Protocolo de Manejo Da Sepse em Pediatria

PROTOCOLO DE
MANEJO DA SEPSE EM
PEDIATRIA
AGOSTO/2014
ELABORADO POR DRA MARIA CAROLINA DE CONTI
COELHO
PROTOCOLO DE MANEJO DA SEPSE- PEDIATRIA
1. INTRODUÇÃO
Os atuais dados nacionais mostram que a mortalidade por sepse no

país, principalmente nos hospitais públicos vinculados ao SUS, é muito elevada
e acima da mortalidade mundial, levando a necessidade de planejamento de
ações voltadas a sua redução, sendo assim, nossa instituição optou por aderir
o projeto do Ministério da Saúde (PROADI-SUS) “Brasil Contra a Sepse”, que
tem por objeto a implementação de estratégias efetivas para a redução da
mortalidade provocada por sepse na rede de Hospitais de Ensino Certificados e
Universitários.
Conceitos básicos:
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): pelo menos 2

critérios sendo que um deve ser anormalidade da temperatura ou
contagem de leucócitos.
 Temperatura central >38.0°C ou < 36°C
 Taquicardia ( FC >2DP) na ausência de estímulo externo, drogas, ou
persistência sem explicação por mais de 0,5 a 4h OU bradicardia
para <1 ano(FC < percentil 10) na ausência de drogas, estímulo
vagal, doença cardíaca ou inexplicada, por mais de meia hora.
 FR média >2DP ou VM por processo agudo não relacionado a
doença neuromuscular ou anestesia.
 ou da contagem de leucócitos para idade (não induzida por
quimioterapia) OU > 10% de neutrófilos.
 Infecção: suspeita OU confirmada OU síndrome (clinica, laboratorial ou

imagem) com alta probabilidade de infecção.
 Sepse: SIRS associada á infecção suspeita ou comprovada
 Sepse grave: sepse associada á disfunção cardiovascular OU SDRA
OU sepse associada a 2 ou mais disfunções.
 Choque séptico: sepse grave associada á disfunção cardiovascular
refratária á volume.
Critérios de disfunção orgânica múltipla:
Disfunção cardiovascular (apesar da administração em bolo de 40ml/kg ou

mais fluído isotônico intravenoso em 1h)
 Pressão arterial < percentil 5 para idade ou pressão sistólica, 2 DP

abaixo do normal para idade OU
 Necessidade de substância vasoativa para manter PA em níveis normais
OU
 Dois dos seguintes:
- Acidose metabólica inexplicável, déficit de base > 5mEq/L
- Lactato arterial elevado em mais de 2x o normal
- Oligúria: débito urinário< 1ml/Kg/h
- Enchimento capilar prolongado > 2 seg
Disfunção respiratória
 paO2/FiO2<300 na ausência de cardiopatia cianogênica ou doença

pulmonar pré existente OU
 paO2>65 ou 20mmHg acima da linha de base da paCO2 ou
 Necessidade de FiO2 de 50% ou mais para manter saturimetria > 92%
OU
 Necessidade não eletiva de ventilação mecânica ( invasiva ou não
invasiva)
Disfunção neurológica
 Escala de coma de Glasgow <11

 Mudança no estado mental com queda de 3 pontos ou mais na escala
de Glasgow
Disfunção hematológica
 Contagem de plaquetas <80.000/mm³ ou queda de 50% do valor mais

alto da contagem de plaquetas nos últimos 3 dias ( para pacientes
oncológicos ou hematológicos crônicos) OU
 INR >2
Disfunção renal
 Creatinina sérica >2 (limite superior da normalidade) ou aumento de 2x

na linha de base da creatinina
Disfunção hepática
 Bilirrubina total >4 (não aplicada em RN) OU

 ALT 2 vexes maior que o limite superior de idade
Considerações gerais:
O diagnóstico precoce do choque deve ser realizado ANTES QUE

APAREÇA A HIPOTENSÃO, que é um sinal tardio em pediatria e denota
um choque descompensado com evolução rápida para insuficiência
cardiopulmonar e parada cardíaca.
O reconhecimento dos mecanismos compensatórios da homeostase (
taquicardia, taquipneia palidez, extremidades frias, oligúria) e dos sinais
de descompensação ( hipotensão) é a base do diagnóstico do choque.
2. OBJETIVO
Reduzir as taxas de mortalidade em conseqüência da sepse
capacitando os profissionais desta instituição através de um protocolo de
assistência gerenciado.
3. DELINEAMENTO
Fase 1 – Adequação de infraestrutura e processos
A) Criação da Comissão Local de Sepse

B) Elaboração do protocolo de tratamento com base nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência a Sepse
C) Definição da abrangência do projeto
D) Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
E) Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico
F) Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames
G) Adequação do setor de suprimentos para o fornecimento do material
necessário
H) Adequação do banco de sangue
I) Rotina para priorização de atendimento no Centro Cirúrgico
J) Produção do material gráfico e de suporte necessário para divulgação e
condução do projeto
K) Definição e treinamento do profissional
Fase 2 – Preparação para intervenção
A) Coleta de dados basais

B) Mapeamento do corpo clínico e de enfermagem
Fase 3 – Intervenção
A) Lançamento da Campanha na Instituição

B) Programa de Educação Continuada
C) Coleta de dados e divulgação do resultados coletivos
4. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES: COMISSÃO DE SEPSE
CRONOGRAMA 2014
DATA
ATIVIDADE RESPONS. STATUS
1 Criação da comissão local de sepse
2 Elaboração do protocolo de tratamento
3 Definição da abrangência do projeto
4 Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
5 Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico
6 Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames
7 Adequação do setor de suprimentos para fornecimento do material
8 Adequação do banco de sangue para fornecimento adequado
9 Rotina de priorização no atendimento em centro cirúrgico
10 Produção do material gráfico para divulgação e condução da campanha
11 Definição e treinamento do profissional responsável pela coleta dos dados
12 Coleta de dados basais de aderência e mortalidade
13 Lançamento oficial da campanha na Instituição
14 Programa de educação continuada
15 Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos
P: Planejado Atrasado
R: Realizado Concluido
Em andamento e dentro do prazo
1. EXECUÇÃO
CRIAÇÃO DA COMISSÃO DE SEPSE
A Comissão de Sepse foi legalizada no dia 26 de junho de dois mil e

doze, por meio da Portaria Nº 011, cujas finalidades são coordenar o projeto
“Controlando a Infecção e Combatendo a Sepse” que visa a redução das
taxas de mortalidade em consequência da Sepse grave por meio da
capacitação dos profissionais, implantação de protocolos e
acompanhamento de resultados. Também representa a instituição junto ao
projeto no Ministério da Saúde de 2012-2014. Sob a presidência do
primeiro, são os seguintes os seus membros:
Enf Liliana Schasiepen Cabrera
Enf Giovanna Lopes de Souza
Dra Ana Luiza A. Silva Rodrigues
Dra Maria Carolina de Conti Coelho
Dra Márcia Wakai Catelan
Dra Eloisa Ap. Galão
Dra Rudiane Daniela Vicentine
Dra Maura Cristina Negrelli
Coord. Enf. Alari Furlan de Jesus
Enf Regina Mara Custódio Rangel
Enf Bianca Madi Rodrigues
Enf Lígia Sequini Marques Garavello
Enf Marcia Aparecida Vila
5. ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO
ABORDAGEM INICIAL DA ENFERMAGEM
Infecção Pelo menos 2 Pelo menos 1 disfunção

sinais de SIRS orgânica
Provável Sepse
Grave
Enfermeiro
Providencia acesso Chama o Colhe o Kit sepse: Hemocultura, gasometria

venoso calibroso médico de arterial/lactato, hemograma, creatinina, bilirrubinas,
referência coagulograma + culturas de sítios pertinentes
 TEMPO IDEAL MÁXIMO PARA RESULTADO DO
LACTATO = 30 min
Notifica o técnico de enfermagem responsável pelo leito para

administração imediata do antibiótico prescrito
 INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM 1 HORA
Identifica prescrição médica, exames laboratoriais e

paciente conforme padronizado
1. ABORDAGEM MÉDICA
Reconheça alteração do estado mental e da perfusão; forneça oxigênio e ventilação

de suporte; estabeleça acesso venoso vascular e comece a ressuscitação de acordo
com as diretrizes do SAVP
Considere gasometria venosa ou arterial, lactato, glicose, cálcio ionizado, culturas,
hemograma completo
PRIMEIRA PRIMEIRA HORA: repetidos bolus de 20ml/kg de cristalóide isotônico para tratar o choque.
Administre até 3, 4 ou mais bolus, a não ser que se desenvolvam crepitações, desconforto
HORA respiratório ou hepatomegalia.Tratamentos adicionais:
 Corrija a hipoglicemia e a hipocalcemia

 Administre a priemira dose de antibiótico
 Considere iniciar imediatamente infusão contínua de vasopressor e hidrocortisona
em “dose de stress”
 Estabeleça um segundo local de acesso vascular se for prevista infusão
vasoativa
SIM RESPONDE Á FLUÍDO (ISTO É, NÃO

NORMALIZAÇÃO
HEMODINÂMICA/PERFUSÃO)?
Considere Inicie o tratamento medicamentoso vasoativo e titule para corrigir a

monitorização em UTI hipotensão/perfusão inadequada; considere estabelecer acesso arterial e venoso
central
Normotenso: inicie a dopamina
Choque vasodilatado (quente) hipotenso: inicie a norepinefrina
Choque vasoconstrito (frio) hipotenso: inicie a epinefrina, em vez de norepinefrina
Avalie ScvO2; meta de Sat. ScvO2>=70%?
ScvO2 >= 70%, PA baixa (“choque ScvO2 < 70%, PA normal mas perfusão ScvO2 < 70%, PA baixa e perfusão
quente”) inadequada inadequada (“choque frio”)
Bolus de fluídos adicionais Transfusão para Hgb>10g/dl; otimize a Sat de Transfusão para Hgb >10g/dl; otimize a Sat
NOREPINEFRINA+VASSOPRESSINA O2 arterial; bolus de fluidos adicionais de O2 arterial; bolus de fluídos adicionais
Considere milrinona ou nitroprussiato Considere epinefrina ou dobutamina +

norepinefrina
Considere dobutamina
*O choque refratário á fluído e dependente de

Faça dosagem de cortisol basal; considere o teste de estimulação de ACTH, se
dopamina ou de norepinefrina define o paciente
inseguro quanto á necessidade de esteróides.
com risco de insuficiência suprarenal
Se houver suspeita de insuficiência suprarenal, administre bolus de

hidrocortisona ~ 2 mg/kg EV; máximo de 100mg
1. DEFINIÇÃO DA ABRANGÊNCIA DO PROJETO
O projeto será aplicado em todo o complexo HCM- Hospital da
Criança e Maternidade
2. ELABORAÇÃO DO GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

Seguir protocolo realizado pela Dra Márcia Wakai Catelan –
CCIH/HCM.
3. ADEQUAÇÃO DA ROTINA DE DISPENSAÇÃO DA PRIMEIRA DOSE

DE ANTIBIÓTICO
A prescrição médica deverá estar sinalizada conforme
padronizado para SEPSE, essas solicitações deverão ter prioridade na
farmácia.
4. ADEQUAÇÃO DA ROTINA LABORATORIAL PARA COLETA DE

EXAMES
Os exames laboratoriais (pedidos e frascos) estarão devidamente
identificados conforme padronizado e terão prioridade no laboratório
5. ADEQUAÇÃO DO SETOR DE SUPRIMENTOS PARA

FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO
6. ADEQUAÇÃO DO BANCO DE SANGUE
7. ROTINA PARA PRIORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO NO CENTRO
CIRÚRGICO
8. PRODUÇÃO DE MATERIAL GRÁFICO E DE SUPORTE
NECESSÁRIO PARA DIVULGAÇÃO E CONDUÇÃO DA CAMPANHA
9. DEFINIÇÃO E TREINAMENTO DO PROFISSIONAL
10. COLETA DE DADOS BASAIS
11. MAPEAMENTO DO CORPO CLÍNICO E DE ENFERMAGEM
12. LANÇAMENTO DA CAMPANHA NA INSTITUIÇÃO: 13 de setembro
de 2014
13. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
14. COLETA DE DADOS E DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS
COLETIVOS
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL Á SEPSE
GRAVE
HCM – EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA
EMERGÊNCIA UNIDADES DE
PEDIÁTRICA INTERNAÇÃO (6° E 7°
ANDARES)
TRIAGEM
SAMU
CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO
-FOCO INFECCIOSO (SUSPEITO OU

CONFIRMADO)
-PELO MENOS 2 CRITÉRIOS DE SIRS
-PROVÁVEL DISFUNÇÃO ORGÂNICA
PROVÁVEL SEPSE GRAVE!!
ENCAMINHAR PACIENTE
PARA SALA DE INICIAR PROTOCOLO DE SEPSE
EMERGÊNCIA/ACIONAR INSTITUÍDO
EQUIPE MÉDICA E DE
ENFERMAGEM
• PROVIDENCIAR 2 ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS
CALIBROSOS, COLHER “KIT SEPSE” E IMEDIATAMENTE
APÓS, ADMINISTRAR PRIMEIRA DOSE DE ANTIBIÓTICO
PRESCRITO NA 1°HORA
• IDENTIFICAR PACIENTE, PRESCRIÇÃO MÉDICA E

EXAMES LABORATORIAIS CONFORME PROTOCOLO
*
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO – IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE COM SEPSE GRAVE (Nº 335)
PRESCRIÇÃO MÉDICA ( FALTA ANEXAR)
SEPSE NO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
1. FICHA INICIAL: RECEPÇÃO/CADASTRO DO PACIENTE

2. FICHA 2: QUEIXA PRINCIPAL/SINAIS VITAIS
3. FICHA 3: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ( VERMELHO/RECOMENDAÇÃO: SEGUIR
PROTOCOLO DE SEPSE)

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Os atuais dados nacionais mostram que a mortalidade por sepse no

 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): pelo menos 2

 Infecção: suspeita OU confirmada OU síndrome (clinica, laboratorial ou

Disfunção cardiovascular (apesar da administração em bolo de 40ml/kg ou

 Pressão arterial < percentil 5 para idade ou pressão sistólica, 2 DP

 paO2/FiO2<300 na ausência de cardiopatia cianogênica ou doença

 Escala de coma de Glasgow <11

 Contagem de plaquetas <80.000/mm³ ou queda de 50% do valor mais

 Creatinina sérica >2 (limite superior da normalidade) ou aumento de 2x

 Bilirrubina total >4 (não aplicada em RN) OU

O diagnóstico precoce do choque deve ser realizado ANTES QUE

Fase 1 – Adequação de infraestrutura e processos

A) Criação da Comissão Local de Sepse

Fase 2 – Preparação para intervenção

A) Coleta de dados basais

A) Lançamento da Campanha na Instituição

1 Criação da comissão local de sepse

2 Elaboração do protocolo de tratamento

3 Definição da abrangência do projeto

4 Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica

5 Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico

6 Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames

7 Adequação do setor de suprimentos para fornecimento do material

8 Adequação do banco de sangue para fornecimento adequado

9 Rotina de priorização no atendimento em centro cirúrgico

10 Produção do material gráfico para divulgação e condução da campanha

11 Definição e treinamento do profissional responsável pela coleta dos dados

12 Coleta de dados basais de aderência e mortalidade

13 Lançamento oficial da campanha na Instituição

14 Programa de educação continuada

15 Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos

CRIAÇÃO DA COMISSÃO DE SEPSE

A Comissão de Sepse foi legalizada no dia 26 de junho de dois mil e

ABORDAGEM INICIAL DA ENFERMAGEM

Infecção Pelo menos 2 Pelo menos 1 disfunção

Providencia acesso Chama o Colhe o Kit sepse: Hemocultura, gasometria

Notifica o técnico de enfermagem responsável pelo leito para

Identifica prescrição médica, exames laboratoriais e

Reconheça alteração do estado mental e da perfusão; forneça oxigênio e ventilação

 Corrija a hipoglicemia e a hipocalcemia

SIM RESPONDE Á FLUÍDO (ISTO É, NÃO

Considere Inicie o tratamento medicamentoso vasoativo e titule para corrigir a

Normotenso: inicie a dopamina

Choque vasodilatado (quente) hipotenso: inicie a norepinefrina

Choque vasoconstrito (frio) hipotenso: inicie a epinefrina, em vez de norepinefrina

Avalie ScvO2; meta de Sat. ScvO2>=70%?

Considere milrinona ou nitroprussiato Considere epinefrina ou dobutamina +

*O choque refratário á fluído e dependente de

Se houver suspeita de insuficiência suprarenal, administre bolus de

2. ELABORAÇÃO DO GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

3. ADEQUAÇÃO DA ROTINA DE DISPENSAÇÃO DA PRIMEIRA DOSE

4. ADEQUAÇÃO DA ROTINA LABORATORIAL PARA COLETA DE

5. ADEQUAÇÃO DO SETOR DE SUPRIMENTOS PARA

HCM – EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA

-FOCO INFECCIOSO (SUSPEITO OU

PROVÁVEL SEPSE GRAVE!!

• IDENTIFICAR PACIENTE, PRESCRIÇÃO MÉDICA E