Disciplina Saúde Sexual Reprodutiva II: Obstetrícia No da Aula 3

Tópico Cuidados Pré-Natais Tipo Teórica

Conteúdos Pré-Natal Inicial: Anamnese e Exame Físico Duração 2h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Descrever os passos de uma anamnese obstétrica completa.
2. Descrever os passos específicos e as modalidades do exame físico de uma mulher grávida,
explicando o propósito de cada passo.
3. Descrever os achados normais e anormais, de acordo com as semanas de gestação (abordado
na Aula 5).
4. Descrever os exames de rotina na primeira consulta pré – natal, o propósito, o resultado normal
e anormal de cada um:
a. Hemograma completo, bioquímica, glicemia, urina II, HIV, CD4, RPR, grupo sanguíneo e
RH, esfregaços vaginais para clamídia, tricomonas, gonorreia e vaginose bacteriana, teste
de Papanicolau.
5. Definir o plano inicial de cuidados para a promoção de uma gravidez saudável, incluindo
prevenção de doenças e tratamento (mebendazol, profilaxia para malária, ferro/ácido fólico,
cotrimoxazol, prevenção do tétano e rubéola, HIV, outras ITS) (abordado na Aula 5).
6. Definir gravidez de alto risco (ARO) e as condições que a definem.
7. Descrever os sinais e sintomas de uma gravidez de ARO, explicar o manejo e as indicações
para referência.
8. Descrever as mensagens chave (Parceiro, TPC, PTV, CCR) da educação para a saúde da
mulher grávida com HIV (mais detalhes no módulo de HIV/SIDA).
9. Definir o plano de Parto.
10. Descrever a importância da participação do esposo e da família no plano de parto.

Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à Aula

2 Generalidades - Conceitos

3 Assistência Pré-Natal

4 Gravidez de Alto Risco Obstétrico (ARO)

5 Pontos-chave.

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Versão 1.0 1
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo)

 Cunningham FG. Williams/Obstetrícia. 20º Edição. Guanabara Koogan; 2000.
 DeCherney A. Obstetrícia e Ginecologia Diagnóstico e Tratamento. 9ªEdição. McGraw-Hill
InterAmericana do Brasil; 2003.
 Povey. Conduta obstétrica. 1º Edição. MISAU; 1990.
 Resende J. Obstetrícia Fundamental. 9ªEdição. Guanabara Koogan; 2003.

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Versão 1.0 2
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2. Apresentação da estrutura da aula.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.

BLOCO 2: GENERALIDADES-CONCEITOS
A gravidez é um estado fisiológico normal, que pode ser complicado por processos patológicos
prejudiciais à saúde materna e fetal em 5-20% dos casos. O clínico que presta assistência às gestantes
deve estar familiarizado com as alterações normais que ocorrem durante a gravidez, de forma que
possa reconhecer as anormalidades significativas e seus efeitos possam ser atenuados.
2.1. Terminologia
Os conceitos referentes a esta etapa são:
 Primípara – é uma mulher que teve apenas uma gravidez viável, isto é, a gravidez
desenvolveu-se com feto ou fetos vivos para além do limite superior de definição de aborto
(em Moçambique, 28 semanas de gestação).
 Multípara – Mulher que teve duas ou mais gestações viáveis (> que 28 semanas de
gestação).
 Nulípara – mulher que nunca deu parto.
 Parturiente – mulher em trabalho de parto.
 Puérpera – mulher que acabou de dar parto até 42 dias completo pós-parto.
 Linfócito CD4+ – tipo de linfócito especifico responsável pela defesa imunológica do corpo,
que é alvo de destruição pelo vírus do HIV. A medição dos níveis desta célula é usado para
avaliar o grau de imunodepressão nos pacientes seropositivos.
 RPR (Teste de Reagina Plasmática Rápida) ou VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory) – teste imunológico da sífilis.
 Alto Risco Obstétrico (ARO) – a gravidez em que são reconhecidos factores que
aumentam o risco de morbilidade e ou mortalidade antes, durante ou depois o parto para a
mãe, o feto ou recém-nascido.
 Tratamento Preventivo com Cotrimoxazol (TPC) – uso profiláctico do cotrimoxazol para
prevenção de infecções oportunísticas associadas ao HIV.
 Parceiro sexual – indivíduo com o qual se mantém relações sexuais.
 PTV (prevenção da transmissão vertical) – conjunto de medidas terapêuticas médico-
cirúrgicas introduzidas a grávida, parturiente e recém-nascido, visando prevenir a
transmissão do vírus HIV de mãe para filho.
 Desproporção cefalo-pélvica (Incompatibilidade cefalo-pélvica) – abreviado DCP/ICP –
quando o diâmetro da pélvis materna é estreito o suficiente para impedir a passagem da
cabeça fetal.
 Nados vivos (NV) – é o produto da expulsão ou extracção após o parto que respira
espontaneamente, ou mostra qualquer outro sinal de vida, como batimentos cardíacos ou
movimento espontâneo de músculos voluntários.

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Versão 1.0 3
  Nados Mortos (NM) – produto de expulsão ou extracção sem nenhum dos sinais de vida
presente durante ou após o nascimento.

BLOCO 3: ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

A assistência pré-natal tem como objectivos principais monitorar a evolução da gravidez e a detecção e
tratamento específico das pacientes de alto risco – mulheres cujas gestações, por alguma razão
associada à sua história médica, ou por um problema que se desenvolve durante a gravidez, tendem a
ter evoluções desfavoráveis.
O propósito da assistência pré-natal é assegurar uma gestação sem complicações e o nascimento de
um bebé vivo e saudável.
Segundo a OMS a mulher grávida deve ter no mínimo 4 consultas pré-natais durante a gravidez.
O plano de seguimento da mulher grávida inclui uma série de serviços prestados nas consultas pré-
natais que culmina com o parto.
Idealmente a primeira consulta pré-natal deve ser feita logo após o diagnóstico da gravidez, e o
seguimento é feito da seguinte forma:
 Diagnóstico da gravidez: abertura da ficha Pré-Natal e início de consultas pré-natais mensais
 32ª Semana: Consultas Pré-natais com intervalos de 2 semanas (quinzenais)
 36ª semana em diante: Consultas Pré-natais semanais
 Parto: Parto Institucional
Neste bloco, focaremos atenção aos principais aspectos referentes à assistência pré-natal
compreendendo:
 Anamnese e Exame Físico Obstétrico
 Exames Laboratoriais da Mulher Grávida
 Alto Risco Obstétrico (ARO)

PRIMEIRA CONSULTA PRÉ - NATAL

O objectivo da 1ª consulta é de identificar todos os factores de risco envolvendo a mãe e o feto. Quando
as gestantes de alto risco são identificadas, devem receber assistência especializada e individualizada
(Consultas ARO).
3.1. Anamnese Obstétrica
3.1.1. Identificação
Idade: Sob ponto de vista biológico, a gravidez tem melhores condições a partir dos 18-20
anos, sendo também que o risco de surgimento de complicações maternas e malformações
fetais aumenta a partir dos 30 anos.
Profissão: As intoxicações profissionais de acção lenta (ex. chumbo, alumínio, nicotina etc.),
comprometem a evolução da gravidez. De igual forma, para mulheres com história de ou
predisposição para abortos devem abster-se de esforços excessivos.
Estado Civil: As estatísticas mostram maior morbilidade e mortalidade materna e fetal entre
as solteiras, devido a fenómenos multifactoriais como comportamento sexual de risco, faltas
de acompanhamento familiar, depressão, dificuldades socioeconómicas, etc.

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Versão 1.0 4
 Residência: Segundo a proveniência da paciente, virá a necessidade de rastrear doenças
que poderão influir na gestação como Malária, Schistosomíase, etc.
3.1.2. Motivo da consulta
O motivo da 1ª consulta pode ser:
 Diagnóstico e avaliação da gravidez
 Apresentação de queixas relacionadas ou não com a gravidez
Principais queixas relacionadas com a gravidez
 Cefaleias – é uma queixa comum no início da gravidez, em que na maioria dos casos
não se pode demonstrar a causa, mas deve-se descartar a cefaleia relacionada com a
hipertensão induzida pela gravidez.
 Náuseas e vómitos – são queixas comuns na primeira metade da gravidez, geralmente
mais intensas no período da manhã. Vários factores estão envolvidos como alterações
hormonais, factores emocionais e ambientais (odores).
 Pirose – é uma das queixas mais comuns, causada por refluxo gastroesofágico,
resultante do deslocamento superior e compressão do estômago pelo útero combinado
ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior.
 Obstipação – as alterações do trânsito intestinal resultante de factores hormonais são
comuns na evolução de toda gravidez.
 Dor nas costas (dor lombar) – este sintoma é apresentada em diferentes graus por
metade das gestantes e resulta das alterações músculo esqueléticas que ocorrem na
gravidez.
 Veias Varicosas – são geralmente de predisposição genética tornando-se mais
proeminentes a medida que a gravidez avança e que o peso aumenta.
 Hemorróides – o desenvolvimento ou exacerbação na gravidez está associado ao
aumento da pressão nas veias rectais, causado por obstrução do retorno venoso pelo
útero grande e a tendência à obstipação.
 Pica – caracteriza-se pelo surgimento da ânsia de comer alimentos e sabores estranhos,
e algumas vezes materiais não comestíveis (roupa, argila, poeira). Não possui causa
conhecida.
 Sialorreia – é a salivação profusa, que durante a gravidez cria extremo desconforto a
grávida.
 Fadiga – é frequente no início da gravidez, e a maioria das mulheres refere este sintoma
associado aos períodos excessivos de sono. O distúrbio geralmente sofre remissão no
quarto mês de gravidez e não tem significado especial.
 Leucorreia – As gestantes comummente desenvolvem maior corrimento vaginal, e em
muitos casos não tem causa patológica. Esta hipersecreção deve-se a maior secreção
de muco pelas glândulas cervicais em resposta aos altos níveis de estrogénio.
Ocasionalmente a leucorreia incómoda é consequência de uma infecção causada por
Trichomonas vaginalis, Cândida albicans ou Vaginose bacteriana (descritas nas aulas de
ITS, disciplina de SSR I).

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Versão 1.0 5
 3.1.3. História da Gravidez Actual
Consiste na Determinação da Idade Gestacional (IG) e da Data Provável do Parto (DPP)
com base na Data da Última Menstruação (DUM). Numa paciente com menstruações
regulares é possível calcular com exactidão, usando o primeiro dia da última menstruação e
a regra de Nagele (DUM – 3 meses+7 dias = DPP).
Os sintomas da gravidez podem ajudar a diagnosticar e a avaliar a duração da gravidez.
3.1.4. Antecedentes gineco-obstétricos
Os eventos ocorridos em gestações pregressas (independentemente dos resultados)
fornecem indícios importantes quanto aos potenciais problemas na gravidez actual.
Os dados importantes da Gestação Anterior a reter são: (1) Duração da Gestação, (2) Peso
ao Nascer, (3) Desfecho Fetal, (4) Duração do Trabalho de Parto, (5) Apresentação Fetal,
(6) Tipo de Parto e (7) Complicações Peri-natais (durante a gestação, parto e trabalho de
parto, e no puerpério).
Sobre o conjunto das gestações, é importante conhecer os seguintes dados: (1) número de
gestações (G), (2) número de abortos (A), (3) número de partos (P), (4) número de nados
mortos (NM), (5) filhos mortos (FM), (6) filhos vivos (FV), e número e motivo de cesarianas
anteriores (CA).
Ex: G7-P5-A1, NM-1,FM-0, FV-4, 2 cesarianas anteriores, ambas por desproporção
cefalo-pélvica. No exemplo acima, a senhora está na sua sétima gravidez, mas como das 6
gravidezes anteriores teve um aborto, só pariu 5 vezes. Dos 5 partos, um resultou em nado
morto, e como não tem nenhum filho morto, o total de filhos vivos é 4.
3.1.5. História da Patológica Pregressa
Algumas doenças são agravadas pela gravidez sendo os mais importantes os distúrbios
cardiovasculares gastrointestinais e os endócrinos.
Importa conhecer a história de infecções maternas bem como saber o número de parceiros
sexuais e história de doenças sexualmente transmissíveis.
3.1.6. História de Cirurgias
Importa saber sobre a história de abortos induzidos ou perdas gestacionais no 2º trimestre, a
última pode sugerir incompetência cervical.
História de cesarianas anteriores e suas causas.
3.1.7. História Familiar
Doenças de tendência familiar podem ser exacerbadas e complicar a gravidez. Assim,
História de Diabetes Mellitus, Hipertensão, Acidente Vascular Cerebral, Enfarto do
Miocárdio, disgenesia/abortos precoces de causa inexplicadas e outras são relevantes.
3.2. Exame Físico Obstétrico
3.2.1. Exame Geral
Na primeira consulta do pré-natal, toda a paciente deve submeter-se a um exame físico
completo (aprendido na Semiologia), visto que no caso de mulheres jovens e saudáveis,
pode ser o primeiro exame completo que faz.
3.2.2. Exame Pélvico
O exame Pélvico é de extrema importância para o clínico obstetra.

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Versão 1.0 6
  Tecidos Moles
O clínico deve observar e descrever detalhadamente quaisquer massas pélvicas
(tumores, cicatrizes de cirurgias, etc).
 Pélvis Óssea
A configuração da pelve e as suas dimensões devem ser avaliadas para determinar
quais as pacientes que têm mais chances de apresentar desproporção cefálo-pélvica
durante o trabalho de parto, para poderem ser referidas atempadamente a cuidados
obstétricos no nível de atendimento apropriado. Deste modo, devem ser avaliados os
seguintes parâmetros:
o Conjugado Externo (> 10 cm)
Para medi-lo procede-se do seguinte modo: Com o dedo indicador no promontório do
sacro e o polegar na sínfise púbica, mede-se a distância total e subtrai-se 1,5 cm e
desta forma obtém-se a estimativa do Conjugado verdadeiro ou o diâmetro anterior
verdadeiro da entrada pélvica.

Promontório
do sacro

Sínfise púbica

Fonte: Family Practice Notebook, LLC

http://www.fpnotebook.com/ob/exam/Plvmtry.htm
Figura 1. Medição do conjugado externo.

o Diâmetro Bi-esquiático (10 cm)

Estima-se medindo a distância entre as espinhas isquiáticas tendo-se assim
estimativa da pelve intermédia.
o Diâmetro Bi-espinhoso (26 cm)
Estima-se medindo-se a distância entre as espinhas ilíacas
o Diâmetro Bi-trocanteriano (32 cm)
Distância entre os trocanters
o Diâmetro Bi-crista (29 cm)

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 Distância entre as cristas ilíacas
NB: Se obter valores inferiores aos assinalados no exame da Pelviometria, deve-se
transferir a paciente para um Hospital de Referência.
3.3. Exames Laboratoriais Para A Grávida
3.3.1. Triagem sanguínea
Na primeira consulta, o clínico deve solicitar os seguintes exames relacionados às principais
patologias associadas ou complicadas pela gravidez, ou que afectam o decurso normal da
gravidez:
 Hemograma Completo com ênfase a/o:
o Hemoglobina (> 12g/dl) – a gravidez está associada a um certo grau de anemia
fisiológica, e as perdas no parto. Níveis baixos de hemoglobina podem complicar o
desenvolvimento fetal, o parto e o puerpério. Uma hemoglobina <11,0 g/dl deve ser
considerada anormal e geralmente deve-se a deficiência de ferro.
o Hematócrito (> 35%) – que normalmente encontra-se diminuído na gravidez devido a
hemodiluição.
o Leucograma (Glóbulos Brancos 5-12/mm3) - níveis baixos aparecem em estados de
imunodepressão moderada grave enquanto os níveis acima surgem em estado
infecciosos.
 Hematozoário (HTZ) – para despiste da malária, através do teste rápido ou do exame da
gota espessa.
 Bioquímica
o Creatinina (55-120μmol/l) – níveis acima do limite superior indicam comprometimento
da função renal, factor que pode comprometer o percurso da gravidez, pelo que a
paciente deve ser referida.
o Glicemia (3.5- 5.5 mmol/l) – valores acima de 7.1mmol/l em jejum e a 11.1 mmol/l
pós-pandrial constituem diagnóstico de diabetes.
 HIV – fazer o teste o mais precoce possível, uma vez que a infecção pelo HIV pode ser
controlada de modo a não comprometer a evolução da gestação e a diminuir o risco de
transmissão de mãe para filho.
 Hepatite B – a infecção pelo vírus da Hepatite B aumenta a probabilidade de parto
prematuro e pode ser verticalmente transmitido.
 RPR ou VDRL (Teste de Sífilis) – A sífilis pré-parto pode afectar profundamente o
prognóstico da gravidez, causando trabalho de parto pré-termo, morte fetal e infecção
neonatal por infecção transplacentária ou perinatal. É das doenças mais susceptíveis de
tratamento.
 Grupo Sanguíneo e anticorpos anormais contra hemácias (teste de Coombs indirecto) –
o desenvolvimento de anticorpos na mulher Rh negativo em gestação anterior, que na
presente gestação atravessam a membrana placentária destruindo as hemácias fetais e
provocando uma anemia hemolítica no recém-nascido, deve ser detectada
precocemente de modo a permitirem que as mães e os recém-nascidos recebam
profilaxia com imunoglobulina.

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 3.3.2. Exames de Urina I e II
 A bacteriúria está tipicamente presente no momento da 1ª consulta. As infecções do trato
urinário são as infecções bacterianas mais comuns encontradas na gravidez. Além de
causar infecção muitas vezes assintomática, a bacteriúria está associada a
prematuridade, mortalidade perinatal, baixo peso ao nascimento.
3.3.3. Exames Vaginais
 Esfregaços Vaginais para Clamídia e Tricomoníase – a infecção por clamídia está
associada à transmissão perinatal causando conjuntivite e pneumonia neonatal. Na
grávida está associada a prematuridade e a ruptura prematura das membranas. O teste
possui baixa sensibilidade, pelo que a suspeita clínica é indicação para tratamento.
 Esfregaço Vaginal para Gonorreia – a infecção gonocócica é um indicador de infecção
por clamídia concomitante em cerca de 40% das gestantes infectadas. Esta pode ter
efeitos prejudiciais sobre a evolução da gravidez em qualquer trimestre, causando desde
abortamento espontâneo séptico, parto pré-termo, ruptura prematura das membranas,
infecção pós-parto.
 Vaginose bacteriana – está associada a metrite (infecção uterina) puerperal e
prematuridade.
 Teste de Papanicolau – para determinação do papilomavírus humano (HPV), causador
de verrugas genitais. Estas, por razões desconhecidas aumentam em número e tamanho
durante a gravidez, ocupando a vagina ou cobrindo o períneo, tornando difícil realizar
parto vaginal ou episiotomia (corte cirúrgico á parede vaginal).
3.4. Plano Inicial de Cuidados de Promoção de Saúde da Grávida
(Desenvolvimento complementar deste capítulo está na Aula 6)
De modo a promover a saúde e prevenir a exposição da grávida a várias doenças que
normalmente colocariam em risco a evolução normal da gravidez e a saúde fetal, o clínico desde a
1ª consulta, deve descrever e desenhar um plano para o efeito.
O plano deve comportar:
 Periodicidade das Consultas
Por meio de uma sensibilização eficaz, o clínico deve orientar a gestante a ser assídua e
regular nas consultas pré-natais, explicando as vantagens (para a mãe e para o feto) do
cumprimento do plano, e as respectivas desvantagens do não cumprimento.
 Testes de rotina em períodos predefinidos
Diversos testes já padronizados (acima descritos), devem ser efectuados de modo a permitir
que o clínico antecipe e previna o desenvolvimento de complicações. Estes testes visam o
rastreio de patologias mais comuns e de risco obstétrico e caso existam, sejam
encaminhadas aos devidos sectores para tratamento específico e adequado.
 Introdução de Imunização (Vacinas)
Visa-se conferir imunização contra o tétano. Em outros países, faz-se também a imunização
contra rubéola, actualmente não disponível em Moçambique
 Introdução de tratamento profiláctico

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 O tratamento profiláctico é dado para as doenças endémicas, quer por serem frequentes,
quer pelas repercussões graves que tem na saúde materno-fetal e ou pela disponibilidade
de logística no nosso país. Sendo assim as doenças preconizadas incluem:
o Malária
o Anemia
o HIV/SIDA
o Parasitoses Intestinais
o Hipovitaminose A
3.5. Plano de Parto
O Plano de Parto é uma carta, ou uma simples lista elaborada pela gestante em que relaciona tudo
o que gostaria ou não gostaria que acontecesse em seu parto. Permite que a grávida entre em
contacto com os procedimentos normalmente relacionados com o parto e nascimento, atentando
para o diálogo prévio com a equipe que irá lhe assistir.
Para elaboração do plano de parto, o parceiro e a família desempenham papel determinante para o
acompanhamento psico-emocional à evolução da gravidez. A gestante irá definir no seu plano se e
quem gostaria que a acompanhasse durante o trabalho de parto.
A definição de plano de parto, apesar de não ser prática corrente nas US do país, constitui
recomendação da OMS.

BLOCO 4: GRAVIDEZ DE ALTO RISCO OBSTÉTRICO (ARO)

A incidência da Gestação de Risco varia de acordo com os critérios usados para a sua definição. Muitos
factores estão envolvidos, incluindo condições de saúde materna, história obstétrica e doença fetal.
Existem categorias principais de risco aumentado que devem ser identificadas antes do parto, para
receber consideração apropriada e tratamento subsequente na gravidez.
Neste capítulo, apenas mencionamos as condições mais comuns definidoras de alto risco obstétrico. (O
desenvolvimento e manejo destas será efectuado com pormenor na Aula 6 e 7)
 Doença clínica preexistente:
o Hipertensão Arterial
o Diabetes Mellitus
o Cardiopatia
o Doença Renal
o Tuberculose
o Asma
o Epilepsia
o Cancro

 Má evolução da gravidez anterior:

o Mortalidade perinatal
o Cesarianas anteriores.

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 o Prematuridade
o Atraso de crescimento fetal
o Malformações congénitas
o Acidentes placentários em mais de 2 partos
o Hemorragia materna em mais de 2 partos
o Partos anteriores com fórceps ou ventosas

 Evidência de desnutrição materna

 Outros
o Idade <16 ou> 35 anos
o Tabagismo
o Dependência de drogas e abuso de álcool
o Multípara (> 6)
o Peso Materno <50kg
o Primigesta com altura <1,5m
o Gravidez múltipla

BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
5.1. A gravidez é um estado fisiológico normal, que pode ser complicado por processos patológicos
prejudiciais à saúde materna e fetal em 5-20% dos casos. O clínico que presta assistência às
gestantes deve estar familiarizado com as alterações normais que ocorrem durante a gravidez, de
forma que possa reconhecer as anormalidades significativas.
5.2. A assistência pré-natal tem como objectivos principais monitorar a evolução da gravidez e a
detecção e tratamento específico das pacientes de alto risco.
5.3. A incidência da Gestação de Risco varia de acordo com os critérios usados para a sua definição.
Muitos factores estão envolvidos, incluindo condições de saúde materna, história obstétrica e
doença fetal.
5.4. O plano de seguimento da mulher grávida inclui uma série de serviços prestados nas consultas
pré-natais que culminam com o parto.
5.5. A primeira consulta pré-natal deve ser feita logo após o diagnóstico da gravidez, e posteriormente o
seguimento deve ser mensal até as 32 semanas e quinzenal desde esta altura até a 36ª semana
de gestação. Da 36ª semana em diante, o seguimento deve ser semanal.

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