Exame ginecológico e obstétrico

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obstétrico
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ÍNDICE

INTRODUÇÃO 3

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA 3

- ANAMNESE 3

- EXAME FÍSICO 9

- COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA 22

SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA 26

- MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS GERAIS 27

- ANAMNESE 34

- EXAME FÍSICO 36

CONCLUSÃO 43

Bibliografia 44

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INTRODUÇÃO

Seja muito bem-vindo a essa apostila de ginecologia e obstetrícia do

curso Internato da Medway! Vamos juntos, nas próximas páginas, reunir
informações extremamente relevantes sobre a prática médica em
ginecologia e obstetrícia, revisando alguns detalhes sobre anamnese e
focando no exame físico específico dessa especialidade. Preparado?

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA

Em algum momento da sua prática médica você com certeza precisará

(ou já precisou) atender uma paciente do sexo feminino. Assim, saber
conduzir uma consulta com base ginecológica, é de extrema
importância.

O primeiro passo é entender que esse pode ser um momento de tensão

pra paciente: muitas ficam envergonhadas e até mesmo constrangidas
durante a anamnese ou exame físico. Nosso papel, como profissionais da
saúde, é garantir boa relação com a paciente, garantir sigilo, manter
postura ética e transmitir segurança durante todo atendimento.

ANAMNESE

Já conversamos sobre anamnese na primeira apostila deste curso, e

acredito que esse seja um ótimo momento pra revisar um conteúdo tão
importante.

“Anamnese” é uma palavra de origem grega, que significa “ato de trazer

algo à memória ou à mente”. Na prática médica esse termo é utilizado

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pra caracterizar a entrevista realizada entre o profissional de saúde e a

paciente. Podemos dividi-la em alguns tópicos centrais:

• Identificação

• Queixa e duração

• História da moléstia atual

• Interrogatório sobre diversos aparelhos

• Antecedentes pessoais

• Antecedentes ginecológicos e obstétricos

• Hábitos de vida

• Antecedentes familiares

Vamos então pros detalhes que realmente importam:

Identificação e avaliação de dados sociodemográficos

Informações referentes ao nome, idade, raça, estado civil, profissão,

nacionalidade, naturalidade e procedência são obtidas nessa etapa.
Sabemos que esses dados são importantes pra categorizar as pacientes e
definir condutas necessárias. Por exemplo, o atendimento de uma
adolescente difere daquele oferecido a uma paciente na pós-
menopausa. Concorda?

Queixa e duração

A paciente deve ser questionada sobre a presença dos sintomas que a

fizeram buscar atendimento e duração dos mesmos. Exemplo:

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corrimento vaginal há 3 dias. Aqui devemos focar na principal queixa da

paciente, ok? Lembrando que em consultas ginecológicas também é
muito comum a paciente estar assintomática, procurando por uma
avaliação de rotina e prevenção.

História da moléstia atual

Trata-se da descrição detalhada da queixa referida pela paciente,

incluindo duração, sintomas associados e fatores de melhora ou piora.
Quando pensamos na queixa de dor, por exemplo, precisamos detalhar
todos os caracteres propedêuticos associado a tais sintomas:

• Localização

• Tipo de dor

• Intensidade

• Duração

• Evolução

• Irradiação

• Fatores desencadeantes ou agravantes

• Sinais e sintomas associados

Em outro contexto, se a queixa da paciente é corrimento vaginal,

precisamos detalhar outras características que irão nos ajudar no
diagnóstico, por exemplo:

• Coloração

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• Duração

• Quantidade

• Odor

• Consistência (fluído, grumoso, bolhoso)

• Fatores associados (dor pélvica, dispareunia, prurido vulvar,

hiperemia genital)

Interrogatório sobre diversos aparelhos

Como o próprio nome sugere, este tópico da anamnese foi planejado pra
que você questione outros possíveis sinais e sintomas que não estão
associados à queixa principal. É uma forma de conhecer a paciente
melhor e avaliá-la como um todo, muito relevante pros atendimentos
ambulatoriais.

Questiona-se sobre queixas gerais sistêmicas, além de sintomas

específicos neurológicos, cardiológicos, pulmonares,
gastrointestinais, urinários e mentais. Obviamente é o momento de
detalhar todas as possíveis queixas ginecológicas. Devemos questionar
ativamente, por exemplo, se a paciente apresenta perda involuntária de
urina. Esse pode ser um sintoma que lhe traz constrangimento, e se você
não pergunta, ela pode não referir. Entende agora a importância da
anamnese e o vínculo com a paciente?

Na tabela abaixo estão descritos os principais sinais e sintomas que

devem ser investigados na consulta ginecológica. Tenha isso em mente
sempre que for fazer uma consulta ginecológica, isso agregará muita
qualidade à consulta!

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Tabela 1. Principais sinais e sintomas a serem abordados na anamnese ginecológica

Do ponto de vista prático, por exemplo, pacientes com diagnóstico de

endometriose, podem apresentar dor pélvica crônica e dispareunia,
enquanto pacientes na transição menopausal podem queixar-se de
fogachos e ressecamento vaginal.

Aos poucos vamos completando o quebra-cabeça de sinais e sintomas e

assim somos capazes de garantir o diagnóstico adequado de
determinadas patologias.

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Antecedentes pessoais

Nesta etapa devemos questionar às pacientes sobre a presença de

comorbidades clínicas, uso de medicamentos, alergias e cirurgias
prévias. Na prática clínica, por exemplo, reconhecer condições
patológicas que contraindicam uso de contraceptivos hormonais é de
extrema importância, certo?

Sempre devemos questionar, então, antecedentes de eventos

tromboembólicos e história de enxaqueca com aura, por exemplo ;)

Antecedentes ginecológicos e obstétricos

São relevantes informações como a data da primeira e da última

menstruação; características do ciclo menstrual, uso de método
contraceptivo, histórico de infecções sexualmente transmissíveis e
histórico obstétrico. Esses dados refletem a história da vida reprodutiva
da paciente e não devem ser menosprezados nunca.

Hábitos de vida

Devemos questionar às pacientes sobre o padrão de sono, alimentação,

vícios (etilismo, tabagismo e uso de outras drogas) e prática de
atividade física. Aqui devemos pensar no conceito de saúde da forma
mais ampla possível: nosso papel é garantir qualidade de vida pras
pacientes, e pra isso, bons hábitos são indispensáveis.

Antecedentes familiares

Esse é o momento pra questionar a presença de comorbidades

familiares que possam apresentar caráter genético. São possíveis
exemplos: neoplasias (ovário, mama, intestino), malformações congênitas
e condições crônicas (hipertensão, diabetes e dislipidemia).

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Já temos uma base boa de anamnese, beleza? Partiremos então pro

próximo passo, que é o exame físico ginecológico. Bora?

EXAME FÍSICO

Lembre-se que esse momento pode ser delicado pra paciente. Devemos
garantir um ambiente adequado pra atendimento, sem intervenção de
terceiros. Se possível, indicamos a presença de mais um profissional da
saúde na sala.

Exame físico geral

É o momento de examinar a paciente como um todo. Devemos

considerar as seguintes avaliações:

• Estado geral

• Estado de hidratação

• Coloração da pele e mucosa

• Temperatura

• Pressão arterial

• Peso

• Estatura

• Cálculo do índice de massa corpórea

• Ausculta cardíaca e respiratória

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• Avaliação das extremidades (edema, varizes, sinais de trombose

venosa)

É claro que o motivo da consulta e o ambiente de atendimento irá nos

direcionar pros pontos mais relevantes, por exemplo: em um
atendimento de emergência, questionar a altura da paciente pode não
ser tão importante quanto a avaliação de sinais vitais. Mas calma! Pra
você ter esse discernimento do que realmente importa, é necessário
conhecer e praticar o básico, ok?

Exame das mamas

O exame físico das mamas é indispensável na consulta ginecológica.

Podemos dividi-lo em 4 etapas distintas:

Inspeção estática

A paciente deve assumir a posição sentada, com os braços relaxados ao

longo do corpo. Devemos analisar o número de mamas, seu volume,
formato, simetria e localização. É importante atentar pra presença de
abaulamentos, retrações e possíveis alterações na pele, como cicatrizes,
vascularização atípica e edema, como o “peau d’orange”, sugestivo de
acometimento neoplásico.

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Figura 1. Ilustração de peau d’orange.

Fonte: https://radiopaedia.org/cases/postoperative-breast-oedema?lang=gb

Inspeção dinâmica

A paciente deve permanecer sentada e serão realizadas três manobras

com intuito de mobilizar as glândulas mamárias, conforme descritas:

• Elevação dos braços estendidos

• Posicionamento das mãos na cintura

• Elevação dos braços e flexão do tronco pra frente

O objetivo é evidenciar possíveis nódulos aderidos ou retrações

assimétricas:

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Figura 2. Inspeção mamária. Fonte: Shutterstock.

Palpação

Na palpação devemos realizar a avaliação de cadeias linfonodais e do

próprio tecido mamário.

Começamos com a paciente sentada e realizamos a palpação das

seguintes cadeias ganglionares bilateralmente:

• Supraclaviculares

• Infraclaviculares

• Axilares

Pra avaliar a cadeia axilar direita, a paciente deve deixar o braço direito
solto ou apoiado no braço direito do examinador, que irá examinar com a
mão esquerda. Pra região axilar esquerda, por outro lado, faremos o
oposto: a mão direita do examinador é responsável pela avaliação dessa
região:

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Figura 3. Técnica de palpação de linfonodos axilares. Fonte: Ginecologia de Williams 2.ª

edição.

O objetivo é identificar a presença de possíveis linfonodos palpáveis, se

presentes, devemos determinar: localização, volume, consistência,
aderência a planos profundos, mobilidade, lesões associadas, sinais
flogísticos, dor à palpação e fistulizações.

Já na palpação do tecido mamário devemos posicionar a paciente em

decúbito dorsal horizontal, com os braços elevados atrás do pescoço.
Utilizamos as polpas digitais pra palpação de toda região mamária,
inclusive a retroareolar, de forma sistematizada. Essa etapa pode ser
realizada por duas técnicas:

• Dedilhamento

• Deslizamento

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Figura 4. Técnica de palpação mamária. Fonte: Wikimedia.

Neste passo, podemos identificar nódulos ou espessamentos, que devem

ser caracterizados de acordo com a localização, consistência, tamanho,
mobilidade e dor à palpação.

Expressão

Esse é o último passo da propedêutica mamária. Devemos realizar a

ordenha da base da mama até o complexo aréolo-papilar, de modo a
identificar possível descarga papilar. Esse é um bom momento pra
relembrar as características do fluxo papilar suspeito, certo? Vamos lá!

Fluxo papilar suspeito:

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• Unilateral

• Uniductal

• Sanguinolento

• Espontâneo

Figura 5: realização da expressão mamária. Fonte: Wikimedia.

Exame abdominal

Trata-se de um tempo fundamental na propedêutica ginecológica, que

deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal horizontal. A
sequência de avaliação deve respeitar a ordem: inspeção estática,

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inspeção dinâmica, ausculta, percussão e palpação (superficial e

profunda).

O objetivo central é identificar possíveis patologias que cursam com dor

pélvica/abdominal ou massas palpáveis.

Exame do genital externo

Recomenda-se a avaliação de todas as partes anatômicas dos genitais

externos femininos, como grandes e pequenos lábios, clitóris e uretra.

A paciente deve assumir posição ginecológica, em decúbito dorsal, com

as coxas e joelhos fletidos, apoiando os pés nas perneiras. É importante
que a paciente esteja despida e coberta com um avental ou lençol.

A inspeção deve ser realizada no repouso, com objetivo de identificar

possíveis lesões locais. Também é válida a avaliação durante manobra de
esforço-tipo Valsalva, como forma de diagnosticar os prolapsos genitais.
Recomenda-se ainda a palpação do monte de vênus e da cadeia
ganglionar inguinal bilateral, pra determinar se há existência de
linfonodomegalias:

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Figura 6: Anatomia do trato genital externo. Fonte: Shutterstock

Exame genital interno

O objetivo do exame genital interno é avaliar a vagina, o colo uterino, o

útero e os anexos. Pra isso, lançamos mão do exame especular, do
toque vaginal e do toque retal em situações específicas.

Especular

É o exame realizado com um instrumento denominado espéculo, com a

paciente em posição ginecológica.

O espéculo é introduzido fechado no interior da vagina, de forma oblíqua

e aberto posteriormente, de forma delicada. Tal exame permite a
exposição do canal vaginal, avaliação macroscópica do colo uterino e
coleta de material cervical. Em pacientes virgens, caso o exame seja

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estritamente necessário, podemos utilizar um equipamento de calibre

menor.

As figuras 7 e 8, apresentadas abaixo, representam diferentes tipos de

espéculo e esquematiza a forma de inserção do dispositivo:

Figura 7. Modelos de espéculo vaginal. Fonte: Shutterstock.

Figura 8. Técnica de inserção do espéculo vaginal. Fonte: Shutterstock.

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Figura 9: visualização de um colo sangrando (no centro), visualizado por meio do exame

especular. Fonte: Wikimedia.

Toque vaginal

Também realizado com a paciente em posição ginecológica. Permite

avaliar as características das paredes vaginais, do colo e do corpo

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uterino. Pode ser realizado de forma unidigital (quando somente o dedo

indicador é introduzido na vagina) ou bidigital (utilizando dedos
indicador e médio). O exame bimanual, por sua vez, realizado com a
outra mão apoiada sobre o hipogástrio, auxilia na avaliação do
posicionamento e tamanho do útero, além dos anexos:

Figura 8. Avaliação pélvica e posicionamento uterino. Fonte: Ginecologia de Williams 2.ª

edição

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Figura 9. Toque vaginal bimanual. Fonte: wikimedia

Toque retal

Não é essencial no exame físico ginecológico, mas pode ser necessário

em condições específicas. Um exemplo clássico é a avaliação do
acometimento de paramétrio na neoplasia de colo uterino ou palpação
de tumores pélvicos extrínsecos. Também pode ser realizado o toque
retal e vaginal combinados, conforme caracterizado na figura abaixo.

Devemos ter cautela e não usar a mesma luva para realizar vaginal após a
avaliação retal, ok?

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Figura 10. Toque retal e vaginal combinados. Fonte: Ginecologia de Williams 2.ª edição.

COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA

No Brasil, o rastreamento do câncer de colo uterino é recomendado

através da realização do exame de Papanicolaou, também chamado
colpocitologia oncótica (CO) ou citologia cervical. O rastreamento pras
mulheres com vida sexual inicia-se aos 25 anos e a tabela abaixo
resume as principais indicações e condições pra realizar o exame:

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Tabela 2. Rastreamento do câncer de colo de útero no Brasil

Então bora tomar um chá?

Nesse chá falaremos sobre conhecimento e habilidades, então se liga!

Vamos aproveitar e aprender um pouquinho sobre a técnica de coleta do

CO? Isso será muito importante pra sua vida prática!

Recomendações pré-teste

• Abstinência sexual de pelo menos 48-72h antes da coleta

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• Não realizar duchas vaginais 48h antes da coleta. Idealmente

devemos orientar as pacientes pra que NUNCA realizem duchas
vaginais

• Não utilizar medicamentos via vaginal 7 dias antes da coleta

• Não usar lubrificante no espéculo

Instrumentos

São materiais necessários pro procedimento: maca ginecológica; foco de

luz; luvas de procedimento; espéculo vaginal; espátula de Ayre; escova
endocervical ou cito-brush; lâmina com identificação; fixador de lâmina e
frasco de armazenamento.

Passos do procedimento

1. Preparo do material + orientação à paciente quanto a realização do

procedimento + lavagem das mãos + paramentação

2. Paciente em posição ginecológica

3. Inserção do espéculo vaginal em ângulo de 45º

4. Identificação do colo uterino

5. Coleta de material da ectocérvice com a espátula de Ayre,

realizando movimento de rotação completa

6. Implantação do material da ectocérvice na porção inicial da lâmina,

já identificada com as iniciais e data de nascimento da paciente

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7. Coleta de material da endocérvice com escova endocervical,

realizando movimentos de rotação

8. Implantação do material da endocérvice na porção final da lâmina,

em sentido contrário ao implantado anteriormente

9. Fixação celular na lâmina

10. Armazenamento da lâmina

11. Não esquecer de programar retorno pra checar o resultado

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Figura 10: Coleta da citologia oncológica

Vamos agora pra segunda parte desta aula, o exame na gravidez.

SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA

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Nos próximos parágrafos falaremos sobre as modificações fisiológicas do

organismo materno e também sobre a consulta obstétrica, com ênfase
na anamnese e exame físico da paciente gestante.

MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS GERAIS

Durante a gestação, com objetivo de adaptar-se ao desenvolvimento

fetal, o organismo feminino passa por uma série de mudanças
anatômicas e bioquímicas. Conhecer essas modificações fisiológicas é de
extrema importância, pra que futuramente possamos diferenciar os
quadros fisiológicos dos patológicos e instituir o tratamento mais
adequado.

Durante a anamnese e exame físico obstétrico você conseguirá notar na

prática essas alterações, então nada mais justo do que uma breve revisão
sobre esse tópico, beleza?

Vamos então revisar as seguintes modificações:

• Cutâneas

• Hematológicas

• Cardiovasculares

• Osteoarticulares

• Renais

• Respiratórias

• Gastrointestinais

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• Referentes ao sistema reprodutor

Modificações cutâneas

Dentre as principais alterações cutâneas, podemos citar:

• Desenvolvimento de estrias em razão do estiramento na pele

• Alterações vasculares como eritema e telangiectasias, secundárias

principalmente ao aumento do estrogênio

• Alterações pigmentares com desenvolvimento da linha nigra e de

cloasma, que podem aumentar de acordo com a exposição solar

Modificações hematológicas

Podemos citar como principais modificações hematológicas:

• Aumento no volume plasmático em até 50%, resultando em

hipervolemia e diminuição da viscosidade sanguínea. A
hipervolemia tem o objetivo de suprir as demandas fetais e
garantir reserva pra perdas importantes no momento do parto

• Aumento em 20–30% do número de hemácias

• Em razão da hemodiluição (aumento mais significativo do volume

plasmático em comparação com o número de hemácias), a
gestante poderá apresentar a anemia fisiológica da gestação.
Valores de hemoglobina são considerados normais quando acima
de 11 g/dl. Por isso a necessidade de se repor ferro na gestação

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• Aumento do número de leucócitos, aceitável valor de até 15.000/mm

³
durante a gravidez, sem aumento de formas jovens

• Redução leve na contagem de plaquetas

• Aumento nos níveis de fibrinogênio e d-dímero

• Aumento na atividade dos fatores de coagulação VII, VIII, X e do

fator de Von Willebrand

• Diminuição dos fatores de coagulação XI e XIII

• Aumento da resistência dos anticoagulantes endógenos e

diminuição da proteína S e do cofator da proteína C

Vamos lembrar que as alterações no sistema de coagulação produzem

um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de eventos
tromboembólicos.

Modificações cardiovasculares

No sistema cardiovascular, notamos as seguintes alterações:

• Elevação do diafragma e deslocamento do coração pra cima e pra

esquerda

• Aumento do débito cardíaco em até 45–50%

• Aumento da frequência cardíaca a partir da 5ª semana de

gestação

• Redução da pressão arterial, especialmente a diastólica

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• Redução da resistência vascular periférica, especialmente nas

primeiras 20 semanas

• A presença de sopros sistólicos é frequente, decorrente da

síndrome hipercinética e da redução da viscosidade sanguínea

Modificações osteoarticulares

Dentre as principais modificações osteoarticulares, podemos citar:

• Alteração centro gravidade da gestante pra frente, devido ao peso

adicional do útero, feto, anexos e mamas. Pra compensar tal
alteração, a gestante assume a postura de lordose lombar e amplia
sua base de sustentação, com aparecimento da marcha típica
“marcha anserina”

• Frouxidão ligamentar em todas as articulações do organismo

materno, mais expressiva nas articulações sacroilíacas,
sacrococcígeas e na pube:

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Figura 11. Mudança no centro de gravidade da gestante. Fonte: Zugaib Obstetrícia 3ª

edição.

Modificações renais

Dentre as principais alterações no sistema renal, podemos citar:

• Aumento na taxa de filtração glomerular em até 50%

• Glicosúria, em função da menor capacidade de reabsorção tubular

de glicose e do aumento na filtração glomerular

• Proteinúria fisiológica até 300 mg/dia

• Estase urinária devido a ação da progesterona na musculatura lisa,

determinando relaxamento e redução da peristalse do ureter

• Compressão mecânica do ureter pelo útero gravídico,

especialmente à direita (dextrorrotação do útero gravídico) ,
podendo determinar dilatação das vias urinárias (hidronefrose)

Modificações respiratórias

Dentre as principais alterações respiratórias, merecem destaque as

seguintes:

• Redução do volume residual pulmonar

• Aumento do volume corrente e da ventilação-minuto

• Redução da capacidade residual funcional

• A frequência ventilatória e a capacidade vital não se alteram

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• Nas vias aéreas superiores ocorre vasodilatação, edema da mucosa,

congestão nasal e aumento das secreções

Modificações gastrointestinais

Com relação às modificações no trato gastrointestinal, podemos afirmar

que:

• O útero gravídico desloca a posição do estômago e intestino

• Por ação da progesterona, o peristaltismo fica lentificado e ocorre

lentificação do esvaziamento gástrico

Modificações nas mamas

Podemos notar as seguintes mudanças:

• Congestão local com aumento de volume

• Tubérculos de Montgomery: são glândulas sebáceas

hipertrofiadas

• Rede de Haller: aumento da vascularização venosa, notada a

partir de 16 semanas

• Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, notado

após 20 semana

Modificações no sistema reprodutor

Por fim, em relação às modificações locais no sistema reprodutor,

destacamos:

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• Crescimento uterino: antes da gestação o útero é um órgão pélvico.

Com o estímulo hormonal, ocorre hiperplasia e hipertrofia das
células uterinas. O crescimento é geralmente direcionado pra
direita, caracterizando a dextrorrotação uterina.

• Coloração violácea da vulva: secundária à hipervascularização e

pigmentação, recebendo o nome de sinal de Jacquemier-Chadwick

• Coloração violácea da vagina: secundária à hipervascularização da

mucosa local. Recebe o epônimo de sinal de Kluge

Algumas dessas alterações fisiológicas do organismo materno,

especialmente as cutâneas e as do sistema reprodutor, podem ser
identificadas no exame físico. A tabela abaixo caracteriza alguns sinais
conhecidos na literatura e cobrados em provas que são sugestivos de
gestação. É bom você já ir se acostumando com eles, ok?

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Tabela 3. Epônimos associados ao diagnóstico clínico de gestação

ANAMNESE

O objetivo da anamnese é obter informações detalhadas sobre o

histórico clínico da paciente, sinais ou sintomas apresentados, bem como
antecedentes familiares. Já falamos bastante sobre a estrutura básica da
anamnese, certo? Vamos enfatizar aqui então os pontos mais relevantes
pra obstetrícia!

História da gestação atual

Agora que já identificamos nossa paciente, reconhecemos possíveis

riscos associados à gestação e sabemos a sua paridade (identificação,
antecedentes pessoais, antecedentes ginecológicos e obstétricos).
Devemos então calcular a idade gestacional, estimar a data provável do
parto e identificar possíveis queixas/intercorrências presentes na
gestação atual.

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O cálculo da idade gestacional pode ser realizado através da estimativa

pela data da última menstruação (DUM) ou pelo registro do primeiro
ultrassom. Na prática essa conta é facilmente realizada por aplicativos,
mas na prova as coisas não são tão simples! Você vai precisar lembrar dos
conceitos básicos da matemática pra não errar nenhuma questão ;)

As principais queixas apresentadas na gestação estão descritas na tabela

abaixo. Devemos sempre questionar as pacientes sobre queixas álgicas,
contrações, alterações urinárias e gastrointestinais, perdas vaginais

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(corrimento, sangramento ou perda de líquido) e percepção da

movimentação fetal, beleza?

Tabela 4. Principais queixas na gestação

Vamos para o tópico final? :)

EXAME FÍSICO

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Podemos dividir o exame físico em avaliação geral e avaliação obstétrica.

Avaliação geral

É fundamental a avaliação dos seguintes parâmetros:

• Estado geral

• Estado de hidratação

• Coloração da pele e mucosa — corada x descorada, por exemplo

• Presença de alterações fisiológicas cutâneas da gestação

• Temperatura

• Pressão arterial

• Peso

• Estatura

• Cálculo do índice de massa corpórea

• Ausculta cardíaca e respiratória

• Exame das mamas

• Avaliação das extremidades (edema, varizes, sinais de trombose

venosa)

Avaliação obstétrica

Na propedêutica obstétrica, devemos considerar:

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• Avaliação da altura uterina

• Exame abdominal geral

• Palpação obstétrica

• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

• Avaliação dos órgãos genitais externos

• Avaliação dos órgãos genitais internos

Avaliação da altura uterina

A medida da altura uterina permite a avaliação clínica do crescimento

fetal. A paciente deve assumir a posição em decúbito dorsal horizontal e
a medida é realizada com uma fita métrica colocada entre a sínfise
púbica e fundo uterino, conforme evidenciado na imagem abaixo.
Existem gráficos próprios pra acompanhar a evolução da altura uterina
durante a gestação:

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Figura 12. Medida da altura uterina. Fonte: Shutterstock.

Exame abdominal

Etapa muito importante do exame obstétrico, na qual avaliamos:

• Presença de dor à palpação

• Tônus uterino

• Dinâmica uterina (presença de contrações)

Palpação obstétrica

Podemos categorizar a palpação obstétrica em 4 tempos, através das

Manobras de Leopold, realizadas com as duas mãos:

• 1º Tempo: avaliação da situação. Palpação do fundo uterino com

ambas as mãos, reconhecendo a parte fetal que o ocupa

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• 2º Tempo: avaliação da posição fetal, através da palpação do dorso

do feto. A região dorsal do feto apresenta-se como uma superfície
resistente e contínua

• 3º Tempo: avaliar a mobilidade da apresentação, pra determinar a

insinuação. Nela se procura apreender o polo entre o polegar e o
médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade,
que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia.
Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para
outro

• 4º Tempo: avaliação da escava, com objetivo de avaliar também a

apresentação fetal. É realizada com o examinador de costas pra face
da paciente:

Figura 13. Manobras de palpação obstétrica. Fonte: Adaptado de Zugaib Obstetrícia 3ª

edição.

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Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

A ausculta do batimento cardíaco fetal costuma ser realizada com sonar

Doppler a partir da 12ª semana de gestação. O valor de normalidade
varia entre 110–160 bpm. Direcionamos o sonar pra região do dorso fetal.

Figura 13: ausculta do batimento cardíaco com o sonar. Fonte: Shutterstock.

Avaliação dos órgãos genitais externos

O exame da vulva inclui a inspeção local, na tentativa de identificar

possíveis lesões ou secreções patológicas. Igual ao que foi realizado no
exame ginecológico, certo? A única diferença aqui é que poderemos
identificar os sinais de gestação.

Avaliação dos órgãos genitais internos

Inclui a avaliação da vagina, do colo uterino, do útero e dos anexos:

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• Especular: é o exame realizado com um instrumento denominado

espéculo, com a paciente em posição ginecológica, permitindo a
avaliação das paredes vaginais e do colo uterino. Devemos nos
atentar pra presença de secreções patológicas, perda de líquido,
sangramento ou lesões nessas estruturas

• Toque vaginal: também realizado com a paciente em posição

ginecológica. Permite avaliar as características das paredes
vaginais, do colo e do corpo uterino. Pode ser realizado de forma
unidigital (quando somente o dedo indicador é introduzido na
vagina) ou bidigital (utilizando dedos indicador e médio). Na
gestação, nota-se que o colo uterino torna-se amolecido. Com o
avançar da idade gestacional, podemos avaliar também a presença
de dilatação cervical, apresentação fetal e integridade das
membranas ovulares. O exame bimanual, por sua vez, realizado
com a outra mão apoiada sobre o hipogástrio, auxilia na avaliação
do posicionamento e tamanho do útero:

Figura 14. Processo de dilatação do colo. Fonte: Shutterstock.

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 Exame ginecológico e obstétrico GO

Figura 15: dilatação cervical. Fonte: Shutterstock.

CONCLUSÃO

É de extrema importância que você tenha conhecimento básico sobre os

temas apresentados, só assim você prestará um atendimento de
qualidade à saúde da mulher em qualquer fase da vida reprodutiva, com
boa assistência à gestante no pré-natal ou no setor de urgência e
emergência.

Além disso, não se esqueça de que, na maioria das vezes, o ginecologista

é o único Médico que a paciente procura periodicamente. Assim, é
fundamental que a consulta ginecológica seja o mais completa possível!

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 Exame ginecológico e obstétrico GO

Bibliografia

1. Tratado de Ginecologia da Febrasgo 2019

2. Ginecologia de Williams 2ª edição

3. Rotinas em Ginecologia 6ª edição

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NOSSA MISSÃO

Todos os nossos esforços na Medway são voltados para uma única

missão: melhorar a assistência em saúde no Brasil. Através de um
ensino sólido em Medicina de Ermegência e uma excelente
preparação para as provas de Residência Médica, acreditamos que
nossos alunos se tornarão médicos ainda melhores do que eram
antes!

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em 2020, montamos os primeiros cursos preparatórios de
residência médica voltado exclusivamente para as principais
bancas de São Paulo: o Extensivo SP e o Intensivo SP!

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