Entendendo o Processo Molecular

da Tumorigênese atualização

RESUMO Laura Sterian Ward

Nos últimos 25 anos, o reconhecimento dos mecanismos genético-mole-
culares implicados na gênese e na progressão do câncer tem permitido
obter novos métodos de diagnóstico e de acompanhamento, redire-
cionando de forma drástica a terapêutica do paciente com neoplasia.
Alguns marcadores moleculares já estão sendo utilizados na rotina e
deverão prover testes sensíveis e específicos para o diagnóstico pre-
coce, estadiamento e acompanhamento do paciente com câncer. As
características moleculares de cada tumor deverão permitir predição
do seu comportamento, ajudando a delinear estratégias terapêuticas
mais efetivas. Apresentamos de forma didática os principais mecanis-
mos controladores do ciclo celular e do crescimento, definindo a
importância de oncogenes erroneamente ativados e de genes supres-
sores tumorais perdidos ou não-funcionantes, dos genes envolvidos na
programação e manutenção da vida celular e de outros genes que
atuam no processo de tumorigênese. Os mecanismos de progressão
tumoral, invasão e metastatização à distância são revistos enfatizando-
se a aplicação prática do conhecimento a respeito de tais mecanis-
mos. Lembramos o papel da instabilidade genética e dos fenômenos
epigenéticos na definição fenotípica do câncer, sugerindo as apli-
cações da genética molecular na terapia gênica do câncer. (Arq Bras
Laboratório de Genética Molecular
Endocrinol Metab 2002;46/4:351-360) do Câncer, Departamento de Clínica
Médica, Faculdade de Ciências Médicas
Descritores: Câncer; Ciclo celular; Genes; Molecular da UNICAMP, Campinas, SP.

ABSTRACT

Understanding the Molecular Process of Tumorigenesis.

Over the past 25 years, knowledge of the genetic-molecular mecha-
nisms involved in the genesis and progression of cancer have helped to
obtain new diagnostic and follow up methods that have drastically redi-
rected the therapeutics used in patients with neoplasia. Some molecular
markers are already being routinely used and should provide sensitive
and specific tests for early diagnosis, staging and follow up of cancer
patients. The molecular characteristics of each tumor should help in pre-
dicting its behavior and outlining more effective therapeutic strategies.
We have used a didactic manner of presenting the main mechanisms
that control the growth and cellular cycle, defined the importance of
erroneously activated oncogenes and tumor suppressor genes that are
lost or non-functioning, genes involved in programming and maintaining
cell life as well as other genes that participate in the tumorigenic process.
The mechanisms of tumor progression, invasion and metastasis are
reviewed placing an emphasis on the practical application of the knowl-
edge related to these mechanisms. The role of genetic instability and
epigenetic changes in the definition of cancer phenotype have been
underscored, suggesting the application of molecular genetics in the
gene therapy of cancer. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/4:351-360)
Recebido em 14/05/2002
Keywords: Cancer; Cell cycle; Genes; Molecular Aceito em 20/05/2002

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qüentes em países onde existem fatores de risco como

C OMO OUTRAS DOENÇAS CRÔNICAS, o câncer é um
dos mais antigos males da humanidade. Estima-se
que 10 milhões de casos novos tenham sido diagnosti-
o fumo, hábitos alimentares pouco saudáveis e
exposição a produtos químicos e agentes físicos car-
cados durante o ano 2000 em todo o mundo, cerca de cinogênicos no trabalho ou no meio ambiente. Estu-
900 mil só nos EUA (1). Apesar de todo progresso dos epidemiológicos apontam o fumo como o princi-
que a compreensão dos mecanismos moleculares pal carcinógeno (5). O cigarro causa câncer de pul-
trouxe ao diagnóstico, à terapêutica e à prevenção da
mão, de vias aéreas superiores, de esôfago, de bexiga e
doença, em especial nos últimos 25 anos, a sobrevida
de pâncreas. Provavelmente também está implicado no
do paciente com câncer pouco mudou. A cada ano,
cerca de 400 mil americanos morrem de neoplasias câncer de estômago, fígado e rim, na leucemia
diversas (1). No Brasil, o Ministério da Saúde registrou mielóide e no câncer de cólon (5). Hábitos alimenta-
114 óbitos por câncer para cada 100 mil habitantes em res modernos, particularmente a elevada ingestão de
1999 (2). Mais ainda, quando diagnosticados em fase gordura saturada e a baixa ingestão de fibras têm sido
de metástases, mesmo os tumores mais comuns, como fortemente relacionados com o câncer de cólon. A
os de origem epitelial, são difíceis de curar. obesidade aumenta o risco de câncer de endométrio e,
Entretanto, dados do National Cancer Institute por razões ainda pouco claras, do câncer de cólon, rim
mostram que as mortes por câncer de pulmão, cólon, e vesícula. O consumo de álcool predispõe ao câncer
mama, próstata e estômago têm diminuído cerca de do trato digestivo e do trato respiratório, e a cirrose
1% ao ano (3). Ao menos em parte, essa diminuição alcoólica pode levar ao câncer de fígado. Várias formas
decorre do fato de que, durante as últimas décadas, de irradiação também têm sido implicadas na gênese
temos compreendido melhor os mecanismos molecu-
de diversos tipos de câncer. Existem indubitáveis
lares pelos quais danos genéticos, adquiridos ou her-
evidências de que a radiação ionizante produz câncer
dados, conferem uma vantagem de crescimento a uma
célula, a qual consegue transmitir às suas células filhas da tiróide e de que a radiação ultravioleta predispõe ao
esta vantagem, dando origem a um clone de células câncer de pele e se relaciona de forma clara com o
que escapa dos controles normais de crescimento e melanoma maligno. Além dos agentes físicos e quími-
diferenciação (4). Sabemos como ocorre o processo de cos, agentes biológicos têm sido reconhecidos como
transformação celular e o papel de diferentes genes na importantes desencadeadores do processo de tumo-
sucessão de eventos que se adicionam e se sobrepõem, rigênese. O papilomavírus tem sido identificado em 18
levando a célula a tornar-se independente dos mecanis- a 95% dos carcinomas de colo uterino e, embora a
mos controladores do ciclo celular. É este conheci- infecção viral sozinha não seja suficiente para iniciar o
mento que vem provendo a base para novas estratégias processo de transformação maligna do epitélio cervi-
diagnósticas, proporcionando não apenas um diagnós- cal, numerosas evidências indicam que a presença do
tico mais precoce como a possibilidade de prever al- vírus predispõe a alterações genéticas adicionais (6,7).
guns tipos de tumores e de evitá-los. É este conheci-
Outros vírus possuem estreita relação com tumores,
mento que tem proporcionado delinear esquemas te-
como os vírus da Hepatite B e C com o câncer hepáti-
rapêuticos mais eficazes e seguros, traçando um perfil
co, o Epstein-Barr com o linfoma de Burkitt, o
do comportamento do tumor. Finalmente, é este co-
nhecimento que tem possibilitado a terapia gênica HTLV-1 com a leucemia de células T (8).
que, embora ainda embrionária, emerge como a espe-
rança para a cura do câncer nos próximos anos.
GENES DE PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

O CÂNCER COMO DOENÇA AMBIENTAL Como é que as agressões ambientais, químicas, físicas
e biológicas causam danos às nossas células? Uma
grande parte de conhecidos agentes carcinogênicos
Embora o risco de desenvolver alguns poucos tipos de
sofre uma bio-transformação para compostos que são
neoplasia tenha diminuído, a prevalência das formas convertidos em metabólitos não-tóxicos que podem
mais significantes de câncer se tornou nitidamente ser excretados facilmente pelo organismo humano. A
mais elevada em todos os países que se industri- eficácia das vias metabólicas que atuam neste processo
alizaram nas últimas décadas. Cânceres como de pul- de detoxificação pode, portanto, determinar o dano
mão, mama, próstata e colo têm se tornado mais fre- inicial causado por um determinado carcinógeno ao

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DNA e, subseqüentemente, o risco de desenvolvimen- consideravelmente alteradas. Um claro exemplo disto

to de neoplasia. Entre as diferentes enzimas envolvidas é o gene ret. A identificação de mutações em 95% dos
no metabolismo de carcinógenos químicos, tem-se portadores da forma hereditária e 15-25% dos carcino-
dado particular importância ao sistema da Glutationa mas medulares de tiróide esporádicos tornou possível
Transferase (GST). O sistema é formado por um con- o desenvolvimento de testes de rastreamento precoce
junto de enzimas de desintoxicação conhecido pela sua capazes de identificar indivíduos de risco para sín-
herança polimórfica na população geral. Existem drome da neoplasia endócrina múltipla (NEM) (10).
evidências de que os genótipos nulos para GSTM1 e Alguns dos genes implicados em hiperfunção heredi-
GSTT1 aumentam a susceptibilidade para vários tária de uma glândula endócrina estão também impli-
cânceres como de cólon, mama, bexiga, cabeça e cados em neoplasias endócrinas esporádicas. Por
pescoço. Comparando a prevalência da herança de tal exemplo, o gene do receptor do hormônio tireotrófi-
polimorfismo em 116 pacientes com tiroidopatias (49 co (TSH-R) está implicado na gênese de tumores
bócios multinodulares e 76 carcinomas bem diferenci- hiperfuncionantes da tiróide, os adenomas tóxicos, e o
ados da tiróide) com a de 300 indivíduos moradores gene receptor de hormônio luteotrófico (LH-R) estão
em nossa região de Campinas, encontramos uma implicados em adenomas de células de Leydig (11,12).
prevalência maior do genótipo nulo nos portadores de Também grande parte dos genes envolvidos em diver-
câncer (9). A herança nula para ambos os alelos teta e sas neoplasias esporádicas foi descoberta a partir de sín-
mu representa um risco relativo 2,5 vezes maior para dromes familiares, como o gene BRCA1 no câncer de
câncer de tiróide nos portadores de tal genótipo (9). mama, o próprio gene p53, causador da síndrome de
Outros genes também podem predispor ao câncer por Li Fraumeni, o gene ret em carcinoma medular etc.
tornarem o genoma instável, conceito que será abor- Mais recentemente, demonstrou-se que uma mutação
dado mais adiante; por levarem a uma ativação consti- germinativa de p53 está implicada no câncer de adre-
tutiva de vias sinalizadoras de crescimento às células nal da população do sudeste do Brasil (13,14).
afetadas; por dificultarem ou impedirem o reconheci- É interessante notar que, embora os genes de
mento e/ou adequado reparo de lesões causadas pelos câncer herdados estejam geralmente expressos em
agressores ambientais ao nosso genoma ou por permi- praticamente todos os tecidos, os portadores destas
tirem prolongamento do tempo de vida celular nor- mutações germinativas apresentam tumores restritos a
malmente programado. apenas alguns tecidos. Assim, mutações do gene RB1
Exemplos de anormalidades gênicas predispon- predispõem ao retinoblastoma e ao osteossarcoma,
do ao câncer são encontrados nas síndromes genéticas mais raramente ao melanoma e a outros sarcomas.
caracterizadas por mutações hereditárias. As formas Mutações germinativas de p53 predispõem ao osteos-
hereditárias de câncer são modelos únicos na pesquisa sarcoma, sarcomas de partes moles, tumores cerebrais,
básica em câncer. Em famílias afetadas, a localização de leucemias e câncer de mama em mulheres enquanto
gene responsável pode ser feita por análise de ligação. que mutações de p16 predispõem ao melanoma malig-
Uma vez localizado e isolado, este gene pode ser estu- no e ao câncer de pâncreas (15). Acredita-se que vari-
dado para mutações. Uma grande parte dos genes cau- ações alélicas e a presença de genes modificadores con-
sadores de neoplasias hereditárias está envolvida tam- tribuam para que mutações herdadas em genes poten-
bém no desenvolvimento de neoplasias esporádicas. cialmente carcinogênicos apresentem estes espectros
Assim, a investigação de várias formas esporádicas de diferentes de fenótipos no ser humano (15).
câncer começou com a identificação dos defeitos
genéticos nas síndromes familiares correspondentes.
Em um determinado paciente, a distinção entre formas O CICLO CELULAR – ONCOGENES E GENES
esporádicas e familiares de câncer pode ser realizada SUPRESSORES TUMORAIS
em amostras de sangue para verificação de mutações
chamadas de germinativas, que existem em todas as O câncer é uma doença genética no sentido de que o
células de seu organismo, ou apenas nas células do fenótipo maligno resulta de uma alteração genética
tecido anormal que adquiram a mutação, chamada que é transmitida da célula alterada para suas células
neste último caso de somática. filhas. Todos os dias, milhões de células se dividem no
Em famílias com predisposição ao câncer, a organismo adulto normal. A cada divisão celular, esta-
identificação do gene defeituoso permite o diagnósti- mos expostos a sofrer o efeito dos inúmeros
co pré-clínico e o tratamento profilático. A expectativa carcinógenos ambientais. No entanto, o aparecimento
e a qualidade de vida destes doentes podem, assim, ser e desenvolvimento de um clone de células tumorais é

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um evento relativamente raro. Isto ocorre porque a com CDKs. Este grupo de enzimas, por sua vez, fos-
célula necessita romper uma série de barreiras fisiológi- forila uma série de substratos-chave que permitirão a
cas para se tornar cancerígena. As barreiras mais pri- progressão de uma fase a outra do ciclo celular, como
márias são os próprios pontos de controle do próprio exemplificamos através de esquema na figura 2 (16).
ciclo celular. Na figura 1, esquematizamos alguns des- Por outro lado, um grupo de inibidores do ciclo atuam
tes pontos de controle. impedindo ou regulando negativamente as vias sinali-
Esta seqüência de fases, com seus respectivos zadoras de tal progressão no ciclo de divisão celular. À
pontos de controle, permite que a célula complete seu semelhança dos fatores estimuladores que levam à pro-
ciclo normal, replicando-se sem dar origem a células dução de ciclinas/CDKs, os reguladores negativos ati-
anormais. A divisão celular normal é positivamente varão inibidores dos CDKs: os CDKIs. Podemos dis-
regulada ou estimulada através de vias sinalizadoras. tinguir duas famílias de CDKIs, de acordo com seu
Estas vias respondem a fatores extracelulares, os quais mecanismo de ação, homologia e CDK alvo: 1) o gru-
agem através de uma seqüência de proteínas - por po do p21, p27 e p57 e 2) o grupo do p16, p15, p18
exemplo: receptores → proteína G → proteíno-quina- e p19 (16). Este circuito de indutores e de bloquea-
ses → fatores de transcrição. A progressão pelo ciclo dores do ciclo celular está representado na figura 3.
celular a seguir é, em parte, controlada, por uma série Anormalidades tanto nos genes estimuladores
de proteínas chamadas “quinases dependentes de cicli- de divisão celular (chamados de oncogenes), como nos
nas” (CDKs), particularmente nas transições de fases, protetores ou bloqueadores do ciclo celular (chamados
tanto de G1 para S quanto de G2 para M (16). Os de genes supressores tumorais), podem conferir a uma
níveis de ciclinas oscilam durante as fases do ciclo, célula vantagens de crescimento e desenvolvimento
determinando o momento apropriado de sua ligação sobre as células normais. Cada uma das proteínas
envolvidas no ciclo celular é codificada por um gene.
Mutações nestes genes podem levar à desregulação do
ciclo celular. Os genes que atuam de forma positiva,
induzindo ou estimulando a progressão do ciclo, são
chamados proto-oncogenes pois ao sofrerem mutações
se tornarão oncogenes, cuja ação permitirá ganho de
função à célula mutante. Ao contrário, as proteínas
envolvidas no controle negativo do ciclo celular são
codificadas pelos assim chamados genes supressores
tumorais. Mutações neste grupo de genes se manifes-
tarão pela sua falta de ação mas o efeito final será simi-
lar: perda dos mecanismos controladores do ciclo celu-
lar normal (17). Já se sabe há muito tempo que

Figura 1. Pontos de controle do ciclo celular. O ciclo celular

é composto de uma seqüência ordenada de fases. A célu-
la diferenciada se encontra em G0, onde ela atingiu sua
diferenciação terminal e está quiescente. Se a célula está
destinada a proliferar, ela entra em G1, período em que
aumenta de tamanho e prepara as proteínas de que
necessita para a síntese de DNA. Durante esta fase, a célu-
la é sensível às condições ambientais. Se elas não forem
favoráveis, a divisão celular pára em G1. No entanto, se
ultrapassar o ponto R (ponto de restrição), a divisão celular Figura 2. Mecanismo de controle do avanço do ciclo celu-
ocorrerá independente de condições ambientais. Na fase lar. A associação das ciclinas D ou E com suas respectivas
S sintetiza-se o DNA que será replicado durante a fase G2. quinases formam um complexo ativo que, por sua vez, pro-
No início de G2 existe outro ponto de controle importante, move a fosforilação da proteína Rb. Uma vez fosforilada,
onde se verificará a qualidade do DNA replicado. Final- Rb libera um complexo fator de transcrição chamado E2F-
mente, na fase mitótica (M), o DNA duplicado será eqüita- DP1. Ao ser ativado, este fator, por sua vez, promove a
tivamente dividido entre as duas células filhas. A mitose transcrição de genes que serão importantes na fase de sín-
será impedida se, na checagem da mitose, forem consta- tese (S) para produzir nucleotídeos e enzimas necessárias
tadas anormalidades na divisão dos cromossomas. para a replicação do material genético.

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Figura 3. Fatores de estímulo e bloqueio do ciclo celular. As ciclinas são reguladoras das sub-unidades das CDKs. Diferentes
ciclinas se associam a diferentes CDKs, podendo associar-se a mais de uma CDK nas diferentes fases do ciclo celular. A
atividade ciclina/CDK é bloqueada por uma série de inibidores específicos. Eles podem ser agrupados em famílias como a
do p21/p27/p57, que bloqueia múltiplos complexos ciclina/CDKs e na família p16/p15/p18/p19, que inibe os complexos
CDK4/CDK6. Alguns fatores podem parar o ciclo em G1, como os danos causados ao DNA que, ativando o p53, induzem
a produção de p21. Outros fatores podem atuar através de diferentes grupos de inibidores do ciclo, como TGF-b que induz
produção tanto de p15 como de p27.

expressão imprópria de fatores de crescimento ou de tipo maligno. Assim, os genes supressores tumorais
seus receptores contribui para o desenvolvimento de atuam de forma recessiva, isto é, ambos os alelos
neoplasias. Mais recentemente, demonstrou-se que devem estar perdidos ou não-funcionantes (19). O
hiper-expressão da ciclina D1 induz progressão de exemplo clássico do gene supressor tumoral é o gene
hiperplasia a carcinomas em camundongos (16). defeituoso herdado no retinoblastoma familiar. Da
Amplificações da ciclina D1 também foram encon- observação de famílias portadoras de retinoblastoma,
tradas em tumores primários e linhagens celulares Knudson desenvolveu uma explicação para a ocor-
tumorais (16). No ser humano, medidas indiretas rência de tumores familiares que se tornou um para-
baseadas na prevalência de tumores em diferentes digma na compreensão do câncer (20). Mesmo
faixas etárias, permitem inferir que são necessárias quando não se herdou um dos alelos do gene Rb ou
cerca de cinco a seis mutações sucessivas para que uma se herdou um alelo não-funcionante, o alelo normal
célula se torne maligna e agressiva (18). restante do gene supressor tumoral é suficiente para
As mutações envolvendo oncogenes são mu- proteger o organismo do desenvolvimento de um
tações ativantes e podem ocorrer por uma série de câncer. Este só se manifestará por perda ou inativação
mecanismos: translocação cromossômica, amplifi- deste alelo normal, ocorrência eventual durante a
cação gênica, inserção retroviral, mutação pontual proliferação celular, particularmente porque a heran-
(17). Os produtos resultantes da ativação destes genes ça deste alelo anômalo causa instabilidade do genoma
atuam de forma dominante, isto é, a mutação de um ou induz fenômenos epigenéticos, como veremos
único alelo poderá ser suficiente para conferir à célula mais adiante (20). Esta é a base da teoria dos 2 golpes
uma vantagem em termos de crescimento ou trans- de Knudson: um primeiro golpe seria a herança do
formação, levando à neoplasia em uma série de teci- gene supressor defeituoso ou perdido e um segundo
dos humanos. A primeira identificação de tal ação golpe envolveria a perda do segundo alelo levando à
oncogênica foi na leucemia mielóide crônica (LMC) formação do câncer.
onde Nowell e cols. mostraram que uma translocação Os GST são os mais freqüentemente mutados
9:22 faz com que se forme um gene fundido bcr-abl na maior parte das neoplasias humanas, com a notável
e uma proteína, uma tirosino-quinase, cuja função exceção dos cânceres de linhagem hematológica. Os
fosforiladora contribui para a sobrevida e o fenótipo exemplos mais conhecidos de genes supressores
neoplásico das células da LMC (18). tumorais são os genes p53 e Rb que exercem um es-
Os genes supressores tumorais, ao contrário, treito controle interligado da divisão celular, como
agem inibindo ou prevenindo a expressão do fenó- demonstramos na figura 4.

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Figura 4. Parada do ciclo celular para reparo de danos ao DNA. O painel A mostra o ciclo celular prosseguindo normalmente
sob a vigilância passiva de p53 cujos níveis se mantém baixos. No painel B, mostramos como, detectando um dano ao
material genético, imediatamente os níveis de p53 se elevam, induzindo expressão de p21 e de uma série de outros pro-
dutos gênicos que impedirão a ligação ciclina-CDK. Conseqüentemente, Rb não será fosforilada, impedindo assim a libera-
ção do fator de transcrição formado pelo complexo E2F-DP1 que não poderá ativar os genes essenciais para a progressão
na fase S. Com isso, a célula pára no ciclo de divisão celular permitindo o reparo adequado do material danificado.

GENES CONTROLADORES DO TEMPO ção/transdução (22). Os componentes desta via, ini-

DE VIDA CELULAR cialmente demonstrados por Horvitz em estudos
com nemátodes, foram preservados evolutivamente
Os genes que controlam o tempo de vida ou progra- apontando para sua importância no desenvolvimento
mam a morte celular, como o gene da telomerase, os orgânico (22).
genes envolvidos no processo da apoptose e os genes Outro gene que merece destaque no grupo
de reparo do DNA também intervém diretamente no dos determinantes do tempo de vida e da morte celu-
processo de tumorigênese. Quanto mais tempo uma lar é o gene da telomerase. Este gene codifica a pro-
célula viver, maior será sua chance de adquirir dução de uma enzima responsável pela produção da
mutações vantajosas em termos de crescimento e seqüência repetitiva de nucleotídeos que recobre os
diferenciação. Sabemos que todas as células carregam telômeros, isto é, as extremidades distais do cromos-
programas de controle de seu tempo de vida. Entre soma. A cada replicação cromossômica, os telômeros
estes mecanismos, o da apoptose provê rápida elimi- são consumidos de forma e, a não ser que eles sejam
nação de células desnecessárias ou perigosas ao recompostos por ativação da telomerase, após deter-
organismo. Assim, durante o desenvolvimento, o minado número de divisões celulares a célula não
tamanho dos órgãos é regulado, em parte, pelo rígi- consegue mais se replicar. Cooke, em 1986, sugeriu
do controle do número de células de cada tecido, que o desgaste do DNA telomérico poderia explicar
eliminando-se células excessivas por apoptose. É por um programa de vida mais curta em algumas células,
esse mecanismo que eliminamos a hemoglobina fetal como as hemácias (23). Surgiu assim a idéia de que o
após o nascimento. Outro exemplo importante é a gene da telomerase seria um relógio biológico celu-
eliminação pelo timo de muitas células T que têm lar. A perda telomérica, por outro lado, protegeria as
potencial autoimune. Muitos tumores sobrevivem e células humanas de se tornarem tumorais e darem
se desenvolvem graças a mecanismos moleculares que origem a linhagens imortais. Realmente, imortaliza-
lhes permitem resistir ao comando para entrar em ção de células humanas em cultura se acompanha
apoptose (21). O gene bcl2 é um exemplo de gene invariavelmente de ativação da telomerase ou de
que, ao permitir prolongamento da vida da célula, faz outro mecanismo pelo qual os telômeros são protegi-
com que ela tenha mais oportunidade para adquirir dos (24). Uma função telomérica normal protege o
novas mutações vantajosas. O produto de bcl2 intera- cromossoma permitindo reparo de eventuais danos e
ge fisicamente com uma ou mais proteínas estrutu- estabilizando o genoma (25). Entretanto, a telome-
ralmente relacionadas (como Bax) que promovem rase não está ativada em muitos tipos de câncer
atividade apoptótica. As anormalidades moleculares enquanto que, em outros, parece ser apenas parte de
que impedem a apoptose de algumas células tumorais uma constelação maior de outros genes afetados,
humanas resultam de defeitos em via de sinaliza- como o BRCA-1 e o Rb (25).

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GENES Envolvidos na Progressão angiogênicos capazes de prover aporte nutricional a

e Metastatização à Distância estas células de crescimento acelerado (p.ex. o gene
Para que um tumor progrida, uma série de genes, afora VEGF) e de vários outros fundamentais para a pro-
os que iniciaram o processo de transformação celular, gressão de um clone tumoral primário para fenótipos
devem se alterar. Sabemos que o processo de metástase mais agressivos com invasão e metastatização à distân-
é seletivo para as poucas células que conseguem pro- cia permite reconhecimento destes diferentes fenótipos
duzir vasos (angiogênese), já que, após atingirem um auxiliando no diagnóstico e caracterização de padrões
certo tamanho, os tumores não mais podem sobreviver diferentes de comportamento tumoral (26).
por simples adsorção de nutrientes do parênquima O acúmulo de anormalidades vantajosas para
adjacente. As células tumorais devem se mover ven- células tumorais durante seu processo de desenvolvi-
cendo barreiras e invadindo as células vizinhas, tecidos, mento e progressão foi mais extensa e detalhadamente
cápsulas etc. Para isto necessitam destacar-se das outras descrito no câncer de cólon (27). Neste tumor, quan-
células, perdendo portanto sua adesão que, durante a do o gene supressor tumoral APC é inativado, pode
fase do crescimento tumoral, era essencial para prover ocorrer proliferação da mucosa epitelial normal de
sobrevivência e proliferação. Uma vez capazes de forma anômala formando um pequeno pólipo.
atravessar paredes como a dos vasos, as células tumo- Mutações em oncogenes como K-ras, ou em outros
rais deverão embolizar e sobreviver na corrente san- genes supressores tumorais como p53 e DCC ocorrem
güínea, onde estarão vulneráveis ao ataque de uma sucessivamente a seguir transformando este pólipo em
série de mecanismos imunológicos de reconhecimento um adenoma maior a partir do qual aparecerá em
e eliminação. Se conseguirem realizar tal façanha, estas seguida o carcinoma. Em indivíduos que têm genes
células ainda terão de parar em leitos capilares dis- reconhecedores e reparadores de defeitos no DNA
tantes, extravasar e se multiplicar dentro do parên- (mismatch-repair genes) inativados ou não-funcio-
quima de outros órgãos. Todos estes passos requerem nantes, a prevalência destas mutações é acelerada. O
produtos originários de ativação e/ou desativação de gene APC foi descrito como o guardião do epitélio
uma série de genes. Alguns cânceres produzem fatores colônico e existem fortes evidências de que alterações
químicos que atraem plaquetas, as quais aderem ao seu em APC sejam os eventos iniciadores do processo neo-
redor e as escondem do sistema imunológico, além de plásico. Entretanto, em outros tumores, a perda ou
prover um rico suprimento de fatores de crescimento inativação de genes supressores tumorais provavel-
que ajudarão na sobrevida da célula tumoral em circu- mente seja um fenômeno final ou muito tardio do
lação. A circulação sangüínea explica em grande parte processo de carcinogênese (28).
porque metástases ocorrem preferencialmente em
determinados tecidos. As células tumorais que atingem
o leito vascular geralmente seguem o fluxo que, pri- INSTABILIDADE GENÔMICA
mariamente, levará aos pulmões; somente os intestinos
mandam seu fluxo sangüíneo primeiro para o fígado Instabilidade do genoma tem sido considerada como
que é, após os pulmões, o órgão mais freqüentemente importante fator na formação e progressão da neo-
acometido por metástases. Entretanto, algumas células plasia. Como vimos, para se tornar neoplásica, a
cancerígenas preferem determinados tecidos para se célula deve sofrer uma, ou mais de uma, alteração no
alojar, como por exemplo o câncer de próstata que seu genoma, usualmente na forma de mutações nos
metastatiza para osso. Estas células cancerígenas genes envolvidos no ciclo celular, o que leva a um
devem possuir moléculas de adesão à parede interna relaxamento dos mecanismos de controle do cresci-
dos vasos sangüíneos que atravessam determinados mento e divisão. Células nas quais os mecanismos de
tecidos para onde seletivamente conseguem migrar. controle foram alterados têm maior chance de
A caracterização e reconhecimento de genes desenvolver novas anormalidades genéticas, isto é, se
envolvidos no reconhecimento, reparo ou progra- tornam instáveis.
mação da morte celular de células anômalas; de genes Quando a célula sofre grandes danos, que so-
envolvidos no controle imunológico de reconheci- brepujam a sua capacidade de reparação, torna-se su-
mento e reparo/destruição das células danificadas; de jeita a sofrer alterações grosseiras, como translocações,
genes capazes de interferir na capacidade de multipli- perdas de material cromossômico, amplificações, du-
cação à distância (p.ex. o gene nm23); de invadir teci- plicações ou inversões de genes, substituição de pares
dos circunjacentes (p.ex. o gene da sialoproteína, o de bases. Na seqüência codificadora, inserções, dele-
gene da mucina, da galectina-3, etc); de fatores ções, duplicações e inversões geralmente resultam na

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produção de produtos gênicos truncados, ou encurta- preconizou em sua teoria dos dois golpes (20,30,31).
dos, enquanto que as trocas de bases alteram a seqüên- Anormalidades de metilação também podem levar a
cia de aminoácidos do produto gênico ou também aumento na expressão de proto-oncogenes aumen-
resultam em produto truncado. Mutações externas à tando a freqüência de mutações e a instabilidade ge-
região codificadora podem afetar a transcrição, a nômica (31). Outra alteração epigenética é o im-
tradução e o splicing do RNA mensageiro e seu pro- printing genômico, uma modificação do DNA rever-
cessamento. Assim, existe uma relação entre o agente sível que causa expressão diferente de genes homólo-
causador deste dano e o grau de heterogeneidade do gos herdados da mãe ou do pai (30-32). A perda do
clone celular que se desenvolverá, o que, por sua vez, imprinting fisiológico faz com que genes que não
guarda estreita relação com a capacidade de algumas deveriam estar normalmente expressos possam estar
destas células adquirirem resistência terapêutica e, por- ativados produzindo substâncias vantajosas para o
tanto, definam pior prognóstico ao tumor (29). A vari- crescimento celular ou, ao contrário, genes supres-
abilidade encontrada nas células tumorais é resultado sores tumorais que deveriam ser normalmente trans-
da instabilidade genômica que usualmente ocorre no critos sejam silenciados, permitindo a progressão de
processo de tumorigênese. Estas anormalidades, quan- ciclo celular anormal (31,32).
do grosseiras, são chamadas de instabilidade cro-
mossômica e podem ser evidenciadas por estudos cito-
genéticos, corando-se o cromossoma com compostos PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
fluorescentes (FISH), por hibridização genômica com-
parativa (CGH) ou por métodos baseados na com- A possibilidade de identificar células neoplásicas usan-
paração entre seqüências normais e tumorais amplifi- do técnicas de genética molecular foi inicialmente
cadas por PCR (reação em cadeia da polimerase). demonstrada por Sidransky e cols. em 1991, através da
Estudos baseados na perda de heterozigose (LOH), detecção de células em urina de pacientes com câncer
isto é, na perda de segmentos cromossômicos em teci- de bexiga que tinham uma mutação de p53 similar à
dos tumorais em relação ao tecido normal de frag- detectada nas células do tumor primário (33). Desde
mentos repetitivos de seqüências espalhadas pelo então, sucederam-se inúmeros estudos mostrando
nosso genoma, chamadas microssatélites, têm permiti- detecção de câncer através de pesquisa em plasma, sali-
do identificar uma série de genes supressores impor- va, fezes, líquido peritoneal e virtualmente qualquer
tantes como o p53, APC, DPC4 e p16, no processo amostra de secreção ou tecido humano, delineando-se
carcinogênico de diversos tecidos (29). um painel crescente de marcadores moleculares de
diagnóstico e detecção precoce (34). De forma similar,
temos marcadores moleculares capazes de propor-
ALTERAÇÕES EPIGENÉTICAS cionar detecção precoce, numa fase pré-clínica de
doença ou mesmo antes de seu aparecimento. A
Embora menos compreendidas, alterações epigenéti- própria mutação de p53 em células coletadas na urina
cas também devem ser importantes no processo de pode aparecer anos antes do câncer de bexiga (35). De
tumorigênese. Alterações epigenéticas são anormali- forma similar, mutação no gene K-ras detectada em
dades hereditárias da função gênica que são mediadas suco pancreático pode preceder o adenocarcinoma
por outros fatores que não as alterações que ocorrem pancreático e mutações oncogênicas em lavados
primariamente na seqüência do DNA. Um exemplo é colônicos podem predizer risco para câncer de cólon
a metilação do DNA na região promotora, um fenô- (30). A identificação de mutações pode determinar
meno que pode alterar a expressão de um determina- uma vigilância maior com detecção mais precoce e
do gene. Genes que são ativamente transcritos ten- conseqüente melhor prognóstico para alguns tipos de
dem a ter baixos níveis de metilação das suas regiões tumores, como os genes BRCA1 e BRCA2 que iden-
promotoras enquanto que genes silenciosos, isto é, tificam pacientes de risco para os cânceres de mama e
que não se expressam em determinados tecidos ou ovário (36). Talvez o mais importante exemplo de
circunstâncias, têm sua região promotora altamente como tal previsão de risco de malignidade pode causar
metilada (30,31). Existem evidências de que a meti- impacto no prognóstico de um indivíduo seja a
lação do DNA pode ser um mecanismo não-muta- mutação do gene ret. A identificação de mutações per-
cional pelo qual a função de genes supressores mite identificar indivíduos de risco para desenvolvi-
tumorais fica desregulada, predispondo à perda de mento de carcinoma medular da tiróide (37). Estes
função do segundo alelo protetor, como Knudson indivíduos podem ser tiroidectomizados e jamais virem

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a apresentar este tipo de câncer agressivo e potencial- aumentar antigenicidade da célula tumoral, introdução
mente letal (10). de genes virais nas células tumorais para matá-las e
Não apenas identificamos grupos de risco para muitas outras estratégias deverão estar ao nosso
câncer, como, traçando o perfil genético de um deter- alcance.
minado tumor, podemos classificá-lo e delinear dife-
rentes estratégias de tratamento. Assim, o câncer de REFERÊNCIAS
mama pode ser dividido em subtipos com base nas
características moleculares de suas células. Cada um 1. Boyle P. Global burden of cancer. Lancet 1997;349
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destes subtipos tem propriedades diferentes, compor-
tamento clínico diferente e características de sobrevida 2. C.10 Taxa de mortalidade específica por neoplasias
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diferentes (38). tabcgi.exe?idb2001/c10.def.
A decorrência natural da genética molecular é o
3. News from the NCI. http://newscenter.cancer.gov/
desenvolvimento de inúmeras drogas, como o STI- pressreleases/reportnation.html.
571, recentemente aprovado pelo FDA, que poderá
4. Fidler IJ. Molecular biology of cancer: invasion and
revolucionar o tratamento da leucemia mielóide crôni- metastasis. In DeVita VT, Hellman S, Rosemberg AS (eds).
ca. Este inibidor de tirosina-quinase talvez também Cancer: principles & practice of oncology. Lipincott-
possa bloquear outros cânceres onde esta via de sinali- Raven Publishers, Philadelphia 1997;135-52.
zação está ativada (39). Outros alvos moleculares para 5. Trichopoulos D, Li FP, Hunter DJ. What causes cancer?
terapia gênica, como o c-kit e PDGFR, estão em fases Sci Am 1996;275:80-7.
avançadas de testes. 6. Kim JW, Lee CG, Han SM, Kim KS, Kim JO, Lee JM et al.
Compreendendo o mecanismo de ação dos Loss of heterozygosity of the retinoblastoma and p53
genes in primary cervical carcinomas with human papil-
genes envolvidos na tumorigênese em breve podere- lomavirus infection. Gynecol Oncol 1997;67:215-21.
mos desativar oncogenes inadequadamente ativados,
7. zur Hausen H. Cervical carcinoma and human papillo-
reintroduzir GST defeituosos, induzir as células mu- mavirus: on the road to preventing a major human can-
tadas a sofrer apoptose, impedir proliferação e metas- cer. J Natl Cancer Inst 2001;93:252-3.
tatizacão à distância etc. Experimentos in vitro e in 8. Vousden KH, Farrell PJ. Viruses and human cancer. Br
vivo sugerem que a reintrodução de um cromossoma, Med Bull 1994;50;560-81.
do segmento ou do gene perdido pode reverter a célu- 9. Morari EC, Leite JLP, Granja F, Assumpção LVM, Ward LS.
la maligna ao seu fenótipo normal. Por exemplo, a The null genotype of glutathione s-transferase M1 and T1
locus increases the risk for thyroid cancer. Cancer Epi-
reintrodução do cromossoma 11 e do cromossoma 6
demiol. Biomarkers Prev – in press.
intactos em células tumorais de cultura abole comple-
10. Giuffrida D, Ferrau F, Bordonaro R, Mattina M, Priolo D,
tamente a capacidade destas células produzirem Aiello RA et al. Medullary carcinoma of the thyroid:
tumores em camundongos (40). De forma similar, a diagnosis and therapy. Clin Ter 2000;151:29-35.
introdução de gene intacto do RB em linhagens celu- 11. Parma J, Duprez L, Van Sande J, Hermans J, Rocen-
lares derivadas de retinoblastoma e de osteossarcoma tímetrosans P, VanVliet G et al. Diversity and prevalence
resulta em supressão do fenótipo neoplásico (41). A of somatic mutations in the thyrotropin receptor and Gs
alpha genes as a cause of toxic thyroid adenomas. J
possibilidade de aplicar tal tipo de estratégia abre Clin Endocrinol Metab 1997;82:2695-701.
novas perspectivas no tratamento do câncer humano.
12. Liu G, Duranteau L, Carel JC, Monroe J, Doyle DA,
De fato, centenas de projetos, alguns em fase 2 ou 3 Shenker A. Leydig-cell tumors caused by an activating
de experimentação, estão sendo desenvolvidos por mutation of the gene encoding the luteinizing hormone
várias empresas pelo mundo. Podemos prever que, em receptor. N Engl J Med 1999;241:1731-6.
breve, a terapia do câncer será dirigida para a correção 13. Latronico AC, Pinto EM, Domenice S, Fragoso MC, Mar-
dos defeitos genéticos envolvidos, reintroduzindo tin RM, Zerbini MC et al. An inherited mutation outside
the highly conserved DNA-binding domain of the p53
genes supressores tumorais perdidos, bloqueando os tumor suppressor protein in children and adults with spo-
oncogenes erroneamente ativados, restaurando a radic adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab
apoptose ou restaurando o equilíbrio genômico. Já se 2001;86:4970-3.
demonstrou tanto in vitro como in vivo que o trata- 14. Ribeiro RC, Sandrini F, Figueiredo B, Zambetti GP, Michal-
mento com inibidores da DNA metiltransferase e his- kiewicz E, Lafferty AR et al. An inherited p53 mutation
that contributes in a tissue-specific manner to pediatric
tona deacetilase pode reverter danos na metilação do adrenal cortical carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA
DNA e diminuir os fenômenos epigenéticos (32). 2001;98:9330-5.
Alternativamente, genes “suicidas” carregando po- 15. Fearon ER. Human cancer syndromes: clues to the origin
tentes quimioterápicos, terapia imunogenética visando and nature of cancer. Science 1997;278:1043-58.

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