina do acidentado
Marcar com X, verificar se houve testemunha no
Trabalhava sozinho
momento do acidente.
Marcar com X, verificar se no momento do acidente
Máquinas e equipamento ou
estava em uso de Máquinas e equipamento ou
ferramentas
ferramentas adequadas.
Comunicou a liderança Marcar com X, verificar se o líder foi informado e emitiu

PO.SSO.001-01 Investigação e Análise de Acidente de Trabalho

 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE CÓDIGO: REVISÃO: 01
DE TRABALHO FP.SSO.003 PÁGINA:4/4
o DAT (Declaração de Acidente de Trabalho)
Fatores pessoas Marcar com X, o fato pessoal.
Informar o nome da testemunha no momento do
Testemunha
acidente, caso negativo, informar sem testemunha.
Realize perguntas ao acidentado o motivo da ocorrência
do acidente. Esgotar todas as possibilidades da
ocorrência entre 3 e 5 por quês.
5 Por quê? O 5 Porquês é uma ferramenta que consiste em
perguntar 5 vezes o porquê da ocorrência, a fim de
descobrir a sua real causa, ou seja, a causa raiz e/ou
8. Análise de causas
imediata.
Marcar com X a causa direta do acidente, ou seja, a
Causa imediata causa em destaque (efeito/consequência) que
ocasionou o acidente.
Marcar com X a causa indireta do acidente, ou seja, a
Causa raiz
causa implícita que direcionou para acidente.
Informar o que deverá ser feito para corrigir as causas
O que raiz e imediata. Poderá existir várias ações para as duas
causas.
9. Plano de ação
Informar o nome do responsável que resolverá as ações
Quem
(o que?)
Quando Informar o prazo para executar as ações.
Informar o nome do acidentado, liderança, CIPA e
Nome
SESMT que compõem a comissão de investigação
10. Comissão de Informar o setor do acidentado, liderança, CIPA e SESMT
Setor
investigação que compõem a comissão de investigação
Coletar assinatura do acidentado, liderança, CIPA e
Assinatura
SESMT que compõem a comissão de investigação
Fotos da ocorrência Inserir no mínimo duas fotos da ocorrência
CAT Anexar cópia da CAT ao relatório
Anexar cópia do atestado e/ou relatório médico, caso
Atestado / relatório
necessário
Ficha de EPIs Anexar cópia da ficha de entrega de EPIs.
11. Lista de verificação Apresentar as causas da ocorrência ao acidentado e
realizar uma abordagem educativa com foco na
Lista do DDS
corretiva e preventiva, registrar em lista de presença e
anexar ao relatório.
Anexar outros registros importantes no relatório, tais
Outros
como: Boletim de ocorrência, PT, APR e etc.

PO.SSO.001-01 Investigação e Análise de Acidente de Trabalho