Aula 13 - Prof Cássia: Corpo de Saúde Da Marinha (CSM) Conhecimentos Gerais - 2022 (Pré-Edital)

Aula 13 - Profª Cássia
Corpo de Saúde da Marinha (CSM)

Conhecimentos Gerais - 2022
(Pré-Edital)
Autor:
Cássia Reginato, Mirela Sangoi
Barreto
01 de Março de 2022
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Cássia Reginato, Mirela Sangoi Barreto
Sumário
1 – Dentes impactados ................................................................................................................................... 2
1.1 - Considerações sobre dentes impactados ...................................................................................... 2
1.2 - Avaliação dos dentes impactados ................................................................................................... 8
1.3- Indicações de extração ..................................................................................................................... 11
1.4 - Contraindicações para remoção de dentes impactados: ........................................................... 14
1.5 -Classificação dos dentes impactados ............................................................................................ 16
1.6 - Fatores que influem no grau de dificuldade ................................................................................. 19
1.7 - Técnica cirúrgica............................................................................................................................... 21
1.8- Pós-operatório .................................................................................................................................... 24
1.9 - Complicações pós-operatórias ....................................................................................................... 24
2- Osteomielite ............................................................................................................................................... 27
2.1 - Características gerais ...................................................................................................................... 27
2.2 - Classificação das osteomielites ..................................................................................................... 28
2.3 - Características clínicas:................................................................................................................... 28
2.4 - Exames para diagnóstico: ............................................................................................................... 29
2.5 - Opções de tratamento ..................................................................................................................... 29
3- Osteorradionecrose (orn) ........................................................................................................................ 31
4- Cicatrização ............................................................................................................................................... 32
4.1 - Fases da cicatrização ...................................................................................................................... 32
4.2 - Lesões nervosas............................................................................................................................... 34
5 - Referências bibliográficas ...................................................................................................................... 35
Corpo de Saúde da Marinha (CSM) Conhecimentos Gerais - 2022 (Pré-Edital)

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1 – DENTES IMPACTADOS
1.1 - Considerações sobre dentes impactados
Um dente é considerado impactado quando falha na sua erupção para a cavidade bucal dentro do tempo
esperado. Nem todos os dentes ditos "inclusos" são impactados.
Miloro et al.: "Um dente impactado é aquele que não pode ou não poderá erupcionar para
a sua posição funcional normal sendo, portanto, patológico e requer tratamento".
A impacção é um achado comum nos dentes permanentes. Os dentes que apresentam maior incidência de
impacção são os terceiros molares (inferiores e superiores), seguidos de canino maxilar, pré-molares
mandibulares e segundos molares. As impacções dos primeiros molares e incisivos inferiores são
relativamente raras. Nos dentes decíduos a não erupção é rara e, quando ocorre, está relacionada à ausência
de um molar mandibular. Uma situação comum nos decíduos é a submersão (dentes que irromperam de
forma normal, mas depois anquilosaram).
De acordo com Neville et al. (2016) um dente impactado é aquele que cessou a erupção
antes de emergir.

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A impactação de dentes decíduos é extremamente rara; quando ocorre, os segundos

molares são mais afetados.
Na dentição permanente, os terceiros molares inferiores são os mais frequentemente

impactados, seguidos pelos molares e caninos superiores. Em ordem decrescente de
frequência, a impactação é vista nos pré-molares inferiores, caninos inferiores, pré-molares
superiores, incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores e segundos molares
inferiores. Primeiros molares e segundos molares superiores são raramente afetados.
De acordo com os autores, são fatores associados à impacção:
=> apinhamento;
=> desenvolvimento maxilofacial insuficiente;
=> dilaceração radicular;
=> cistos e tumores sobrejacentes;
=> trauma;
=> cirurgia reconstrutora;
=> espessamento de osso ou do tecido mole sobrejacente;
=> desordens sistêmicas, doenças e síndromes.
Fonte: Neville et al., 2016.
De acordo com Miloro et al., os dentes podem ficar impactados por fatores sistêmicos e locais:
FATORES SISTÊMICOS:
➢ Displasia cleidocraniana (chamada de retenção primária);

➢ Deficiências endócrinas (hipotireoidismo e hipopituitarismo);
➢ Doenças febris;
➢ Síndrome de Down;
➢ Irradiação
FATORES LOCAIS:
➢ Retenção prolongada de um dente decíduo;

➢ Germes dentais mal posicionados;
➢ Não seguir a sequência típica de erupção;
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➢ Deficiência no comprimento do arco dentário;

➢ Tamanho dentário aumentado;
➢ Dentes supranumerários;
➢ Atraso na maturação do terceiro molar;
➢ Caminho anormal de erupção por um tumor odontogênico;
➢ Lábio leporino;
➢ Fissuras lábio-palatinas.
Falei para você que a primeira causa associada à impacção é "não seguir a sequência típica de erupção",
vamos revisar a formação dentária dos terceiros molares conforme Miloro et al.:
DESENVOLVIMENTO DO TERCEIRO MOLAR:
1. O germe do terceiro molar inferior pode ser visualizado nas radiografias aos 9 anos;
2. A mineralização é completada perto dos 11 anos (dois anos depois de poder ser visualizado
nas radiografias);
3. Aos 11 anos o terceiro molar está localizado dentro do bordo anterior do ramo ascendente
da mandíbula, com a superfície oclusal com face quase diretamente para anterior;
4. A formação coronária é completada perto dos 14 anos;
5. Cerca de 50% das raízes estão formadas perto dos 16 anos; as raízes aparecem com o ápice
aberto aos 18 anos;
6. Um dente que se apresenta impactado aos 18 anos pode ter de 30 a 50% de chances de
irromper aos 25 anos;
7. Entre os 18 a 20 anos, terceiros molares que se encontram em uma posição horizontal ou
mesioangulada apresentam menos chances de erupção quando comparados aos que se
encontram na posição vertical;
8. Geralmente assumem sua posição final perto dos 20 anos (a erupção geralmente ocorre por
volta dos 20 anos, mas pode ocorrer abaixo dos 24 anos);

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9. Aos 24 anos, 95% de todos os terceiros molares erupcionam de forma completa (quando
possível).
Cabe destacar que a maioria dos terceiros molares não segue essa sequência típica de irrupção
e, por isso, tornam-se impactados.
Tabela de erupção dentária. Fonte: Proffit et al., 2013.
O que Proffit et al. (2013) falam sobre a cronologia de erupção dos terceiros molares?
IDADE DENTAL 12 ANOS
# Erupção dos sucedâneos (dentes permanentes que substituem os predecessores

decíduos)
# Início da formação dos 3º molares

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IDADE DENTAL 13, 14 e 15 ANOS
# Rizogênese dos permanentes

# 3º molares aparecem na radiografia
# As raízes dos demais dentes permanentes estão completas.
Veja algumas considerações sobre os outros dentes impactados:
a) Caninos vestibulares inclusos: esses dentes costumam ficar inclusos por existir um grau de deficiência no
comprimento do arco dental.
b) Segundos molares superiores impactados permanentes são raros, quando acontecem podem estar
relacionados a um terceiro molar posicionado para oclusal e palatina em relação ao segundo molar
(obstruindo sua erupção) ou a uma deficiência do comprimento do arco dental.
c) A impacção dos primeiros molares é diagnosticada como erupção ectópica, veja o que consta sobre o
assunto no livro de Proffit et al. (2013):
Erupção ectópica (Proffit et al.,2013)
A erupção ectópica ocorre quando um dente se desenvolve fora da posição normal, ao longo de uma via de
erupção errada. Como resultado ocorre a reabsorção de um decíduo antes do tempo ou a reabsorção de
permanente que não deveria ser reabsorvido!!

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a) INCISIVOS LATERAIS:
Quando um ILP erupciona de forma ectópica é comum reabsorver o canino. A perda de um ou ambos os
caninos, resulta em perda de espaço.
Cuidado no gerenciamento da erupção ectópica de IL: durante as trocas dentárias deve ser feito o controle
do espaço e atenção deve ser dada ao desvio de linha média.
Efeitos resultantes da perda de ambos os caninos inferiores: lingualização dos incisivos, redução da
circunferência do arco e apinhamento. Para prevenir a inclinação lingual pode ser instalado um arco lingual.
b) PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES:
A erupção ectópica dos 1ºs molares superiores costuma ser diagnosticada através de radiografias
interproximais já que se trata de uma condição indolor.
Nos casos de reabsorções pequenas (< 1 a 1,5mm) indica-se o acompanhamento pela possibilidade de
autocorreção. Casos em que o bloqueio persiste por 6 meses ou de aumento da reabsorção se faz necessário
tratamento para evitar perda dentária e de espaço.
Figura extraída de Proffit et al., 2013.

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c) CANINOS
Aos 10 anos, os caninos decíduos devem apresentar mobilidade ou devemos visualizar uma saliência na
região vestibular (correspondente ao canino permanente). Miloro et al. (2009), afirmam que um canino
palpável geralmente erupciona em uma posição normal e que a idade ideal para avaliar a posição ectópica
de um canino seria de 10 a 13 anos.
Fique atento: a incidência de erupção ectópica e impacção de caninos é de 1% a 2%. Os autores relacionam
a erupção ectópica de caninos à ausência dos IL (ou pequenos) e a 2ºPM ausentes.
Se ao exame radiográfico for evidenciado que a coroa do canino permanente se encontra sobreposta menos
da metade da raiz do IL existe a probabilidade de correção da via de erupção (91%).
Se mais da metade da raiz do IL foi sobreposta indica-se a extração precoce do dente decíduo pela
possibilidade de correção da via de erupção (64% dos casos).
Se as raízes dos IC e IL estiverem sendo reabsorvidas a conduta a ser adotada é expor cirurgicamente o canino
e realizar tração ortodôntica para corrigir a via de erupção.
1.2 - Avaliação dos dentes impactados
O diagnóstico dos dentes impactados é feito com base no exame clínico e radiográfico.
Miloro et al., citam como técnicas radiográficas para diagnóstico de dentes impactados:
➢ Técnica extraoral panorâmica

➢ Técnicas intraorais: periapical e oclusal
➢ Técnica de localização de Clark convencional - deslocamento horizontal
➢ Técnica de localização de Clark vertical

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TÉCNICAS DE LOCALIZAÇÃO DE CLARK: PRINCÍPIO DA PARALAXE
Na técnica do deslocamento do tubo ou regra do objeto do vestíbulo bucal são obtidas duas radiografias
periapicais deslocando-se o tubo horizontalmente.
A Variação Angular é um recurso utilizado para se obter tridimensionalidade e possibilitar localização

espacial de algumas estruturas. É indicada para localização, por exemplo, da face da raiz em que ocorreu a
perfuração. Ela foi primeiramente descrita por Clark em 1910 e modificada, posteriormente, por Richards
em 1952 e 1980.
A técnica de variação angular, baseia-se na regra de SLOB (Same on lingual, oposite on bucal). Para que você
entenda, nesta técnica o objeto mais afastado do filme e o mais próximo do cabeçote se deslocam mais. O
objeto mais próximo do filme e o mais afastado do cabeçote se deslocam menos.
VAMOS FACILITAR?
Se o dente incluso se move na mesma direção em que o tubo é deslocado, ele está
localizado para o lado lingual ou palatino => O objeto que está por lingual acompanha o
movimento do cabeçote de Raio X.
A localização é vestibular quando o dente se move na direção contrária ao deslocamento

do tubo => O objeto que está por vestibular se move para o lado oposto.

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A técnica do deslocamento vertical utiliza duas radiografias periapicais. Veja como interpretar:
➢ Um objeto localizado no lado vestibular se move para baixo com o raio dirigido inferiormente.
➢ Um objeto localizado no lado palatino ou lingual se move para cima com o raio dirigido
inferiormente.
A radiografia panorâmica baseia-se no fato de um objeto afastado do tubo (palatino) ser relativamente
ampliado. Tal fato é acentuado quando o dente encontra-se perto da crista alveolar.
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1.3- Indicações de extração
Nem todo dente impactado apresenta potencial para causar problemas clínicos, apesar disso, Miloro et al.
afirmam que a recomendação é a remoção de terceiros molares impactados. Sendo assim, vamos revisar
algumas indicações de extração de dentes impactados?
Prevenção e tratamento da pericoronarite
Prevenção da cárie dentária
Motivos ortodônticos
Prevenção de cistos e tumores
Reabsorção radicular de dentes adjacentes
Confecção de próteses dentárias
Prevenção de fratura da mandíbula
Tratamento da dor de origem desconhecida
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PERICORONARITE
Com certeza você já atendeu algum paciente que se queixou de dor na região posterior de mandíbula. Ao
examinar o paciente deu de cara com aquela pontinha do siso saindo, meio coberta por gengiva, um pouco
avermelhada e inchada. Era a bendita pericoronarite.
Características da pericoronarite:
Ao exame clínico, geralmente, o terceiro molar inferior semi-incluso aparece com a superfície
oclusal recoberta por tecido mole.
São bactérias associadas: peptostreptococus, fusobacterium e bcaterioides (porphyromonas).
O dente mais envolvido é o que apresenta a posição vertical, com opérculo (tecido mole)
recobrindo a face distal do dente.
O tratamento da pericoronarite consiste em dedridamento da bolsa periodontal por irrigação,

desinfecção da bolsa com solução irrigadora (peróxido de hidrogênio ou clorexidina) e
tratamento cirúrgico (seja pela extração do terceiro molar antagonista ou do terceiro molar
inferior afetado). Quando são evidenciadas manifestações sistêmicas deve ser administrada
antibioticoterapia.
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Quando falamos de pericoronarite temos duas opções de tratamento cirúrgico:
1) Operculectomia: remoção de excesso de tecido mole. No entanto, existe uma tendência a recidiva do
tecido mole devido ao relacionamento do bordo anterior da mandíbula com o dente.
2) Extração dentária: é uma forma de tratamento de prevenção à recorrência.
A pericoronarite é a causa mais comum de extração de terceiros molares depois dos 20

anos de idade. Cerca de 25% a 30% dos terceiros molares inferiores são extraídos com
pericoronarite.
Cáries são responsáveis por cerca de 15% das extrações dos segundos e terceiros molares.
Os problemas periodontais são responsáveis por cerca de 5% das extrações dos terceiros
molares impactados.
Cistos e tumores odontogênicos são responsáveis por cerca de 1 a 2% das extrações dos
terceiros molares.
Cerca de 1 a 2% dos terceiros molares são extraídos como forma de tratamento da dor de
origem desconhecida.
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No que se refere aos terceiros molares inferiores, a proximidade da face mesial desses dentes com a face
distal do segundo molar inferior pode ocasionar reabsorção radicular (pela pressão na raiz do dente
adjacente) e formação de bolsa periodontal na região. A presença de um terceiro molar impactado está
associada a redução da quantidade de osso na face distal do segundo molar, dificuldade de higienização da
região, inflamação e formação de bolsa periodontal. A doença periodontal resultante desse processo é
motivo de indicação de extração.
A maior dificuldade de higienização e maior suscetibilidade à desenvolvimento de lesão cariosa são, muitas
vezes, motivo de remoção preventiva. Outra indicação de remoção preventiva dos terceiros molares,
principalmente os terceiros molares inferiores, é maior chance de desenvolvimento de patologias. Miloro et
al. esclarecem que o saco do folículo dentário, responsável pela formação coronária, pode sofrer
degeneração cística e transformar-se em cisto dentígero ou em um tumor maligno. Além disso, a extração
de dentes impactados, principalmente em região retromolar, tem sido defendida como forma de tratamento
de dores sem origem aparente.
Durante o tratamento ortodôntico os terceiros molares podem ter a extração indicada nas seguintes
situações: falta de espaço, uso de mecânicas distalizadoras e interferência na cirurgia ortognática). Da
mesma forma, um plano de tratamento que inclua reabilitação protética pode necessitar de extrações.
Imagine o paciente retornando, alguns anos após você ter feito uma prótese total, falando que um dente
apareceu embaixo da prótese!! Melhor remover preventivamente o dente impactado e não passar por essa
situação!
E por último, a extração pode ser indicada como forma de prevenção da fratura mandibular, pois os terceiros
molares impactados ocupam um espaço que poderia ser preenchido por tecido ósseo. Já nos casos de
fraturas mandibulares, principalmente na região de terceiros molares, indica-se a extração para que possa
ser realizada a redução da fratura.
1.4 - Contraindicações para remoção de dentes impactados:
Vimos as principais indicações para remoção de dentes impactados. No entanto, existem situações que
contraindicam a remoção desses dentes:
Idade avançada
Saúde precária
Danos cirúrgicos às estruturas adjacentes
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1) FAIXA ETÁRIA: A extração não é indicada nos extremos etários (nem quando a pessoa é muito nova, nem
quando mais velha).
No caso de idade avançada a contraindicação baseia-se na maior necessidade de remoção óssea, maior
calcificação, menor flexibilidade óssea e maior facilidade de fratura. Na idade avançada, a resposta ao
trauma cirúrgico é menos tolerada e o período de recuperação após a cirurgia é aumentado.
2) SAÚDE PRECÁRIA: são exemplos as coagulopatias congênitas, asma e epilepsia. Pacientes com idade
avançada que apresentam problemas sistêmicos têm contraindicada a remoção de dentes impactados.
3) DANOS EXCESSIVOS ÀS ESTRUTURAS ADJACENTES: a remoção do dente impactado é contraindicada

quando a sua remoção implica na ocorrência de lesão nas estruturas nervosas e/ou dentes adjacentes.
==21cb0c==
Uma contraindicação relativa para a extração de um molar impactado é uma completa

impacção em um paciente com bom estado periodontal porém idoso (a cirurgia costuma
resultar em grande e persistente defeito pós-cirúrgico).
REVISANDO AS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA A

EXTRAÇÃO DENTÁRIA DOS DENTES IMPACTADOS
EXTRAÇÕES DENTÁRIAS DE DENTES IMPACTADOS
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
▪ Pericoronarite ▪ Idade avançada

▪ Reabsorção radicular ▪ Saúde precária
▪ Doença periodontal ▪ Possibilidade de danos excessivos
▪ Cárie às estruturas adjacentes
▪ Patologias (cistos, tumores)
▪ Dores sem origem aparente
▪ Motivos ortodônticos
▪ Confecção de prótese dentárias
▪ Fratura mandibular (prevenção e
estar situado no traço da fratura)
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1.5 -Classificação dos dentes impactados
Foram elaborados alguns sistemas de classificação, com base em imagens radiográficas panorâmicas, para
avaliar a acessibilidade e grau de dificuldade do procedimento cirúrgico.
O sistema que utiliza a angulação do longo eixo do terceiro molar impactado, tendo como referência o longo
eixo do segundo molar, é o sistema mais utilizado.
• 45 % dos casos
MESIOANGULAR
• extração mais fácil
• 40 % dos casos
VERTICAL
• segunda mais frequente
• 10 % dos casos
HORIZONTAL
• dificuldade intermediária
• 5 % dos casos
DISTOANGULAR
• extração mais difícil
MESIOANGULAR VERTICAL HORIZONTAL DISTOANGULAR
Figura: Hupp et al., 2009 (apenas para ilustração)
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Outra classificação muito utilizada é a de Pell e Gregory. Ela avalia dois aspectos principais:
1- a relação do dente impactado com a borda anterior do ramo ascendente

2- a profundidade da impacção sob tecido duro ou mole
De acordo com Miloro et al., esses dois aspectos avaliam a quantidade de espaço disponível para a irrupção
do dente e auxiliam no planejamento cirúrgico.
RELAÇÃO COM A MARGEM ANTERIOR DO RAMO
ATENÇÃO: Vou deixar a explicação de Hupp et al. (2009) apenas para fins didáticos, para que você visualize
as posições assumidas pelos dentes impactados, mas elas não aparecem no livro de cirurgia de Miloro et
al. (2009)!!!
Classifica o dente de acordo com a quantidade de dente impactado coberta com osso no ramo mandibular
A relação de Classe 1 ocorre quando existir espaço suficiente para a acomodação do terceiro molar inferior
entre a face distal do segundo molar inferior e o ramo mandibular. Nesses casos, o dente impactado
encontra-se com a coroa à frente da margem anterior do ramo.
A relação de Classe 2 ocorre quando o espaço entre o ramo mandibular e a face distal do segundo molar é
menor do que o diâmetro mesiodistal da coroa do terceiro molar, ou seja, metade do dente encontra-se
dentro do ramo.
A relação de Classe 3 é quando todo o terceiro molar estiver dentro do espaço do ramo ascendente da
mandíbula.
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No que se refere ao grau de dificuldade para a extração dentária é importante você ter
em mente o seguinte: a extração mais fácil é a Classe 1, a mais difícil a Classe 3.
CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3
Figura: Hupp et al., 2009.
RELAÇÃO COM O PLANO OCLUSAL
Classifica o dente comparando a profundidade do dente impactado em relação ao segundo molar adjacente.
O grau de dificuldade aumenta conforme a profundidade de dente impactado aumenta.
A relação de Classe A ocorre quando a oclusal do terceiro molar inferior se encontra no mesmo nível ou
próximo do plano oclusal do segundo molar inferior.
A relação de Classe B ocorre quando a oclusal do terceiro molar inferior está entre o plano oclusal e a linha
cervical do segundo molar inferior.
A relação de Classe C é quando a oclusal do terceiro molar inferior está abaixo da cervical do segundo molar
inferior.
No que se refere ao grau de dificuldade, guarde isso: a extração mais fácil é a relação de
Classe A e a mais difícil a Classe C.
CLASSE A CLASSE B CLASSE C
Figura: Hupp et al., 2009.
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1.6 - Fatores que influem no grau de dificuldade
Alguns fatores aumentam a dificuldade de extração dos dentes impactados e devem ser considerados no
planejamento cirúrgico de dentes impactados:
1) Profundidade da inclusão e o tipo de tecido de recobrimento

2) Idade do paciente
Durante o planejamento cirúrgico, o dentista deve avaliar os seguintes aspectos:
1) Morfologia radicular: as raízes curvas ou dilaceradas apresentam maior dificuldade de remoção, as raízes
fusionadas e cônicas são mais facilmente removidas.
2) Espaço do saco pericoronário redor do terceiro molar: um saco pericoronário amplo ao redor da coroa
dentária oferece mais espaço para acesso ao dente, tornando a extração mais fácil do que aquele que não
possui espaço ao redor da coroa dentária. Nesse sentido, procedimentos cirúrgicos em pacientes mais
jovens, com saco pericoronário amplo não necessitam muita remoção óssea. Pacientes mais velhos
apresentam degeneração do saco pericoronário (ele fica mais fino) e, consequentemente, mais osso deve
ser removido para atingir a coroa dentária durante o procedimento cirúrgico.
3) Densidade óssea: pacientes mais velhos apresentam tecido ósseo de maior densidade, com menor
flexibilidade e necessitam de remoção óssea em maior quantidade pra extração.
4) Formação radicular: pacientes com menos de 20 anos, geralmente, apresentam raízes incompletas. O
ponto positivo é que elas encontram-se mais distantes do nervo alveolar inferior e necessitam de menor
remoção óssea para sua extração. O nível de dificuldade de extração é menor do que quando as raízes
encontram-se desenvolvidas (são maiores e aumentam o risco de complicações com parestesias).
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PROCEDIMENTO DE MENOR DIFICULDADE PROCEDIMENTO DE MAIOR DIFICULDADE
Dente em posição mesioangular Dente em posição distoangular
Raiz incompleta Raiz completa
Raízes cônicas ou fusionadas Raízes separadas e divergentes
Saco pericoronário amplo Saco pericoronário estreito
Folículo dentário amplo Folículo dentário reduzido
Menor densidade óssea Maior densidade óssea
A impacção mesioangular é a que apresenta menor dificuldade de remoção.

A impacção horizontal geralmente requer uma osteotomia maior que a mesioangular.
A impacção vertical é uma das mais difíceis de solucionar.
A impacção distoangular é a de maior dificuldade de extração.
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1.7 - Técnica cirúrgica
De acordo com Miloro et al., dentes sintomáticos (que causam infecção nos tecidos) ou que apresentam
alterações nos exames radiográficos têm indicação de tratamento cirúrgico. A avaliação dos dentes
assintomáticos deve considerar alguns fatores:
➢ Idade;
➢ Prevalência de condições patológicas;
➢ Severidade da patologia associado ao dente impactado;
➢ Possíveis complicações do tratamento;
➢ Desconforto para o paciente.
O reparo periodontal após a cirurgia de terceiros molares é melhor quando o dente impactado é
removido antes de erupcionar, antes de reabsorver osso na face distal do segundo molar e
quando o paciente é jovem.
Se o terceiro molar encontra-se semi-incluso, deverá ser removido assim que possível.
Um terceiro molar completamente impactado em um paciente acima de 35 anos não deverá ser
extraído a menos que sejam evidenciadas alterações patológicas (sua remoção resulta em bolsas
periodontais profundas nas faces distais dos segundos molares).
Dentes impactados com evidência de lesões patológicas devem ser removidos.
Para finalizar o conteúdo de dentes impactados devemos ressaltar alguns pontos importantes na técnica
cirúrgica de dentes impactados.
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NÃO ESQUEÇA! São requisitos fundamentais em uma cirurgia!
# Utilização de instrumental adequado;

# Acesso e visualização do campo operatório;
# Via desimpedida para remoção do dente;
# Uso de força controlada para luxar e remover o dente;
# A remoção óssea deve ser realizada de forma atraumática, asséptica, sem geração de calor,
com quantidade óssea mínima removida e que produza o menor dano possível;
# Emprego de odontosecção para redução da necessidade de remoção óssea (secciona-se o
dente até 3/ 4 com broca cirúrgica em direção à face lingual, finalizando a secção com alavanca)
# A ferida cirúrgica deve ser fechada cuidadosamente após irrigação com solução salina para
remoção de detritos e melhor recuperação pós-operatória;
As cirurgias de terceiros molares impactados são consideradas limpas-contaminadas e, pelo fato da infecção
ser rara, não se faz necessário administrar antibioticoterapia profilática.
No que se refere aos dentes inferiores impactados, o retalho em envelope é o mais empregado para acesso
cirúrgico. Nos dentes inferiores, a incisão é realizada da papila mesial do primeiro molar em direção à linha
distovestibular no ângulo do segundo molar, correndo lateralmente à margem anterior do ramo mandibular.
Não é aconselhável remover osso na face lingual dos molares inferiores por risco de lesão ao nervo lingual.
Nos dentes superiores impactados, a incisão mais utilizada também é a em envelope. Ela deve ser realizada
indo da face mesial do primeiro molar à tuberosidade distal do segundo molar. Uma incisão de alívio
raramente é utilizada para a remoção dos terceiros molares superiores. Geralmente não existe necessidade
de secção dos dentes superiores (pelo fato do osso maxilar ser mais fino e elástico).
Após a remoção dentária a melhor forma de debridamento é através de cureta periapical e irrigação vigorosa
da ferida. Quanto maior a irrigação, menor a chance de desenvolvimento de alveolite ou atraso na reparação.
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Os autores explicam que a alveolite ou osteite alveolar é um distúrbio causado pela

combinação de saliva e bactérias anaeróbias.
São medidas que ajudam a diminuir a incidência: uso de antibióticos pré-operatórios,

copiosa irrigação, bochechos pré-operatórios com clorexidina e inserção de antibióticos no
alvéolo pós-extração.
A administração de esteroides no pré-operatório pode aumentar a incidência de alveolites

após a cirurgia de terceiros molares. Os autores afirmam que os esteroides reduzem a
mordidade pós-operatória (edema e trismo) e os mais utilizados são a dexametasona e
metilprednisolona.
Além da extração, Miloro et al., citam outros tipos de tratamentos:
➢ Exposição;
➢ Verticalização; e
➢ Transplante.
1) Exposição cirúrgica: procedimento que permite a natural erupção de um dente impactado, desde que
exista espaço no arco dentário. Em dentes impactados na palatina é feito um retalho (palatino) com
exposição conservadora e colagem de um dispositivo ortodôntico no dente para guiar a erupção para a
posição ideal.
2) Verticalização: indicada para molares impactados. Os autores consideram como época ideal para
verticalizar um molar quando ele apresenta 2/3 de raiz formada, pois quando já estão com as raízes
totalmente formadas apresentam um prognóstico pobre.
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Para verticalizar um segundo molar, geralmente o terceiro molar é extraído para criar espaço. Quando não
existe terceiro molar, pode ser necessário remover osso para criar espaço distal ao segundo molar. Após o
procedimento de verticalização, o dente não deve sofrer nenhum tipo de força oclusal.
Outros cuidados após o procedimento cirúrgico de verticalização:
➢ Prescrição de antibióticos
➢ Avaliação endodôntica após 3 semanas. Quando o dente apresenta as raízes totalmente
desenvolvidas, o tratamento endodôntico deve ser iniciado 6 a 8 semanas após a cirurgia.
➢ Radiografias devem ser realizadas a cada 6 meses até 2 anos.
3) Transplante: é indicado para pacientes que não podem se submeter ao tratamento ortodôntico para
movimentar um canino ou pré-molar. O dente é exposto, movido para sua nova posição e estabilizado no
arco. Após 6 a 8 semanas, deve ser iniciado tratamento endodôntico com hidróxido de cálcio. A obturação
do conduto radicular é realizada até 1 ano após o transplante.
1.8- Pós-operatório
De acordo com Miloro et al., são reações esperadas após a cirurgia:
➢ Sangramento: o meio mais efetivo de conter um sangramento é através de aplicação de gaze úmida
diretamente sobre o local da cirurgia e com pressão adequada (através da mordida pelo paciente).
➢ Edema: geralmente aparece pelo 2º dia pós-operatório e desaparece no 5º ao 7º dia.
➢ Rigidez: geralmente aparece pelo 2º dia pós-operatório e desaparece ao final da primeira semana.
➢ Dor: geralmente inicia quando passa o efeito da anestesia local e atinge a intensidade máxima perto
de 12 horas após a cirurgia. Mulheres costumam sentir mais dor e necessitam de mais analgésicos. O
tempo de cirurgia é o fator que mais influi na dor pós-operatória.
1.9 - Complicações pós-operatórias
São complicações:
➢ Infecção: é uma complicação pouco comum, atingindo 1,7% a 2,7%. As infecções ocorrem de 0,5% a
1% na primeira semana após a cirurgia e os autores afirmam ser aceitável (e não deve diminuir com
a administração de antibióticos).
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Cerca de 50% são localizadas como abcessos subperiósticos, que ocorrem 2 a 4 semanas do pós-
operatório imediato. A causa é atribuída a restos deixados embaixo do retalho.
➢ Fratura de porção radicular: a tentativa de remoção pode deslocar o fragmento para o espaço
submandibular, canal dentário inferior ou seio maxilar. Nos casos em que o fragmento não possui
indícios de patologia, ele pode ser deixado no local e ser acompanhado radiograficamente.
➢ Osteíte alveolar: a osteíte é um distúrbio de cicatrização, provavelmente um excesso de fibrinólise,

que ocorre após a formação do coágulo sanguíneo e antes que ele seja substituído por tecido de
granulação.
A incidência é de 3% a 25% e costuma ser maior em pacientes fumantes e que fazem uso de
contraceptivos orais. A osteíte tem início por volta do 3º e 4º dia pós-operatório.
Tem como sintomas a dor e o mau odor. Cabe destacar que os autores afirmam que os agentes
fibrinolíticos podem ser tecido, saliva e bactérias. Por ter em sua provável etiologia a presença de
bactérias, os autores afirmam que a aplicação tópica de antibióticos (tetraciclina e lincomicina) pode
diminuir a incidência e acelerar a cura.
O tratamento visa, principalmente, o alívio da dor. São procedimentos a serem feitos: irrigação do
alvéolo, suave debridamento mecânico e colocação de curativo no alvéolo (que pode conter eugenol
e ser trocado diariamente). A dor costuma melhorar em 3 a 5 dias, embora possa continuar até cerca
de 14 dias.
➢ Lesões nervosas: a remoção de terceiros molares inferiores pode causar lesão nos nervos alveolar
inferior e lingual em cerca de 3% dos casos. Além disso, 45% das lesões compressivas de nervo
resultam em alteração neurossensorial permanente.
Nos casos de impacção óssea dos molares inferiores é mais fácil ocorrer lesão ao nervo alveolar
inferior.
São complicações raras:
➢ Deslocamento do terceiro molar superior para a fossa infratemporal ou seio maxilar.
O deslocamento para a fossa infratemporal pode ser tratado com pressão manual do dedo no
vestíbulo perto da lâmina pterigoide, seguida de sucção do alvéolo de forma direcionada para a parte
posterior ou remoção do dente após a fibrose (cerca de 2 a 4 semanas depois do acidente). Nos casos
de ausência de sintomatologia e não restrição ao movimento articular, o dente pode ser deixado no
lugar.
O deslocamento para o seio maxilar pode ser tratado através do acesso de Caldwell-Luc.
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➢ Fratura mandibular: é uma situação rara que acontece nos casos de dentes profundamente
impactados de pacientes idosos com osso muito denso. Existe a possibilidade de fratura tardia de
mandíbula cerca de 4 a 6 semanas após a cirurgia em pacientes com mais de 40 anos.
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2- OSTEOMIELITE
Miloro et al. definem a osteomielite como uma inflamação da medula óssea com tendência de progressão.
2.1 - Características gerais
A osteomielite pode estar associada a fatores sistêmicos e locais:
OSTEOMIELITE
FATORES FATORES
SISTÊMICOS LOCAIS
Diabetes Radiação
Estados auto-
Osteopetrose
imunes
Patologias
Subnutrição
ósseas
Extrações
SIDA
dentárias
Terapia
endodôntica
Fraturas dos
maxilares
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2.2 - Classificação das osteomielites
O sistema de classificação proposto por Hudson divide as osteomielites em dois tipos: agudas e crônicas.
OSTEOMIELITES
AGUDAS
• Focos contíguos
• Progressiva
• Hematógena
CRÔNICAS
• Multifocal recorrente
• de Garré
• Supurativa ou não supurativa
• Esclerosante
2.3 - Características clínicas:
São características descritas por Miloro et al.:
➢ Dor;
➢ Edema e eritema dos tecidos sobrejacentes;
➢ Adenopatia;
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➢ Febre;
➢ Parestesia do nervo alveolar inferior;
➢ Trismo;
➢ Mal-estar;
➢ Fístulas.
2.4 - Exames para diagnóstico:
➢ As espécies envolvidas são os estreptococos e bactérias anaeróbias. Por isso, o tratamento inicial
pode ser através de administração de penicilina e metronidazol (terapia dual) ou clindamicina
(terapia unitária).
➢ Na osteomielite aguda é evidenciada uma leucocitose com desvio para a esquerda.

➢ O paciente pode apresentar uma taxa de sedimentação elevada para eritrócitos (TSEE) e para a
proteína C- reativa (PCR)- indicadores não específicos e sensíveis da inflamação no organismo.
➢ Os exames de imagem mais utilizados são a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada.

Lembrando que ambos os exames necessitam de 30 a 50% de mineralização do osso antes que as
mudanças possam ser vistas. Já a ressonância magnética é uma opção para um diagnóstico mais
precoce.
2.5 - Opções de tratamento
De acordo com Miloro et al., são opções de tratamento:
1) Sequestrectomia e saucerização:
A sequestrectomia consiste na remoção das placas corticais infectadas e avasculares de osso.
A saucerização consiste na remoção das corticais ósseas adjacentes e de uma compactação aberta para
permitir a cicatrização por segunda intenção depois do osso infectado ser removido.
2) Descorticalização: consiste na remoção do córtex ósseo denso, cronicamente infectado e pobremente

vascularizado. Posteriormente, o periósteo vascular adjacente é reposicionado no osso medular para
permitir o fluxo sanguíneo aumentado e cicatrização da ferida.
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3) Ressecção óssea: é considerado o último recurso, reservado para os casos em que o paciente desenvolve
parestesia na região mandibular. Posteriormente é feita a reconstrução da região.
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3- OSTEORRADIONECROSE (ORN)
As neoplasias malignas da cavidade bucal são tratadas com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, ou pela
combinação dessas modalidades.
De acordo com Miloro et al. a ORN é causada por um trauma na região irradiada, geralmente uma exodontia.
Tem como característica ser uma ferida crônica que não cicatriza, hipóxica, hipocelular e hipovascular.
A ORN afeta mais a mandíbula e doses acima de 5000 a 6000 rads a tornam mais suscetível. São fatores que
ajudam a reduzir a sua incidência a avaliação dentária pré-terapia, colimação e a proteção dos tecidos.
Nos exames de imagem (RX panorâmico ou TC) podem ser visualizadas áreas de osteólise, sequestro ósseo
e de roído por traça (fique atento: semelhante à osteomielite convencional).
O tratamento da ORN consiste em remoção do tecido não-vital (necrótico). Outra terapia citada é a terapia
com oxigênio hiperbárico. O aumento da oxigenação exerce um efeito sobre as bactérias anaeróbias, o fluxo
sanguíneo e angiogênese.
Osteorradionecrose (ORN) - Neville et al. (2016)
A osteorradionecrose é uma das complicações mais graves da radioterapia de cabeça e pescoço. Pode ser
definida como a presença de osso exposto não vital por mais de três meses na ausência de doença
neoplásica.
De acordo com Neville et al. (2016) maioria dos casos de ORN ocorre em pacientes que receberam mais de
60 Gy, a maioria ocorrendo entre quatro meses e três anos após o término da radioterapia. A dose da
radiação é o principal fator associado à necrose óssea, embora a proximidade do tumor com o osso, a
presença de remanescentes dentários e o tipo de tratamento também exerçam efeito.
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4- CICATRIZAÇÃO
A cicatrização pós-operatória é uma resposta de defesa do organismo e depende do tipo e da natureza do
tecido envolvido. Ela pode ocorrer através regeneração ou reparo.
A regeneração ocorre quando o tecido novo formado não apresenta diferenças funcionais ou estruturais do
tecido de origem. O reparo ocorre através da formação de tecido fibroso e, por possuir uma menor
quantidade de células, o tecido neoformado apresenta qualidade inferior ao que lhe deu origem.
Com exceção do tecido ósseo e do fígado, a ruptura do tecido resulta em reparo ao invés
de regeneração.
4.1 - Fases da cicatrização
As etapas de cicatrização da ferida compreendem três fases distintas:
a) Fase inflamatória: ocorre de 3 a 5 dias após o procedimento cirúrgico. De forma resumida, logo após a
formação da ferida cirúrgica, ocorre vasoconstrição e formação de coágulo para obtenção da hemostasia. O
trauma nos tecidos ativa o Fator de Hageman (fator XII) que, por sua vez, ativa a vários fatores da cicatrização
As plaquetas são as células atuantes em um primeiro momento, agregando-se ao local da lesão. A formação
do coágulo auxilia na hemostasia.
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Segue-se uma fase de aumento da permeabilidade, mediada por histamina, prostaglandinas, cininas e
leucotrienos. O aumento da permeabilidade permite a chegada das células ao local (diapedese). As
manifestações clínicas vistas são edema, vermelhidão, calor e dor. Lembrando que logo após a injúria, os
neutrófilos são as células predominantes. Com a diminuição dos neutrófilos, observamos um aumento dos
monócitos (que quando ativados passam a se chamar macrófagos). Tanto neutrófilos como macrófagos são
responsáveis pela limpeza da região.
b) Fase de proliferação: inicia no terceiro dia pós-operatório e possui duração de 3 semanas. Nesta fase
observa-se a produção de colágeno do tipo III pelos fibroblastos (de forma aleatória) e a formação de novos
vasos (angiogênese).
Esta fase é caracterizada pela formação de tecido de granulação (um tecido granular rosa).
Reduz-se a importância da sutura na manutenção da aproximação dos bordos da ferida pela formação de
novo epitélio. Cabe destacar que ocorre de forma mais rápida em lesões na mucosa oral quando comparada
às de pele.
CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO: ocorre quando uma laceração asséptica ou uma
incisão cirúrgica é fechada inicialmente com suturas ou outros métodos. A cicatrização ocorre
sem deiscência e com mínima formação de cicatriz.
CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO: ocorre quando as condições são menos favoráveis e
a cicatrização ocorre de forma mais complicada, através do fechamento lento do defeito
tecidual com tecido de granulação e conjuntivo. Está associada às injúrias avulsivas, infecção
local ou fechamento inadequado da lesão.
CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO: temos as duas cicatrizações citadas anteriormente

combinadas neste tipo de cicatrização. A lesão avulsiva ou contaminada é curetada e deixada
para formação de tecido de granulação e cicatrização por segunda intenção por 3 a 5 dias.
Posteriormente, quando o risco de infecção está reduzido, é feita sutura.
c) Remodelação: o colágeno depositado anteriormente é substituído pelo tipo I mais resistente. Agora as
fibras encontram-se orientadas aumentando a resistência na ferida (80% da resistência original é restituída).
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4.2 - Lesões nervosas
NEUROPRAXIA: Considerada a forma menos grave de lesão nervosa, é caracterizada pela interrupção
passageira da condução nervosa, contudo, mantém-se a continuidade da bainha epineural e dos axônios. A
recuperação total da função ocorre de forma espontânea e completa em 3 a 4 semanas.
AXONOTMESIS: Ruptura física de um ou mais axônios, a bainha epineural mantém-se intacta. A

continuidade dos axônios é perdida. A amplitude do déficit sensorial ou motor, bem como o seu
reestabelecimento estão na dependência do número e tipo de axônios lesionados.
NEUROTMESE: Tipo mais severo de lesão nervosa, caracterizada pelo completo rompimento do tronco
nervoso. Sua ocorrência é rara.
Dificilmente ocorre a reconstituição espontânea e é observada a degeneração nervosa também conhecida

como degeneração walleriana.
A velocidade e extensão da regeneração nervosa dependem de fatores como:
➢ Tipo de injúria;
➢ Idade;
➢ Condição da capacidade de nutrição do tecido e nervos envolvidos.
A velocidade de regeneração costuma ser de 1mm/dia e a fase de regeneração pode durar até 3 meses.
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5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MILORO, M. et al. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 3.ed. São Paulo: Santos Livraria e
Editora, 2016.
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1 – Dentes impactados ................................................................................................................................... 2

1.1 - Considerações sobre dentes impactados ...................................................................................... 2

1.2 - Avaliação dos dentes impactados ................................................................................................... 8

1.3- Indicações de extração ..................................................................................................................... 11

1.4 - Contraindicações para remoção de dentes impactados: ........................................................... 14

1.5 -Classificação dos dentes impactados ............................................................................................ 16

1.6 - Fatores que influem no grau de dificuldade ................................................................................. 19

1.7 - Técnica cirúrgica............................................................................................................................... 21

1.8- Pós-operatório .................................................................................................................................... 24

1.9 - Complicações pós-operatórias ....................................................................................................... 24

2.1 - Características gerais ...................................................................................................................... 27

2.2 - Classificação das osteomielites ..................................................................................................... 28

2.3 - Características clínicas:................................................................................................................... 28

2.4 - Exames para diagnóstico: ............................................................................................................... 29

2.5 - Opções de tratamento ..................................................................................................................... 29

3- Osteorradionecrose (orn) ........................................................................................................................ 31

4.1 - Fases da cicatrização ...................................................................................................................... 32

4.2 - Lesões nervosas............................................................................................................................... 34

5 - Referências bibliográficas ...................................................................................................................... 35

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1.1 - Considerações sobre dentes impactados

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A impactação de dentes decíduos é extremamente rara; quando ocorre, os segundos

Na dentição permanente, os terceiros molares inferiores são os mais frequentemente

De acordo com os autores, são fatores associados à impacção:

➢ Displasia cleidocraniana (chamada de retenção primária);

➢ Retenção prolongada de um dente decíduo;

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➢ Deficiência no comprimento do arco dentário;

DESENVOLVIMENTO DO TERCEIRO MOLAR:

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Tabela de erupção dentária. Fonte: Proffit et al., 2013.

IDADE DENTAL 12 ANOS

# Erupção dos sucedâneos (dentes permanentes que substituem os predecessores

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IDADE DENTAL 13, 14 e 15 ANOS

# Rizogênese dos permanentes

Veja algumas considerações sobre os outros dentes impactados:

Erupção ectópica (Proffit et al.,2013)

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b) PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES:

Figura extraída de Proffit et al., 2013.

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1.2 - Avaliação dos dentes impactados

➢ Técnica extraoral panorâmica

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TÉCNICAS DE LOCALIZAÇÃO DE CLARK: PRINCÍPIO DA PARALAXE

A Variação Angular é um recurso utilizado para se obter tridimensionalidade e possibilitar localização

A localização é vestibular quando o dente se move na direção contrária ao deslocamento

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1.3- Indicações de extração

Prevenção e tratamento da pericoronarite

Prevenção da cárie dentária

Prevenção de cistos e tumores

Reabsorção radicular de dentes adjacentes