SECRETARIA DE ESTADO

DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

ATENÇÃO À SAÚDE
da GESTANTE
CRITÉRIOS PARA ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO E ACOMPANHAMENTO
DA GESTANTE
 NOTA TÉCNICA CONJUNTA
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS – SES/MG
ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS DE MINAS GERAIS – SOGIMIG
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E ENFERMEIROS
OBSTETRAS SECCIONAL MINAS GERAIS – ABENFO/MG
ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE - AMMFC

SECRETARIA DE ESTADO
DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

ATENÇÃO À SAÚDE
da GESTANTE
CRITÉRIOS PARA ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO E ACOMPANHAMENTO
DA GESTANTE

MINAS GERAIS
Agosto 2016
3
Governador do Estado de Minas Gerais Assessora de Comunicação Social
Fernando Damata Pimentel Romyna Lara Valadares Almeida Lanza
Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais Diretora de Redes Assistenciais
Prof. Sávio Souza Cruz Márcia Dayrell
Secretário-Adjunto em Saúde Coordenadora de Atenção à Saúde
Nalton Sebastião Moreira da Cruz da Mulher/Rede Cegonha

Chefia de gabinete
Ana Paula Mendes Carvalho
Lisandro Carvalho de Almeida Lima Referências Técnicas

Subsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Ana Luiza Ribeiro Figueiredo Coura
Maria Aparecida Turci Ana Renata Moura Rabelo
Regina Amélia Lopes Pessoa Aguiar
Subsecretária de Regulação em Saúde
Paula Cambraia de Mendonça Vianna Colaboradores
Ana Augusta Pires Coutinho
Subsecretária de Vigilância e Proteção à Saúde
Ana Maria de Jesus Cardoso
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Cláudia Carvalho Pequeno
Subsecretária de Inovação e Logística em Saúde Karla Adriana Caldeira
Adriana Araújo Ramos Maria do Carmo
Subsecretária de Gestão Regional
Márcia Faria Moraes Silva

Produção, distribuição e informações

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Cidade Administrativa
Rodovia Papa João Paulo II, 3777
Bairro Serra Verde, Belo Horizonte-MG
CEP 31630-903
E-mail: mulher.coordenacao@saude.mg.gov.br
Site: www.saude.mg.gov.br Manual de uso da marca - Governo de Minas Gerais

PROJETO GRÁFICO E PRODUÇÃO GRÁFICA

AUTÊNTICA EDITORA
DIRETORIA DA SOCIEDADE MINEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (SOGIMIG) – Gestão 2015-2016
PRESIDENTE: DIRETOR DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
Agnaldo Lopes da Silva Filho Marco Túlio Vaintraub
VICE-PRESIDENTE DIRETORA DE ENSINO E RESIDÊNCIA MÉDICA
Roberto Carlos Machado Eduardo Batista Candido
SECRETÁRIA GERAL DIRETOR DE COMUNICAÇÃO
Inessa Beraldo de Andrade Bonomi Ines Katerina Damasceno Cavallo Cruzeir
PRIMEIRO SECRETÁRIO DIRETOR DE INFORMÁTICA
Márcio Alexandre Hipolito Rodrigues Sandro Magnavita Sabino
DIRETOR FINANCEIRO COORDENADOR DAS VICE-PRESIDÊNCIAS
Delzio Salgado Bicalho E DIRETORIAS REGIONAIS

DIRETORA SÓCIOCULTURAL Carlos Henrique Mascarenhas Silva

Thelma Figueiredo e Silva RESPONSÁVEIS TÉCNICOS

DIRETOR CIENTÍFICO Inessa Beraldo de Andrade Bonomi

Claudia Lourdes Soares Laranjeira Regina Amélia Lopes Pessoa Aguiar
DIRETOR DE DEFESA PROFISSIONAL Frederico José Amedée Peret
William Schneider da Cruz Krettli

DIRETORIA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E ENFERMEIROS OBSTETRAS –

SECCIONAL MINAS GERAIS (ABENFO-MG) – Gestão 2015/2017
PRESIDENTE COMISSÃO DE SERVIÇOS, EDUCAÇÃOE LEGISLAÇÃO
Maria Amaral de Sá Motta Débora Rodrigues Lima
VICE-PRESIDENTE COMISSÃO DE ESTUDOS E PESQUISAS
Vera Cristina Augusta Marques Bonazzi Sibylle Emilie Vogt
1ª SECRETÁRIA COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO E DIVULGAÇÃO
Solange Clessêncio Ferreira Diniz Águida Almeida Carvalho
2ª SECRETÁRIA CONSELHO FISCAL
Cíntia Ribeiro Santos Cynthia Márcia Romano Faria Walty
1ª TESOUREIRA Paula Cristina de Oliveira Pimenta
Torcata Amorim Izabela Viana Iglésias
2ª TESOUREIRA
Carla Danielle Oberhofer Guañabéns

DIRETORIA DA ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE (AMMFC) –

GESTÃO 2015/2017
PRESIDENTE DIRETOR CIENTÍFICO
Guilherme Bruno de Lima Júnior Igor de Oliveira Claber Siqueira
VICE-PRESIDENTE DIRETOR CULTURAL
Júlio César Rocha Nunes Waldomiro Reis Júnior
SECRETÁRIO RESPONSÁVEIS TÉCNICOS
Ricardo Alexandre de Souza Daniel Knupp Augusto
TESOUREIRA Guilherme Bruno de Lima Júnior
Ruth Borges Dias
 APRESENTAÇÃO
Considerando que os indicadores de mortalidade materna e infantil brasi-
leiros ainda são elevados, o enfrentamento dessa realidade se coloca como uma
das prioridades da política pública de saúde em todas as instâncias de gestão
e assistência. Neste sentido, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(SES-MG), em consonância com a Rede Cegonha, instituída nacionalmente
em 2011, vem desenvolvendo ações para a construção de uma rede de cuidados
que assegure à mulher e à criança o acesso a serviços e ações de planejamento
reprodutivo, atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério, bem como ao
nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis.
No processo de construção das Redes de Atenção à Saúde (RAS), uma das
estratégias que visam ordenar o cuidado é a adoção de diretrizes clínicas baseadas
em evidências, que direcionem os diferentes pontos de atenção e serviços em
relação às condições de saúde da população. Além disso, objetiva-se a otimização
de recursos, a adequação do manejo clínico, o diagnóstico e tratamento, bem
como a organização da assistência, baseando-a na estratificação de risco, com-
petências e atribuições de serviços e profissionais dentro da linha de cuidados.
Sob essa perspectiva, destaca-se a adoção de modelos de atenção à saúde
baseados em estratégias voltadas para as necessidades de saúde de uma população
específica, segundo riscos. Considerando que o conhecimento da população
total é insuficiente, é necessário que sejam realizadas segmentações e divisões
em subpopulações de acordo com fatores de risco, em relação às condições de
saúde estabelecidas (MENDES, 2010).
Esta nota técnica tem o objetivo de revisar os critérios de estratificação
de risco da gestante de forma a direcionar os fluxos assistenciais na rede e o
acompanhamento do pré-natal no Estado de Minas Gerais. Para tanto, foram
estabelecidas parcerias internas na SES/MG e com associações afins – SOGIMIG,
ABENFO e AMMFC – no que tange à colaboração técnica.
A seguir, são apresentadas orientações e diretrizes para a prática clínica
qualificada e segura para a atenção às gestantes e aos conceptos, direcionadas
aos profissionais e aos serviços de saúde pública do Estado, em uma perspectiva
de interface entre os pontos componentes da RAS.

1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE E FLUXO

DE ATENDIMENTO NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
A estratificação do risco da população perinatal é uma estratégia central de
organização da Rede de Atenção à Saúde da mulher e da criança, possibilitando
6
uma atenção diferenciada segundo as necessidades de saúde, ou seja, a assistência
integral e oportuna para cada indivíduo.
Os componentes da RAS se distribuem em pontos de atenção, sendo atenção
primária, secundária e terciária, organizados no território em municípios, regiões de
saúde e regiões ampliadas de saúde. No intuito de otimizar os recursos disponíveis
na RAS, ressalta-se que a prevalência estimada de gestantes de risco habitual é de
aproximadamente 85%, enquanto a de alto risco representa de dez a 15% do total
de gestantes. Dessa forma, objetiva-se o acesso equânime dos diferentes estratos da
população de gestantes/conceptos e recém-nascidos aos serviços de saúde.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a) distribui os fatores de risco
entre aqueles que permitem a realização do pré-natal pela equipe de Atenção
Primária à Saúde (APS) e aqueles que podem indicar encaminhamento ao
Pré-Natal de Alto Risco (PNAR). Também destaca situações de urgência e
emergência obstétrica. Em conformidade com as diretrizes ministeriais, esta
nota técnica propõe estratificar o risco gestacional em Minas Gerais nos níveis:
Habitual e Alto Risco, cada qual com seu fluxo específico na RAS. A avaliação
dos critérios de risco e consequentemente a estratificação da gestante devem
ser realizadas principalmente na APS, logo após a confirmação da gestação e
reavaliada a cada consulta pré-natal.
Existem ainda algumas situações denominadas nesta nota como “Fatores
de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe da APS”. A adoção
dessa classificação objetiva alertar as equipes de saúde para algumas condições
que representam risco relativo à gestação.

A presença destes fatores isoladamente não indica o encaminhamento a pontos

de atenção especializados e de maior complexidade, permitindo a realização
do pré-natal pela equipe de APS, sob cuidados especiais e maior vigilância.

De forma a abranger a amplitude dos fatores de risco relevantes para a

condição de saúde, operacionalmente os critérios utilizados para tal estratificação
foram agrupados nos tópicos descritos abaixo. Entretanto, ressalta-se que podem
existir outras condições não contempladas nesta nota e que devem ser consideradas.
• Características individuais e condições sociodemográficas da gestante
• História reprodutiva anterior
• Condições clínicas prévias
• Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual
Os estratos por fatores de risco gestacional e pontos de atenção para pré-natal
e parto estão explicitados no QUADRO 1.
7
 Nas situações classificadas como Alto Risco, deve-se prontamente realizar
o encaminhamento da gestante ao serviço de referência para gestação de alto
risco do município/região de saúde, e, em muitos casos, o referenciamento
está previsto para os Centros Estaduais de Atenção Especializada (CEAE). Esses
pontos da RAS dispõem de recursos assistenciais, tecnológicos e laboratoriais
adequados para atenção às gestantes de alto risco. Além do encaminhamento ao
PNAR, a gestante deve ser referenciada, preferencialmente, à maternidade de
alto risco que ofereça o aparato necessário ao parto, ao nascimento e à assistência
neonatal. Considerando a APS como ordenadora do cuidado, ressalta-se que,
durante todo o percurso da gestante pela RAS, se deve manter a vinculação
com a equipe de saúde do seu território.
Nesta revisão, a categoria “Muito alto risco”, presente na nota técnica
anterior (MINAS GERAIS, 2013), foi incorporada ao “Alto risco”, porém,
deve-se considerar situações de malformação fetal, arritmia cardíaca fetal e
isoimunização, que, além da assistência no nível especializado, demandarão
fluxo especial para serviço de medicina fetal. A medicina fetal é composta de
um conjunto de ações preventivas, diagnósticas e terapêuticas que visa proteger,
avaliar e assistir a saúde do feto e da gestante, utilizando como pilares a genética,
a ultrassonografia e a anatomia patológica.
No QUADRO 1 também estão descritas, na categoria “Urgência e Emergên-
cia”, situações comuns em obstetrícia e que podem ocorrer durante a gestação e o
pós-parto. Essas situações demandarão encaminhamento imediato à maternidade
de referência.Todavia, ressalta-se que existem condições/situações não específicas da
gestação e que também devem ser assistidas em caráter de urgência/emergência em
serviço da Rede de Urgências e Emergências. Para mais informações sobre fatores
classificados em Urgência e Emergência, recomenda-se o Manual de “Acolhimento
e Classificação de Risco em Obstetrícia” do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014).
Destaca-se que, independentemente da situação ou do ponto de atenção
em que a gestante/puérpera for atendida, o acolhimento com escuta quali-
ficada é um pressuposto fundamental da assistência humanizada, baseando-se
nos princípios de responsabilização, integralidade, resolutividade e articulação
com os serviços da RAS: “Assim o acolhimento deixa de ser um ato isolado
para ser também um dispositivo de acionamento de redes ‘internas’, ‘externas’,
multiprofissionais, comprometidas com as respostas às necessidades dos usuários
e famílias” (BRASIL, 2014, p. 8).

Ao final desta nota técnica encontra-se um glossário

que sintetiza siglas e conceitos utilizados.

8
QUADRO 1: Critérios da estratificação
RISCO
PRÉ-NATAL PARTO FATORES
GESTACIONAL
Maternidade
Unidade Básica Risco Ausência de critérios que determinem a caracterização
de risco
de Saúde habitual nos outros estratos de risco gestacional
habitual
Características individuais
e condições sociodemográficas
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos
• Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos
nocivos, estresse
• Mulher em situação de violência
• Situação conjugal insegura ou não aceitação da gestação
• Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo)
• Tabagismo sem comprometimento do crescimento fetal
• Altura menor que 1,45 m
• IMC < 19 OU > 30 kg/m2 (IMC ≥ 40kg/m2 vide alto risco)
• Uso de drogas ilícitas sem comprometimento do cresci-

Fatores de mento fetal

risco que História reprodutiva anterior
Maternidade permitem • Alterações no crescimento intrauterino (CIUR, macrosso-
Unidade Básica de
de risco a realização
Saúde mia), malformação
habitual do pré-natal
• Nuliparidade OU multiparidade (5 ou mais partos)
pela equipe
da APS • Síndromes hemorrágicas OU hipertensivas sem critérios

de gravidade
• Cesáreasprévias (2 ou mais) ou cirurgia uterina anterior
recente (exceto cesárea com incisão clássica / corporal /
longitudinal - vide alto risco)
• Intervalo interpartal < 2 anos OU > 5 anos
Intercorrências clínicas / obstétricas
na gestação atual
• Infecção urinária
• Ganho de peso inadequado
• Sífilis diagnosticada durante a gestação (exceto sífilis terciária,

resistente ao tratamento com penicilina benzatina ou achados

ecográficos suspeitos de sífilis congênita - vide alto risco)
• Suspeita/confirmação
de Dengue, vírus Zika ou
Chikungunya (quadro febril e/ou exantemático)
Características individuais
UBS + Centro e condições sociodemográficas
Estadual de Atenção Maternidade • Dependência OU uso abusivo de drogas lícitas ou ilícitas
Especializada / Serviços de Alto Alto Risco
• Agravos alimentares e nutricionais: obesidade grau III, des-
de Referência para Risco
Gestação de Alto Risco nutrição, carências nutricionais (hipovitaminoses), transtornos
alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa, dentre outros)

9
 RISCO
PRÉ-NATAL PARTO FATORES
GESTACIONAL
Condições clínicas prévias à gestação
• Doença psiquiátrica grave que necessite de acompanhamento

com especialista (ex.: psicoses, depressão grave, transtorno

afetivo bipolar e outras)
• Hipertensão
arterial crônica e/ou caso de paciente que faça
uso de anti-hipertensivo
• Doenças genéticas maternas
• Antecedente de tromboembolismo (TVP ou embolia pulmonar)

• Cardiopatias (reumáticas, congênitas, hipertensivas, arritmias,

valvulopatias, endocardites na gestação) OU infarto agudo

do miocárdio
• Pneumopatias graves (asma em uso de medicamentos con-

tínuos, DPOC, fibrose cística)

• Nefropatias graves (insuficiência renal, rins policísticos)
• Endocrinopatias
(diabetes mellitus, hipotireoidismo com
tratamento medicamentoso e hipertireoidismo)
• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombo-

citopênica idiopática, talassemia, coagulopatias)

• Doenças neurológicas (epilepsia, acidente vascular, paraple-

gia, tetraplegia e outras)

UBS + Centro • Doenças autoimunes (lúpus eritematoso, síndrome anti-
Maternidade
Estadual de Atenção fosfolipídeo, artrite reumatoide, esclerose múltipla, outras
de Alto
Especializada / Serviços Alto Risco colagenoses)
Risco
de Referência para
• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorne, miomas
Gestação de Alto Risco
intramurais com diâmetro > 4 cm ou múltiplos e miomas
submucosos)
• Câncer: os de origem ginecológica OU invasores OU que es-

tejam em tratamento OU que possam repercutir na gravidez

• Transplantes

• Cirurgia bariátrica
História reprodutiva anterior
• Morte perinatal explicada ou inexplicada
• Abortamento habitual
• História
prévia de insuficiência cervical / incompetência
istmo-cervical
• Isoimunização Rh em gestação anterior
• Infertilidade

• Cesariana prévia com incisão clássica / corporal / longitudinal

• Acretismo placentário
• Síndrome hemorrágica ou hipertensiva com desfecho des-
favorável materno (síndrome HELLP, eclampsia, parada car-
diorrespiratória ou admissão em UTI durante a internação)
e/ou perinatal
• Prematuridade

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 RISCO
PRÉ-NATAL PARTO FATORES
GESTACIONAL
Intercorrências clínicas/obstétricas
na gestação atual
• Doença psiquiátrica grave que necessite de acompanha-
mento com especialista (ex.: psicoses, depressão grave,
transtorno afetivo bipolar e outras)
• Câncer: que esteja em tratamento OU que possam
repercutir na gravidez
• Gestação múltipla
• Gestação resultante de estupro, em que a mulher optou por

não interromper a gravidez ou não houve tempo hábil para

a sua interrupção legal
• Hipertensão arterial crônica diagnosticada na gestação OU
hipertensão arterial gestacional OU pré-eclampsia sem cri-
térios de gravidade
• DMG (após diagnóstico laboratorial, conforme parâmetros
do Ministério da Saúde)
• Infecção urinária de repetição (≥ 3 episódios) OU ≥ 2 epi-
sódios de pielonefrite
• Doenças infecciosas: sífilis terciária, resistente ao tratamento

com penicilina benzatina ou com achados ecográficos sus-

peitos de sífilis congênita; toxoplasmose; rubéola; citomega-
UBS + Centro lovírus; herpes simples; tuberculose; hanseníase; hepatites;
Estadual de Atenção Maternidade condiloma acuminado - verruga viral no canal vaginal ou
Especializada / Serviços de Alto Alto Risco colo uterino OU lesões extensas / numerosas localizadas em
de Referência para Risco região genital ou perianal; diagnóstico de HIV/AIDS
Gestação de Alto Risco • Desvio quanto ao crescimento uterino: CIUR, macrossomia,

suspeita de CIUR por altura uterina quando não houver

ecografia disponível OU desvio quanto ao volume de líquido
amniótico: oligodrâmnio ou polihidrâmnio
• Suspeita atual de insuficiência cervical / incompetência
istmo-cervical
• Anemia (hemoglobina < 8g/dl) OU anemia refratária a trata-

mento (em caso de Hb < 6 g/dl - vide urgência/emergência)

• Hemorragias da gestação (sangramento ativo -
vide urgência/emergência)
• Acretismo placentário OU placenta prévia não sangrante
• Colestase gestacional (prurido gestacional, icterícia persistente)

• Malformação fetal1 (fenda labial ou palatina, sindactilia, mi-

crocefalia, hipoplasia ou ausência de membro, meningomielo-
cele/ espinha bífida, higroma cístico, onfalocele, gastrosquise,
anencefalia, cardiopatia) OU arritmia cardíaca fetal1
• Isoimunização Rh1
1
Estas condições demandam um fluxo especial composto por
serviço de medicina fetal
Qualquer patologia clínica que repercuta na gestação
e/ou necessite de acompanhamento especializado

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 RISCO
PRÉ-NATAL PARTO FATORES
GESTACIONAL
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro

de placenta, placenta prévia com sangramento ativo - inde-

pendentemente da dilatação cervical e da idade gestacional)
• Sinais e sintomas de abortamento em curso ou inevitável
• Crise hipertensiva (PAS ≥ 160mmHg OU PAD ≥ 110 mmHg)

• Sinais
premonitórios de eclampsia: anormalidades visuais
(escotomas, visão turva, fotofobia), cefaleia persistente ou
grave, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito,
náusea e vômito, dispneia, dor retroesternal, confusão mental
• Eclampsia

• Gestantes com sífilis E alergia à penicilina (para dessen-

sibilização) OU com suspeita de neurossífilis por sinais e
sintomas neurológicos ou oftalmológicos
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra

infecção que necessite de internação hospitalar

• Anidrâmnio

• Polidrâmnio grave OU polidrâmnio sintomático (dor, dispneia)

• Hemoglobina≤ 6g/dL OU anemia associada a sinais e sin-

tomas de gravidade, como dispneia, taquicardia, hipotensão
Encaminhamento imediato Urgência e • Ruptura prematura de membrana
à maternidade de referência Emergência
• Trabalho de parto a termo ou pré-termo
• Hipertonia uterina
• Idade gestacional a partir de 41 semanas confirmadas
• Dor
abdominal intensa; suspeita / diagnóstico de abdome
agudo em gestantes
• Suspeita
de TVP em gestantes (dor no membro inferior,
edema localizado e/ou varicosidade aparente)
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento ambu-
latorial (hiperêmese gravídica)
• Vômitosinexplicáveis a partir de 20 semanas de idade
gestacional
• Vitalidade
fetal alterada (Perfil Biofísico Fetal < 6; diástole
zero em artéria umbilical; cardiotocografia com padrão não
tranquilizador; ausência ou redução de movimentação fetal
por mais de 12 horas, em gestação > 26 semanas), incluindo
suspeita de morte fetal
• Diagnóstico ultrassonográfico de doença trofoblástica
gestacional
Outras condições clínicas agudas

12
2 MAPEAMENTO DO CUIDADO NO PRÉ-NATAL
O QUADRO 2 apresenta um modelo para organização do cuidado que
deve ser oferecido à gestante durante o pré-natal, de acordo com a estratifica-
ção de risco.
Essas recomendações se referem especialmente à assistência ao pré-natal na
atenção primária, uma vez que abordam as condutas de rotina para tal acom-
panhamento. Nos casos de gestação de alto risco, todo o acompanhamento
pré-natal será ajustado às necessidades de saúde da gestante e do concepto,
prezando pela singularidade e pela qualidade do cuidado.

QUADRO 2 - Mapeamento do cuidado

RISCO HABITUAL OU FATORES

DE RISCO QUE PERMITEM A
ITEM ESPECIFICAÇÃO ALTO RISCO
REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL
PELA EQUIPE DA APS

Identificação da
gestante e início Unidade Básica de Saúde Início do pré-natal no primeiro trimestre gestacional
do Pré-Natal

• Avaliação clínico-obstétrica
• Cálculo
inicial da DPP
pela DUM
• Estratificação
do
risco gestacional
• Avaliação/orientação sobre
o calendário vacinal
• Solicitação
de exames
de rotina de pré-natal
Ações da • Coleta
de citopatológico do Recomendação:
1ª consulta
colo do útero (se necessário) primeira consulta até uma semana
de pré-natal
após a identificação da gestação
(enfermeiro) • Preenchimentode ficha
de cadastro do SISPRENATAL
e alimentação do sistema
• Preenchimentoe entrega do
cartão da gestante
• Vinculaçãoà maternidade
de referência
• Orientações/esclarecimento

de dúvidas

• Agendamento do retorno

13
 RISCO HABITUAL OU FATORES
DE RISCO QUE PERMITEM A
ITEM ESPECIFICAÇÃO ALTO RISCO
REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL
PELA EQUIPE DA APS
• Avaliação clínico-obstétrica
• Confirmação da idade gestacional
• Estratificação do risco gestacional
• Acompanhamento do calendário vacinal
• Análise dos resultados dos exames

Ações da • Definição do planejamento de cuidados Deve ocorrer até um mês após a primeira consulta
2ª consulta individualizados e/ou de acordo com a periodicidade por idade e
de pré-natal (médico) • Preenchimento da ficha de acompa- risco gestacional
nhamento da gestante do SISPRENA-
TAL e alimentação do sistema
• Preenchimento do cartão da gestante
• Orientações/esclarecimento de dúvidas
• Agendamento do retorno

Consulta Avaliação clínico-odontológica Recomendação: até 1 mês após a primeira

odontológica e plano terapêutico consulta do pré-natal (se necessário)
Consultas subsequentes Recomendação: uma consulta Manter vincula-
no pré-natal para: mensal até a 28ª semana, ção com a APS,
quinzenal de 28ª a 36ª e se- seguindo plano
• Avaliação
manal a partir da 36ª semana de cuidados pres-
clínico-obstétrica Na APS até o nascimento (médico e de crito na atenção
• Confirmação da idade enfermeiro alternados) especializada
gestacional IMPORTANTE! O intervalo entre as consultas não
• Estratificaçãodo risco deverá ser superior a 4 semanas e não existe
gestacional alta do pré-natal
• Preenchimento do
Consulta
cartão da gestante
médica e de
• Preenchimento da ficha
enfermagem
de acompanhamento (minimamente
da gestante do SISPRE- mensais), além
NATAL e alimentação No Centro Estadual de Atenção de avaliação
do sistema Especializada/ Serviços de Referência Não é necessário multiprofissio-
• Reavaliação do Plano
para Gestação de Alto Risco nal, quando
de Cuidados necessário
• Agendamento do (nutricionista,
retorno psicólogo e
• Orientações/ esclareci- assistente social,
mento de dúvidas dentre outros)

• Consulta na primeira semana puerperal associada

às ações da primeira semana ao neonato

• Consulta no período de 30 a 40 dias pós-parto
• Preenchimento de ficha puerperal do SISPRENATAL

Consulta puerperal Na APS e alimentação do sistema

IMPORTANTE! De acordo com o risco gestacional
e as condições do parto e nascimento,
esse acompanhamento pode ser necessário
em outros serviços da rede

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 RISCO HABITUAL OU FATORES
DE RISCO QUE PERMITEM A
ITEM ESPECIFICAÇÃO ALTO RISCO
REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL
PELA EQUIPE DA APS
1º trimestre
• Hemograma

• Grupo sanguíneo e fator Rh

• Coombs indireto
• TR para sífilis (1ª escolha) ou VDRL (2ª escolha)

• Glicemia de jejum
Solicitados pela equipe da APS na 1ª consulta
• Urina rotina e urocultura do pré-natal, de acordo com o protocolo
• TR
para HIV (1ª escolha) ou sorologia para
HIV (2ª escolha)
• Toxoplasmose IgM e IgG
• Colpocitologia oncótica (se necessário)
• Sorologia para hepatite B (HbsAg)
• Eletroforese de hemoglobina
2º trimestre
Exames • Toxoplasmose IgM e IgG (se susceptível)
laboratoriais • Glicemia de jejum Solicitados pela equipe da APS e/ou
de rotina • Teste do Pré-Natal de Alto Risco
de tolerância oral a glicose após 75g de
dextrosol se glicemia de jejum > 85 mg/dL, 1
Realizar em gestantes com alteração nos níveis pres-
ou fator de risco (24ª a 28ª semanas, prefe- sóricos e/ou suspeita de pré-eclampsia. Caso positivo,
rencialmente) realizar proteinúria 24h
• Coombs indireto (se Rh negativo)
• Proteinúria (de fita)1
3º trimestre
• Hemograma

• Coombs indireto (se Rh negativo)

• TR para sífilis ou VDRL
• Glicemia
Solicitados pela equipe da APS e/ou do Pré-Natal de
de jejum
Alto Risco
• Urina rotina e urocultura
• TR para HIV ou sorologia para HIV
• Toxoplasmose IgM e IgG (se susceptível)
• Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Situação ideal: US entre 11 e 13
semanas e entre 18 e 22 semanas
• US obstétrico de gestação
Situação mínima: US entre 18 e Indicação
Outros 22 semanas conforme
exames • Ultrassom obstétrico com doppler avaliação clínica
• Cardiotocografia
Não se aplica
• ECG

• Ecocardiograma materno e fetal

15
 RISCO HABITUAL OU FATORES
DE RISCO QUE PERMITEM A
ITEM ESPECIFICAÇÃO ALTO RISCO
REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL
PELA EQUIPE DA APS
• Ácido fólico de início pré-concepcional (mínimo três
meses antes da concepção) e durante toda a gestação
Ácido fólico em dose de 2 ml/dia (solução oral de 0,2 mg/ml - 40
gotas) para redução do risco de defeito em tubo neural
Medicamentos e prevenção de anemia materna
profiláticos • Sulfato ferroso profilático (40 mg de ferro elementar/

dia) a partir do 5º mês até o fim do puerpério

Sulfato ferroso
• Sulfato ferroso terapêutico em casos de anemia ma-
terna em qualquer época da gestação
• Gestante não vacinada deve receber 3 doses com
Dupla tipo adulto- dT intervalo mínimo de 60 dias entre as doses, até o 8º
(tétano + difteria) mês de gestação ou na consulta puerperal (sendo a
terceira dose de dTpa)
• Vacinar todas as gestantes a partir da 27ª semana,
preferencialmente até a 36ª semana de gestação, até
20 dias anteparto
• Independentemente do número de doses prévias de
dTpa dT ou se a mulher recebeu dTpa em outra gestação
(difteria + tétano + coqueluche)
• Esquema de dT incompleto: complementar esquema
com dT, exceto a 3ª dose, que deve ser de dTpa
Imunização • Esquema de dT completo, inclusive com reforço há
menos de 5 anos, administrar uma dose de dTpa
• Gestante não vacinada ou com status vacinal desco-
nhecido e HbsAg negativo deve receber 3 doses ou
completar o esquema
• O intervalo da primeira dose para a segunda é de 30
Anti-hepatite B dias, e a terceira dose deve ser administrada 6 meses
após a primeira
• Gestante vacinada (confirmado com o cartão ou an-
ti-HbsAg positivo) não precisa ser vacinada durante
a gestação
Anti- influenza • Na campanha de vacinação de gripe
Visita à
maternidade Preferencialmente no início do terceiro trimestre
de referência
No mínimo 3 grupos operativos por gestante. Temas
Realizar grupos operativos de gestantes
Atividade sugeridos: gravidez na adolescência, cuidados na
sobre temas inerentes à gestação, ao parto,
educativa gestação, preparação para o trabalho de parto e parto,
ao puerpério e ao recém-nascido
cuidados com o recém-nascido, aleitamento materno
Visita
Agente Comunitário de Saúde Mensal (monitorar plano de cuidados)
domiciliar

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GLOSSÁRIO
Abortamento habitual - Perda espontânea e Infertilidade - Ausência de concepção após
consecutiva de três ou mais gestações antes um ano de relações sexuais regulares sem uso
da 20ª semana de contracepção
Abortamento em curso ou inevitável - Sangra- Insuficiência cervical/Incompetência istmo-cervi-
mento vaginal ativo associado a dor abdo- cal - Dilatação cervical indolor no 2º trimestre
minal, presença de colo aberto, saída de ma- seguida de expulsão de feto imaturo
terial sugestivo de restos ovulares ao exame Macrossomia - Peso fetal estimado acima do
especular percentil 90 para a idade gestacional
Anidrâmnio - Ausência de líquido amniótico Morte perinatal - Morte intraútero com idade
APS - Atenção Primária à Saúde gestacional maior ou igual a 20 semanas, ou
morte neonatal (até 28 dias)
CIUR - Crescimento Intrauterino Restrito
(peso fetal abaixo do percentil 10 para a ida- Obesidade Grau I - IMC 30,0 a 34,9 kg/m2
de gestacional) Obesidade Grau II - IMC 35,0 a 39,9 kg/m2
DMG - Diabetes Mellitus Gestacional Obesidade Grau III - IMC ≥ 40 kg/m2
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Oligodrâmnio - ILA menor que 8 cm associado
DPP - Data Provável do Parto a CIUR ou bolsão menor que 2cm
PAS - Pressão Arterial Sistólica
DUM - Data da Última Menstruação (primeiro
dia) PAD - Pressão Arterial Diastólica

ECG - Eletrocardiograma Placenta prévia - Inserção total/parcial da pla-

centa no segmento inferior do útero após 28
Eclampsia - Crises convulsivas em pacientes
semanas de idade gestacional
com pré-eclampsia
PNAR - Pré-Natal de Alto Risco
Hipertensão arterial crônica - Pressão arterial
maior ou igual a 140 mmHg x 90 mmHg Polidrâmnio - ILA maior que 18 cm ou maior
antes da 20ª semana de gestação bolsão maior que 8 cm
Hipertensão arterial gestacional - Pressão arte- Polidrâmnio grave - ILA maior que 35 cm ou
rial maior ou igual a 140 mmHg x 90 mmHg, maior bolsão maior que 16 cm
diagnosticada após a 20ª semana de gestação, RAS - Redes de Atenção à Saúde
na ausência de proteinúria ou sinais de gra-
vidade de pré-eclampsia TR - Teste Rápido

HELLP - Síndrome laboratorial composta da Trabalho de Parto Pré-Termo/Prematuro - Con-

presença de hemólise, elevação de enzimas trações e modificação de colo uterino em
hepáticas e trombocitopenia em pacientes gestantes com menos de 37 semanas
com pré-eclampsia TVP - Trombose Venosa Profunda
ILA - Índice de Líquido Amniótico US - Ultrassonografia

IMC - Índice de Massa Corporal UTI - Unidade de Terapia Intensiva

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 REFERÊNCIAS
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Guidelines for Perinatal Care. AAP/ACOG. 6th ed. 2008. 450 p.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists.
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Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Dire-
trizes brasileiras de obesidade 2009/2010 - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de Atenção à Saúde
e Resposta à Ocorrência de Microcefalia relacionada à Infecção pelo Vírus ZIKA – ver-
são 2.0. Disponível em: <http://www.saude.go.gov.br/public/media/ZgUINSpZiwm-
br3/64622069021204406934.pdf>. Acesso em: 29 fev. 2016.
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gramáticas Estratégicas. Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia / Ministério
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Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco.
1. ed. n. 32. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a. 320 p.
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gramáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde das Mulheres. Nota técnica: Inserção da
eletroforese de hemoglobina nos exames de pré-natal. Rede Cegonha. 2013b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. PORTARIA nº 1.459, de 24 de junho
de 2011, Brasília, 2011.
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máticas Estratégicas. Gestação de alto risco: Manual Técnico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde,
2010. 302 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
GREGORY, A. L.; DAVIES, M. D.; FRCSC, Kingston ON. Antenatal fetal assessment. SOGC
Clinical Guidelines, 2000, 90:1-7.
MENDES, E.V.As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.
MENDES, Eugênio Vilaça. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o impe-
rativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana
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MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde (SES). Associação de Ginecologistas e Obstetras
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de risco e acompanhamento da gestante. Nota técnica conjunta. Programa Viva Vida. Projeto
Mães de Minas. Autêntica: Belo Horizonte, 2013. 16 p.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. National Collaboration Centre for Womens
and Childrens Health. Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant women. London,
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. TelessaúdeRS. RegulaSUS:
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E.; AGOSTINHO, M. R.; KATZ, N. (Orgs.). Porto Alegre-RS, 2015.
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Manual de uso da marca - Governo de Minas Gerais
 Critérios da Estratificação de risco gestacional
PRÉ-NATAL PARTO RISCO GESTACIONAL FATORES
Unidade Básica Maternidade
Risco habitual Ausência de critérios que determinem a caracterização nos outros estratos de risco gestacional
de Saúde de risco habitual
Características individuais e condições sociodemográficas
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos
• Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse
• Mulher em situação de violência
• Situação conjugal insegura ou não aceitação da gestação
• Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo)
• Tabagismo sem comprometimento do crescimento fetal
• Altura menor que 1,45 m
• IMC < 19 OU > 30 kg/m2 (IMC ≥ 40kg/m2 vide alto risco)
Fatores de risco
Maternidade que permitem • Uso de drogas ilícitas sem comprometimento do crescimento fetal
Unidade Básica
de risco a realização do História reprodutiva anterior
de Saúde
habitual pré-natal pela • Alterações no crescimento intrauterino (CIUR, macrossomia), malformação
equipe da APS • Nuliparidade OU multiparidade (5 ou mais partos)
• Síndromes hemorrágicas OU hipertensivas sem critérios de gravidade
• Cesáreas prévias (2 ou mais) ou cirurgia uterina anterior recente (exceto cesárea com incisão clássica / corporal / longitudinal - vide alto risco)
• Intervalo interpartal < 2 anos OU > 5 anos

Intercorrências clínicas / obstétricas na gestação atual

• Infecção urinária
• Ganho de peso inadequado
• Sífilis diagnosticada durante a gestação (exceto sífilis terciária, resistente ao tratamento com penicilina benzatina ou achados ecográficos suspeitos de sífilis congênita - vide alto risco)
• Suspeita/confirmação de Dengue, vírus Zika ou Chikungunya (quadro febril e/ou exantemático)

Características individuais e condições sociodemográficas

• Dependência OU uso abusivo de drogas lícitas ou ilícitas
• Agravos alimentares e nutricionais: obesidade grau III, desnutrição, carências nutricionais (hipovitaminoses), transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa, dentre outros)

Condições clínicas prévias à gestação

• Doença psiquiátrica grave que necessite de acompanhamento com especialista (ex.: psicoses, depressão grave, transtorno afetivo bipolar e outras)
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo
• Doenças genéticas maternas
• Antecedente de tromboembolismo (TVP ou embolia pulmonar)
• Cardiopatias (reumáticas, congênitas, hipertensivas, arritmias, valvulopatias, endocardites na gestação) OU infarto agudo do miocárdio
• Pneumopatias graves (asma em uso de medicamentos contínuos, DPOC, fibrose cística)
• Nefropatias graves (insuficiência renal, rins policísticos)
• Endocrinopatias (diabetes mellitus, hipotireoidismo com tratamento medicamentoso e hipertireoidismo)
• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica idiopática, talassemia, coagulopatias)
• Doenças neurológicas (epilepsia, acidente vascular, paraplegia, tetraplegia e outras)
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso, síndrome antifosfolipídeo, artrite reumatoide, esclerose múltipla, outras colagenoses)
• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorne, miomas intramurais com diâmetro > 4 cm ou múltiplos e miomas submucosos)
• Câncer: os de origem ginecológica OU invasores OU que estejam em tratamento OU que possam repercutir na gravidez
• Transplantes
• Cirurgia bariátrica

História reprodutiva anterior

• Morte perinatal explicada ou inexplicada
• Abortamento habitual

UBS + Centro • História prévia de insuficiência cervical / incompetência istmo-cervical

Estadual de • Isoimunização Rh em gestação anterior
Atenção • Infertilidade
Especializada / Maternidade • Cesariana prévia com incisão clássica / corporal / longitudinal
Alto Risco
Serviços de Alto Risco • Acretismo placentário
de Referência • Síndrome hemorrágica ou hipertensiva com desfecho desfavorável materno (síndrome HELLP, eclampsia, parada cardiorrespiratória ou admissão em UTI durante a internação) e/ou perinatal
para Gestação de • Prematuridade
Alto Risco Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual
• Doença psiquiátrica grave que necessite de acompanhamento com especialista (ex.: psicoses, depressão grave, transtorno afetivo bipolar e outras)
• Câncer: que esteja em tratamento OU que possam repercutir na gravidez
• Gestação múltipla
• Gestação resultante de estupro, em que a mulher optou por não interromper a gravidez ou não houve tempo hábil para a sua interrupção legal
• Hipertensão arterial crônica diagnosticada na gestação OU hipertensão arterial gestacional OU pré-eclampsia sem critérios de gravidade
• DMG (após diagnóstico laboratorial, conforme parâmetros do Ministério da Saúde)
• Infecção urinária de repetição (≥ 3 episódios) OU ≥ 2 episódios de pielonefrite
• Doenças infecciosas: sífilis terciária, resistente ao tratamento com penicilina benzatina ou com achados ecográficos suspeitos de sífilis congênita;
toxoplasmose; rubéola; citomegalovírus; herpes simples; tuberculose; hanseníase; hepatites; condiloma acuminado - verruga viral no canal vaginal ou colo uterino
OU lesões extensas / numerosas localizadas em região genital ou perianal; diagnóstico de HIV/AIDS
• Desvio quanto ao crescimento uterino: CIUR, macrossomia, suspeita de CIUR por altura uterina quando não houver ecografia disponível OU desvio quanto ao volume de líquido
amniótico: oligodrâmnio ou polihidrâmnio
• Suspeita atual de insuficiência cervical / incompetência istmo-cervical
• Anemia (hemoglobina < 8g/dl) OU anemia refratária a tratamento (em caso de Hb < 6 g/dl - vide urgência/emergência)
• Hemorragias da gestação (sangramento ativo - vide urgência/emergência)
• Acretismo placentário OU placenta prévia não sangrante
• Colestase gestacional (prurido gestacional, icterícia persistente)
• Malformação fetal1 (fenda labial ou palatina, sindactilia, microcefalia, hipoplasia ou ausência de membro, meningomielocele/ espinha bífida, higroma cístico,
onfalocele, gastrosquise, anencefalia, cardiopatia) OU arritmia cardíaca fetal1
• Isoimunização Rh1
1
Estas condições demandam um fluxo especial composto por serviço de medicina fetal
Qualquer patologia clínica que repercuta na gestação e/ou necessite de acompanhamento especializado
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia com sangramento ativo - independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional)
• Sinais e sintomas de abortamento em curso ou inevitável
• Crise hipertensiva (PAS ≥ 160mmHg OU PAD ≥ 110 mmHg)
• Sinais premonitórios de eclampsia: anormalidades visuais (escotomas, visão turva, fotofobia), cefaleia persistente ou grave,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito, náusea e vômito, dispneia, dor retroesternal, confusão mental
• Eclampsia
• Gestantes com sífilis E alergia à penicilina (para dessensibilização) OU com suspeita de neurossífilis por sinais e sintomas neurológicos ou oftalmológicos
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar
Manual de uso da marca - Governo de Minas Gerais
• Anidrâmnio
• Polidrâmnio grave OU polidrâmnio sintomático (dor, dispneia)
• Hemoglobina ≤ 6g/dL OU anemia associada a sinais e sintomas de gravidade, como dispneia, taquicardia, hipotensão
Encaminhamento imediato Urgência e • Ruptura prematura de membrana
à maternidade de referência Emergência
• Trabalho de parto a termo ou pré-termo
• Hipertonia uterina
• Idade gestacional a partir de 41 semanas confirmadas
SECRETARIAS • Dor abdominal intensa; suspeita / diagnóstico de abdome agudo em gestantes
• Suspeita de TVP em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente)
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento ambulatorial (hiperêmese gravídica)
• Vômitos inexplicáveis a partir de 20 semanas de idade gestacional
• Vitalidade fetal alterada (Perfil Biofísico Fetal < 6; diástole zero em artéria umbilical; cardiotocografia com padrão não tranquilizador;
ausência ou redução de movimentação fetal por mais de 12 horas, em gestação > 26 semanas), incluindo suspeita de morte fetal
• Diagnóstico ultrassonográfico de doença trofoblástica gestacional

Outras condições clínicas agudas