Climatério e Terapia Hormonal Apostila

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GINECOLOGIA Prof. Carlos Eduardo Martins | Climatério e Terapia Hormonal 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CARLOS
EDUARDO MARTINS
Caro colega,
Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos
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professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje
estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu
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lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e
Obstetrícia ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me
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de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e
sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a
resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não
eram muito práticos. Apesar da dificuldade, fui aprovado na
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Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas da

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FMUSP. Atualmente, sou Médico Preceptor da Clínica Obstétrica

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do HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização

didática dos estágios de internato do quinto e do sexto anos
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médicos e também das atividades acadêmicas dos residentes do

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programa de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição.

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Através de minha experiência pessoal e profissional,

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associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados

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na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material

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focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa

preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que
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sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite

este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe
de professores. Seu empenho associado às ferramentas que
estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão
sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!
@dr.carlosmartins
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Climatério e Terapia Hormonal Estratégia
MED
SUMÁRIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 4
METODOLOGIA DO CURSO 4
1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 7
3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS 8
3 .1 HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA 10
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3 .2 ENDOMÉTRIO 15
3 .3 FERTILIDADE 16
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3 .4 SINTOMAS VASOMOTORES 18
3 .5 CARDIOVASCULARES 19
3 .6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS 19

s.
3 .7 UROGENITAIS E SEXUAIS 20
3 .8 ÓSSEAS 21
3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO 21
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4.0 DIAGNÓSTICO 24
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5.0 TERAPIA HORMONAL 25

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5 .1 INDICAÇÕES 25
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5 .2
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BENEFÍCIOS 26
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5 .3 RISCOS 29
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5 .4 CONTRAINDICAÇÕES 33
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5 .5 REGIMES TERAPÊUTICOS 35
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5.5.1 TEMPO DE USO 35

5.5.2 ESTROGÊNIOS 36
5.5.3 PROGESTAGÊNIOS 38
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5.5.4 TIBOLONA 39
6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS 40
7.0 RESUMO 42
8.0 LISTA DE QUESTÕES 43
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 44
Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 3

MED
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudá-lo e sobretudo assertivo para seus estudos, contribuindo para que você
acompanhá-lo em sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência atinja seu objetivo de ser aprovado em um programa de Residência
Médica. Este material faz parte do Curso de Ginecologia e conta Médica.
com teoria e exercícios resolvidos e comentados. O conhecimento médico cresce de maneira exponencial,
Existem atualmente no Brasil 337 Faculdades de Medicina, existindo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados
estando nosso País em segundo lugar no ranking mundial em através de artigos científicos publicados em periódicos. O recém-
número de Escolas Médicas. Temos um grande déficit de vagas de formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objetivos,
Residência Médica ofertadas para os egressos dessas Universidades. concentrando-se e focando-se nas informações realmente
Ou seja, é notório que o desafio de ser aprovado em um concurso importantes e frequentes nas provas de Residência Médica. Este
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de Residência Médica será cada vez maior. material segue essa lógica.
A finalidade deste curso é oferecer conteúdo teórico e
METODOLOGIA DO CURSO co
s.
Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, esse curso de
Ginecologia seguirá a seguinte metodologia, em que:
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Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

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Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

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comentadas alternativa por alternativa;

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Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

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E realizaremos SIMULADOS;
Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais
recentes atualizações científicas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais prática
possível, através de textos escritos e videoaulas.

MED
Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o País dos últimos cinco anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico abaixo mostra a frequência com que estes temas aparecem nas provas:
PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
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CERVICITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
co
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS

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CÂNCER DE MAMA
MIOMATOSE UTERINA
HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

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DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

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CÂNCER DE COLO UTERINO

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INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA

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CICLO MENSTRUAL
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ÚLCERAS GENITAIS
DISTOPIAS GENITAIS
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DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA

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ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

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ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
PÓLIPOS ENDOMETRIAS
DOR PÉLVICA
DISMENORREIA
SÍNDROMES PRÉ-MENSTRUAIS
SEXUALIDADE
0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
O climatério, também chamado de transição menopausal, é avaliação e resolução de milhares de questões, encontramos que
uma fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo esse tema corresponde a quase 7% de todas as questões avaliadas.
da mulher, sendo um evento fisiológico inevitável, configurando-se É de fundamental importância que você tenha conhecimento sobre
como um assunto de grande relevância para o médico generalista. a relevância de cada tema nas provas, a fim de focar e otimizar
Por esse motivo, as bancas de Residência de todo o país exploram, seus estudos. Abaixo segue um gráfico com os dez temas mais
de maneira extensiva, esse tema. Através de uma análise ampla das frequentes em provas de Ginecologia:
questões de provas de Residência Médica de todo o Brasil, com a
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TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA
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PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/

LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
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AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

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RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

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CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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ENDOMETRIOSE
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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

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0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

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Além disso, o fato de o climatério ser um período de adiante. O tratamento dos sintomas climatéricos é algo bastante
importantes transformações endócrinas, biológicas e clínicas, que polêmico e que mudou radicalmente com a evolução da pesquisa
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impactam consideravelmente na qualidade de vida das mulheres, científica nos últimos anos, sendo tema bastante “quente” nas provas
faz com que as bancas exijam que os alunos saibam identificar de Residência. A terapia hormonal (TH), antes chamada de terapia
as principais sintomatologias desse período, a fim de realizar o de reposição hormonal (TRH), é uma das modalidades terapêuticas
diagnóstico e implementar uma terapêutica adequada. no climatério. Atualmente, tem indicações e contraindicações bem
Esse é outro ponto relevante que traremos para você mais estabelecidas, sendo tema bastante frequente nas provas.

MED
Fique ligado, ao longo do livro digital traremos tudo o que você precisa saber sobre climatério e terapia hormonal
para “arrasar” em todas as provas de Residência que prestar!
CAPÍTULO
2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES
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O termo “climatério” refere-se ao final do período irregularidade menstrual e, em média, dura entre quatro e sete
reprodutivo feminino. A nomenclatura mais aceita atualmente é anos. A idade média da ocorrência da menopausa está entre os 46
“transição menopáusica ou menopausal” e refere-se a um período e os 52 anos ao redor do mundo.
de modificações endocrinológicas e clínicas que levam as mulheres As provas de Residência gostam de explorar alguns termos
s.
de uma fase de períodos menstruais cíclicos e regulares até a que podem te confundir e por isso vamos defini-los neste momento
parada completa da menstruação. Esse período é marcado pela para evitar qualquer dúvida adiante:
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CONCEITOS (de acordo com a FEBRASGO)

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1. Menopausa: refere-se à data da última menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse
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diagnóstico é retrospectivo, podendo apenas ser confirmado após um ano da cessação da menstruação.
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2. Insuficiência ovariana prematura: refere-se à cessação da menstruação antes dos 40 anos, associada
ao aumento dos níveis de FSH (esse tema será abordado em outro livro digital).
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3. Climatério: é a fase de transição entre o período reprodutivo (menacme) e não reprodutivo da mulher
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(senilidade), caracterizado por uma série de modificações endócrina, biológicas e clínicas, englobando
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parte do menacme até a menopausa.

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4. Perimenopausa: é o intervalo entre o início dos sintomas de irregularidade menstrual até o final do
primeiro ano após a menopausa.
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OBS: fique atento, pois muitas questões acabam usando esses diferentes termos como sinônimos.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SERGIPE) - 2016) O que você entende por climatério:
A) Falta de Menstruação a partir de 40 anos de idade.

B) Fogachos intensos na mulher de 50 anos de idade.
C) Fase fisiológica entre a menacme e senilidade.
D) Período da mulher entre 40 aos 55 anos de idade.
COMENTÁRIOS:
m
Incorreta a alternativa A, porque o climatério é a transição entre o período reprodutivo (menacme) e o período não reprodutivo da vida
da mulher. A falta de menstruação é chamada de menopausa e seu diagnóstico é feito somente após um ano sem menstruar.
co
Incorreta a alternativa B, porque os fogachos intensos são os sintomas do climatério e não sua definição.
Correta a alternativa C. O climatério é a fase fisiológica de transição entre o menacme e a senilidade.

s.
Incorreta a alternativa D, porque o climatério pode ocorrer em outra faixa etária. A definição de climatério não depende da idade da
paciente.
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CAPÍTULO
o
3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS

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É importante termos em mente que existem diferentes porém, através dela, fica mais fácil compreender o que ocorre com
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momentos desse período de transição da mulher. Em cada uma o organismo feminino em cada fase reprodutiva.
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dessas fases ocorrem diferentes manifestações clínicas, alterações Segundo a classificação, o ponto “0” representa a última
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menstruais e hormonais. Em 2001, foi desenvolvida uma diretriz menstruação e é a base para os demais estágios. Assim, no
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chamada de Stages of Reproductive Aging Workshop com o intuito período reprodutivo, os estágios variam de -5 a -3. A partir do
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de criar uma normatização e padronizar as nomenclaturas sobre estágio -2, ocorre a transição menopausal, com ciclos menstruais
Có
esse tem. O grupo divide a fase reprodutiva e pós-reprodutiva em intermitentes. No -1, ausência de menstruação por mais de 60 dias.
estágios com características particulares. As provas de Residência A pós-menopausa inicia-se no +1 e termina no estágio +2, que vai
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não costumam exigir o conhecimento sobre essa classificação, até o fim da vida da mulher.

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Abaixo segue a classificação:
MENARCA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (0)
ESTÁGIOS -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c 2
Reprodutivo Transição menopausal Pós-menopausa
TERMINOLOGIA Inicial Pico Final Inicial Final Inicial Final
Perimenopausa
Até o fim
DURAÇÃO Variável Variável 1-3 anos 2 anos (1+1) 3-6 anos
da vida
CRITÉRIOS PRINCIPAIS
m
Variações
CICLO Variável a sutis no Amenorreia
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Regular Regular Duração variável
MENSTRUAL regular fluxo e > 60 dias
duração
CRITÉRIOS DE APOIO
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FSH Baixo Variável Levemente elevados > 25 UI/L Elevado Estabilizado
AMH¹ Baixo Baixo Baixo Baixo Muito baixo
INIBINA B Baixo Baixo Baixo Baixo Muito baixo
CFA² Baixa Baixa Baixa Baixa Muito baixa Muito baixa
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CARACTERÍSTICAS DESCRITVAS
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Sintomas
Sintomas
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vasomotores Sintomas
SINTOMAS vasomotores
urogenitais
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muito
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prováveis
prováveis
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AMH¹: hormônios antimulleriano

CFA²: contagem de folículos antrais
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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF 2020) Mulher com pelo menos 2 ciclos menstruais aumentado, podendo ficar em
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amenorreia por 60 dias ou mais, segundo o consenso STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) encontra-se na chamada:
A) perimenopausal precoce.
B) perimenopausal tardio.
C) menopausal precoce.
D) menopausal tardio.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois o período perimenopausal precoce é caracterizado por ciclos variáveis, mas não com amenorreia por mais
de 60 dias
pois o período de transição menopausal ou perimenopausal tardio caracteriza-se por amenorreia por mais
Correta a alternativa B,
de 60 dias, FSH elevado e por início de sintomas vasomotores.
Incorreta a alternativa C, pois o período menopausal precoce caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH elevado e sintomas
vasomotores muito prováveis.
Incorreta a alternativa D, pois o período menopausal tardio caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH estável e presença de
sintomas urogenitais.
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3. 1 HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA
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A fisiologia da mulher durante seu período reprodutivo depende de um perfeito funcionamento do chamado eixo hipotálamo-hipófise-
ovário (vide imagem abaixo):
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Todos os conhecimentos sobre o funcionamento do ciclo menstrual feminino podem ser encontrados no livro digital sobre o assunto.
Se tiver alguma dúvida, faça uma consulta antes de iniciar esse tópico.

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No período da transição menopáusica, há uma alteração negativo sobre a hipófise, aumentando os níveis de FSH. Nesse
da produção hormonal ovariana e do funcionamento do eixo período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação
hipotálamo-hipófise-ovário devido à diminuição importante do da gonadotrofina, inclusive com aumento dos níveis estrogênicos e
número de folículos ovarianos. Por essa depleção folicular, ocorre com aceleração da depleção dos folículos ovarianos. O fluxograma
uma diminuição da produção de inibina B (produzida pelas células abaixo resume esse processo que ocorre no período inicial do
da granulosa dos ovários), o que, por sua vez, desativa o feedback climatério:
Depleção folicular
acelerada
Depleção Redução de Aumento
folicular inibina B do FSH
Manutenção do
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estradiol
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Esse processo de atresia folicular acompanha a mulher durante toda sua vida. Ao final da 20ª semana de vida intrauterina, a população
de folículos atinge seu maior valor. Cerca de 75% dessas células degeneram-se ainda na vida fetal. Desses folículos remanescentes, apenas
cerca de 400.000 chegarão à puberdade. Ao final da fase reprodutiva, esse processo intensifica-se, dando origem às alterações climatéricas,
até que haja seu esgotamento no período pós-menopausa. A figura abaixo ilustra esse processo:
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O hormônio antimülleriano (AMH), muito empregado para avaliação de reserva ovariana nos
casos de infertilidade, é produzido exclusivamente pelos folículos ovarianos. Com a depleção
folicular acentuada no climatério, os níveis desse hormônio tendem a cair significativamente.
Poucas questões de Residência abordam as alterações desse hormônio no climatério.

MED
Enquanto houver uma certa quantidade de folículos, os níveis de estradiol são mantidos e a ovulação também. Em determinado
momento, a reserva folicular torna-se tão baixa que não é possível haver produção de estradiol suficiente para a ocorrência do pico de LH e,
consequentemente, da ovulação. Os ciclos tornam-se anovulatórios e a concentração de progesterona reduz-se drasticamente. O fluxograma
abaixo resume o que ocorre no climatério tardio até a menopausa:
Reserva folicular Redução da produção Ausência de pico Anovulação

muito baixa de estradiol de LH
No período pós-menopausa, há uma elevação importante significativa da produção desses hormônios pela glândula
das gonadotrofinas produzidas pela hipófise (FSH e LH) com o suprarrenal. Os níveis de SDHEA (sulfato de desidroepiandrosterona),
m
intuito de estimular a produção estrogênica pelos ovários em androstenediona e pregnenolona apresentam-se reduzidos após
falência. Vale ressaltar que os níveis hormonais não apresentam a menopausa. Existe, ainda, uma pequena produção androgênica
co
variações suficientemente distintas para serem utilizados como pelos ovários, pois com a diminuição da massa folicular, há um
critérios diagnósticos para o climatério. aumento do estroma ovariano, que produz esses hormônios.
A falência ovariana no período pós-menopausa não faz com A produção de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais)
que a mulher seja completamente desprovida de estrogênio. Por também decresce na menopausa, ocasionando um aumento
s.
meio da conversão periférica da androstenediona (androgênio) em da fração livre de estrogênio e de testosterona. Lembrando que
estrona, pela ação da aromatase no tecido adiposo, há produção apenas a fração hormonal que circula livre da ligação com proteína
estrogênica. O estradiol também é produzido em diminutas é que apresenta atividade biológica. As figuras abaixo representam
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concentrações pela conversão da estrona. a origem da produção androgênica no período reprodutivo e as vias
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Em relação à produção de androgênios, há uma redução de produção de estradiol na mulher:

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A questão abaixo aborda diversos aspectos da produção hormonal durante o climatério e após a menopausa:
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CAI NA PROVA
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Có
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - 2017) O termo menopausa se refere a um ponto no tempo, um ano após a cessação da
menstruação, antes disso, há um período de transição menopáusica em que ocorrem as alterações hormonais. Sobre a menopausa, assinale
me
a alteração CORRETA.
A) A secreção de inibina ovariana começa a diminuir, marcando o início das alterações hormonais
B) O hormônio antimulleriano mantém-se relativamente estável
C) O estrogênio vai diminuindo homogeneamente e gradativamente durante o período peri menopáusico
D) Os níveis de Sulfato Deidroepiandrosterona (SDHEA) são regulados principalmente pelo evento da menopausa

MED
COMENTÁRIOS:
pois o período de transição menopáusica inicia-se próximo à quinta década de vida e caracteriza-se,
Correta a alternativa A,
inicialmente, por uma diminuição importante do número de folículos ovarianos, levando a uma diminuição
da produção de inibina B (produzida pelas células da granulosa dos ovários), que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a
hipófise, aumentando os níveis de FSH. Nesse período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação da gonadotrofina, inclusive
com aumento dos níveis estrogênicos e com aceleração da depleção dos folículos ovarianos.
Incorreta a alternativa B, pois o hormônio antimülleriano é produzido pelos folículos ovarianos que se tornam escassos no climatério.
Incorreta a alternativa C, pois não há uma queda gradativa, há uma flutuação do estrogênio até a falência ovariana completa.
Incorreta a alternativa D, pois o SDHEA reduz-se durante o climatério.
m
co
A questão a seguir da AMRIGS aborda a produção hormonal feminina no período pós-menopausa.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2016) Qual o principal estrogênio circulante na pós-menopausa?
A) Estrona proveniente da aromatização periférica.

s.
B) Estriol de origem hepática.
C) Estradiol de origem ovariana.
D) Estrona de origem ovariana.
Estradiol proveniente da aromatização periférica.
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E)
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COMENTÁRIOS:
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pois a maior parte do estrogênio produzido após a menopausa é proveniente de aromatização periférica
Correta a alternativa A,
o
de androstenediona. O estrogênio produzido é a estrona. A conversão periférica da androstenediona é

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diretamente proporcional ao peso corporal.

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Incorreta a alternativa B, pois o estriol é um dos estrogênios endógenos, produzido no fígado pela degradação de estrona e estradiol. Ele
dv
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não tem papel ativo no menacme e na menopausa. Seus níveis tornam-se detectáveis e relevantes apenas na gestação
Có
Incorreta a alternativa C, pois o estradiol produzido pelos ovários é praticamente inexistente no pós-menopausa devido à falência ovariana.
Incorreta a alternativa D, pois a estrona no pós-menopausa é produzida majoritariamente nos tecidos adiposos periféricos.
me
Incorreta a alternativa E, pois o estradiol é produzido pelos ovários e encontra-se reduzido ou inexistente na fase pós-menopausa.
Várias influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem adiantar a senescência ovariana. O tabagismo
antecipa a menopausa, em média, em dois anos. Além disso, a quimioterapia e a radioterapia também podem
resultar em menopausa em idades mais precoces.

MED
3. 2 ENDOMÉTRIO
O comportamento endometrial está diretamente associado oposição tem origem na conversão periférica de androgênios em
aos níveis de estrogênio circulantes, dependendo da fase da estrogênios, conforme já foi explicado acima. As pacientes de maior
transição menopáusica. Isso impacta no comportamento da risco para câncer de endométrio nessa fase são as pacientes obesas,
menstruação das pacientes. pois a conversão ocorre no tecido adiposo.
Na fase inicial, com o aumento dos níveis de FSH e de As pacientes com sangramento pós-menopausa ou com
estrogênio, predominam efeitos proliferativos; pode haver sangramento anormal na perimenopausa devem ser investigadas
encurtamento dos ciclos, com sangramento uterino aumentado. devido ao risco de câncer de endométrio. O exame de escolha para
Com o passar do tempo, os ciclos vão tornando-se cada vez mais avaliação inicial do quadro é a ultrassonografia transvaginal, pois
anovulatórios, com intervalos cada vez maiores entre si, até chegar a medida da espessura endometrial tem uma boa correlação com
m
à amenorreia. Com a menopausa, o endométrio torna-se atrófico o risco de neoplasia. Na pós-menopausa, estudos demonstram
por ausência da ação estrogênica. que um sangramento com uma espessura endometrial inferior a
co
Essas alterações locais estão diretamente ligadas a alterações 5 mm apresenta um risco de neoplasia inferior à 0,07%. Em alguns
menstruais. O sangramento uterino anormal (SUA) é observado em consensos, o corte para investigação endometrial é de 4 mm. Não
mais de 50 % das mulheres nessa fase da vida. No período em que existe um valor de corte para investigação endometrial em pacientes
s.
os ciclos passam a ser anovulatórios, predomina a irregularidade na perimenopausa, sendo extrapolado o valor da pós-menopausa.
menstrual. Devido à ocorrência de ciclos anovulatórios, uma Nos casos em que há um espessamento endometrial, a investigação
estratégia adequada para a regularização dos sangramentos é o histopatológica é fundamental. A análise do endométrio nesse
uso de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual, a fim de período apresenta padrão proliferativo, típico de um estado de
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mimetizar os ciclos fisiológicos. Lembrando que o tratamento só ação estrogênica sem oposição de progesterona.
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deve ser instituído se não houver contraindicações. A investigação dos sangramentos no menacme e no período
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O câncer endometrial é uma possibilidade em mulheres com pós-menopausa será abordada com mais detalhes nos livros
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SUA na transição menopáusica. A incidência é de aproximadamente digitais sobre sangramento uterino anormal e sobre hiperplasia
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0,1% nessa fase. No período pós-menopausa, o estrogênio sem endometrial e câncer de endométrio.
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Sangramento irregular ou aumentado no climatério = causa ovulatória

Sangramento pós-menopausa ou anormal no climatério = investigação com USG + histeroscopia (se necessário)
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CAI NA PROVA
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(Universidade Federal de Santa Catarina - 2019) Uma mulher de 49 anos procura atendimento referindo hipermenorreia há 1 ano. Refere
ciclos menstruais de 50 a 60 dias. Sem outras queixas. Realizou ultrassonografia transvaginal que demonstrou um útero com volume de
80 cm³, com superfície irregular e 3 nódulos hipoecogênicos subserosos, o maior deles medindo 1,5 cm × 1,1 cm nos seus maiores eixos,
e endométrio com 0,6 cm de espessura. A causa mais provável da hipermenorreia é:
A) Adenomiose.
B) Miomatose uterina.
C) Hiperplasia endometrial.
D) Adenocarcinoma endometrial.
E) Sangramento uterino disfuncional.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a adenomiose caracteriza-se por aumento de sangramento, associado a dor pélvica e dismenorreia. Além
disso, o volume uterino costuma estar aumentado globalmente ao exame físico e à ultrassonografia.
Incorreta a alternativa B, pois, apesar de a paciente apresentar miomas no exame ultrassonográfico, os miomas subserosos não estão
relacionados ao sangramento uterino anormal, posto que não comprometem a contratilidade das artérias uterinas para o controle do
sangramento menstrual.
Incorreta a alternativa C, pois a hiperplasia endometrial manifesta-se com sangramento uterino anormal, sobretudo nas pacientes com
fatores de risco para hiperestrogenismo. No exame ultrassonográfico, apresenta-se como um espessamento endometrial homogêneo ou
heterogêneo e com áreas císticas difusamente distribuídas. Nesse caso, a descrição do endométrio fala contra a hipótese.
Incorreta a alternativa D, pois o adenocarcinoma endometrial é uma das causas mais raras de sangramento uterino anormal; mesmo
m
nas pacientes na transição menopausal ou pós-menopausa, não é a principal hipótese diagnóstica. Isso não quer dizer que não deva
ser investigado. Todo sangramento pós-menopausal deve ser investigado para excluir esse diagnóstico. Além disso, à ultrassonografia,
co
apresenta-se como a hiperplasia endometrial. Em casos mais avançados, podem ser vistos sinais de invasão miometrial.
uma vez que as causas orgânicas de sangramento tenham sido descartadas, o termo “sangramento
Correta a alternativa E,
uterino disfuncional” (SUD) passa a ser empregado. Até metade das mulheres com sangramento anormal
s.
apresenta SUD. De 80% a 90% dos sangramentos disfuncionais estão associados à anovulação, como na transição menopáusica. Dessa
forma, os episódios de sangramento são irregulares, podendo apresentar semanas de amenorreia intercaladas com sangramento intenso
e prolongado. No caso da paciente em questão, não há causas estruturais que expliquem o sangramento e a faixa etária é compatível com
esse quadro. Na perimenopausa, o sangramento uterino anormal é responsável por 70% das consultas médicas ginecológicas.
♥
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ub
3 .3 FERTILIDADE
ro
id
Devemos nos atentar para a necessidade de anticoncepção Apesar de ser considerado categoria 2 para mulheres acima de 45
é
nas mulheres na transição menopáusica, pois gestações nessa faixa anos, os anticoncepcionais orais combinados não são a escolha
o
nã
etária estão associadas a importantes complicações obstétricas mais recomendada pelo risco de doença cardíaca coronariana
e malformações fetais. Devido à presença de comorbidades e de e cerebrovascular nessa faixa etária, uma vez que outras
a
dv
pi
fatores de risco, a escolha do método deve ser realizada de forma comorbidades estão associadas. As ilustrações abaixo resumem as
Có
criteriosa. condutas quanto à anticoncepção:

Preconiza-se manter anticoncepção até os 55 anos de idade.
me

MED
ANTICONCEPÇÃO NO CLIMATÉRIO
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ETN: etonogestrel.
co
s.
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E2: estradiol.
VE2: valerato de estradiol.
EE: etinilestradiol.
COC: contraceptivo oral combinado.
A abordagem da anticoncepção no climatério pode ser exemplificada pela questão abaixo:

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 45 anos de idade procurou o serviço de ginecologia endócrina para orientação sobre
contracepção. Ela refere que, há seis meses, iniciou, no período noturno, quadro de ondas de calor que não alteram sua qualidade de vida.
Além disso, é hipertensa compensada em uso de captopril e nega outras doenças, G2PN2A0 e antecedentes familiares dignos de nota. Com
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser realizada:
A) Não há necessidade de contracepção, uma vez que a paciente se encontra na transição menopausal.
B) Devido ao quadro de ondas de calor, a melhor terapia em questão seria o uso de pílula contraceptiva combinada com baixa dosagem de
etinilestradiol.
O quadro hipertensivo da paciente acarreta o aumento do risco de trombose, sendo assim o uso de pílulas combinadas com valerato de
m
C)
estradiol ou estradiol seria o ideal.
co
D) Antes da prescrição de qualquer método contraceptivo, é imperativa a dosagem do FSH.
E) Métodos com apenas progestógenos ou dispositivos intrauterinos seriam as melhores opções.
COMENTÁRIOS:
s.
Incorreta a alternativa A, pois, apesar de pequena, a chance de gravidez existe e, devido aos riscos implicados em uma gestação nessa
idade, a mulher deve utilizar algum método anticoncepcional até os 55 anos.
Incorreta a alternativa B, pois o tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores é o uso de terapia hormonal e não de pílula
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anticoncepcional. Se estivéssemos pensando em reduzir o risco de trombose, pílulas com menor dose de etinilestradiol apresentam
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menor risco associado. Além disso, em pacientes hipertensas o uso de pílulas combinadas é considerado classe 3 pela OMS.
ro
Incorreta a alternativa C, pois o uso de anticoncepcionais combinados está associado a um aumento de risco de seis vezes para trombose.
Além disso, sabe-se que os estrogênios naturais, como o valerato de estradiol e o estradiol, promovem aumento da resistência à proteína
id
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C ativada, levando a uma hipercoagulabilidade. Além disso, o etinilestradiol aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, elevando
o
a pressão arterial.
nã
Incorreta a alternativa D, pois o diagnóstico do climatério é clínico, não necessitando de exames. Para a introdução de anticoncepção, não
a
é necessária a realização de nenhum exame.

dv
pi
pois os métodos com progestagênio via oral isolados são classe 1 e os injetáveis, classe 2; já o DIU, tanto
Có
de cobre como de progestagênio, é classe 1, sendo a melhor opção nesse caso.
me
3 .4 SINTOMAS VASOMOTORES
Os sintomas vasomotores atingem uma grande parcela das mulheres nessa fase e afetam, de maneira significativa,
a qualidade de vida. Esses sintomas podem ser descritos como fogachos, suores noturnos ou ondas de calor. Os sintomas
iniciam-se, em média, dois anos antes da menopausa. Oitenta e cinco por cento das mulheres mantém sintomas por
um ano, 25% a 50% mantém por cinco anos e menos de 15% por mais de 15 anos.

MED
O episódio de fogacho dura cerca de um a cinco minutos e a ocasionando alterações no centro hipotalâmico de regulação de
maior parte das mulheres refere como uma onda de calor repentina, temperatura, tornando-o mais sensível a pequenos aumentos da
ascendente, mais frequente à noite, com início predominantemente temperatura corporal.
em tronco e disseminando-se para tórax, pescoço e face, que se Estudos demonstram que os fogachos estão associados ao
generaliza e leva a sudorese e rubor. Há aumento de pressão arterial sedentarismo, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol,
e de frequência cardíaca e pode ser acompanhado de palpitações, maior massa corporal e antecedente de transtornos psiquiátricos.
ansiedade, irritabilidade e pânico. As questões de Residência, em geral, utilizam os sintomas
A fisiopatologia dos sintomas não está bem estabelecida, mas vasomotores para caracterizar casos clínicos de pacientes
parece estar associada a alguma disfunção no centro de regulação no climatério. O tratamento para esses sintomas também é
de temperatura hipotalâmico. Acredita-se que a redução dos níveis amplamente cobrado nas provas e será abordado mais adiante
séricos de estrogênio leve a alterações em neurotransmissores neste livro.
m
FOGACHO:
co
• dura de 1 a 5 minutos
• mais frequente à noite
• predomina no tronco e dissemina para tórax, face e membros
s.
• sudorese e rubor
3. 5 CARDIOVASCULARES
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O risco de doença cardiovascular (DCV) aumenta e triglicérides tendem a aumentar, enquanto o colesterol HDL
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exponencialmente nas mulheres à medida que entram no período diminui, levando a um perfil lipídico mais aterogênico. No processo
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pós-menopausa e que os níveis de estrogênio declinam. Mulheres de envelhecimento, há aumento de fibrinogênio, do inibidor 1 do
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na faixa dos 70 anos têm risco semelhante ao dos homens. O estudo ativador do plasminogênio e do fator VII, levando a um estado de
o
de Framingham demonstra incidência de duas a seis vezes maior hipercoagulabilidade.

nã
de DCV em mulheres na pós-menopausa quando comparadas a Em relação à pressão arterial, o estrogênio tem um
a
mulheres no pré-menopausa, na mesma faixa etária. efeito vasodilatador, estimulando a produção de óxido nítrico e
dv
pi
O estrogênio tem efeito importante no metabolismo promovendo o relaxamento do músculo liso dos vasos.
Có
lipídico e na cascata de coagulação. Os níveis de colesterol LDL

me
3. 6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS
Com o hipoestrogenismo, há redução do teor de colágeno e período pós-menopausa.

da secreção das glândulas sebáceas, perda de elasticidade, redução Nesse período, há mudanças psicológicas na mulher,
do suprimento sanguíneo e alterações epidérmicas levando à principalmente relacionadas aos distúrbios do humor, podendo
hiperpigmentação, surgimento de rugas e prurido. apresentar maior labilidade emocional e irritabilidade; também
Em relação à piora da cognição, não há comprovação pode haver distúrbios do sono, acentuando essas mudanças de
científica de correlação com a queda dos níveis estrogênicos. humor. A vida sexual da mulher também pode ser afetada por esses
Apesar disso, há um declínio acelerado das formas de cognição no fatores.

MED
3. 7 UROGENITAIS E SEXUAIS
Há receptores de estrogênio e de progesterona na maior turgor e da rugosidade. O pH torna-se mais alcalino, diminuindo a
parte dos músculos e dos ligamentos pélvicos, além de vulva, quantidade de lactobacilos e promovendo um ambiente favorável a
vagina, uretra e bexiga. O hipoestrogenismo pode levar à atrofia infecções. A uretra perde sua capacidade de criar um selo mucoso,
geniturinária, que promove uma série de sintomas, como disúria, predispondo a ocorrência de incontinência. O esquema abaixo
urgência miccional e ITU recorrente. A vagina perde água, colágeno demonstra o mecanismo de proteção da vagina em relação a
e tecido adiposo, levando a uma fragilidade da parede e à perda do infecções:
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CAI NA PROVA
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(Santa Casa de Limeira - 2016) Em relação com a menacme, a vagina na pós-menopausa apresenta:
Có
A) Menor ph e mais enterococos.

B) Menor ph e mais hifas e esporos.
me
C) Maior ph e menos lactobacilos.

D) Maior ph e menos enterococos.
COMENTÁRIOS:
Nas mulheres pós-menopáusicas, devido ao hipoestrogenismo, ocorre uma diminuição do glicogênio presente nas células epiteliais
vaginais, diminuindo a metabolização e consequente produção de ácido lático, levando a um aumento importante do pH vaginal. O pH mais
alcalino torna o ambiente menos hospitaleiro para os lactobacilos e mais suscetível a patógenos fecais e urogenitais.

MED
Incorreta a alternativa A, pois na pós-menopausa há aumento do pH.

Incorreta a alternativa B, pois na pós-menopausa há aumento do pH.
pois nesse período há alcalinização vaginal e diminuição da população de lactobacilos, conforme foi
Correta a alternativa C,
explicado na introdução dos comentários.
Incorreta a alternativa D, pois há proliferação de mais bactérias fecais, devido à diminuição de lactobacilos.
Não há dados definitivos que associem queda de níveis hormonais e diminuição de libido.. Estudos demonstram relação direta entre
o período pós-menopausa e a dispareunia. Cerca de 25% das pacientes nessa fase da vida queixam-se de dispareunia, sobretudo associada à
atrofia urogenital. A disfunção sexual afeta 47% das mulheres entre 41 e 60 anos e aumenta para 73% em maiores de 61 anos. As disfunções
m
têm fortes correlações com alterações urogenitais e podem estar associadas a outras comorbidades clínicas.
co
3 .8 ÓSSEAS
A osteoporose é uma doença que se caracteriza pela No climatério, o hipoestrogenismo tem papel fundamental
s.
diminuição da densidade mineral óssea, levando à fragilidade e nesse processo. As questões de Residência costumam abordar o
predispondo a fraturas de baixo impacto. O metabolismo ósseo impacto do climatério na ocorrência de osteoporose. Mais adiante,
depende do correto funcionamento de diversos mecanismos. explicaremos a fisiopatologia desse processo. A osteoporose será
Quando o equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está amplamente abordada em um livro digital específico. A ideia neste
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alterado, pode haver aceleração do processo de perda óssea. livro é falar sobre a relação entre a osteoporose e o climatério.
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3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO

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O esqueleto é formado por dois tipos de ossos: o osso Em contrapartida, a osteoprotegerina, produzida pelos osteoblastos
nã
cortical, que se localiza no esqueleto periférico, e o osso trabecular, liga-se ao RANK-L, impedindo sua ação e, consequentemente, a
a
que se encontra no esqueleto axial e inclui coluna, pelve, quadril e ativação do osteoclasto. Em mulheres saudáveis na pré-menopausa,
dv
pi
fêmur proximal. O processo constante de remodelamento ósseo é o estrogênio limita a expressão do RANK-L e, consequentemente, a
Có
realizado por duas células: os osteoblastos e osteoclastos. reabsorção óssea. A osteoprotegerina também atua promovendo
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção o equilíbrio nesse processo de remodelamento. Nas mulheres pós-
me
óssea. O aumento da atividade osteoclástica na pós-menopausa está menopausa, o hipoestrogenismo leva ao aumento da produção do
associado à ativação da via de sinalização celular do receptor RANK ligante RANK. A osteoprotegerina não consegue superar os níveis
(receptor de ativação do fator nuclear kappa B). O RANK-L (ligante de RANK-L, havendo um desbalanço entre reabsorção e formação
do receptor de ativação do fator nuclear kappa B), ao ligar-se ao óssea, proporcionando um ambiente favorável ao desenvolvimento
receptor RANK na superfície do osteoclasto, promove sua ativação. da osteoporose. A figura abaixo esquematiza esse processo:

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A massa óssea do quadril e da coluna acumula-se na fase dos níveis de PTH induz a produção de vitamina D, que, por sua
final da adolescência, por esse motivo, os anos após a menarca são vez, promove aumento dos níveis séricos de cálcio por aumentos
especialmente importantes. Após esse pico, há um equilíbrio entre de absorção intestinal, de reabsorção renal e de reabsorção óssea.
me
reabsorção e formação até os 35 anos. A partir de então, observa- Nas mulheres pós-menopáusicas, o hipoestrogenismo leva a
se um declínio lento da massa óssea de 0,4% ao ano. No período aumento da sensibilidade óssea ao PTH, ou seja, qualquer mínimo
pós-menopausa, esse processo se intensifica para 2% a 5% nos aumento de PTH leva à retirada de cálcio dos ossos. Por esse motivo,
primeiros 10 anos e depois retorna para 1%. a suplementação de cálcio e vitamina D são fundamentais na
Além do aumento da atividade osteoclástica observado prevenção da perda de massa óssea. Tais mecanismos de aumento
na pós-menopausa, outros fatores influenciam esse processo. do turnover de massa óssea são percebidos por aumento de cálcio
A redução do nível sérico de cálcio iônico estimula a secreção de sérico e na excreção urinária e de fósforo plasmático.
paratormônio (PTH) que estimula a ação osteoclástica. O aumento

MED
O esquema abaixo resume a interação entre esses componentes para o metabolismo ósseo:
FISIOLOGIA ÓSSEA
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A abordagem da relação entre climatério e osteoporose pode ser vista na questão abaixo:
me
CAI NA PROVA
(Hospital das Clínicas de Goiás - 2016) É considerado um benefício adicional da TH, a redução:
A) do número de gravidez ectópica.

B) da atividade do osteoclasto.
C) do número de câncer de mama.
D) do número de câncer de colo uterino.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a terapia hormonal não tem papel anticoncepcional e nem afeta os mecanismos reprodutivos da mulher.
Nessa fase da vida da mulher a chance de gravidez é muito baixa, porém ainda existente. Nos casos em que esse risco exista, devem ser
prescritos anticoncepcionais associados. Considera-se que após os 55 anos não exista possibilidade de gravidez e os anticoncepcionais
podem ser suspensos.
pois a TH tem um efeito reconhecido na prevenção da perda óssea associada ao climatério. O

hipoestrogenismo leva a uma perda do papel do estrogênio no equilíbrio do metabolismo ósseo presente
nas mulheres no menacme. O estrogênio atua principalmente na via do receptor RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B)
presente nos osteoblastos. O estrogênio diminui a síntese do RANK-l, um ligante que se une a esse receptor e promove a diferenciação
m
dos osteoblastos em osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea e levando à osteoporose. A terapia hormonal aumenta os níveis de
estrogênio circulante, promovendo um bloqueio sobre essa via de sinalização celular.
co
Incorreta a alternativa C, pois não há redução no risco de câncer de mama. Apesar de os estudos mais recentes demonstrarem que a
associação de TH com o aumento de câncer de mama é mínima, o maior estudo randomizado, o WHI (Women’s Health Initiative), não
mostrou dados de incremento do risco de câncer de mama, mesmo com uso de terapia estroprogestativa. Nas pacientes com antecedente
s.
pessoal de câncer de mama, a TH não deve ser prescrita muito mais por falta de segurança do que por evidência de aumento de risco.
Incorreta a alternativa D, pois segundo a Sociedade Brasileira de Climatério, em seu Consenso de 2018, os estudos não demonstram papel
da TH em alterar a incidência de câncer de colo uterino.
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CAPÍTULO
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4.0 DIAGNÓSTICO
ro
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Os objetivos das avaliações realizadas no período da transição menopáusica e pós-menopausa são: otimizar a saúde e o bem-estar das
é
pacientes, bem como diagnosticar e estratificar riscos para outros problemas de saúde.
o
nã
O diagnóstico da transição menopáusica é CLÍNICO, realizado através da anamnese e do exame físico completo, buscando sinais e
sintomas associados às modificações características desse período, descritas anteriormente. Exames complementares devem ser solicitados
a
dv
pi
para excluir diagnósticos diferenciais e para rastrear outras comorbidades associadas.

Có
A dosagem de FSH não é necessária para realizar diagnóstico, uma vez que o exame pode se apresentar com valores normais. A
dosagem do FSH é importante nos casos em que ocorre amenorreia antes da idade prevista para a menopausa fisiológica ou em mulheres
histerectomizadas em que o parâmetro de cessação de sangramento não pode ser avaliado.
me
FIQUEM ATENTOS, pois algumas bancas consideram que o FSH deve ser empregado no diagnóstico do climatério e da menopausa.
São exames importantes nessa fase de vida da mulher:
• TSH e T4, se apresentar sintomas;
• perfil lipídico;
• perfil glicêmico;
• exames do metabolismo ósseo;
• exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamografia, colonoscopia e colpocitologia oncótica.

MED
CAPÍTULO
5.0 TERAPIA HORMONAL

A terapia hormonal é objeto de estudos e discussões há muitos anos; ela envolve uma série de hormônios, vias de administração e
esquemas terapêuticos. Os riscos e benefícios diferem em relação à idade das mulheres e ao tempo de menopausa. As provas de Residência
abordam esse tema de maneira extensiva, sobretudo as indicações, contraindicações, benefícios e riscos. O efeito dessa terapêutica decorre,
principalmente, da ação do estrogênio exógeno, a fim de minimizar os efeitos do hipoestrogenismo já descritos anteriormente.
5 .1 INDICAÇÕES
m
As indicações atuais de TH são o tratamento de sintomas vasomotores que impactem na qualidade de vida e da atrofia vulvovaginal
(uso tópico), além da prevenção e do tratamento da osteoporose em casos individualizados. O uso deve ser feito na chamada janela de
co
oportunidade, isto é, em pacientes até 60 anos de idade e com menos de 10 anos de menopausa.
É importante lembrar que a terapia tópica pode ser usada fora da janela de oportunidade por não apresentar absorção sistêmica
significativa.
A questão a seguir, da Universidade Federal do Paraná, mostra como as indicações de terapia hormonal podem ser cobradas em prova:
s.
CAI NA PROVA
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(Universidade Federal do Paraná - 2017) Paciente com 45 anos de idade procura o Ambulatório de Climatério, queixando-se de ondas de
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calor de 15-20 episódios/dia (notadamente no período noturno), acompanhadas de sudorese noturna, insônia e nervosismo, quadro esse
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iniciado há mais ou menos 1 ano. Gesta 3 Para 2 Cesárea 1. Data da última menstruação há 2 anos. Pressão arterial 120 x 80 mmHg. IMC
28. Traz os seguintes exames recentes: mamografia BIRADS 2, ecografia mamária BIRADS 2 (cisto de 2 cm no quadrante superior externo).
id
é
Ecografia pélvica endovaginal com volume uterino de 120 cm3, endométrio de 5 mm. Glicemia de jejum de 92 mg/dl, perfil lipídico dentro
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dos parâmetros da normalidade. Hemograma sem alterações. Urina parcial nada digno de nota. Urocultura negativa. Qual a melhor opção
nã
terapêutica para essa paciente?

a
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A) Cimicifuga racemosa 20 mg/dia.

Có
B) Fluoxetina 20 mg/dia.
C) Estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg/dia.
me
D) Progesterona micronizada 100 mg/dia.

E) Estradiol 100 mcg + acetato de norestisterona 250 mcg (adesivo transdérmico) 3 vezes por semana.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a acteia negra, que é a raiz da Cimicifuga racemosa, não demonstrou reduzir os episódios de sintomas
vasomotores nos estudos randomizados.

MED
Incorreta a alternativa B, pois, nesse momento, como há indicação de uso de terapia hormonal, pode-se aguardar a resposta da paciente
em relação aos sintomas ansiosos e introduzir a medicação em caso de necessidade. Se a introdução fosse pensando em tratar os sintomas
vasomotores, nesse caso, a primeira linha seria a TH. A fluoxetina é uma alternativa, porém não existem estudos que comprovem sua
eficácia.
pois a paciente apresenta uma indicação formal para uso de terapia hormonal (TH), devido aos sintomas
vasomotores importantes. Ela não apresenta contraindicações para o uso, não tem patologias que
indiquem preferência pela via transdérmica, em relação à via oral. Além disso, a dose descrita é a menor possível para o esquema
empregado. A recomendação é o uso da menor dose, pelo menor tempo possível.
Incorreta a alternativa D, pois o efeito do progestagênio na terapia hormonal é apenas de proteger o endométrio, evitando o risco
associado ao uso de estrogênio isolado (aumento de três vezes).
Incorreta a alternativa E, pois a via transdérmica é uma opção terapêutica na terapia hormonal, associada a menores efeitos colaterais
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do que a via oral por não apresentar a primeira passagem de metabolização hepática. Desse modo, não há interferência no metabolismo
lipídico e nos fatores de coagulação. Porém, o regime descrito não é a menor dose possível para a via e recomenda-se o uso do adesivo
co
duas vezes por semana.
5. 2 BENEFÍCIOS
s.
O tratamento de sintomas vasomotores é considerado todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de
indicação primária de TH em mulheres abaixo dos 60 anos e com quadril. O uso está indicado para prevenir e tratar a osteoporose
♥
menos de 10 anos de menopausa. Uma revisão da base de dados em mulheres com elevado risco antes dos 60 anos de idade ou
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Cochrane demonstrou redução de 75% na ocorrência e 87% na dentro dos primeiros anos de menopausa e que apresentam outra
ub
intensidade dos sintomas com estrogenioterapia em relação ao sintomatologia climatérica associada.

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placebo (evidência A). Evidências atuais demonstram outros benefícios da TH

id
A atrofia vulvogenital também é decorrente do sobre os sintomas geniturinários, distúrbios da função sexual e na
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hipoestrogenismo. O estudo multicêntrico internacional VIVA redução de doença cardiovascular. Apesar de reconhecidos, esses
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nã
(Vaginal Health: Insights, Views and Attitudes) constatou que 80% benefícios não são suficientes para indicar o uso.
das mulheres avaliadas (entre 55 e 65 anos) relatavam sintomas A hormonioterapia tem poder de melhorar o risco
a
dv
pi
de ressecamento vaginal. Outra revisão da Cochrane demonstrou cardiovascular a partir dos seus efeitos benéficos sobre a função
Có
que estrogênios tópicos vaginais são mais eficazes nos sintomas vascular, metabolismo lipídico e metabolismo de glicose. É
atróficos em comparação ao placebo (nível de evidência A). A importante frisar que esse efeito positivo somente ocorre quando
terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal, o uso é feito na “janela de oportunidade. Com uso de hormônio, há
me
aumenta a população de lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo redução da incidência de diabetes mellitus tipo II, com níveis mais
vaginal, diminui o pH para valores do menacme, melhora a baixos de Hb glicada, atenuação do acúmulo de gordura abdominal
elasticidade vaginal, bem como a resposta sexual. Vale lembrar que e do ganho de peso. O esquema abaixo demonstra o efeito positivo
os estrogênios tópicos não apresentam absorção sistêmica, não do estrogênio na redução da pressão arterial. Apesar de o uso por
tendo as mesmas contraindicações da terapia oral ou transdérmica. via oral aumentar a secreção de angiotensina, no balanço entre os
A TH também é eficaz na prevenção da perda da massa mecanismos de ação, o efeito hipotensor é maior.
óssea associada à menopausa e na redução da incidência de

MED
VASODILATAÇÃO
ESTROGÊNIO ÓXIDO NÍTRICO REDUÇÃO DA PRESSÃO
VIA ORAL
PROLIFERAÇÃO
DE CÉLULAS DO
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MÚSCULO LISO
VASCULAR
co
AUMENTO DE ANGIOTENSINA
s.
CAI NA PROVA
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(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2019) Mulher hipertensa (HAS) com sintomas vasomotores que atrapalham sua rotina
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diária e seu sono, menopausa há dois anos, procura atendimento sobre a possibilidade de realizar Tratamento com Reposição Hormonal
ub
(TRH). Qual a melhor orientação nesse caso?

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A) A HAS é contraindicação a TRH.

é
A via oral não deve ser a preferência para uso de TRH em pacientes com HAS.
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B)
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C) O uso da TRH independe da via de administração.

D) O estrogênio apresenta ação sobre o endotélio dos vasos prejudicial à hipertensão.
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COMENTÁRIOS:
me
Incorreta a alternativa A, pois a HAS não é contraindicação à terapia hormonal, como pode ser visto na tabela acima.
pois a via oral de administração promove, pela chamada primeira passagem hepática, uma ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, com maior retenção de sódio e água, promovendo elevação da
pressão arterial. Com uso da via transdérmica, não ocorre esse processo e os estrogênios apresentam um efeito predominantemente
vasodilatador.
Incorreta a alternativa C, pois, conforme foi explicado na alternativa acima, a via de administração da TH é importante para minimizar os
efeitos colaterais, sobretudo em pacientes com comorbidades.

MED
Incorreta a alternativa D, pois a ação do estrogênio sobre o endotélio vascular inclui a vasodilatação independente do endotélio, o aumento
da biodisponibilidade de óxido nítrico (vasodilatador), a inibição do crescimento das células do músculo liso e do excesso de proliferação
que se segue à injúria das artérias. Todos esses efeitos promovem vasodilatação, conferindo benefício nos casos de hipertensão.
Os benefícios secundários da terapia hormonal estão resumidos na tabela abaixo, extraída do consenso da Sociedade Brasileira de
Climatério:
Benefícios da terapia hormonal (além das indicações)

• Melhora da função sexual relacionada ao hipoestrogenismo (nível de evidência: B).
• Melhora dos sintomas depressivos durante a transição menopausal, mas não na pós-menopausa tardia (nível de
m
evidência: B).
• Efeito positivo no sono na transição menopausal (nível de evidência: A).
co
• Diminuição do acúmulo da gordura corporal total e na região abdominal (nível de evidência: A).
• Redução do risco de DM2 em mulheres pós-menopáusicas hígidas e melhora do controle glicêmico com redução da
hemoglobina glicada (HbA1C) em mulheres pós-menopáusicas com diagnóstico de DM2 (nível de evidência: A).
s.
• Redução do risco cardiovascular (nível de evidência: A) e de doença Alzheimer (nível de evidência: B) e mortalidade geral
(nível de evidência: A) quando iniciada na transição menopausal ou dentro da janela de oportunidade.
• Estabilização dos danos do hipoestrogenismo na pele (nível de evidência: A).
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• Melhora da artralgia relacionada à menopausa (nível de evidência: B).

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• Diminuição de câncer colorretal e de endométrio com TH combinada (nível de evidência: A).

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• Melhora da qualidade de vida das mulheres sintomáticas (nível de evidência: B).

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CAI NA PROVA
nã
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(RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF - 2020) Todos os benefícios reconhecidos da terapêutica hormonal e respectivas indicações
pi
a seguir são verdadeiros, exceto:

Có
A) estabilização dos danos do hipoestrogenismo na pele, melhora da artralgia relacionada à menopausa e diminuição de câncer colo retal.
B) efeito positivo no sono na transição menopausal.
me
C) diminuição do acúmulo da gordura corporal total e na região abdominal.

D) redução do risco de diabetes mellitus tipo 2 em mulheres pós-menopáusicas hígidas e melhora do controle glicêmico.
E) redução de risco cardiovascular e de doença Alzheimer mesmo usando fora da chamada “janela de oportunidade”.
COMENTÁRIOS:
A questão se baseou na lista de benefícios da terapia hormonal que foi extraída do consenso da Sociedade Brasileira de Climatério,
que está resumida na tabela acima.

MED
Correta a alternativa A, pois apesar desse benefícios não serem motivo para indicação de TH, os estudos demonstram efeito do estrogênio:
no aumento da síntese do colágeno e da vascularização da pele; na diminuição da perda de massa óssea, impactando em melhora da
artralgia; a redução de risco de câncer colorretal ocorre quando empregada terapia com estrogênio e progesterona.
Correta a alternativa B, pois a dificuldade em iniciar e manter o sono são problemas comuns no pós-menopausa. Além disso, as mulheres
com sintomas vasomotores tendem a ter muitos problemas com insônia devido aos fogachos, o que melhora com o uso de TH.
Correta a alternativa C, pois o hipoestrogenismo do climatério está associado ao acúmulo de gordura central e ao aumento de obesidade.
Correta a alternativa D, pois os efeitos na prevenção do DM-2 e na melhora do controle glicêmico estão associados ao efeito do estrogênio
em diminuir a resistencia periférica à insulina.
pois apesar de a hormonioterapia ter o poder de melhorar o risco cardiovascular a partir dos seus
Incorreta a alternativa E,
efeitos benéficos sobre a função vascular, metabolismo lipídico e metabolismo de glicose, o estudo WHI
(Women’s Health Initiative) com uso de TH combinada foi suspenso com 5,2 anos de seguimento devido ao aumento de risco de doença
m
coronariana, AVC e TEV. Esse risco após a análise dos dados, está associado ao uso em mulheres fora da “janela de oportunidade”, ou seja
co
com mais de 60 anos e/ou mais de 10 anos de menopausa.
5 .3 RISCOS
s.
Os riscos associados ao uso da TH estão presentes em muitas com útero aumenta em pelo menos três vezes o risco de câncer
provas de Residência, pois é uma dúvida bastante frequente das de endométrio. Tal regime terapêutico é empregado apenas
pacientes que têm indicação para o uso. É necessário que você em pacientes histerectomizadas. Quando associado o uso da
♥
eo
saiba diferenciar os riscos associados ao uso das contraindicações progesterona, demonstra-se uma redução do risco dessa neoplasia.
o
absolutas ao método. Já em relação ao câncer colorretal, os estudos demonstram redução

ub
A primeira grande dúvida está no efeito dos hormônios do risco com a TH.
ro
sobre a incidência de determinados cânceres. Os três sítios mais Em relação ao risco de câncer de ovário, a literatura não
id
estudados e que aparecem mais nas provas são: colorretal, apresenta dados concretos, porém alguns estudos demonstraram
é
endométrio e mama. um aumento mínimo na incidência em pacientes com uso de TH. Já

o
nã
Em relação ao câncer de mama, o aumento de risco está em relação ao câncer de colo do útero, não há efeito significativo.
associado ao tipo de TH, à dose, ao regime empregado, à via de Outro fator bastante abordado pelas provas é o risco de
a
dv
pi
administração, ao tempo de uso e às características individuais trombose em pacientes usuárias de TH. Para as mulheres que
Có
da paciente. O aumento de risco encontrado na maior parte dos usaram TH antes dos 60 anos, o risco absoluto de TEV foi raro. Doses
estudos é de menos de 0,1%. A Sociedade Brasileira de Climatério mais baixas de TH estão associadas a risco mais baixo de trombose.
considera que não há duração máxima para o tratamento, devendo A progesterona micronizada parece ser menos trombogênica que
me
ser individualizado cada caso, com seus riscos e benefícios. Os riscos outros progestagênios. O estrogênio transdérmico também parece
parecem aparecer após cinco anos de uso da terapia combinada ser mais seguro, por não realizar a primeira passagem hepática do
entre estrogênio e progesterona. No estudo WHI, houve redução metabolismo. O efeito trombogênico do estrogênio reside no fato
do número de casos de câncer de mama nas mulheres que de aumentar a síntese de fatores pró-coagulantes e de reduzir a
utilizaram estrogênio isoladamente. Nesse estudo, não houve síntese de fatores anticoagulantes, quando é metabolizado no
aumento do risco em sete anos, o que é tolerável para usar-se mais fígado (via oral) A figura abaixo ilustra esse efeito do estrogênio por
prolongadamente nessas pacientes. via oral:
Sabe-se que o uso de estrogênio isoladamente em mulheres

MED
m
co
Um outro risco associado à TH, porém pouco abordado pelas provas, é o aumento de chance de doenças biliares. Os estrogênios
aumentam a secreção e a saturação do colesterol biliar, promovem a precipitação do colesterol na bile e reduzem a motilidade da vesícula
s.
biliar, aumentando a formação de cálculos.
A tabela abaixo resume os principais riscos associados ao uso da terapia hormonal.
Riscos
♥
eo
o
ub
• O risco de câncer de mama associado ao uso da TH é pequeno, com incidência anual de menos de um caso por 1.000
ro
mulheres (nível de evidência: A).

id
• Aumenta o risco de câncer de mama após 5 anos com TH combinada (nível de evidência A).
é
o
• A terapia estrogênica isolada aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio, sendo dose e
nã
tempo-dependentes (nível de evidência: A).

a
• O risco de câncer de ovário associado ao uso de TH é pequeno, com incidência de dois casos extras em 10.000 usuárias
dv
pi
acima de cinco anos para os subtipos histológicos seroso e endometrioide (nível de evidência: B).
Có
• Não tem impacto sobre a incidência de câncer de colo uterino do tipo escamoso (nível de evidência: A).
• Aumenta o risco de trombose quando empregada por via oral, embora seja um evento raro (nível de evidência A)
me
• Aumenta o risco de doenças cardiovasculares quando empregado fora da janela de oportunidade (nível de evidência
A)
• Aumenta o risco de doenças biliares (nível de evidência A/B)

MED
CAI NA PROVA
Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 56 anos de idade procurou o serviço de climatério com quadro de ondas de calor,
principalmente no período noturno, com impacto importante em sua qualidade de vida. Negou doenças associadas, uso de medicação
e G1PN1A0. Sua menopausa foi aos cinquenta anos de idade. Levou mamografia BIRADS 2. O médico recomendou-lhe o uso de terapia
de reposição hormonal, entretanto ela estava com receio de usar a medicação. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
CORRETA quanto à terapia de reposição hormonal (TH) e sua segurança:
A) Não há relação direta entre idade e risco de trombose secundária ao uso da TH.
B) O uso de estrogênio sistêmico isolado na TH não apresenta aumento do risco de câncer de mama.
Não há relação direta entre a via de administração hormonal de estrogênio e as taxas de trombose.
m
C)
D) A TH cursa com o aumento do risco de câncer de cólon principalmente no grupo com uso de terapia de estrogênio isolada.
co
E) O risco de câncer de mama não está relacionado com o tempo de uso da TH combinada.
COMENTÁRIOS:
s.
Incorreta a alternativa A, pois, embora seja raro em mulheres até os 60 anos, o risco relacionado à TH para eventos tromboembólicos
graves aumenta com a idade. O uso de estrogênio transdérmico, associado ao uso de progesterona natural micronizada, parece ser o
melhor esquema do ponto de vista tromboembólico.
♥
eo
pois o estudo WHI (Women’s Health Initiative), o maior envolvendo terapia hormonal, mostrou que
o
ub
mulheres em uso exclusivo de estrogênio apresentaram redução não significativa no risco de câncer de
ro
mama.
id
é
Incorreta a alternativa C, pois existe uma relação direta entre a via de administração estrogênica e a trombose. A administração por via
oral tem a chamada primeira passagem hepática, que promove aumento dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X e XII) e diminuição dos
o
nã
fatores de anticoagulação (proteína C, proteína S e antitrombina). Já a via transdérmica não tem essa passagem, evitando, assim, esse
efeito deletério.
a
dv
pi
Incorreta a alternativa D, pois, apesar de os dados do estudo WHI demonstrarem aumento do risco de câncer de colón com uso de TH
Có
com estrogênio isolado, esses valores não têm significância estatística.

Incorreta a alternativa E, pois os estudos demonstram que o risco relativo de câncer de mama aumenta progressivamente com o tempo
de uso de terapia hormonal. Um estudo populacional finlandês, com mais de 221 mil mulheres, demonstrou que o uso por três anos não
me
mostra aumento de risco relativo, enquanto o uso por três a cinco anos e por dez anos, ou mais, também. Vale ressaltar que o uso de TH
com estrogênio isolado tem um maior período de uso com segurança.

MED
(PR - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP 2022 ) Sobre a reposição hormonal em mulheres no climatério e na pós menopausa, assinale
a opção correta.
I - Há aumento do risco de doença cardiovascular quando administrada em menopáusicas de mais idade e não em mulheres em fase de
climatério recente.
II - O uso a longo prazo mostra benefício no risco de câncer anorretal.
III - Um dos benefícios identificados no uso em longo prazo é a melhora da densidade mineral óssea e a redução de fraturas.
A) As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirmativa III é falsa.

B) As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirmativa II é falsa.
C) As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirmativa I é falsa.
D) As afirmativas I, II e III são verdadeiras.
m
E) As afirmativas I, II e III são falsas.
co
COMENTÁRIOS:
Afirmativa I correta
s.
A hormonioterapia tem o poder de melhorar o risco cardiovascular a partir dos seus efeitos benéficos sobre a função vascular, metabolismo
lipídico e metabolismo de glicose, quando empregada na janela de oportunidade.
Afirmativa II correta
♥
Em relação ao câncer colorretal, os estudos demonstram redução do risco com a TH combinada entre progesterona e estrogênio.
eo
o
Afirmativa III correta

ub
A TH também é eficaz na prevenção da perda da massa óssea associada à menopausa e na redução da incidência de todas as fraturas
ro
osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de quadril. O uso está indicado para prevenir e tratar a osteoporose em mulheres com
id
é
elevado risco antes dos 60 anos de idade ou dentro dos primeiros anos de menopausa e que apresentam outra sintomatologia climatérica
o
associada.
nã
De acordo com o exposto acima, a alternativa correta é a letra “d”

a
dv
pi
Correta a alternativa D.
Có
me

MED
5. 4 CONTRAINDICAÇÕES
Esse é o assunto sobre terapia hormonal mais abordado pelas provas de Residência. É fundamental que você saiba as principais
contraindicações a essa terapêutica. Não existe uma forma de guardar essa informação a não ser fazendo questões até assimilar. É claro que
um conhecimento prévio sobre o assunto pode facilitar na resolução das questões. A tabela abaixo resume as contraindicações absolutas à
TH:
Contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa

Doença hepática descompensada
m
Câncer de mama atual ou prévio
Lesão precursora para câncer de mama
co
Câncer de endométrio
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Porfiria
s.
Doença coronariana
Doença cerebrovascular
Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual ou prévia
♥
eo
o
Lúpus eritematoso sistêmico

ub
Meningioma (apenas para progestágenos)

ro
id
é
Em determinadas situações, não há contraindicação ao uso, porém a TH deve ser utilizada com cautela nos seguintes casos: demência,
o
colicistite, hipertrigliceridemia, icterícia colestática, hipotireoidismo, retenção hídrica + disfunção cardíaca/renal, hipocalcemia grave,
nã
endometriose prévia e hemangioma.

a
A questão abaixo aborda essa temática:

dv
pi
Có
CAI NA PROVA
me
(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH (ENARE) - 2021) Paciente menopausada de 60 anos apresenta queixa de fogachos
intensos, com repercussão social e emocional. Após avaliação ginecológica, a paciente solicita prescrição de terapia hormonal (TH), entretanto
apresenta diversas comorbidades, listadas nas alternativas. O médico contraindicou a TH devido à
A) diabetes melito controlada.

B) hepatite C crônica.
C) hipertensão arterial controlada.
D) osteoporose.
E) porfiria.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a terapia hormonal diminui a resistência periférica à insulina, não sendo o DM uma contraindicação
Incorreta a alternativa B, pois apenas doença hepática descompensada ou insuficiência hepática são contraindicações absolutas à TH.
Uma paciente com hepatite sem repercussão da função hepática não tem contraindicação ao uso.
Incorreta a alternativa C, pois a terapia hormonal tem um efeito positivo no controle da pressão arterial, sobretudo quando empregada
pela via transdérmica.
Incorreta a alternativa D, pois a terapia hormonal é eficaz na prevenção da perda da massa óssea associada à menopausa e na redução da
incidência de todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de quadril.
pois a porfiria é uma doença hepática que se caracteriza pelo acúmulo de porfirinas, podendo afetar
m
a pele e o sistema nervoso central. Apesar de uma doença mais rara, a porfiria é uma contraindicação
absoluta à TH e costuma cair nas provas.
No momento de introduzir a terapia hormonal (TH), é

importante avaliar condições clínicas que podem ser influenciadas
co rotina para avaliação do endométrio, pois, em mulheres que
ainda menstruam, não existem valor de referência e naquelas
s.
pela ação hormonal e rastrear possíveis contraindicações ao seu já menopausadas e sem sangramento após, não existe indicação
uso. Em geral, o exame clínico de mamas ou a mamografia, o perfil de rastreamento ultrassonográfico. Porém, algumas bancas
lipídico e a glicemia de jejum são exames recomendados antes da consideram que ela deva ser solicitada na avaliação de pacientes
introdução. que vão fazer uso de TH.
♥
eo
A ultrassonografia transvaginal não é recomendada de

o
ub
ro
CAI NA PROVA
id
é
o
(RJ - CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS - CEPOA -2020) Paciente 55 anos, no climatério há 2 anos, deseja fazer uso
nã
de terapia de reposição hormonal. Devido ao aumento significativo do risco de doenças crônicas, neoplasias e doenças cardiovasculares neste
a
período, em especial durante a terapia de reposição hormonal, devem ser solicitados de rotina, EXCETO:
dv
pi
Có
A) Lipidograma
B) Mamografia
C) USG pélvica
me
D) Dosagem de FSH, LH e estrogênio
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois como o uso do estrogênio por via oral interfere no metabolismo lipídico, é importante realizar um lipidograma
antes de iniciar a TH.

MED
Incorreta a alternativa B, pois a presença de lesão mamária suspeita ou de câncer de mama contraindica o uso de TH. A maior parte dos
manuais recomenda apenas o exame das mamas antes da introdução, porém como aos 55 anos já existe recomendação de rastreamento,
o exame é válido.
Incorreta a alternativa C, pois apesar de não existir recomendação de realização de USG transvaginal para rastreamento de câncer de
endométrio em pacientes assintomáticas, a idéia do examinador é descartar essa possibilidade antes de iniciar uma terapia hormonal.
É importante deixar claro, que em mulheres com útero, deve ser empregada a terapia combinada com estrogênio e progestagênio e que
com esse esquema, inclusive há redução do risco de câncer de endométrio.
pois como foi dito na introdução, o diagnóstico do climatério é clínico, uma vez que os níveis hormonais
Correta a alternativa D,
não apresentam variações suficientemente distintas para serem utilizadas como critérios diagnósticos.
Além disso, na terapia hormonal, a sua eficácia será avaliada clinicamente e não por niveis hormonais.
m
5 .5 REGIMES TERAPÊUTICOS
co
A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: tópica (local) e sistêmica
A terapia sistêmica é composta pelo uso de hormônios por via transdérmica (adesivos ou géis) ou por via oral. Os regimes terapêuticos
que podem ser empregados estão descritos abaixo.
s.
Æ Mulheres histerectomizadas (sem útero): uso de estrogênio isoladamente.
Æ Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).
- Sequencial: estrogênio contínuo + progestagênio (12 - 14 dias no mês ou a cada três a seis meses) -> preferencial até os primeiros anos
de pós-menopausa.
♥
eo
* Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa
o
ub
bastante comum nessa fase do climatério.

ro
- Contínuo: ambos os hormônios contínuos (preferencial na pós-menopausa).

id
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas
é
contraindicações dos regimes sistêmicos.

o
nã
a
dv
pi
5.5.1 TEMPO DE USO

Có
Não há um tempo máximo para o uso da terapia hormonal. sintomatologia comparando a suspensão gradativa do hormônio
As avaliações devem ser individualizadas e os riscos e benefícios com a retirada imediata. Estudos demonstram que é possível ter
me
de cada paciente devem ser levados em consideração. Deve ser mais flexibilidade no tempo de uso com a terapia estrogênica
priorizado o uso na menor dose e pelo menor tempo possível para isolada, uma vez que não houve associação com aumento do risco
alívio dos sintomas. Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de câncer de mama, quando não há adição de progestagênio.
de Climatério, de 2018, não há diferença quanto ao retorno da

MED
5.5.2 ESTROGÊNIOS
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e
atinge o fígado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepática e é responsável pela ativação de outras vias
metabólicas hepáticas, ocasionando os seguintes efeitos:
- Aumenta os níveis de globulina carregadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulante.
- Aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL.
- Aumenta a produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade.
- Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> elevação de PA.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
A via transdérmica evita essa primeira passagem hepática, estrogênio-relacionadas, tais como após os cânceres de mama, de
a
dv
não acarretando esses efeitos secundários. Por esse motivo, endométrio, trombose venosa, entre outros. A Sociedade Brasileira
pi
em pacientes com maior risco trombótico, tabagistas, obesas, de Climatério contraindica o uso, apesar do nível de evidência D.
Có
hipertensas e com triglicérides elevado, é a via de escolha. As Não há consenso em relação a esse tema e você pode encontrar
provas de Residência gostam muito de abordar questões em que o divergências nas provas.
me
aluno deve optar pela via transdérmica da terapia hormonal devido O uso de lubrificantes e hidratantes vaginais pode ser
às comorbidades da paciente. empregado como tratamento adjuvante, mas não são a primeira
O uso do estrogênio por via vaginal é a primeira opção de linha de tratamento. O laser vaginal também vem ganhando espaço
tratamento para atrofia urogenital. Os estudos demonstram que para o tratamento dessa queixa. Essas opções devem ser reservadas
há uma absorção sistêmica mínima com o uso de estriol e que a para pacientes que não possam usar os hormônios.
absorção com uso de promestrieno é desprezível. Apesar disso, A tabela abaixo apresenta as principais formulações
a bula de ambas as medicações considera uma contraindicação estrogênicas empregadas para terapia hormonal:
o uso em pacientes com doenças estrogênio -dependentes ou

MED
Tipo Dose Via

17-B-estradiol micronizado 1 e 2 mg/dia oral
Estradiol 25, 50 e 100 µ/dia transdérmica (adesivo)
0,5, 1,0, 1,5 e 3 mg/dia percutânea (gel)
Valerato de estradiol 1 e 2 mg/dia oral
Estrogênios conjugados 0,3, 0,45, 0,625 e 1,15 mg/dia oral
0,625 µ/dia vaginal
Estriol 2 a 6 mg/ dia oral
m
0,5 mg/dia vaginal
Promestrieno 10 mg/dia vaginal
CAI NA PROVA
co
s.
(SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2022) Uma mulher de 49 anos de idade, em menopausa há dezoito meses e queixando-se de
ondas de calor, procurou o seu ginecologista. Apresenta hipertensão como doença crônica, em uso de captopril 25 mg, três vezes ao dia. Ao
exame clínico inicial, notou-se pressão arterial de 140 x 90 mmHg. Os exames complementares solicitados revelaram: glicemia de 90 mg/dL;
♥
eo
colesterol total de 180 mg/dL; LDL de 100 mg/dL; HDL de 40 mg/dL; triglicerídeos de 265 mg/dL; mamografia BIRADS 2; e ultrassonografia
o
transvaginal com eco endometrial de 3 mm. O médico indicou terapia hormonal.

ub
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

ro
A) A terapia com estrogênio é contraindicada devido à alteração mamária.

id
é
B) O estrogênio via transdérmica é uma boa opção, visto que, na via oral, pode elevar ainda mais os triglicerídeos.
o
nã
C) A administração de estrogênio pode elevar a pressão arterial, tanto por via oral quanto por via transdérmica.
D) O estrogênio por via oral está associado ao aumento de colesterol total e LDL.
a
dv
Na menopausa, há a tendência à redução dos níveis de LDL.

pi
E)
Có
COMENTÁRIOS:
me
Incorreta a alternativa A, pois a mamografia da paciente é normal (BIRADS 2).
pois como foi explicado anteriormente, em pacientes com triglicérides elevados e com hipertensão, o uso
por via transdérmica é preferível à via oral.
Incorreta a alternativa C, pois o estrogênio por via transdérmica não ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterina, como ocorre com a
terapia por via oral.
Incorreta a alternativa D, pois o estrogênio por via oral está associado à redução do colesterol e da LDL.
Incorreta a alternativa E, pois o hipoestrogenismo leva à elevação do LDL e redução do HDL.

MED
5.5.3 PROGESTAGÊNIOS
Os progestagênios não têm papel na melhora da sintomatologia do climatério. Seu uso está indicado em pacientes que tenham indicação
de TH e que possuam útero, com a única finalidade de promover atrofia endometrial e reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer
de endométrio associado ao uso de estrogênio exógeno. Existem diversos progestagênios que podem ser empregados, devendo atender às
seguintes características: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que preserve os benefícios estrogênicos com mínimo
efeito colateral. Os progestagênios apresentam outras atividades, além da atrofia endometrial. A tabela abaixo apresenta algumas dessas
outras ações de cada substância:
PROGESTÁGENOS
ANTIANDROGÊNICOS ANDROGÊNICOS GLICOCORTICÓIDE ANTIMINERALOCORTICÓIDE
m
Acetato de
Ciproterona Levonorgestrel Drospirenona
co
medroxiprogesterona
Drospirenona Gestodeno Gestodeno
Clormadinona Desogestrel
s.
A progesterona natural micronizada é menos antagônica aos efeitos positivos do estrogênio no metabolismo lipídico e tem efeito
menos proliferativo na mama, enquanto os progestagênios relacionados à testosterona diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico.
Vale lembrar que a progesterona pode ser empregada isoladamente como uma forma de regularizar os ciclos menstruais no climatério,
♥
eo
mesmo que a paciente não apresente indicação de terapia hormonal.

o
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também pode ser utilizado como forma de proteção endometrial, sendo uma
ub
indicação que consta na bula do produto. O uso dos progestagênios na terapia hormonal foi abordado na questão abaixo:
ro
id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(UFSCAR - 2019) Na terapia de reposição hormonal combinada, ou seja, que contém estrogênio e progestágeno, qual é a função do
a
dv
pi
progestágeno?
Có
A) Garantir a anticoncepção que, eventualmente, pode ocorrer nas pacientes mais jovens;
B) Colaborar para a redução dos fogachos e das alterações de humor, sintomas presentes nesta fase;
me
C) Proteção endometrial contra a hiperplasia endometrial promovida pelo estrogênio;

D) Prevenção da osteoporose que ocorre no período da pós-menopausa;
E) Todas as anteriores.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois nenhuma terapia hormonal tem efeito contraceptivo, devendo ser empregado outro método em caso de
pacientes com risco de gestação. Apenas o DIU de levonorgestrel tem efeito contraceptivo.

MED
Incorreta a alternativa B, pois o estrogênio é o hormônio envolvido na gênese dos sintomas vasomotores. O hipoestrogenismo gera um
desbalanço na secreção de neurotransmissores, causando instabilidade no centro de termorregulação hipotalâmico, tornando-o mais
sensível a pequenas variações de temperatura.
pois o risco de câncer de endométrio aumenta em três vezes quando empregada terapêutica com estrogênio
isolado. Ao associarmos o progestagênio, observamos, inclusive, redução no risco de ocorrência.
Incorreta a alternativa D, pois é o hipoestrogenismo que leva a um desbalanço do metabolismo ósseo, promovendo uma maior reabsorção
em relação à formação óssea, aumentando o risco de fraturas osteoporóticas.
Incorreta a alternativa E, pois apenas uma das afirmativas está correta.
m
5.5.4 TIBOLONA
co
A tibolona é um esteroide sintético derivado da Também tem efeito positivo sobre a sexualidade, o bem-estar e o
19-noretisterona com propriedades progestagênica, estrogênica humor pela ação androgênica da própria molécula e pela redução
e androgênica, que pode ser empregado como terapia hormonal dos níveis de SHBG. Diferentemente da TH estroprogestativa,
contínua. As questões de Residência não costumam abordar esse estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamária
s.
tema especificamente. Ela apresenta efeito no alívio dos sintomas e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de
vasomotores, na atrofia vulvovaginal e na perda de massa óssea. mastalgia.
♥
CAI NA PROVA
eo
o
ub
ro
(AL - HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS - HMAR - 2018) Em relação à utilização de Tibolona na Terapia de Reposição Hormonal, assinale
a alternativa INCORRETA:
id
é
A) não melhora os sintomas climatéricos

o
nã
B) aumenta a densidade mineral óssea

C) deve ser administrada de forma contínua
a
dv
pi
D) não necessita de associação com progesterona, mesmo em pacientes com útero

Có
COMENTÁRIOS:
me
pois seu efeito estrogênico e androgênico está associado a melhora dos sintomas climatéricos, sendo
Incorreta a alternativa A,
uma das opções de terapia hormonal.
Correta a alternativa B, pois a tibolona tem efeito no metabolismo ósseo por seu componente estrogênico.
Correta a alternativa C, pois o regime de uso da tibolona é contínuo.
Correta a alternativa D, pois como a molécula tem ação progestagênica, não há necessidade de associação com progestagênio.

MED
CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS

CLIMATÉRICOS
Algumas pacientes apresentam sintomas vasomotores, seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs)
porém não podem fazer uso da terapia hormonal por apresentarem atuam bloqueando a recaptação desses neurotransmissores,
contraindicações absolutas. Apesar de os sintomas terem origem podendo diminuir os sintomas vasomotores. Outras medicações,
no hipoestrogenismo, o fato da termorregulação depender da ação como anti-hipertensivos e anticonvulsivantes também podem ser
de neurotransmissores faz com que determinadas drogas possam empregadas. A tabela abaixo demonstra a eficácia de cada uma
auxiliar na redução dos sintomas. Os antidepressivos inibidores dessas medicações:
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores
m
DROGAS EMPREGADAS NO TRATAMENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES E SUA EFICÁCIA MÁXIMA NA REDUÇÃO DOS
co
SINTOMAS
DROGA EFICÁCIA
VENLAFAXINA 61%
s.
DESVENLAFAXINA 66%
PAROXETINA 51,7%
SERTRALINA RESULTADOS CONFLITANTES
♥
eo
FLUOXETINA NÃO DEMONSTRA EFEITO

o
CLONIDINA REDUÇÃO DISCRETA

ub
GABAPENTINA
ro
50%
id
é
Outra abordagem que as provas de residência gostam de trazer é a interação medicamentosa entre o tamoxifeno e alguns medicamentos
o
usados no tratamento de sintomas vasomotores. Os antidepressivos considerados inibidores dos citocromos CYP3A4 e CYP2D6, como a
nã
paroxetina, a fluoxetina, a bupropiona e a sertralina, devem ser evitados em pacientes utilizando tamoxifeno para tratamento de câncer de
a
mama, pois podem reduzir a eficácia da quimioprevenção da neoplasia.

dv
pi
Outras opções para o tratamento dos sintomas vasomotores são alguns alimentos e fitomedicamentos. Apesar de não apresentarem
Có
eficácia demonstrada por estudos científicos, as medicações liberadas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) são: os derivados
do Glycine Max, soja e a Actaea racemosa.
me

MED
CAI NA PROVA
(CE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE 2021) Mulher de 50 anos, procura unidade básica
de saúde relatando calores noturnos intensos há cerca de 6 meses, sendo mais de 10 episódios durante a noite. Refere ainda insônia e
irritabilidade associadas. Menopausa há 1 ano. Tem histórico de carcinoma ductal invasivo em mama direita há 2 anos, vindo em uso de
tamoxifeno desde então. Nega outras medicações. Qual a conduta terapêutica medicamentosa mais indicada para esse caso?
A) Clonidina.
B) Paroxetina.
C) Isoflavona.
D) Venlafaxina.
m
COMENTÁRIOS:
co
Incorreta a alternativa A, porque a clonidina pode ser usada para o tratamento dos sintomas vasomotores em pacientes com contraindicação
para a TH, mas apresenta eficácia baixa, com benefícios discretos.
Incorreta a alternativa B, porque a paroxetina não deve ser usada devido a sua interação medicamentosa com o tamoxifeno.
s.
Incorreta a alternativa C, porque a isoflavona e outros fitoterápicos não têm eficácia comprovada cientificamente.
a venlafaxina é a melhor opção indicada para os casos de paciente com contraindicação para a TH, em
Correta a alternativa D:
uso de tamoxifeno, devido a sua melhor eficácia na melhora dos sintomas vasomotores e não apresenta
♥
eo
interação medicamentosa com o tamoxifeno.

o
ub
ro
(SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP - Ribeirão Preto - 2020) Mulher de 57 anos queixa-se de ondas de calor intensas, dor em queimação
e prurido na região genital, e dor intensa nas relações sexuais. Encontra-se em seguimento de câncer de mama tratado há 3 anos e faz uso de
id
é
tamoxifeno. Assinale a alternativa correta em relação ao esquema terapêutico correto para esta mulher.
o
nã
A) Venlafaxina, hidratante vaginal e lubrificante.

Hidratante vaginal, laser e lubrificante.
a
B)
dv
pi
C) Paroxetina, estriol local e laser.

Có
D) Fluoxetina, promestrieno e laser.
COMENTÁRIOS:
me
pois a Venlafaxina, hidratante vaginal e lubrificante são as opções de escolha para as pacientes com
Correta a alternativa “a” ,
contraindicação para a TH e sintomas de fogachos e atrofia vaginal.
Incorreta a alternativa “b” porque o hidratante vaginal, laser e lubrificante poderiam ajudar somente na atrofia vaginal, sem benefícios
para o sintoma de fogachos.
Incorreta a alternativa “c” porque a paroxetina interfere na metabolização do tamoxifeno, não sendo uma boa opção. Além disso, algumas
sociedades contraindicam o uso de estriol via vaginal, mesmo havendo uma absorção sistêmica insignificante.
Incorreta a alternativa “d” porque o promestrieno está contraindicado devido ao tratamento atual para o câncer de mama, apesar de não
haver absorção significativa. Essa contraindicação não é um consenso e o nível de evidência é baixo

MED
CAPÍTULO
7.0 RESUMO
1. O climatério e a terapia hormonal estão entre os 10 temas mais frequentes nas provas de residência.
2. As provas de residência gostam de confundir você com termos sobre esse tema.
3. Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva (menacme) e o período pós-menopaus (senilidade)
4. A menopausa refere-se à data da última menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse diagnóstico
é retrospectivo, podendo apenas ser confirmado após um ano da cessação da menstruação.
5. Esse período de transição é marcado por diversas modificações fisiológicas no organismo feminino.
m
6. O ponto inicial do climatério é a acentuação da atresia dos folículos ovarianos, que leva à redução da produção de Inibina B e,
consequentemente, ao aumento do FSH.
co
7. A fase inicial do climatério se caracteriza por níveis normais de estradiol, com ciclos mais curtos e com sangramento aumentado.
8. Já na fase mais tardia, predominam ciclos anovulatórios, com redução do estrogênio e com irregularidade da menstruação.
9. Os sintomas vasomotores (fogachos) são um dos sintomas mais frequentes nessa fase e ocorrem por uma alteração na regulação
s.
central da temperatura devido ao hipoestrogenismo. Se caracterizam uma onda de calor repentina, que dura de 1 a 5 minutos,
predominando em tronco, membros superiores e face, associado à sudores e rubor.
10. O hipoestrogenismo leva a uma série de mudanças. As mais cobradas nas provas são: o aumento do risco cardiovascular, a
atrofia urogenital e as alterações no metabolismo ósseo.
♥
eo
11. O diagnóstico do climatério é clínico, não exigindo a realização de exames. Algumas bancas consideram a realização de dosagem
o
ub
de FSH para diagnóstico.

ro
12. A terapia hormonal (TH) é uma das possibilidades de tratamento para os sintomas climatéricos, sendo muito cobrada pelas
id
provas de residência.
é
o
13. As indicações primárias de TH são: sintomas vasomotores que afetem a qualidade de vida, atrofia urogenital e prevenção e
nã
tratamento de osteoporose em casos selecionados.

a
14. A terapia hormonal deve ser empregada na janela de oportunidade: antes dos 60 anos e antes de 10 anos da menopausa.
dv
pi
15. Além dos benefícios já citados, a terapia hormonal quando usada na janela de oportunidade diminui os riscos de doença
Có
cardiovascular e reduz o risco de câncer colorretal e de endométrio (uso de terapia combinada)

16. Os principais riscos associados ao uso da TH são: aumento do risco de câncer de mama após 5 anos de uso (terapia combinada),
me
aumento do risco de trombose (uso por via oral), aumento de risco de doenças cardiovasculares (fora da janela de oportunidade).
17. Existem diversas contra-indicações ao uso da TH. Consulte a tabela do material e faça bastante exercícios sobre o tema para fixar
o conteúdo.
18. Os regimes terapêuticos possíveis para a terapia hormonal são: estroprogestativo (pacientes com útero), estrogênio isolado
(pacientes histerectomizadas), a terapia com estrogênio tópico (atrofia urogenital) e a tibolona.
19. Em pacientes com contra-indicações à terapia hormonal podem ser empregados antidepressivos, anti-hipertensivos e
anticonvulsivantes para alívio dos sintomas vasomotores.

GINECOLOGIA Climatério e Terapia Hormonal
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva
Filho [et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2 . HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
3 . Berek, Jonathan S. Berek & Novak's gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
4 . Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender, Maria Celeste Osório; Fernandes, César Eduardo Consenso Brasileiro de
Terapêutica Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.
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CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
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Já está sabendo tudo sobre climatério e sobre terapia hormonal? Espero que sim! Mas, se ainda está inseguro, fique tranquilo, o
conteúdo é bem extenso e abrange tudo o que cai nas provas de Residência sobre esse tema, por isso é difícil guardar tanta informação em
uma única leitura. Aproveite que você tem acesso ilimitado ao livro digital e volte a ele sempre que precisar, seja para ajudar na resolução
s.
de exercícios ou revisar a matéria.
Se surgirem mais dúvidas sobre o tema deste livro ou sobre algo referente a outros conteúdos, não hesite em entrar no nosso Fórum
de Dúvidas e enviar sua questão. Estamos atentos e responderemos brevemente.
Mantenha seu foco nos estudos, pois o objetivo está próximo. Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital.
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Grande abraço!
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Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas da

FMUSP. Atualmente, sou Médico Preceptor da Clínica Obstétrica

do HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização

médicos e também das atividades acadêmicas dos residentes do

programa de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição.

Através de minha experiência pessoal e profissional,

associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados

na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material

focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa

sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite

/estrategiamed Estratégia MED

3 .6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS 19

5.0 TERAPIA HORMONAL 25

5.5.1 TEMPO DE USO 35

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 3

Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

comentadas alternativa por alternativa;

Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 4

PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS

AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA

CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS

HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS

INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

CÂNCER DE COLO UTERINO

INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA

DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA

ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO

ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 5

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/

CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 6

2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES

CONCEITOS (de acordo com a FEBRASGO)

parte do menacme até a menopausa.

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 7

A) Falta de Menstruação a partir de 40 anos de idade.

Correta a alternativa C. O climatério é a fase fisiológica de transição entre o menacme e a senilidade.

3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS

Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2023 8

Abaixo segue a classificação:

MENARCA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (0)